不同方法修复踝关节外侧副韧带慢性损伤的稳定性评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.13.012

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (13): 2358-2367.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.13.012

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不同方法修复踝关节外侧副韧带慢性损伤的稳定性评价

焦晨，胡跃林，郭秦炜，王成，梅宇，谢兴，杨渝平，陈临新，江东

北京大学第三医院运动医学研究所，北京市 100191

收稿日期:2012-10-24 修回日期:2012-12-22 出版日期:2013-03-26 发布日期:2013-03-26
通讯作者: 胡跃林，主任医师，北京大学第三医院运动医学研究所，北京市 100191 sportshyl@sina.com
作者简介:焦晨☆，男，1972年生，浙江省镇海县人，汉族，1995年北京医科大学毕业，博士，副主任医师，主要从事运动创伤研究。jiaoshuj@mail.tsinghua.edu.cn

Repairing ankle lateral collateral ligament chronic injury using different methods: A stability assessment

Jiao Chen, Hu Yue-lin, Guo Qin-wei, Wang Cheng, Mei Yu, Xie Xing, Yang Yu-ping, Chen Lin-xin, Jiang Dong

Institute of Sports Medicine, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China

Received:2012-10-24 Revised:2012-12-22 Online:2013-03-26 Published:2013-03-26
Contact: Hu Yue-lin, Chief physician, Institute of Sports Medicine, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China sportshyl@sina.com
About author:Jiao Chen☆, Doctor, Associate chief physician, Institute of Sports Medicine, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China jiaoshuj@mail.tsinghua.edu.cn

摘要/Abstract

摘要：

背景：以往有多种修复和重建方式来恢复踝关节外侧稳定性，但这些术式均存在一些缺陷。
目的：比较改良Karlsson法与改良Broström法修复慢性踝关节外侧不稳的力学变化。
方法：73例慢性踝关节外侧不稳患者，其中43例患者接受了改良Broström手术，30例患者接受了改良Karlsson手术，平均随访(50.8±26.5)个月和(49.5±11.1)个月，记录软骨损伤的情况，治疗前和治疗后随访进行AOFAS评分、Mazur评分、Tegner评分、客观检查(前抽屉试验和内翻应力试验)、满意度评分和调查再伤情况。
结果与结论：所有患者中38.4%合并软骨损伤，40.5%发生在距胫关节前内侧关节面(距骨Ⅰ区和胫骨Ⅰ区)。随访时两组患者Mazur评分、Tegner评分均明显高于术前，组间无显著性差异。AOFAS评分治疗后较治疗前提高的分值改良Karlsson组明显高于改良Broström组。除改良Broström组有1例治疗后阳性外，两组其他患者抽屉试验和内翻应力试验治疗后均为阴性。改良Karlsson组治疗时间明显短于改良Broström组，满意度评分两组差异无显著性意义。改良Broström组2例再伤，改良Karlsson组1例再伤。结果表明，改良Karlsson治疗具有与改良Broström治疗效果相似、操作更便捷。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节生物力学, 踝关节, 踝, 外侧, 稳定性, 距骨, 胫骨, Mazur评分、Tegner评分, 抽屉试验, 内翻应力试验

Abstract:

BACKGROUND: There are many repair and reconstruction methods to restore the stability of lateral ankle joint.
OBJECTIVE: To compare the mechanical changes of modified Karlsson procedure and modified Broström procedure for the treatment of lateral chronic ankle instability.
METHODS: Seventy-three patients with lateral chronic ankle instability were enrolled, among whom, 43 consecutive patients were treated with modified Broström procedure and followed-up for average (50.8±26.5) months, and 30 consecutive patients underwent modified Karlsson procedure and followed-up for (49.5±11.1) months. Chondral lesions, American Orthopaedic Foot and Ankle Society score, Mazur score, Tegner score, satisfaction score and re-injury situation were recorded before and after treatment. Objective examinations including drawer test and inversion stress test were also done for assessment.
RESULTS AND CONCLUSION: 38.4% patients had chondral lesions, and 40.5% lesions occurred in the anteromedial facet of the talocrural joint (talus zone I and tibia region I). Mazur score and Tegner score were significantly improved postoperatively in modified Broström group and modified Karlsson group. There were no significant differences on Mazur score and Tegner score between two groups. The improved American Orthopaedic Foot and Ankle Society score in the modified Karlsson group was significantly higher than that in the modified Broström group. The drawer test and inversion stress test were negative in two groups, except positive in one patient in modified Broström group. The treatment time in the modified Karlsson group was significantly shorter than that in the modified Broström group, and there was no significant difference in satisfaction score between two groups. There were two cases of re-injury in modified Broström group while one case in modified Karlsson group. Modified Karlsson procedure has the treatment effect similar to modified Broström procedure, but it is easier to operate.

Key words: bone and joint implants, bone and joint biomechanics, ankle joint, ankle, lateral, stability, talus, tibia, Mazur score, Tegner score, drawer test, inversion stress test

中图分类号:

R318

焦晨，胡跃林，郭秦炜，王成，梅宇，谢兴，杨渝平，陈临新，江东. 不同方法修复踝关节外侧副韧带慢性损伤的稳定性评价[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(13): 2358-2367.

Jiao Chen, Hu Yue-lin, Guo Qin-wei, Wang Cheng, Mei Yu, Xie Xing, Yang Yu-ping, Chen Lin-xin, Jiang Dong. Repairing ankle lateral collateral ligament chronic injury using different methods: A stability assessment[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(13): 2358-2367.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析 纳入患者73例，分为2组，按意向性处理分析，全部进入结果分析。
2.2 两组基线资料比较 见表2。

2.3 患者损伤软骨距骨关节面区域分布结果 所有患者中28例(38.4%)在手术中发现软骨损伤，轻度软骨损伤患者8例(11.0%，均为2度)，严重软骨损伤20例(27.4%，3度或4度)。将距骨上关节面分为9个区，见图9。

距骨上关节面内外径和前后径均3等分，由前向后、由内向外分别标记为Ⅰ-Ⅸ区，内踝相对距骨关节面为Ⅹ区，外踝相对距骨关节面为Ⅺ区。胫骨关节面与之相对同样分为11个区。发生软骨损伤的部位42处，其中距骨Ⅰ区为11例，距骨Ⅲ区6例，距骨Ⅳ区1例，距骨Ⅴ区1例，距骨Ⅵ区2例，距骨Ⅸ区1例，距骨Ⅹ区3例，距骨Ⅺ区4例；胫骨Ⅰ区6例，胫骨Ⅱ区2例，胫骨Ⅲ区2例，胫骨Ⅹ区2例，胫骨Ⅺ区1例。踝关节内侧部分(Ⅰ、Ⅳ、Ⅶ和Ⅹ区)软骨损伤共23处，占54.8%，而距胫关节前内侧关节面(距骨Ⅰ区和胫骨Ⅰ区)软骨损伤共17处，占所有软骨损伤的40.5%。

2.4 患者治疗后AOFAS评分、Mazur评分和Tegner评分 BROSTRÖM组和KARLSSON组患者治疗后AOFAS评分、Mazur评分和Tegner评分较术前均有明显的提高。KARLSSON组患者治疗前AOFAS评分明显低于BROSTRÖM组，但治疗后AOFAS评分两组无明显差异，AOFAS提高的分值KARLSSON组明显高于BROSTRÖM组，见表3。两组治疗前和治疗后的Mazur评分、Tegner评分及其提高的分值差异均无显著性意义，见表4，5。

两组患者术后随访时均进行抽屉试验和内翻应力试验检查。BROSTRÖM组有2例患者均在术后1年再次内翻扭伤，伤后1例患者前抽屉试验阳性，内翻试验阴性，另1例患者两试验均阳性。经过中立位石膏固定3周后，前者两试验均阴性，后者两试验仍均为阳性。其他患者随访时两试验均为阴性。KARLSSON组1例患者术后1年再次扭伤(内翻伤)，伤后前抽屉试验阳性，内翻应力试验阴性，诊断为“距腓前韧带再断裂”，予以中立位石膏固定3周，复查抽屉试验和内翻应力试验均为阴性，此后未再伤。其余患者两试验均为阴性。

2.5 患者预后结果 BROSTRÖM组1例再伤患者(上述前者)经石膏固定后痊愈，未再扭伤，另1例此后再次扭伤2次，有不稳感，该2例均可参加娱乐性体育运动。KARLSSON组再伤患者经石膏固定后痊愈，未再发生损伤，无不稳症状，可参加竞技性体育运动(足球)。

2.6 患者满意度测评结果 BROSTRÖM组患者的满意度平均为7.3(3-9)，Karlsson组患者的满意度平均为7.6(6-8)，两组比较差异无显著性意义(P=0.684 9)。

2.7 患者手术时间 BROSTRÖM组患者的平均手术时间为(91.5±24.5) min，KARLSSON组患者的平均手术时间为(73.3±14.5) min，两组比较差异无显著性意义(P=0.000 2)。

2.8 患者治疗后不良反应 所有73例患者治疗后未发生感染、神经损伤、骨折、固定锚钉脱出或断裂和关节粘连等并发症。2例合并距下关节损伤的患者，治疗后相应部位仍遗留慢性疼痛，其中1例经理疗后缓解。

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引言

材料方法

对象和方法
设计：对比观察。
时间及地点：本组对比观察于2001年11月至2008年8月在北京大学第三医院完成。
对象：2001年11月至2008年8月共收治了踝关节外侧副韧带慢性不稳的患者73例，男52例，女21例，年龄15-40岁，平均(25.7±6.7)岁。运动员8例，非运动员65例，左踝19例，右踝54例。所有患者均有外伤史，其中运动伤59例，意外伤14例。运动伤中篮球运动致伤26例，占总数44.1%，足球运动致伤13例，占17.8%。平均受伤至手术时间为1-122个月，平均(25.4±33.2)个月。
诊断标准：患者均在术前通过物理检查(前抽屉试验和内翻应力试验)和MRI证实为踝关节外侧副韧带断裂后慢性不稳。
纳入标准：①接受了改良Karlsson手术或改良Broström手术者。②所有患者术前抽屉试验均为阳性，其中26例患者合并内翻应力试验阴性，其余47例患者合并内翻应力试验阳性。③MRI均显示损伤韧带的信号增高、韧带增宽和形态迂曲。
排除标准：随访资料不全者。
73例患者中连续43例患者接受了改良Broström手术，连续30例患者接受了改良Karlsson手术。改良Broström组(简称BROSTRÖM组)距腓前韧带断裂24例、跟腓韧带断裂2例、距腓前韧带+跟腓韧带断裂17例。改良Karlsson组(简称KARLSSON组)距腓前韧带断裂2例、跟腓韧带断裂4例、距腓前韧带+跟腓韧带断裂24例。BROSTRÖM组治疗后平均随访(50.8±26.5)个月，KARLSSON组治疗后平均随访(49.5±11.1)个月，随访时间两组差异无显著性意义(P=0.817)。
方法：
内翻应力试验：患者均取仰卧位，患侧骨盆垫高，采用蛛网膜下腔阻滞联合连续硬膜外麻醉，上止血带39.9 kPa。先采用常规前内和前外入路进行关节镜探查，记录软骨损伤的部位和程度，同时如果发现滑膜增生则予以清扫。软骨损伤根据Shino等^[10]的分度，1-3度的软骨损伤予以修整，4度软骨损伤或骨软骨损伤、直径小于1.2 cm²且软骨下骨未发生囊变则首先去除剥脱的软骨或骨软骨片，再修整骨床边缘，之后进行微骨折处理。微骨折打孔通常需间隔3 mm，打孔深度3 mm。对于面积较大或软骨下骨有明显囊变的患者仅采用修整，不做微骨折处理。关节内游离体于关节镜下取出。腓骨远端撕脱骨折在关节镜下可见的于镜下予以切除。骨赘形成且关节镜下可见撞击的需镜下切除骨赘。合并软组织撞击则在关节镜下予以刨削切除。关节内操作结束后冲洗关节，撤镜。腓骨尖前下方约1 cm，即自距骨前外缘至腓骨尖下方1 cm处做斜行切口，通常长约 5 cm，逐层分离，结扎切口内分支小静脉，切开深筋膜和伸肌下支持带，显露腓骨肌腱，将腓骨肌腱向外侧牵开后探查跟腓韧带，分离解剖出跟腓韧带，观察其走行和外形，如果外形增粗或迂曲即为损伤，之后用止血钳探查其张力，如果外形尚好但张力明显下降也视为松弛。此时做内翻应力试验外踝将呈现明显的开口感，用止血钳拉紧韧带后再做内翻应力试验时开口感消失，则可以认为韧带质地和强度较好，治疗后可保证效果。同样方式解剖和探查前方的距腓前韧带，如果韧带质地强度较好但松弛则进行韧带修复手术。
改良Broström方法：BROSTRÖM组患者接受的是改良Broström手术，将松弛的韧带切断后重叠缝合，或者将松弛的韧带于腓骨止点处切断，剥离腓骨前缘至腓骨尖的骨膜，并做骨槽。从腓骨前缘向腓骨远端表面做3个直径1.5 mm的骨道，间隔2.0-3.0 mm，从腓骨尖下缘至腓骨表面另做2个直径1.5 mm骨道。2-0涤纶编织线分别编织两韧带，陈旧距腓前韧带损伤愈合后往往增宽，需用两根缝线编织。将距腓前韧带断端缝线分别穿过腓骨前缘的3个骨道，跟腓韧带断端缝线分别穿过腓骨尖两骨道。中立位分别两两拉紧两韧带缝线，并打结，剪去多余缝线。将伸肌下支持带与腓骨前缘骨膜缝合。冲洗切口，逐层关闭切口。
改良KARLSSON方法：KARLSSON组患者接受的是改良Karlsson手术。在分离解剖出距腓前韧带和跟腓韧带后，剥离腓骨前缘和下缘的骨膜，做骨槽，骨槽内腓骨尖前方跟腓韧带止点处专用直径1.8 mm钻头钻骨道 5 mm深，腓骨前缘距腓前韧带止点处间隔5 mm钻相同骨道两个，3个骨道内均置入一枚直径1.8 mm Mini-GⅡ带线锚钉(强生公司)，腓骨尖锚钉带线缝合跟腓韧带断端，腓骨前缘两锚钉带线缝合距腓前韧带断端，踝中立位分别拉紧两韧带缝线并打结固定。将缝线再分别穿过剥离的腓骨骨膜，进一步拉紧韧带并打结固定，同时使骨膜覆盖于韧带止点表面，剪去多余缝线，再将多余骨膜覆盖于韧带表面并加固缝合数针。冲洗并逐层关闭切口。见图1-8。
评估标准：所有患者在治疗前和治疗后通过美国足踝外科协会(AOFAS)评分、Mazur评分^[11]、Tegner评分^[12]、客观检查(前抽屉试验和内翻应力试验)、满意度评分和是否再伤进行评估。满意度评分是将满意程度分为0-10共10分，供患者打分。手术中详细记录了手术时间、关节内软骨损伤的部位和程度以及其他病变的情况。美国足踝外科协会(AOFAS)评分标准见表1。

踝关节外侧不稳修治疗后康复：两组患者踝关节治疗后均中立位短腿石膏固定，治疗后2 d换药，2周拆线。治疗后满3周去除石膏，更换为踝关节夹板，开始屈伸练习，并部分负重行走。治疗后6周开始踝关节内翻练习。治疗后七八周达完全负重，并开始小腿三头肌肌力训练，即提踵练习。治疗后两三个月各方向活动度练习至正常，正常生活和行走，加强小腿三头肌肌力训练，并增加踝关节背伸和内外翻抗阻练习，进行踝关节平衡训练。治疗后三四个月恢复运动。
主要观察指标：①患者损伤软骨距骨关节面区域分布结果。②患者治疗后AOFAS评分、Mazur评分和Tegner评分。③患者满意度测评结果。④患者手术时间。⑤患者治疗后不良反应。
统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行student t 检验和χ²检验。

讨论

踝关节外侧副韧带损伤后易形成慢性外侧不稳，而慢性踝关节外侧不稳患者中有25%-95%合并软骨损伤，发生在关节内侧明显多于外侧，软骨损伤并不影响韧带修复的效果^[6-7,13]。Van Dijk等^[14]对30例急性踝关节外侧副韧带损伤的患者进行手术治疗，术中关节镜探查显示20例有软骨损伤，并认为随时间推移和损伤的多次发生，慢性不稳患者的关节退变将加剧。Okuda等[7]和Hintermann等^[13]的研究中分别有63%和66%患者出现软骨损伤，二者比较接近，而本组中仅有38.4%的患者有软骨损伤情况，原因可能在于前者研究中受伤至手术时间平均77个月，明显长于本研究的25.4个月，时间和损伤次数的增加可能会增加软骨损伤的发生，而后者研究中伤后时间虽与本研究接近，但患者平均年龄34.4岁(15-57岁)大于本组患者的平均年龄25.7岁(15-40岁)，年龄超过40岁关节退变的发生将明显增加，不一定与损伤有关。以上两项研究者同时认为软骨损伤的发生率和损伤程度一定时间范围内不随踝关节不稳时间的增加和提高，但限于两研究的样本量和随访时间的不足和缺少急性损伤与慢性不稳的对照研究，尚不足以得出最终的结论。

本组中软骨损伤的多发部位位于踝关节内侧(54.8%)，而距胫关节前内侧关节面(Ⅰ区)最多见，占40.5%，这与文献报道相符。Hintermann和Noguchi^[13,15]的研究中踝关节不稳患者关节内侧部分软骨损伤最多，占所有软骨损伤区域的62%-81%。Noguchi三维模型生物力学研究显示切断踝关节外侧副韧带后踝关节内侧应力分布明显增加，这是内侧软骨损伤明显高于外侧原因之一^[15]。另外，踝关节急性扭伤时距骨内侧与胫骨内侧直接发生撞击，也可以直接引起软骨损伤。以上研究均未区分急性伤和陈旧伤，至于陈旧损伤导致的踝关节慢性不稳是否会造成软骨损伤的增多或加重，尚无相关文献报道，相关数据作者正在整理中。

文献中有超过60种术式来修复或重建踝关节外侧副韧带^[16]。这些术式可被分为两大类，即解剖性和非解剖性重建外侧副韧带。非解剖性重建手术如Watson-Jones、Chrisman-Snook和Evans等术式被广泛采用，多数采用自体腓骨肌腱重建韧带，其临床效果不尽相同。很多研究得到了良好的短期效果，但长期随访研究比较缺乏。Snook等^[17]随访了57例患者60个踝关节中的48个踝，平均10年，45个踝临床评价为优良。然而，其他一些随访性研究揭示其存在的缺陷，包括术后活动度受限、不稳复发、应力状态下踝关节疼痛、踝关节退变、腓骨肌腱反应时间延长和关节应力分布的异常^[18-19]。Krips等^[20]对比研究了25例解剖性重建和29例非解剖性重建患者的临床效果，平均随访12.3年，从物理检查如前抽屉试验、X射线表现和Good评分等方面进行了评价，结果显示解剖重建组前抽屉试验阳性患者更少，踝关节内侧退变更少，应力位片的平均距骨倾斜角度和距骨前移程度更小，Good评分明显高于非解剖重建组，提示非解剖重建不能回复踝关节的正常功能和机械稳定性^[16]。目前，解剖性重建越来越成为踝关节外侧副韧带损伤后的主要手术治疗方式。

解剖性重建手术也可以分为两类，一类是解剖性修复手术，如改良Broström和Karlsson术式^[8-9]，另一类是解剖性肌腱移植重建外侧副韧带手术^{[4, 21-22]}。Broström提出的解剖修复手术方式通常将松弛的韧带切断后重叠缝合，适用于慢性不稳患者，并发症发生率低，临床效果比较满意，但部分患者仍会遗留不稳^[23]。遗留不稳的原因可能与韧带断裂的位置有关。如果断裂的位置为韧带实质部，手术效果应该比较理想。如果断裂位置为两止点，那么切断韧带重叠缝合的方式会因止点的松弛造成术后失效，并遗留不稳。因此，Gould改良了该术式，将伸肌下支持带缝合于腓骨前缘，以加固修复的韧带，同时根据需要也采用了止点重建技术^[24]。Wainright等^[25]通过MRI和双平面透视法测量改良Broström术前和术后负重下距骨的前移和内旋，结果显示术后两测量指标均较术前有明显减少，从生物力学角度进一步证实了该术式的效果。Karlsson则描述了一种术式，将距腓前韧带和跟腓韧带于止点处切断后短缩并重建止点，152例患者随访2-10年，优良率87%^[8]。以上两种术式进行止点重建时均需要在腓骨远端做四五个骨道，腓骨远端可操作区域也比较有限，操作比较复杂，手术时间较长，而且骨道间骨质强度不足也易发生骨道劈裂，影响手术效果。

对于踝关节长期不稳或多次扭伤后韧带组织薄弱甚至缺失的患者，原韧带组织已经无法使用，因此需要采用其他肌腱移植来重建外侧副韧带，首先被应用的是踝关节周围自体肌腱^[9,17,26]。应用踝关节周围自体肌腱动力重建外侧结构的方法主要有Christman-Snook术式和Evans术式，二者均需取自体部分腓骨短肌腱进行韧带重建^[17,27]。虽然这些方法利用肌腱加强了修复的外侧结构，但其并非解剖性重建，而且需要取踝关节周围自体肌腱，即牺牲了腓骨短肌腱，同时影响了外侧的肌肉稳定性，因此仍然存在着缺陷。为了克服这一缺点，目前有一些学者已经开始应用其它肌腱移植进行重建手术，可以采用自体移植物有腓骨肌腱、腘绳肌腱、阔筋膜、跖肌腱等^[4,22]。由于采用自体肌腱仍然要牺牲患者自身的组织结构，影响相应的功能，因此有些学者开始采用同种异体肌腱，如髌腱、阔筋膜等^[21,24,28]。Sugimoto等^[21]应用异体骨-髌腱重建13例慢性踝关节不稳患者的外侧结构，随访26.5个月，短期效果良好，踝关节的应力位影像学检查由术前的Ⅲ-Ⅳ度松弛恢复至随访时的Ⅰ度以内松弛，稳定性明显恢复。Nakata等^[24]应用异体阔筋膜重建20例踝关节不稳患者的外侧结构，平均随访4.2年，优良率95%，距骨倾斜角度和前抽屉试验移位程度明显改善，术后效果满意^[24]。Ellis等^[29]采用同种异体胫前肌腱重建踝关节外侧副韧带也取得了良好的手术效果。尽管同种异体肌腱为人体肌腱组织，具有人体的形态、结构和生物力学特点，可以有效应用于人体，但同种异体肌腱也存在组织相容性和外源性感染问题等缺点，中远期效果和移植物的转归不明。也有报道采用人工韧带重建踝关节外侧副韧带^[30-31]。Usami 等^[32]对436例患者(451侧踝)应用Leeds-Keio人工韧带重建外侧结构，随访5-8年，距骨倾斜角由术前16°恢复至随访的4°，前抽屉试验移位由11 mm减少至随访时的 4 mm，活动度无减少，没有继发骨关节病的发生。人工韧带如Leeds-Keio韧带、Dacron韧带和Gortex韧带等具有替代自体肌腱的优点，但人工韧带毕竟不是生物性材料，组织相容性较差，又存在降解问题，其中Leeds-Keio韧带降解速度较慢，但最终能否被人体正常组织替代尚无定论^[33-37]，该移植物的局限性导致其应用范围减小，目前少有应用。由此可见，找到一种既不影响踝关节周围肌肉动力稳定结构、外源性感染率低，又具有良好组织相容性和可靠转归的移植物非常重要。鉴于目前同种异体组织和人工韧带均存在一定缺陷，未被广泛采用，且从文献报道和临床实践角度看，大多数患者的韧带组织伤后松弛而非缺失，因而解剖性修复手术仍然是目前使用最多的方法。

本组纳入的患者术中均证实为外侧副韧带(距腓前韧带或/和跟腓韧带)松弛，但组织质地较好，因而均采用改良Broström和改良Karlsson术式。改良Karlsson术式是将原手术中止点重建时做骨道的方式改变为应用缝合锚钉在韧带止点处缝合固定韧带断端，减少了做骨道所需的时间，使手术时间较改良Broström术式明显缩短，操作更加简便。缝合锚钉的设计最早是应用于肩袖缝合手术，后被成功应用于足踝部的手术^[38]。它的优势在于减少了对软组织的刺激，减少了手术中对组织的剥离，有助于更准确地将韧带固定于解剖止点^[39]。缝合锚钉的强度取决于锚钉在骨质内的拔出强度、缝线的抗张强度和锚钉-缝线结合处的相互作用^[40]。Waldrop等^[41-42]应用20个尸体踝对比研究了Broström缝线缝合和锚钉缝合距腓前韧带以及正常踝关节距腓前韧带的生物力学失效强度，结果显示两种术式失效强度相近，均明显小于正常韧带结构，提示两种手术方式术后早期达到同样的固定强度，但与正常韧带有差距。研究结果也说明无论采用哪种缝合方式，均需要术后加用外固定以加强对缝合后韧带的保护。本研究中使用的缝合锚钉为新型直径1.8 mm的Mini-GⅡ带缝线锚钉，其缝线为2-0 Orthocord缝线，而Orthocord线打结强度明显高于普通Ethibond编织线^[43]。因此，使用缝合锚钉强度足以胜任踝关节韧带缝合固定的要求，而且体积小于其他锚钉，线结也很小，减少了术后的异物反应，组织损伤也进一步减少。

研究中对接受两种术式患者均进行了超过4年的随访，两组术后Mazur评分和Tegner评分均较术前明显提高，组间两种评分的结果无明显差异，说明两种术式均达到了满意的治疗效果。患者对两种术式的满意度调查也没有显著差别。改良Karlsson术式组患者在术前AOFAS评分明显低于改良Broström组患者的情况下，治疗后评分提高至与后者无明显差异的水平，提高的分值明显高于后者，说明前者的治疗效果一定程度上甚至可能优于后者。两组治疗后均有再伤的病例，而客观检查显示仅改良Broström组有1例再伤患者抽屉试验和侧搬应力试验阳性。达到低复发率的主要原因首先归因于两种术式的良好效果。Karlsson等的前瞻性和随机性研究中针对60例踝关节慢性外侧不稳的患者，平均分为两组，分别采用Gould改良的Broström术式和传统Karlsson术式，治疗后随访至少2年，机械稳定性两组无明显差异，应力位片距骨前移和距骨倾斜角两组均无显著性差异，而手术时间和并发症Karlsson术式组明显少于改良Broström术式组^[44]。Bell等^[45]随访了22例接受Broström术式的患者，平均随访时间26.2年，91%患者临床评价为优良。适应证的正确选择是保证手术效果的另一个重要因素。Broström术式遗留术后不稳的原因很可能是适应证的选择不当。如果韧带较薄弱、质地较差仍然采用该术式，那么治疗后的效果就不能保证，必然遗留不稳。本组中所有患者均在手术探查时证实韧带的质地良好，固定后又经抽屉试验和侧搬试验证实强度可靠，因而术后才能达到比较理想的临床效果。

Takebayashi等^[46]报道踝关节外侧副韧带内存在张力感受器，并比较精确地描绘其存在位置，提出了韧带内机械感受器与韧带损伤后稳定性相关的理论。Kynsburg等^[47]对10例踝关节外侧慢性不稳的患者进行特定程序大的功能训练，同时测量踝关节的位置觉(本体感觉)，并与正常对照组进行对比，结果显示保守治疗仅能部分恢复踝关节的本体感觉。Halasi等^[48]则研究了接受Karlsson术式的踝关节慢性不稳患者的本体感觉，结果术后较术前有明显改善，并与正常对照组相近。本组中的改良Karlsson术式与Karlsson术式同样较完整地保留了原韧带的主体，即保留了韧带内的本体感受器，为术后更好地恢复踝关节的本体感觉和稳定性提供了有利条件。

距下关节损伤由于出现症状的部位位于跗骨窦区，因此以往通常被称为跗骨窦综合征^[49]。随着MRI和关节镜技术的发展，跗骨窦综合征的病因和病理逐渐被深入认识，其损伤结构主要来源于距下关节^[50-53]。文献报道踝关节扭伤合并距下关节损伤的发生率为70%^[54-55]。距下关节损伤采用关节镜清理手术后优良率为71%- 88%^[56-58]。本研究中部分患者合并距下关节损伤，在修复韧带的同时进行了关节镜下距下关节清理。其中有2例患者清理后效果不佳，但踝关节的稳定性得到了明显的改善。

结论：改良Karlsson手术明显缩短了手术时间，使操作更便捷，具有与改良Broström手术相似、甚至可能更好的临床效果。

作者贡献：设计、实施、评估均为本文作者。
利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。
伦理要求：参与实验的患病个体均应对治疗过程完全知情同意。
作者声明：文章为原创作品，数据准确，内容不涉及泄密，无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争议，无与他人课题以及专利技术的争执，内容真实，文责自负。

不同方法修复踝关节外侧副韧带慢性损伤的稳定性评价

Repairing ankle lateral collateral ligament chronic injury using different methods: A stability assessment

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