2.1   影响椎体成形术后新发椎体骨折的相关因素   椎体成形是指在影像引导下，通过向病变椎体植入骨水泥或人工骨，从而达到稳定脊柱、改善患者腰背疼痛的手术，主要有经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形两种手术方式。目前有关椎体成形术后新发椎体的机制尚不十分明确，对其防治也存在较大争议。根据是否与手术有关，将临床报道引起新发椎体骨折的因素分为两类：①患者自身因素，包括：年龄、性别、体质量指数、骨质疏松、糖皮质激素、精神因素等。②椎体成形手术相关因素，包括：脊柱后凸角度、手术椎体数、术中椎体恢复高度、骨水泥注入量和骨水泥外渗、骨水泥类型及椎体骨折部位等。 2.1.1   患者的自身因素 年龄：椎体成形术后新发椎体骨折与患者年龄有关[6]。MARTINEZ‐FERRER等[7]研究显示，高龄(> 80岁)患者术后新发椎体骨折的风险增加3倍；而且骨质疏松与年龄呈现正相关性，随着年龄增大骨质丢失越严重。陈建常等[4]的研究显示，骨质疏松性椎体骨折患者年龄越大术后邻近椎体骨折的概率越大。这可能是因为随着年龄的增长，人体内雌激素水平逐渐降低，导致成骨细胞功能降低、破骨细胞功能增加，骨强度降低，增加了骨折概率。因此，对于高龄患者应做好术后医嘱和随访，降低术后新发椎体骨折的概率。 性别：有研究显示脊柱骨折性别间有差异。宁磊等[8]研究发现，性别是椎体成形术后新发椎体骨折的高危因素，女性患者术后新发椎体骨折风险是男性的4.121倍。可能是由于脊柱压缩性骨折多为中老年人，而且女性绝经期雌激素水平会明显降低，影响骨代谢，骨质丢失，导致骨硬度降低[9]。因此对于女性患者，术后要注意预防，增强骨质，防止再次发生骨折。 体质量指数：是椎体成形术后新发椎体骨折的影响因素。LIN 等[10]研究发现，体质量指数偏低会增加新发椎体骨折的概率，当体质量指数小于22.0 kg/m2时骨折概率明显升高。有研究认为，机体会通过增加骨量去适应较大的机械负荷，当体质量较轻时骨质流失会加快。适度增加体质量，机体会增加骨的强度，不易发生骨折。高龄老人处于全身、躯干和下肢肌肉和脂肪含量的最低状态，因此应格外注意高龄老人的体质量[11]。体质量指数偏高也被认为与术后新发椎体骨折有关，可能与体质量指数过高导致体内瘦素和脂联素分泌失调，引起骨代谢异常有关。而且，过高体质量也会增加脊椎的负荷，椎体应力增加，更容易发生骨折。所以体质量需要控制在合理的范围内，不宜过低也不宜过高。 骨质疏松：临床研究发现，骨质疏松为诱发骨折的独立危险因素。骨质疏松症主要发生骨组织微结构破坏，骨强度降低。低骨密度是继发性新椎体骨折的预示因素[12]。LU 等[13]研究发现骨密度每提高1%，经皮椎体后凸成形术后再发椎体骨折的风险减少3%。骨质疏松患者骨硬度较低，抗压能力较弱，容易发生骨折。而且，对骨质疏松性椎体骨折患者进行椎体成形并没有改善骨质疏松和骨质代谢失衡状态[14]。有研究指出，患有严重骨质疏松的患者椎体成形术后再发骨折概率高达26%，所以预防术后再发骨折具有重要的临床意义[15]。严重骨质疏松不仅会引起邻近椎体新发骨折，而且会导致跨椎体骨折的发生[5]。因此，对于骨质疏松性椎体骨折患者，术后应常规进行抗骨质疏松治疗，改善骨的微结构，增强骨质。 糖皮质激素使用：糖皮质激素也是椎体成形术后新发椎体骨折的影响因素。糖皮质激素水平增高与骨密度低下和骨质疏松有关[16]。糖皮质激素水平越高骨密度下降越明显，可能是因为长期应用糖皮质激素会诱发骨代谢异常，导致骨质丢失过多。ADAMI 等[17]认为糖皮质激素会干扰破骨细胞和成骨细胞的生理状态，从而影响骨的形成、破骨增加，使骨的微结构恶化，进而椎体的强度降低。而且有研究显示，糖皮质激素升高还可能影响患者的认知功能，使患者易跌倒，造成骨折[18]。因此对于有基础疾病的患者，一定要注意平时的用药，根据病情进行适当调整。 精神因素：精神因素也可能会导致新发椎体骨折。精神分裂症的疾病特征如思维混乱、焦躁、孤僻等是导致骨代谢紊乱的因素[19]。很多抗精神疾病药物还会对身体产生负面影响，其中比较严重的就是骨密度下降，增加骨折风险，而且在出现骨折之后很难治愈[20]。抗精神病药可诱发精神分裂症患者血清泌乳素水平升高，在精神分裂症患者中抗精神病药诱导的高泌乳素血症可能是骨质流失众多因素中的一种[21]。因此，在临床中应该注意患者的精神状态和平时用药。 2.1.2   椎体成形术相关因素  脊柱后凸角度：脊椎后凸畸形通常表现为驼背，脊柱非生理性弯曲会改变脊椎应力，容易引起椎体骨折。BORE NSZTEIN等[22]研究发现脊柱后凸畸形是新发骨折的危险因素，新发椎体骨折组与对照组相比脊椎后凸更加明显。LIN 等[10]认为术前脊柱后凸角度较大容易引起椎体成形术后新发椎体骨折。理论上来说，椎体骨折后手术过程中需要尽量将椎体恢复到生理高度和生理曲度。有研究提示，椎体高度与后凸角角度的变化过大也可能会增加椎体成形术后再发骨折的危险[23]。还有研究发现，再次进行椎体手术的患者术前伤椎 Cobb 角均大于初次骨折时伤椎Cobb角，说明再骨折或多次骨折患者后凸畸形更加严重[24]。因此，不能过度矫正椎体，否则会适得其反。 手术椎体数：吴永乐等[23]通过多因素回归分析发现，损伤椎体数量是骨质疏松性椎体骨折患者椎体成形术后再发骨折的独立危险因素。还有研究显示，手术椎体数会影响手术的成功率和预后，椎体后成形术后手术椎体数大于2个再发生骨折的概率是手术椎体数小于2个的7倍[25]。手术椎体数越多稳定性越差，越容易再次发生骨折。因此，在临床中不要过度增加手术椎体数量，对于骨折不严重的椎体可以采取保守治疗；同时对于多个椎体严重骨折的患者，必须在术中要适量均匀注射骨水泥，在术后要做好防护措施。 术中椎体恢复高度：多年临床工作中发现，经皮椎体后凸成形术后邻近椎体发生骨折可能与责任椎体前缘高度恢复率有关[26]。JOONG等[27]的研究显示，椎体骨折术后前缘高度恢复率过高可能会引起邻近椎体发生骨折。椎体恢复高度越高给邻近椎体带来的压力越大，邻近椎体越容易发生骨折。椎体恢复度也不宜过低，应合理恢复椎体高度，据文献报道，椎体前缘压缩度每减少5%经皮椎体后凸成形术后再发骨折的发生率可下降1.5%左右[28]，所以骨折的椎体应根据实际情况恢复到合理的高度。 骨水泥注入量及骨水泥渗漏：有研究发现，单节椎体骨水泥注入量也是影响椎体再发骨折的风险因素。HU 等[29]研究发现，骨水泥注入量超过单节椎体体积的40.5%会导致相邻的椎骨骨折，因此建议应根据术前的影像数据预先计算骨水泥的量。研究指出，一般使用椎体体积15%的骨水泥即可达到椎体所需强度[30]。骨水泥注入量过大会导致腰椎压力过于集中，增加新发椎体骨折的风险。PALMER等[31]也认为较小剂量骨水泥即可恢复骨质疏松性椎体骨折患者责任椎体的力学特性，不仅能快速缓解疼痛，还可能进一步减少并发症发生。有报道指出，骨水泥渗漏也会影响新发椎体骨折。KOMEMUSHI等[32]发现，骨水泥渗漏患者术后新发椎体骨折的风险是无渗漏患者的4.6倍。骨水泥渗漏也是椎体成形术后常见的并发症，可能会造成脊髓损伤、肺栓塞、新发椎体骨折等后果。GAO等[33]认为骨水泥泄漏是新发骨折的预测因素，骨水泥椎间盘内漏被确定为新发椎体骨折的有力预测因素。 另外，还有学者研究认为骨水泥渗露与新发椎体骨折没有直接关系。ALHASHASH 等[34]认为椎间盘间隙的骨水泥渗漏与邻近或不邻近的新骨折无关。MOROZUMI 等[35]研究发现，早期新发椎体骨折组中椎间盘内骨水泥的外溢率为11%，非新发椎体骨折组中为16%，这些结果表明椎间盘内骨水泥外渗并不是早起新发椎体骨折的主要危险因素。 骨水泥注入量和骨水泥渗漏也密不可分，大量的骨水泥可能导致麻痹性脊髓压迫，一旦注入量超过预成型腔的容量，骨水泥渗漏的风险就会增加。减少骨水泥体积有望成为实现可接受的术前发生水泥渗漏风险的重要方法[33]，因此应严格控制水泥注入量，减少骨水泥外渗。从既往的研究中可以看出，术后骨水泥渗漏是否为新发椎体骨折的影响因素存在很多争议。 骨水泥的类型：有研究指出，不同强度的骨水泥会改变脊柱的应力，高强度骨水泥有可能会增加新发椎体骨折概率。CHEVALIER 等[36]认为高强度的骨水泥会使邻近椎间盘的压力增加，导致邻近椎体终板变形。常见骨水泥材料有：聚甲基丙烯酸甲、磷酸钙骨水泥、Cortoss骨水泥、复合骨水泥等。研究显示，聚甲基丙烯酸甲酯的杨氏模量较松质骨高[37]。聚甲基丙烯酸甲酯的止痛效果较好，但其硬度较大，更容易产生应力遮挡效应，造成周围椎体骨弱化，容易再次发生椎体骨折[38]。磷酸钙是骨的主要成分，磷酸钙骨水泥具有良好的生物相容性和可降解性。有研究显示，新型生物活性 Cortoss骨水泥的材质及机械性能均优于聚甲基丙烯酸甲酯[39]。与聚甲基丙烯酸甲酯相比，Cortoss骨水泥具有多个潜在优势，包括使用方便、聚合速度快、放热少、射线不透性高和抗压强度高等，而且还被证明能与骨骼表面形成更好的界面[40]。GILULA 等[41]发现与聚甲基丙烯酸甲酯相比，用Cortoss治疗骨质疏松性椎体骨折患者术后的新发椎体骨折少12.9%，可见骨水泥材料对椎体强化术的预后有很大影响。为了降低并发症、改进手术效果，需要不断寻找机械性能更优、生物相容性更好的骨水泥。 椎体骨折部位：椎体骨折部位也是影响新发椎体骨折的因素。研究显示，颈椎与腰椎平均骨密度从上到下逐渐降低(除外C3)[42]。有文献报道，胸腰交界区的初次骨折容易引发新的邻近椎体骨折[43]。胸腰段椎体(T11-L2)位于胸椎后突及腰椎前突的交界处，这里是负重转折点，而且腰椎活动度远大于胸椎，这些特点使胸腰段脊柱更容易发生骨折，据文献统计胸腰段椎体骨折占62.9%[44]。JIN 等[45]对175例单节段行椎体成形的患者进行随访发现，骨折位于胸腰段的术后新发骨折率为26.2%，非胸腰段处的新发骨折率为13.9%。由此可见胸腰椎是新发骨折常见部位，对于此类患者需要采取适当的预防措施来减少新发椎体骨折的发生。 2.2   新发骨折的预防和治疗   骨折疏松性椎体骨折术后再发骨折不仅会给患者带来身体上的疼痛、经济上的损失，更让患者心理上受到打击，使患者消极对待疾病，因此做好预防和治疗极为重要。从上述各种因素的可能机制可以看出，上述因素主要是通过骨质疏松、增加椎体压力和活动度3个方面造成新发椎体骨折。年龄、性别、骨质疏松的程度、糖皮质激素、精神因素可能的机制均为造成骨质疏松，导致骨折的发生；脊柱后凸角度、术中椎体恢复高度、骨水泥注入量、骨水泥类型均会影响椎体的压力，增加应力造成新发骨折的发生；而手术椎体数和椎体骨折部位均会影响椎体的活动度，当椎体活动度较大时椎体容易发生骨折。因此在预防和治疗过程中应注意骨质疏松、椎体压力和活动度，减少新发椎体骨折。 2.2.1   新发骨折的预防 减轻椎体压力：在手术过程中应时刻注意可能对椎体压力的改变。①脊柱后凸角度：局部后凸Cobb角的纠正过度会增加手术椎体对周围软组织的应力及对椎间盘的压力，从而引起骨折[46]。②椎体恢复高度：椎体高度应尽量恢复到生理高度，但不宜过高。③骨水泥注入量：在骨水泥填充率≤15%的情况下，骨折椎体高度恢复效果较差，未见明显改善。当骨水泥体积达到椎体体积的30%时，骨水泥恢复骨硬度，然而当骨水泥超过这个体积时就会出现异常硬度，从而增加脊髓压力[47]。有研究显示，避免泄漏的骨水泥胸脊柱注射量应该是小于3.5 mL，腰椎注射量不应超过4 mL。因此建议根据术前影像学资料提前计算骨水泥的用量，骨水泥注射量应当尽量多，但不应超过40.5%[29]。④骨水泥类型：高强度骨水泥会增加椎体应力，从而导致新发椎体骨折。新型生物活性Cortoss骨水泥的材质及机械性能均优于传统聚甲基丙烯酸甲酯，可诱导骨细胞分化以形成新的骨骼。对于有裂缝的椎体，注入高黏度骨水泥时的渗漏发生率较低，仅为2%[48]。 注意椎体活动度：对于腰椎骨折和多椎体骨折等患者，应注意椎体的稳定性。目前临床对于部分多椎体骨折患者选用经皮骨水泥椎间融合术取得了较好疗效。脊柱融合手术的最终目标就是实现融合节段的稳定[49]。因此对于不稳定的椎体骨折，可以选用经皮骨水泥椎间融合术增加脊柱稳定性，减少新发骨折的发生。有严重骨质疏松的椎间不稳患者，应注意术后可能会增加相邻节段椎体压力，因此建议选用机械性能更优的骨水泥来提高疗效。 改善骨质疏松：年老、女性、有基础疾病等患者容易患骨质疏松症，所以应该适量补钙，增强骨质，建议患者多吃鱼、排骨等钙含量高的食物，此外还应进食维生素D、含铁量丰富的食品，有利于对钙的吸收。有严重骨质疏松患者，术后需要服用抗骨质疏松药物进行治疗[50]。对于精神异常的患者，要关注他们的精神状态，用药时注意，避免造成骨质流失。平时有慢性病的患者要慎用激素类药物。 2.2.2   新发骨折的治疗   目前对于新发骨折的治疗主要有保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是以卧床休息及功能锻炼为主，加上饮食调理，配合药物以缓解疼痛；但保守治疗需要长时间卧床，患者依从性差，而且还会引发一系列并发症，严重影响患者生活质量及术后恢复。劳锦锦等[51]认为经皮椎体后凸成形仍是治疗相邻椎体新发骨折的满意选择，能有效缓解疼痛、恢复伤椎形态。对于有基础疾病患者，应定制个性化治疗方案，防止治疗基础疾病药物诱发骨代谢异常，造成骨质丢失。多椎体骨折还可以适度进行预防性椎体强化，能明显降低邻近椎体骨折概率[52]。术后应该常规进行抗骨质疏松治疗。"