颈椎后路术后颈椎前凸曲度严重丢失临床预测模型的建立和验证

doi:10.12307/2023.691

中国组织工程研究 ›› 2023, Vol. 27 ›› Issue (28): 4435-4440.doi: 10.12307/2023.691

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颈椎后路术后颈椎前凸曲度严重丢失临床预测模型的建立和验证

马胜1，苗嘉航1，余会林1，李渠蓬1，曲哲2，潘彬2，冯虎2

1徐州医科大学，江苏省徐州市 221000；2徐州医科大学附属医院脊柱外科，江苏省徐州市 221000

收稿日期:2022-09-17 接受日期:2022-10-31 出版日期:2023-10-08 发布日期:2023-01-29
通讯作者: 冯虎，硕士，教授，主任医师，徐州医科大学附属医院脊柱外科，江苏省徐州市 221000
作者简介:马胜，男，1995年生，江苏省徐州市人，徐州医科大学在读硕士，主要从事脊柱外科方面的研究。

Establishment and validation of a clinical prediction model for severe loss of cervical lordosis after posterior cervical surgery

Ma Sheng1, Miao Jiahang1, Yu Huilin1, Li Qupeng1, Qu Zhe2, Pan Bin2, Feng Hu2

1Xuzhou Medical University, Xuzhou 221000, Jiangsu Province, China; 2Department of Spine Surgery, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221000, Jiangsu Province, China

Received:2022-09-17 Accepted:2022-10-31 Online:2023-10-08 Published:2023-01-29
Contact: Feng Hu, Master, Professor, Chief physician, Department of Spine Surgery, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221000, Jiangsu Province, China
About author:Ma Sheng, Master candidate, Xuzhou Medical University, Xuzhou 221000, Jiangsu Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

颈后路手术：根据脊髓型颈椎病手术入路的不同，临床上常将手术术式分为颈椎前入路与颈椎后入路。颈椎前入路手术术式包括颈前路椎间盘切除减压融合术和颈椎前路椎体次全切除减压融合术；颈椎后入路手术包括椎板成形术和椎板切除融合术。对于多节段脊髓型颈椎病(节段≥3个)往往选择颈后路手术，颈椎后路的减压效果是通过直接去除后方压迫物的直接减压和脊髓向后漂移的间接减压达到。
颈椎前凸曲度：颈椎曲度是脊柱最上端的生理弧度，具有保证人体重心平衡和缓冲外界冲击震荡的功能。正常颈椎曲度为前凸的弧线，弧度为(12±5) mm。颈椎曲度异常包括颈椎前凸曲度过大(> 45°)、颈椎前凸曲度变小(0°-30°)、颈椎曲度变直(0°)、颈椎后凸(< 0°)。术后前凸曲度的丢失会导致脊髓向后漂移的幅度有限，手术减压效果变差，影响患者的手术满意度。

背景：目前的研究只是通过影像学测量指标及其他指标来预测颈椎术后前凸曲度丢失，汇总这些预测指标的相关文章尚少，此文旨在建立一个预测模型来汇总这些预测指标。
目的：探讨脊髓型颈椎病后路手术后颈椎前凸曲度严重丢失的危险因素，并建立与验证预测模型。
方法：回顾性分析2015年1月至2020年1月于徐州医科大学附属医院接受颈后路手术并符合纳入标准的脊髓型颈椎病患者。观察指标包括年龄、性别、体质量指数、手术方式选择、手术节段数、手术是否累及C2或C7、术前C2-7 Cobb角、手术节段Cobb角、C7倾斜角、颈椎矢状面垂直距离、C2-C7曲率、伸展活动范围、屈曲活动范围，通过术前、术后颈椎C2-7 Cobb角差值确定颈椎术后前凸曲度变化(ΔCL)，以ΔCL≤-10°为颈椎前凸曲度严重丢失组，ΔCL > -10°为无颈椎前凸曲度严重丢失组。对这些因素进行单因素和多因素分析，确定相关的危险因素，以建立预测模型并验证。

结果与结论：①共有117例患者符合纳入标准，其中男69例，女48例，随访时间12-26个月；②在117例患者中，发现术后颈椎前凸严重丢失者30例，没有颈椎前凸曲度严重丢失者87例；③统计学分析显示：术式的选择、手术是否累及C2或C7椎体、术前C2-7 Cobb角、C7倾斜角、C2-C7曲率、屈曲活动范围是导致颈后路手术后颈椎前凸曲度严重丢失的独立危险因素，其中增加术后曲度严重丢失风险最明显的是手术节段是否累及C2或C7节段(OR=3.524，95%CI：1.127-11.013)以及手术术式选择(OR=3.165，95%CI：1.013-9.889)；④并进一步建立了临床预测模型(Nomogram)并进行验证，其内部验证C-index值为0.91，验证组进行外部验证C-index值为0.87，提示该模型具有较好的预测能力；⑤提示手术术式的选择、手术节段是否累及C2或C7节段、术前C2-7 Cobb角、C7倾斜角、屈曲活动度是颈后路手术后颈椎前凸曲度严重丢失的高危因素。

https://orcid.org/0000-0002-6666-1181(马胜)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 多节段脊髓型颈椎病, 颈椎前凸曲度, 颈椎后路手术, 临床预测模型, 列线图

Abstract: BACKGROUND: Current studies only predict the loss of cervical lordosis after cervical surgery through imaging measurement indicators and other indicators at present. There are a few articles summarizing these prediction indicators. This paper establishes a prediction model to summarize these prediction indicators.
OBJECTIVE: To investigate the risk variables for severe loss of cervical lordosis following posterior cervical spondylotic myelopathy surgery, as well as to develop and validate the prediction model.
METHODS: Retrospective analysis was performed on the cervical spondylotic myelopathy patients who underwent posterior approach of cervical surgery in the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from January 2015 to January 2020 and met the inclusion criteria. The observation indexes included age, sex, body mass index, surgical technique chosen, the number of operation segments, accumulation of C2 or C7, C2-7 Cobb angle prior to operation, Cobb angle of operation segment, C7 slope angle, sagittal vertical angle of the cervical spine, C2-C7 curvature, extension range of motion, and flexion range of motion. The difference between the cervical spine’s C2-7 Cobb angle before and after surgery (ΔCL) was used to calculate the change in cervical lordosis. Those with ΔCL≤-10° had significant loss of cervical lordosis, while those with ΔCL > -10° had less severe loss of cervical lordosis. Prediction models were created and validated by doing single-factor and multi-factor analyses on these parameters to identify pertinent risk factors.
RESULTS AND CONCLUSION: 117 patients in all, 48 females and 69 males, met the inclusion criteria. The follow-up time ranged from 12 to 26 months. Among these patients, 30 experienced a severe loss of cervical lordosis following surgery, while 87 patients did not have a severe loss of cervical lordosis. Statistical analysis showed that the choice of procedure, whether it involved the C2 or C7 vertebral bodies, the C2-7 Cobb angle, the C7 slope angle, the C2-C7 curvature, and flexion range of motion prior to the procedure were independent risk factors linked to serious loss of cervical lordosis following posterior cervical surgery. Most obviously, whether the surgical segment involved the C2 or C7 segment (OR=3.524, 95% CI:1.127-11.013), and the surgical approach chosen (OR=3.165, 95% CI: 1.013-9.889) were the factors that enhanced the probability of significant postoperative curvature loss. Further foundations were laid for the clinical prediction model (nomogram) and its validation. The model has an excellent capacity for prediction, as evidenced by the C-index of internal validation, which was 0.91, and the C-index of external validation in the validation group, which was 0.87. It is indicated that after posterior cervical surgery, the choice of operation method, whether the operation segment involves the C2 or C7 segment, the preoperative C2-7 Cobb angle, the C7 slope angle, and flexion mobility all are high risks of severe loss of cervical lordosis.

Key words: multi-segment cervical spondylotic myelopathy, cervical lordosis, posterior cervical surgery, clinical prediction model, nomogram

中图分类号:

马胜, 苗嘉航, 余会林, 李渠蓬, 曲哲, 潘彬, 冯虎. 颈椎后路术后颈椎前凸曲度严重丢失临床预测模型的建立和验证[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(28): 4435-4440.

Ma Sheng, Miao Jiahang, Yu Huilin, Li Qupeng, Qu Zhe, Pan Bin, Feng Hu. Establishment and validation of a clinical prediction model for severe loss of cervical lordosis after posterior cervical surgery[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2023, 27(28): 4435-4440.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析共纳入117例患者的临床资料，男69例，女48例；其中颈椎术后前凸曲度严重丢失患者30例，无严重丢失87例。行椎板切除融合术者48例，其中10例手术范围为3个节段，25例为4个节段，13例为5个阶段；行椎板成形术69例，其中3例手术范围为3个节段，58例为4个节段，7例为5个节段，1例为6个节段。
2.2 试验流程图见图2。

2.3 患者的基线特征共有117例患者符合纳入标准，术后出现颈椎前凸曲度严重丢失者30例，未出现87例，对其中符合正态分布的数据进行独立样本t检验，对其他数据进行卡方检验，具体结果见表2。

曲度严重丢失组患者年龄平均55.7岁，无曲度严重丢失组平均52.8岁，两组比较差异无显著性意义(P=0.117)。在曲度严重丢失组中，男16例(53.3%)，女14例(46.7%)；在无曲度严重丢失组中，男53例(61%)，女34例(39%)，两组间差异无显著性意义(P=0.466)。在曲度严重丢失组中，行椎板成形术22例(73%)，行椎板切除融合术的患者8例(27%)；在无曲度严重丢失组中，行椎板成形术30例(34%)，行椎板切除融合术57例(66%)，两组差异有显著性意义(P < 0.001)。在曲度严重丢失组中，手术节段累及C2或C7椎体的患者16例(53%)，未累及患者14例(47%)；在无曲度严重丢失组，累及C2或C7节段患者16例(18%)，未累及患者71例(82%)，两组间差异有显著性意义(P < 0.001)。两组患者的手术节段数、体质量指数、手术节段Cobb角、颈椎矢状面垂直距离、伸展活动范围均无明显差异(P > 0.05)，两组患者的术前C2-7 Cobb角、C7倾斜角、C2-C7曲率、屈曲活动范围差异有显著性意义(P < 0.05)。
2.4 术后颈椎前凸严重丢失的危险因素 Logistic回归分析结果见表3。单因素Logistic分析结果显示：术式选择、手术是否累及C2或C7椎体、术前C2-7 Cobb角、C7倾斜角、C2-C7曲率、屈曲活动范围与术后颈椎曲度严重丢失的危险因素有关(P均< 0.05)。OR值(优势比)显示了术后前凸曲度严重丢失的相对风险。

在多因素Logistic回归分析中，行椎板成形术、手术节段累及C2或C7椎体有更高的风险；术前C2-7 Cobb角更小、C7倾斜角更小有更高的风险；此外，术前屈曲活动范围较小发生术后颈椎前凸曲度丢失过多有更低的风险。因此，行椎板成形术式、手术节段累及C2或C7、较小的术前C2-7 Cobb角以及C7倾斜角、较大的屈曲活动范围是术后曲度严重丢失的独立危险因素。根据统计结果中各项因素OR值，在这些独立危险因素中，增加术后曲度严重丢失风险最明显的是手术节段是否累及C2或C7节段(OR=3.524，95%CI：1.127-11.013)及手术术式选择(OR=3.165，95%CI：1.013-9.889)。
2.5 Nomogram的开发及验证 Nomogram可以有效地对 Logistic回归分析结果进行量化和可视化，见图3。在此次研究中，对样本量按照7∶3的比例随机分配成训练集(82例)和验证集(35例)。结合表3多因素Logistic回归分析的结果(P < 0.05)绘制Nomogram图，并绘制校准曲线图来评估预测结果和实际结果是否具有一致性，根据训练集和验证集进行内部和外部验证c-index值为0.87和0.91，见图4，说明Nomogram有较好的预测能力。

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引言

脊髓型颈椎病是一种由突出的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等异常结构导致颈脊髓功能压迫性损害从而引起相应症状和体征的退行性疾病[1]。脊髓型颈椎病的治疗以手术治疗为主，手术治疗主要包括前路手术和后路手术。前路手术可直接解除前方的压迫，保持脊髓的解剖状态，在神经症状改善方面存在优势，但由于对颈椎前柱的破坏，减压范围有限(节段< 3个)，对于伴有韧带骨化及椎管狭窄的患者存在局限性[2]。而后路手术可以对病变节段脊髓及神经充分暴露，有效解决椎管狭窄的同时可以通过脊髓向后漂移达到间接减压目的。绝大部分学者均认为病变节段在3个间隙及以上、合并椎管狭窄的患者有必要进行颈后路手术[3]。另外，对于合并严重骨质疏松及压迫主要来自后方的患者也应该选择后路手术[4-5]。
颈椎正常曲度为生理性前凸，吸收来自头部的震荡，维持颈椎的稳定性，因此术后应尽量维持颈椎的原有曲度，维持颈椎正常的生物力学，以增加颈椎的稳定性。相关研究发现，颈椎的稳定性包括由韧带组成的静态稳定性及由肌肉韧带复合体组成的动态稳定性[6]。Maeda等[7]学者研究颈椎术后稳定性发现，由肌肉韧带复合体组成的动态稳定性对术后生理曲度的维持有重要作用。后路手术往往会破坏颈椎后方结构、剥离椎旁肌、破坏肌肉韧带复合体、打破颈椎的静态及动态稳定性，对术后曲度的维持有重要影响。此外，后路手术的减压效果是通过后方压迫物的直接去除以及脊髓向后漂移的间接减压实现的，如果术后不能保持良好的颈椎前凸曲度，脊髓漂移的程度将受到影响，手术将无法达到较好的临床效果[8]。因此，对于颈椎后路手术后颈椎前凸曲度丢失的研究是必要的。
此次研究通过单因素和多因素Logistic回归确定颈椎前凸曲度严重丢失的危险因素，通过Nomogram构建预测模型。此次研究首次通过Nomogram对后路手术后颈椎曲度的严重丢失进行预测，并且结合了对术后曲度改变有影响的中立位指标与过伸过屈位指标。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，通过单因素和多因素Logistic回归确定颈椎前凸曲度严重丢失的危险因素，并构建Nomogram
预测模型。
1.2 时间及地点试验于2015年1月至2020年1月在徐州医科大学附属医院脊柱外科完成。
1.3 对象 2015年1月至2020年1月于徐州医科大学附属医院行颈后路手术的患者进行回顾性分析。评估每个患者术前的年龄、身高、体质量、性别、所行术式、手术节段数及术前影像学指标，矢状位指标包括C2-7 Cobb角、C7倾斜角、手术节段Cobb角、颈椎矢状面垂直距离、术前C2-C7曲率；过伸过屈位指标包括过伸位C2-7 Cobb角与过屈位C2-7 Cobb角。术后指标包括术后C2-7 Cobb角，通过身高和体质量计算体质量指数。
纳入标准：①诊断为多节段脊髓型颈椎病的患者，累及节段≥3个；②行颈后路手术、椎板成形术或椎板切除融合术；③随访1年以上，术前术后影像学资料齐全，包括术前术后颈椎正侧位X射线片和术前颈椎过伸过屈位X射线片。
排除标准：①脊髓型颈椎病累及节段< 3个；②行其他入路或术式，如前路手术、联合手术等；③既往手术史，随访时间不足；④术前颈椎曲度不稳(椎体在矢状面上的相对平移> 3.5 mm或半脱位伴成角> 11° [9])或后凸畸形；⑤影像学资料不全。
纳入患者均获得书面知情同意。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和徐州医科大学附属医院对研究的相关伦理要求(批准号：L20210226440，批准日期：2021-02-26)。

1.4 材料植入物介绍见表1。

1.5 方法
1.5.1 手术方法椎板成形术采用症状严重一侧的单开门手术术式，确定开门侧与铰链侧后，选择合适的开门角度，将开槽处的骨质预留植入门轴侧，促进门轴侧骨质愈合，固定采用Arch钛板螺钉系统固定[10]。椎板切除融合术通过后方暴露手术节段，充分减压，采用 Magerl法置入侧块螺钉[11]，将钛棒弯曲合适角度后固定。
1.5.2 术前、术后颈椎前凸曲度变化测定术前、术后颈椎前凸曲度通过术前及随访时的颈椎侧位X射线片，测定C2椎体和C7椎体下缘延长线的夹角，即C2-7 Cobb角。曲度变化测定采用随访时C2-7 Cobb角减去术前C2-7 Cobb角。
1.5.3 术前屈曲和伸展活动范围测定术前通过颈椎正侧位、颈椎过伸过屈位X射线测量C2-7 Cobb角。屈曲活动范围计算为颈椎中立侧位C2-7 Cobb角减去颈椎过屈位C2-7 Cobb角；伸展活动范围计算为颈椎过伸位C2-7 Cobb角减去颈椎中立侧位C2-7 Cobb角。

1.5.4 其他指标测定 C7倾斜角测量通过术前颈椎侧位X射线片，测量为C7椎体下缘延长线与水平线之间的夹角；手术节段Cobb角计算为手术节段最上面椎体上缘延长线与最下面椎体下缘延长线之间的夹角；颈椎矢状面垂直距离是在术前颈椎X射线侧位片上从C2椎体的中心向下做垂线，C7椎体的后上角到垂线的距离；C2-C7曲率是按照文献[12]所述方法在术前颈椎侧位片上连接C2椎体后下角与C7椎体的后下角，以C3、C4、C5、C6椎体后下角向连线作垂线，计算这些垂线的距离总和除以连线的距离，各指标测量方法示意图见图1。

1.5.5 颈椎前凸曲度严重丢失指标的识别标准通过术后C2-7 Cobb角减术前C2-7 Cobb角计算术后颈椎曲度变化(ΔCL)，当ΔCL≤-10°时，即术后颈椎前凸曲度严重丢失；当ΔCL > -10°时，即无颈椎前凸曲度严重丢失[13-14]。
1.6 主要观察指标通过病例系统收集患者的一般资料及手术资料，通过PACS系统，在术前颈椎正侧位X射线片上测量患者术前C2-7 Cobb角、手术节段Cobb角、C7倾斜角、颈椎垂直矢状径、C2-C7曲率；在过伸过屈位片上收集患者的过伸活动范围与过屈活动范围。
1.7 统计学分析
1.7.1 风险因素对术后颈椎前凸丢失过多的相关因素进行单因素分析和多因素分析以确定相关因素和风险因素。在单变量分析中，通过对颈椎前凸曲度严重丢失组与无颈椎前凸曲度丢失严重组中定量资料采取独立样本t检验，对于定性资料采取卡方检验。采用Logistic回归分析对术后颈椎前凸曲度严重丢失与相关因素的关系。采用IBM SPSS软件22.0版本进行单因素统计分析及Logistic回归分析。P < 0.05即差异有显著性意义，并纳入多因素Logistic回归分析。
1.7.2 Nomogram的开发与验证 117例患者按照7∶3的比例随机分为训练集和验证集，根据训练集的数据绘制Nomogram图。绘制校准曲线，用C-index值评价Nomogram的预测能力，用校准曲线将Nomogram预测结果与内部和外部实际观察到的预测结果进行了比较。Nomogram开发与验证由R语言4.2.1版本(http://www.Rproject.org/)制作。Nomogram使用方法：患者根据自己变量的各个指标数向上做垂线，从而确定相应分数，如果为二分类变量，则寻找两端所对应的分数，最后汇总所有分数向最后的概率轴做垂线，从而确定发生风险的概率。文章统计学方法由徐州医科大学统计学专家审核。

讨论

相关研究显示，术后颈椎前凸曲度的改变对手术的临床疗效有一定的影响。颈后路手术的减压效果是由后方压迫物去除的直接减压与脊髓后移的间接减压实现，根据“弓弦原理”，对于颈椎术后前凸曲度严重丢失的患者，脊髓无法充分后移，进而中远期疗效欠佳。BABA等[15]认为术后颈椎前凸曲度与颈脊髓后移相关，颈脊髓后移程度与基于日本骨科协会评分的临床疗效改善结果相关[16]。此外，术后颈椎曲度的丢失与术后轴性症状的发生也有较高的相关性。LIZUKA等[17]发现，在颈后路手术中，由于术中损伤颈后肌群，术后该组患者颈椎前凸曲度普遍减小，并且该组患者轴性症状发病率也升高。张为等[18]也发现，颈半棘肌损伤后，颈椎序列发生改变，生理曲度丢失，从而出现轴性症状。最后，颈椎曲度也是评价脊柱力学状态和稳定性的重要指标，良好的术后曲度可以使脊柱花费最小的能量来维持平衡。因此，通过相应指标对颈椎术后前凸曲度严重丢失进行预测也逐渐成为热点话题。因此，作者首先将行颈后路手术的患者分为颈椎前凸曲度严重丢失组与无严重丢失组，通过比较发现，两组患者在术式选择、是否累及C2或C7椎体、术前C2-7 Cobb角、C7倾斜角、C2-C7曲率、屈曲活动范围方面存在显著差异性。
颈后路常用的术式包括椎板成形术和椎板切除融合术。此次研究中这2个术式组在术后颈椎前凸曲度严重丢失的比较中有明显差异性，其中行椎板成形术患者术后颈椎前凸曲度严重丢失的发生率更高。LIN等[19]研究发现，因后部结构的破坏及相应肌肉的剥离，行椎板成形术后，患者整体颈椎曲度都在发生改变。这也是行椎板成形术的前凸曲度下降的原因，而椎板切除融合术通过椎板切除达到减压效果外，通过侧块螺钉钛棒内固定的方式维持甚至矫正颈椎曲度。近些年来，越来越多的研究对后路手术后前凸曲度丢失进行了预测，尤其是一些影像学方面的参数。如KIM等[20]认为T1斜率是预测颈椎术后前凸曲度变化的有效参数；ZHANG等[21]认为除了T1斜率外，颈椎的垂直矢状径也可以对颈椎曲度进行有效预估；LIN等[22]认为C2-C7曲率对术后颈椎曲度改变和手术临床疗效有重要影响；LI等[23]认为术前C2-7 Cobb角对术后颈椎前凸曲度改变有重要预测价值。此外，相关研究显示T1倾斜与C7倾斜角具有相关性，C7倾斜角可以代替T1倾斜的测量来评估术后颈椎前凸曲度改变[24-25]。在此次研究中，对各项指标进行多因素Logistic回归分析，行椎板成形的患者术后可能存在颈椎前凸曲度的严重丢失，而椎板切除融合术由于钉棒系统对术后颈椎曲度的维持，术后可以保持较好的颈椎前凸曲度。同样，C2-7 Cobb角、C2-C7曲率、C7倾斜角较大就意味着需要更强大的后方肌肉韧带复合体来维持颈椎的前凸曲度，而术中后方损伤严重，颈椎的前凸曲度就会出现严重的丢失。此外，C2-7 Cobb角、C2-C7曲率也反映了颈椎的静态稳定性，稳定性差的患者更容易在术后出现颈椎前凸曲度的严重丢失。
近些年的研究发现C2椎体在后张力带中起到重要作用，C2椎体是竖棘肌的附着点，在维持颈椎曲度方面起到重要作用[26]。后路手术过程中，往往需要充分暴露椎体，以至对颈后肌群的剥离，当手术节段累及C2或C7椎体时，术后颈椎曲度丢失较为严重[27]。MAO等[28]发现，保留C2和C7后方肌群的椎板成形术后颈椎曲度变化更小。NORI等[29]发现对于术前C7较高的患者保留C7后方肌群的椎板成形术后曲度改变较小，临床效果明显。在此次研究中也对C2或C7椎体节段的累及情况进行了讨论，累及这两个节段的患者术后颈椎曲度丢失严重，结合相关文献，这与术中对C2或C7后方肌群的破坏有一定相关性。ZHAO等[12]通过研究发现屈曲活动范围和伸展活动范围可以成为术后颈椎曲度丢失的新预测因子。其中，伸展活动范围反映颈后肌肉韧带复合体的功能，是术后颈椎前凸曲度丢失的抑制因素；屈曲活动度反映颈椎后凸受到前方骨、肌群、韧带等结构的抑制，是术后颈椎前凸曲度丢失的促进因素。此次研究通过多因素Logistic回归分析发现，屈曲活动范围对术后颈椎前凸曲度丢失影响较大，考虑到正常人体中立位更接近于过伸位，屈曲活动范围更大，相关性更明显。此外，也有部分学者认为，可以将K-line线、骨密度、术后健康教育等因素纳入到危险因素的讨论中[30-31]，K-line线在颈椎后纵韧带骨化评估及预测方面有重要价值，但鉴于此次研究疾病为脊髓型颈椎病，因此没有纳入；骨密度在胸腰椎曲度改变有较好的相关性，部分报道严重骨质疏松可能对颈前入路植入物有所要求，部分植入物导致骨质塌陷，无法维持较好的前柱高度和生理曲度，但在后入路的讨论中相对较少；术后健康教育在维持临床效果方面存在重要价值，但鉴于术后健康教育缺少有效的量化指标，因此未纳入到研究中。
此次研究尝试通过一种新的预测方式即Nomogram对术后颈椎前凸曲度的严重丢失进行术前预测，通过手术方案选择、术中干预及术后的相应处理来抑制曲度的严重丢失。这种预测方式已经在多种疾病模型中被证实合理、准确。关于预测因子的筛选目前没有定论，主要根据统计学方法、临床经验及相关文献。将单因素中P < 0.05的预测因子纳入到Nomogram中，通过内部验证(C-index=0.91)与外部验证(C-index=0.87)的C-index值，证明其有较好的准确性。通过Nomogram，临床医师可以更直观、简便、准确地对术后颈椎前凸曲度严重丢失进行预测，对疾病的治疗、术后并发症的预防、疾病的回顾有重要价值。
当然，此次研究也存在相应不足：①资料的收集主要以单中心为主，没有多中心收集；②为回顾性研究，可以加入前瞻性研究证实Nomogram的准确性；③患者样本量较少，仅有117例，仍需大样本数据进行验证；④人工智能预测仅可作为参考，疾病的诊治依然需要发挥临床医生主观能动性。
综上所述，行颈后路术式的患者术后颈椎前凸曲度严重丢失的独立危险因素是术式的选择、手术节段是否累及C2或C7椎体、术前C2-7 Cobb角、术前C7倾斜角、屈曲活动范围。通过Nomogram可以对颈后路手术后颈椎前凸曲度的严重丢失进行有效、准确的预测。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

颈椎后路术后颈椎前凸曲度严重丢失临床预测模型的建立和验证

Establishment and validation of a clinical prediction model for severe loss of cervical lordosis after posterior cervical surgery

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