青少年型带锁髓内钉治疗股骨干骨折对股骨近端的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0346

摘要/Abstract

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文题释义：

青少年型带锁髓内钉：是为治疗青少年股骨干骨折设计的一种内固定装置，由髓内钉、锁钉、封帽组成。设计上，该髓内钉在近端具有12°的外展角度，采用以小转子20 mm下为基准，大转子水平外偏12°为进针点，以髓内固定的方式固定骨折端，可有效减少对股骨近端骨骺和骨折端周围软组织的损伤，治疗青少年股骨干骨折可获得满意疗效。

股骨干骨折：是指股骨转子下2-5 cm至股骨髁上2-5 cm区域内的骨折，多为高能量损伤，因周围肌肉发达，骨折时常伴有较严重的错位及软组织损伤。股骨干骨折预后常伴有骨折延迟愈合、骨不连、内固定失效等并发症，因此保护骨折端周围的血运至关重要。相比其他内固定物，髓内钉治疗可明显减少上述并发症的发生。

摘要

背景：目前青少年股骨干骨折治疗方式存在争议，国内外对选用青少年型带锁髓内钉治疗股骨干骨折的报道较少。

目的：评估青少年型带锁髓内钉治疗股骨干骨折对青少年股骨近端的影响。

方法：回顾性分析2014年2月至2016年8月厦门大学附属福州第二医院收治的因股骨干骨折接受青少年型带锁髓内钉治疗共18例患者的临床资料。以健侧为对照，分析末次随访的影像学资料以观察是否出现股骨头坏死、髋外翻畸形、股骨颈狭窄等并发症，应用影像学处理软件测量双侧股骨近端的几何结构参数，并进行健侧及患侧对比。另外，采用非关节炎髋关节功能评分法评估末次随访时患者的髋关节功能。

结果与结论：①术后所有患者均获得随访，随访时间16-46个月，均达到骨性愈合，且未出现股骨头坏死、髋外翻畸形、股骨颈狭窄等并发症；②患侧的股骨近端几何结构参数、髋关节功能评分与健侧的差异均无显著性意义(P均> 0.05)；③结果显示，青少年型带锁髓内钉治疗股骨干骨折短期内对股骨近端不会造成影响，可获得满意疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-7506-6651(卢育南)

关键词: 青少年型带锁髓内钉, 青少年, 股骨干骨折, 股骨近端, 骨科植入物, 股骨近端几何结构参数, 髋关节功能, 非关节炎髋关节功能评分, 临床治疗

Abstract:

BACKGROUND: The treatment of femoral shaft fractures in adolescents is under discussion. Femoral shaft fracture treated using adolescent interlocking intramedullary nail is seldom reported.

OBJECTIVE: To observe the proximal femoral changes in adolescent femoral shaft fractures after treated using adolescent interlocking intramedullary nail.

METHODS: Clinical data of 18 patients with femoral shaft fractures undergoing treatment of adolescent interlocking intramedullary nail from February 2014 to August 2016 at Fuzhou Second Hospital, Xiamen University were analyzed retrospectively. The uninjured side was used as control group, and the radiographs at last follow-up were analyzed to assess the incidence of osteonecrosis of the femoral head, valgus deformity of coxa as well as stenosis of femoral neck. The geometric parameters of bilateral proximal femurs were measured by imaging processing software, and then compared between two sides. Additionally, the Nonarthritic Hip Score was used to assess the hip joint function at the last follow-up.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients were followed up for 16-46 months. All achieved bony union, and none of osteonecrosis of the femoral head, valgus deformity of coxa or stenosis of femoral neck occurred. (2) There were no significant differences in the geometric parameters of proximal femur and the Nonarthritic Hip Score between injured and uninjured sides (all P > 0.05). (3) Our findings indicate that adolescent interlocking intramedullary nail can achieve satisfactory results in the treatment of femoral shaft fractures without complications.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Adolescent, Femoral Fractures, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 病例来源于2014年2月至2016年8月厦门大学附属福州第二医院收治的青少年股骨干骨折患者。

1.3 对象

纳入标准：①年龄11-16岁，体质量49-59 kg；②受伤原因为高能量损伤；③骨折线位置位于小转子下3 cm至股骨远端上5 cm之间；④术后随访1年以上，且从伤后至达到骨性愈合期间临床和影像学资料完整的患儿；⑤患儿均在伤后7 d内完成手术治疗，且手术由同一个具有10年以上手术经验的医师完成。

排除标准：①病理性骨折；②开放性骨折；③合并有成骨不全或神经肌肉源性疾病等。

最终纳入患儿共18例。其中男13例，女5例，平均年龄(14.21±2.23)岁，平均体质量(54.37±3.51)kg。所有患儿均为高能量损伤，其中高处坠落伤8例，车祸伤5例，运动伤6例。骨折类型按照AO分型标准定义，A型11例，B型4例，C型3例。

1.4 材料 该研究中所有患者使用的带锁髓内钉为辛迪思公司提供的专家级青少年股骨外侧髓内钉(Expert Adolescent Lateral Femoral Nail System)。髓内钉长度为240-400 mm(以20 mm为增量)，直径为8.2 mm、9.0 mm和10 mm，近端直径统一为11 mm。近端锁钉长度50- 125 mm(以5 mm为增量)，直径为5.0 mm。远端锁钉直径为4.0 mm。该髓内钉系统采用股骨大转子外侧为进针点，设计上符合股骨生理曲度，为钛合金材料，具有良好的抗腐蚀性和相容性。

1.5 方法

1.5.1 术前准备此次研究中所有患者术前均行双髋正位及患侧股骨全长X射线片检查，评估患者双侧股骨近端骨骺发育情况及测量患侧股骨长度。

1.5.2 手术方法采用全麻或腰硬联合麻醉后，患者平卧于骨科手术床上，常规消毒铺巾，以大转子近端为中心，纵行切开臀大肌表面的皮下脂肪和筋膜，分离臀中肌的肌纤维，暴露股骨大转子，以小转子20 mm下为基准，大转子水平外偏12°为进针点穿入导针(进针点如图1所示)，以软性髓腔扩大器逐步扩大髓腔，置入青少年型股骨交锁髓内钉，C臂辅助透视下达到满意复位后，借助瞄准臂，依次置入锁定螺钉及尾帽，冲洗手术视野，逐层缝合伤口。

1.5.3 术后处理所有患者术后均予常规抗感染处理，早期嘱患者行不负重条件下股四头肌收缩训练，6-8周后开始逐步负重。

1.5.4 评估标准 ①双侧股骨近端几何结构参数测量：应用影像学处理软件测量末次随访的双下肢正位X射线片的双侧股骨近端几何结构参数，该步骤由2名具有丰富经验的住院医师完成。股骨近端几何结构参数包括^[14]：颈干角(neck shaft angle，NSA)、关节面转子间距离(articulotrochanteric distance，ATD)、转子间距(intertrochanteric distance，TTD)、关节面小转子间距(articulo-lesser trochanter distance，ALD)、股骨头中心至小转子距离(distance from the center of the head to the spur，CSD)、股骨颈最宽径(femoral neck diameter，FND)以及股骨头最宽径(femoral head diameter，FHD)；②髋关节功能评分：采用问卷调查的形式评估患者末次随访的髋关节功能，问卷内容主要为非关节炎髋关节功能评分法。该评分法适用于无患关节炎的年轻患者^[12]。其中100分代表髋关节功能正常，分数越低代表髋关节功能越差^[15]。

1.6 主要观察指标 ①分析患者末次随访的影像学资料，观察患者是否出现股骨头坏死、髋外翻畸形、股骨颈狭窄等并发症；②记录患侧的股骨近端几何结构参数值和髋关节功能评分值，并与健侧进行对比。

1.7 统计学分析 使用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以x(_)±s表示，2组的股骨近端几何结构参数测量值、髋关节功能评分值比较采用t 检验和方差齐性检验，P < 0.05代表差异有显著性意义。

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讨论

青少年股骨干骨折发病率低，治疗方式存在争议。移位明显的股骨干骨折往往需要手术治疗，常用的手术内固定物有弹性髓内钉、外固定架、钢板及交锁髓内钉等^[16-19]。弹性髓内钉在年龄≤10岁、体质量≤50 kg的患儿中使用可获得满意的疗效，超过该年龄和体质量范围的使用常伴有并发症^[20]。外固定架治疗主要用于合并有严重的软组织损伤、颅脑损伤、多发伤、病理性骨折的患者^[21]，但术后常伴有钉眼感染、外固定架移除后再骨折、关节僵硬等并发症^[22-23]。钢板治疗虽然可以提供较为坚强的内固定，但其出血量多、不允许患者早期负重锻炼及易造成股骨远端外翻畸形等缺点限制了其在临床中的使用^[24-25]。相对于其他治疗方式，带锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折可获得更满意的疗效，具有出血量少、术后允许早期负重、骨折愈合率高等优点，特别适用于骨折端不稳定的股骨干骨折以及年龄、体质量偏大的患者。作者前期研究发现，应用肱骨交锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折可获得满意疗效^[26]。

目前，带锁髓内钉使用争论的焦点在于进针点对股骨头血运和股骨近端骨骺发育的影响^[11-13]。Mileski等^[27]早期报道，经梨状窝进带锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折会引起股骨头坏死。Herndon等^[28]报道，以大转子尖为进针点会引起髋外翻畸形和股骨颈狭窄等并发症。Paredes等^[11]发现，相比于经梨状窝或大转子尖进针，以大转子外侧为进针点的并发症发生率更低。这些影像学变化在股骨头血运供应和股骨近端骨骺分布的解剖学上得到解释。旋股内侧动脉作为11岁以上儿童股骨头血管供应的最重要分支，经梨状窝或大转子尖进针容易损伤该血管^[29]。另外，在大龄儿童中，股骨头骨骺和股骨大转子骨骺已由原先相连的一整块骺板独立分成2块，但Siffert^[30]和Weinstein等^[31]认为，即使2块骺板独立分开，在股骨颈外侧面仍存在残余骺板，该骺板可视为股骨头骺板的延伸，伤及该区域会引起髋外翻畸形和股骨颈狭窄。此次研究中所有患儿均采用以小转子20 mm下为基准，大转子水平外偏12°为进针点，术中仔细操作，避免了对旋股内侧动脉和股骨颈外侧残余骺板造成损伤。末次随访时所有患儿影像学上均未出现上述并发症，这可能与此次研究中采用大转子外侧为进针点、样本量少、随访时间短有关。此外，经大转子外侧进带锁髓内钉治疗股骨干骨折是否会对股骨近端骨骺发育造成影响缺乏更进一步的影像学数据论证。Gordon^[32]和Keeler 等^[33]曾对采用经大转子外侧进带锁髓内钉治疗股骨干骨折的青少年患儿进行影像学资料评估，发现患侧的颈干角、关节面转子间距离、股骨颈最宽径测量值与健侧对比差异无显著性意义。作者认为，更全面的股骨近端几何结构参数的测量与对比更能全面与准确地评估该治疗方法对股骨近端骨骺发育的影响。此次研究对末次随访时患儿的双侧股骨近端几何结构参数进行更全面的影像学上的测量，并进行分析与对比。几何结构参数包括颈干角、关节面转子间距离、转子间距、关节面小转子间距、股骨头中心至小转子距、股骨颈最宽径及股骨头最宽径^[14]。结果显示，双侧股骨近端几何结构参数的差异无显著性意义(P均> 0.05)，这与术中采用大转子外侧为进针点密切相关，该结果进一步证实了经大转子外侧进带锁髓内钉治疗股骨干骨折对股骨近端骨骺发育短期内不会造成影响。

为了进一步评估该治疗方法对股骨近端的影响，此次研究采用非关节炎髋关节功能评分法对末次随访时患者双侧的髋关节功能进行评估。研究数据显示，所有患儿双侧的髋关节功能无明显受限，髋关节功能评分均较高，且差异无显著性意义，这可能与股骨近端未出现形态学异常和患儿早期行功能锻炼有关。股骨干骨折预后常伴有骨不连等并发症，术式和内固定物的选择至关重要，此次研究中所有患儿均采用闭合复位带锁髓内钉固定，术后均早期达到骨性愈合。此次研究中采用的带锁髓内钉为专家级青少年股骨外侧髓内钉，跟作者前期使用的肱骨交锁髓内钉相比，该髓内钉设计上在近端具有12°的外展角度，这便于髓内钉的置入及更好的顺应股骨的生理弧度，减少了对股骨头血运和股骨近端骺板的破坏，降低了发生骨折端成角愈合、股骨颈狭窄和髋外翻畸形的风险^[34]。此次研究存在一些不足：样本量较少；影像学资料上股骨近端几何结构参数的测量可能存在误差；双下肢正位片拍摄时可能存在偏差；随访时间短，未能随访至患儿骨骺闭合，希望在今后的研究中进一步完善。

综上所述，经大转子外侧进青少年型带锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折对股骨头血运、股骨近端骨骺发育和髋关节功能在短期内不会造成影响，术中便于操作，预后较好，在年龄较大的患儿中使用可获得满意疗效。

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