自体腘绳肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位：中期随访评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.42.019

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (42): 6822-6826.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.42.019

• 肌肉肌腱韧带组织构建 tissue construction of the muscle, tendon and ligament • 上一篇下一篇

自体腘绳肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位：中期随访评价

任逸众，韩长旭，贾岩波，孔令跃，额尔敦图

内蒙古医学院第二附属医院关节镜与运动医学外科，内蒙古自治区呼和浩特市 010030

修回日期:2014-09-04 出版日期:2014-10-08 发布日期:2014-10-08
通讯作者: 韩长旭，硕士，主治医师，内蒙古医学院第二附属医院关节镜与运动医学外科，内蒙古自治区呼和浩特市 010030
作者简介:任逸众，副教授，硕士生导师，内蒙古医学院第二附属医院关节镜与运动医学外科，内蒙古自治区呼和浩特市 010030
基金资助:
课题受内蒙古自治区自然基金资助项目(2013MS1194)；国家自然科学基金(31260230)的资助

Mid-term outcome of medial patellofemoral ligament reconstruction by hamstring tendon autograft

Ren Yi-zhong, Han Chang-xu, Jia Yan-bo, Kong Ling-yue, Eerguotu

Department of Arthroscope and Sports Medicine, Second Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, Inner Mongolia Autonomous Region, China

Revised:2014-09-04 Online:2014-10-08 Published:2014-10-08
Contact: Han Chang-xu, Master, Attending physician, Department of Arthroscope and Sports Medicine, Second Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, Inner Mongolia Autonomous Region, China
About author:Ren Yi-zhong, Associate professor, Master’s supervisor, Department of Arthroscope and Sports Medicine, Second Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, Inner Mongolia Autonomous Region, China
Supported by:
the Natural Science Foundation of Inner Mongolia Autonomous Region, No. 2013MS1194; the National Natural Science Foundation of China, No. 31260230

摘要/Abstract

摘要：

背景：以自体腘绳肌腱重建内侧髌股韧带是现在较流行的修复方式。
目的：观察重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的中期临床疗效。
方法：回顾性研究2006年9月至2009年9月因复发性髌骨脱位而接受内侧髌股韧带重建的患者24例(25膝)资料，随访时间2-5年，平均3.1年，观察临床疗效、膝关节功能恢复及CT评估髌骨位置。
结果与结论：随访结果显示，IKDC评分优良率为92%，2例(8%)患者再次发生髌骨脱位，需要再次手术治疗，随访时IKDC评分、Tenger评分、Lycholm评分明显高于术前(P < 0.01)。结果证实，自体腘绳肌腱重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位中期临床疗效较好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：

关键词: 组织构建, 组织工程, 内侧髌股韧带, 髌骨脱位, 解剖重建, 中期疗效, 等长重建, 锚钉固定, 腱骨愈合, 组织移植, 腘绳肌腱, 医学植入物, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: Autologous hamstring tendon reconstruction of the medial patellofemoral ligament is now more popular surgical procedure.
OBJECTIVE: To study the clinical mid-term outcomes of isolated medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent lateral patellar dislocation.
METHODS: The clinical data of 24 patients (25 knees) undergoing medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation from September 2006 to September 2009 were retrospectively studied. Clinical, functional, and CT outcomes were assessed at an average of 3.1 years after surgery (range, 2-5 years), using recurrent instability as the primary end point.
RESULTS AND CONCLUSION: The success rate of medial patellofemoral ligament reconstruction for preventing recurrent dislocations was 92%. Two patients (8%) experienced a recurrent lateral patellar dislocation, and required a reoperation. At final follow-up, the mean IKDC, Tenger and Lycholm scores were significantly higher than those before operation (P < 0.01). Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for recurrent patellar instability is a minimally invasive operation and has a number of benefits. The mid-term clinical outcome was satisfactory.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：

Key words: ligaments, tendons, internal fixators, patella

中图分类号:

R318

任逸众，韩长旭，贾岩波，孔令跃，额尔敦图. 自体腘绳肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位：中期随访评价[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(42): 6822-6826.

Ren Yi-zhong, Han Chang-xu, Jia Yan-bo, Kong Ling-yue, Eerguotu. Mid-term outcome of medial patellofemoral ligament reconstruction by hamstring tendon autograft[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(42): 6822-6826.

图/表（结果） 2

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2006年9月至2009年9月内蒙古医科大学第二附属医院关节镜与运动医学外科完成。

对象：本组患者24例，所有患者均使用自体腘绳肌腱重建内侧髌股韧带，共有患者24例，包括男11例(45%)，女13例(55%)；年龄10-36岁，平均20.3岁；其中右膝12例，左膝13例。病程1个月-13年，平均2.3年。18例患者是参加体育运动时受伤导致的髌骨脱位，6例患者无明显的外伤史。

纳入标准：①所有患者均保守治疗无效。②保守治疗期间至少发生了1次髌骨脱位。

排除标准：①首次发生髌骨外侧脱位的病例。②合并股骨滑车发育异常的病例。③胫骨结节滑车间沟间距离(The horizontal distance between the tibial tubercle and the centre of the groove，TT-TG)大于20 mm的病例。

方法：

影像学检查：所有24例患者行CT术前检查，测量胫骨结节滑车间沟间距离，17例术前行CT检查评估内侧髌股韧带损伤情况以及是否合并股内侧肌损伤、髌骨股骨挫伤；是否存在游离体，是否存在交叉韧带、半月板及内侧副韧带损伤。

修复方式：所有患者均是在蛛网膜下腔麻醉下由关节镜下确诊的，经过关节镜下观察发现半月板损伤7例，予以部分切除后修复成形。13例患者因软骨的2度损伤需行清理，3例患者因4度软骨损伤而行微骨折修复(位于股骨外侧)，5例患者进行了游离体取出术，但是仅3例患者关节镜下发现存在软骨损伤的证据。

外侧支持带松解：于前内侧入口放置关节镜，前外侧入口放入射频等离子刀。在髌骨外上方穿入1枚针头作为标志，由近向远行外侧支持带松解，自髌骨外侧缘1 cm松解，松解范围为髌骨下极水平至髌骨外上极外上方2 cm。直视下切断外侧支持带纤维，直至皮下脂肪组织外露。术中不断用手指向内侧推移髌骨，检查其内、外侧活动度，并与术前以及对侧对比，同时尝试翻转髌骨。当髌骨向内侧推移超过1.5 cm、向外翻转可达45°，提示松解充分^[6]。

关节镜下处理完成后，取髌骨内侧7 cm切口显露髌骨内侧面骨膜下剥离髌骨内缘与2层内侧髌股韧带、3层关节囊之间，分别于髌骨内上极及髌骨内缘中上1/3分别转入1枚锚钉，然后用骨挫将髌骨内上极及髌骨内缘中上1/3的骨面粗造化，以利于腱骨愈合，在X射线辅助下股骨内上髁为解剖标志偏下1 cm、近端0.5 cm用6 mm骨道钻钻取股骨骨道，用爱惜康2号不可吸收缝合线将取出的半腱肌末端分别编织3 cm，用锚钉尾部所带的缝线将半腱肌中段编织固定于髌骨内上极及髌骨内缘中上1/3的骨面，将编织部分的半腱肌引入股骨骨道，关节镜下观察髌骨活动轨迹正常后用可吸收界面螺钉在膝关节屈曲30°时将股骨端的半腱肌固定，最后用0号可吸收缝合线将重建的内侧髌股韧带与内侧支持带缝合。再次在关节镜下观察髌骨轨迹良好，髌骨无外侧移位及倾斜，缝合关节镜入口，膝关节内放置引流管。

主要观察指标：所有患者治疗前后随访时髌骨外移率，IKDC、Lysholm评分及Tegner活动能力评分评估治疗前及随访时的膝关节功能。

统计学分析：计量资料用x(_)±s表示，采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，组建均属差异的比较采用两样本t 检验，检验水准α=0.05。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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讨论

内侧髌股韧带在膝关节从伸直到屈曲70°时维持 26 mm的等长，平均受力为208 N。内侧髌股韧带在屈膝0-30°时可提供50%-60%的限制力^[7]，是膝关节内侧静力性稳定结构中限制髌骨向外脱位，维持髌骨的稳定性的重要软组织结构。

目前的研究表明87%髌骨外侧脱位的病例合并内侧髌股韧带损伤^[8]，所以重建内侧髌股韧带对于恢复髌骨外侧脱位的病例髌股关节稳定性是十分重要的。在实际的修复过程中决定内侧髌股韧带重建修复成功与否的因素有很多；包括病例的选择、骨道的位置(包括胫骨、股骨骨道的位置)、移植物的种类、等长点的选择、移植物的固定方式等^[9-13]。

内侧髌股韧带重建是使髌股关节外侧不稳重新获得稳定性的过程，然而对于合并力线不良、骨性结构发育异常的病例(如髌骨倾斜，胫骨结节滑车间沟间距离>20 mm，男性Q角>14°，女性Q角>17°，以及股骨外髁发育不良等)，单纯的内侧髌股韧带重建不能解决髌股关节不稳，需要根据每位患者的不同情况，采用个体化的多种修复方式联合的治疗方案^[14-15]。此时单纯行内侧髌股韧带重建可能会使移植物的张力过大，从而导致修复失败，对于这部分病例行内侧髌股韧带重建时应结合远端重排来减轻髌股关节软骨的压力和损伤。

内侧髌股韧带重建的目的是恢复髌骨内侧结构的稳定性，重建前应结合病史、体格检查及辅助检查将单纯髌股关节疼痛的病、髌骨内侧不稳的病例排除，同时需要强调的是髌骨内侧脱位的内侧髌股韧带重建的绝对禁忌证^[16-17]。

本组病例均为外伤导致的髌骨复发性外侧脱位，修复前均行CT和MRI检查，同时测量胫骨结节滑车间沟间距离及Q角等明确患者是否真的存在髌骨外侧不稳或脱位，排除存在力线发育不良、髌骨内侧不稳或脱位的病例，行内侧髌股韧带重建的同时均进行了外侧支持带松解术。需要特殊说明的是对所有患者，进行仔细测量胫骨结节滑车间沟间距离是非常重要并且必要的。

最新的研究表明与TT-TG测量值相比，临床体格检查是不可靠的，这个结论再次显示了运用临床体格检查评估髌骨脱位的不足，有研究推荐测量TT-TG的距离差超过 20 mm是行胫骨结节前内侧移位的适应证，其他一些判断标准未被广泛接受，需要进一步研究^[18-19]。

3.1 骨道的位置 在前交叉韧带重建中，合适骨道位置是修复是否等长重建的决定性因素，其对于维持移植物的正常功能是至关重要的，同样在尸体标本上的研究结果显示股骨骨道的位置对于内侧髌股韧带是否等长重建也是至关重要的^[20-22]。

正常内侧髌股韧带的解剖止点位于股骨内上髁与内收肌结节之间，内侧髌股韧带的股骨止点平均宽度约为 15.4 mm，距内上髁的距离为(13.3±2.4) mm，距离内收肌结节的距离为(6.2±1.5) mm。

有研究表明如果股骨骨道位置不佳(偏前或偏后)，会使髌股关节之间的正常压力明显增大，从而导致髌股关节炎。股骨端骨道的选择决定内侧髌股韧带是否是等长重建，但是股骨端骨道的位置通常较难定位，作者的经验是充分显露股骨端的修复部位，术中使用X射线透视，可以帮助医生获得理想的股骨骨道的位置。内侧髌股韧带的髌骨解剖止点位于髌骨内侧缘上角至内侧缘中下1/3，覆盖于髌骨内侧缘近端2/3，平均宽度为17 mm，目前合适的理想髌骨止点的位置尚未有统一的观点，因为不同患者的髌骨止点的位置可能是不同的。Nomura等^[3]报道了重建内侧髌股韧带时髌骨骨道位置偏前会破坏髌骨前缘的骨皮质从而引起髌骨骨折，这一情况通常发生在修复中钻取髌骨骨道时，如髌骨骨道的位置偏后会损伤髌股关节面的软骨。本组病例的髌骨止点采用锚钉缝合固定，可以在一定程度上避免上述情况的发生，修复中钻入锚钉时用手指放在髌骨的软骨面上可避免损伤髌骨软骨。

3.2 移植物的种类和等长点的选择 目前报道可作为重建内侧髌股韧带的移植物的种类有很多，包括股四头肌腱、腘绳肌腱、内收肌肌腱以及人工材料^[23-24]。Mikashima等^[25]通过对尸体的生物力学研究表明使用腘绳肌腱重建内侧髌股韧带可以获得更好的强度，但是需要注意的是移植物过紧会导致髌股关节之间的压力增大，从而引起软骨损伤^[26-27]，因此，作者采用自体半腱肌作为移植物。

3.3 移植物的张力 移植物张力的大小可能是重建内侧髌股韧带修复成败的最关键因素，合适张力的情况下，在屈膝0-30°时髌骨的位置应该正好位于股骨滑车的中心。Wang等^[28]通过计算分析发现移植物只要缩短3 mm就会明显增加髌股关节内侧面的压力，尤其是在膝关节屈曲30°-40°时。移植物张力过大会引起内侧髌股关节之间高压，甚至可能引起髌骨向内侧脱位，移植物张力过大同时也可能引起髌骨内侧的骨折或固定物脱落，这些情况往往与内侧髌股韧带股骨骨道位置不佳相关。然而，如果重建的内侧髌股韧带张力过低，修复后就起不到限制髌骨向外脱位的作用，常会再次发生髌骨外脱位。综上所述合适的移植物张力应使髌骨具有足够的活动度，本组病例修复时使髌骨向外侧有1至2度的活动度，同时屈曲30°-40°时固定移植物，此时髌骨处于滑车间沟中，可以有效的防止移植物过紧。经过2-5年的随访，临床疗效较好。

3.4 移植物的固定 内侧髌股韧带的股骨端固定方式有多种，包括缝合固定、长钉(带垫片)固定、门型钉固定，一端是盲道的界面螺钉固定及贯通骨道的界面螺钉固定，在和这些固定方式中通过骨道的固定方式可以获得足够的韧带强度及稳定性。Steensen等^[29]报道10%的内侧髌股韧带重建病例由于固定物突起引起疼痛需要移除内固定物，有研究指出股骨端采用门型钉固定的病例中53%的存在固定处的疼痛。

本组病例中股骨端固定处疼痛的发生率为48%，与以往文献报道接近，髌骨端的固定方式同样有多种方式，包括髌骨双骨道固定、髌骨单骨道固定、纽扣钢板固定、锚钉固定等。一般来说与股骨端的固定相比髌骨端移植物固定处的疼痛发生率要低得多，但是如果采用较突起的固定方式(纽扣钢板固定)，仍可引起疼痛。同组病例中髌骨端均使用锚定骨性，修复后随访没有固定处的疼痛的发生。理想的股骨端的固定方式应该安全、可靠，同时修复后不会存在固定物出的疼痛，修复过程中应避免股骨端、髌骨端的固定物过于突出而引起疼痛。

3.5 总结 本组患者中20例患者(83%)恢复了受伤前的运动水平，经过中期随访(随访时间2-5年，平均3.1年)患者的优良率为92%，随访时IKDC评分、Tenger评分、Lycholm评分明显高于术前。

尽管应用自体股薄肌肌腱双束重建内侧髌股韧带伴随一定的失败率，但是如果遵守基本的外科技术原则，此种修复方式仍然是一种较好的选择，临床修复成功的关键是股骨等长点的选择以及严格的重建指征的选择。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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