2.1  生理盐水  生理盐水具有价格低廉、无毒、组织易耐受等特点，美国手术室协会(AORN)在2013年将其评为最常用的伤口冲洗液[3]。1959年Singleton等[4]首次提出使用生理盐水冲洗伤口可以降低伤口感染率，并且与冲洗液的量有关。2007年一项名为FLOW的调查实验证明，70.5%的外科医生更愿意单独应用生理盐水冲洗伤口，16.8%的外科医生倾向于杆菌肽配合无菌生理盐水进行伤口冲洗[5]。Kamal等[6]针对开放性骨折治疗方案的问卷调查结果显示，84.6%的外科大夫更愿意用生理盐水来冲洗伤口，他们普遍认为抗菌消毒剂等添加物对软组织损害较大，并且在预防伤口感染方面作用甚微，使用肥皂水进行伤口冲洗相较于使用生理盐水来说，患者的再手术率也会明显升高。Owens等[7]在以山羊为模型的动物实验中，使用电刀将山羊后腿的皮肤、肌肉和骨膜破坏，之后将事先培养好的绿脓杆菌移植到伤口处，术后6 h分别使用不同冲洗液对伤口进行冲洗，结果显示6 h内使用肥皂水可最大程度的清除伤口周围的绿脓杆菌，但48 h后伤口处绿脓杆菌较之前成倍增多，而无菌生理盐水清除绿脓杆菌的效果更佳，故得出结论：伤后48 h内单独使用生理盐水进行伤口冲洗比肥皂水、苯扎氯铵等效果更好。Dire等[8]在1990年选取了531例开放性伤口的患者，分别使用生理盐水、碘伏、普朗尼克F-68进行伤口冲洗，结果显示在防止伤口感染方面三者差异并无显著性意义，其研究表明冲洗压力相比冲洗液的种类对于预防伤口感染更为重要，无菌生理盐水具有使用方便、价格低廉等优点，可配合相应冲洗压力进行伤口冲洗。Bhandari等[9]统计了世界各地41家诊疗中心的2 551例开放性骨折患者，其中对1 229例患者的伤口使用肥皂水冲洗，对1 218例患者的伤口使用生理盐水冲洗，肥皂水组的患者1年内再手术率为14.8%，生理盐水组的患者1年内再手术率为11.6%，从而证明使用生理盐水冲洗开放性骨折伤口效果更佳。Olufemi等[10]对109例下肢开放性骨折患者分别使用生理盐水和蒸馏水冲洗伤口，术后伤口感染率分别为44%和34%，并得出结论：蒸馏水作为一种低渗液体，可以替代生理盐水在下肢开放性骨折冲洗中的作用，但生理盐水作为等渗液体，对人体组织、细胞无毒副作用，在临床上的使用更为常见。Moscati等[11]在小鼠动物实验中得出结论：对于轻度皮肤撕裂伤，用自来水冲洗伤口较生理盐水冲洗效果更好。但Gaines等[12]在2011年所做的猪模型动物实验证明，自来水冲洗与生理盐水冲洗对于清除伤口细菌无统计学意义，自来水中含有的次氯酸在清除细菌的同时，也可能破坏骨质及软组织，故更宜选用无菌生理盐水进行伤口冲洗。 生理盐水既可以单独应用，也可以与其他物质联合使用。Marberry等[13]指出，单独应用生理盐水冲洗伤口可有效地清除表皮葡萄球菌，而对金黄色葡萄球菌效果较差，需联合灭菌橄榄皂或苯扎氯铵使用。 2.2  添加物 2.2.1  抗菌消毒剂  众所周知，减少伤口周围细菌的数量将降低伤口感染率。抗菌消毒剂的作用原理便是杀灭伤口周围的细菌，减少病原体附着，减轻自身免疫系统负担。其优点是具有广谱杀菌作用，对杀灭各类细菌、真菌、病毒具有一定效果。但它会大量破坏宿主免疫细胞，对骨与软组织产生毒害作用，延迟骨折愈合。Dirschl[14]认为，19世纪晚期抗菌消毒剂已应用于开放性骨折清创术中，有效的降低了感染所导致的截肢率，但未能减少术后感染及骨不连的发生率。抗菌消毒剂的主要代表物质有过氧化氢溶液、碘伏及各种含乙醇成分的溶液等。 (1)过氧化氢溶液(Hydrogen peroxide)：过氧化氢溶液即双氧水，属强氧化剂，遇血液和组织中的过氧化氢酶会迅速释放出游离氧而发生作用，具有止血、消毒防腐、除臭及清洁作用，对细菌、病毒、真菌均有强大的杀灭作用。近年来Urban等[15]学者认为，体积分数3%的过氧化氢溶液对于开放性伤口的止血与冲洗是安全有效的。Lu等[16]认为可以使用过氧化氢溶液冲洗慢性感染的伤口，对于已感染破坏的组织来说，使用过氧化氢溶液冲洗利大于弊。但过氧化氢并不适用于髓腔、较小的伤口等密闭环境，因为其释放的游离氧可能会导致空气栓塞。 Lüdemann等[17]认为，虽然过氧化氢溶液具有广谱杀菌作用，但过氧化氢可引起细胞凋亡，游离氧可使脓腔壁上的细菌栓子脱落，细菌毒素等进入血液循环从而引起超敏反应，重者导致休克。Cheng等[18]学者以开放性股骨骨折小鼠为模型，分别使用无菌生理盐水、碘伏和过氧化氢溶液对伤口进行冲洗，细菌培养显示3种溶液均可有效清除伤口周围的细菌；但病理学结果显示，使用过氧化氢溶液冲洗的伤口周围细胞炎症反应明显，主要表现为严重的血管扩张、充血，并伴有大量炎症细胞浸润，而生理盐水组和碘伏组炎症反应不明显，因此得出结论：过氧化氢的强氧化性可以有效清除伤口表面细菌，但其也可释放神经营养因子、肿瘤坏死因子等物质导致细胞凋亡，组织中广泛存在的过氧化氢酶可迅速分解过氧化氢，释放高能量的游离氧从而灼伤皮肤；游离氧也可使细菌栓子脱落，使细菌毒素进入血液激活组胺、5-羟色胺和缓激肽等物质，导致过敏甚至休克；游离氧可使局部内环境压力升高，使得细菌栓子通过破裂的毛细血管进入血液，导致肺栓塞。Chung等[19]报道了1例髋臼骨折患者术中误被注射过氧化氢溶液的案例，该报道介绍了在关闭手术切口前注射双氧水可迅速引起注射部位的皮下气肿，呼气末二氧化碳值迅速下降，从而提出观点：过氧化氢与过氧化氢酶结合产生的游离氧可渗透进入脑组织，过氧化氢溶液也可以提高血管内皮细胞的通透性，使空气进行毛细血管，从而引起肺栓塞、脑栓塞等并发症。因此，不建议使用双氧水进行伤口冲洗。而且本品最适用于厌氧菌感染的创面，但临床感染中厌氧菌少见，且其能灼伤皮肤、软组织，故临床已逐步弃用。 (2)碘伏：碘伏是单质碘与聚乙烯吡咯烷酮的不定型结合物，可在创面形成一层极薄的杀菌薄膜，缓慢持久的释放有效碘，使细菌的胞质或胞膜内巯基、多肽和蛋白酶在数秒内被碘化或氧化，使之失活并丧失复制及遗传功能，具有广谱杀菌作用[20]。临床上常用于皮肤、黏膜的消毒，但其作为冲洗液来处理开放性伤口的功效仍具有一定争议。 Dire等[8]的实验证明，1%碘伏溶液可有效降低伤口感染率，但其与生理盐水溶液相比对预防伤口感染无统计学意义，其认为碘伏作为一种复合物，增加了碘的溶解性，降低了单质碘的可变性，所以碘伏溶液起效快，但高浓度的碘伏(5%和10%)对组织细胞毒性较强，会增加伤口感染的风险。Kellam[21]认为10%的碘伏会对成骨细胞具有不可逆的破坏作用。Bhandari等[22]提取了新生小鼠的颅骨分别浸泡于不同冲洗液中，随后将其培养在特定培养基中21 d，结果显示碘伏组中骨组织大量丢失，从而得出结论，碘伏冲洗开放性骨折伤口会导致大量骨组织、破骨细胞丢失，显著降低碱性磷酸酶活性。Lineaweaver等[23]在碘伏培养细胞与组织的实验中证明，碘伏可以迅速、充分的溶解以降低其对细胞的破坏作用，同时不会影响其杀菌效果，但是该溶解后的浓度远低于临床使用浓度。Gravett等[24]在1987年选取了500例开放性伤患者，分别用1%碘伏和生理盐水进行冲洗，结果表明，使用1%碘伏冲洗伤口的患者术后发生败血症的概率为2.5%，生理盐水组为16%，因此其认为1%碘伏溶液可以更好的清除细菌，降低伤口感染率，但该试验未能说明1%碘伏对开放性骨折患者的疗效。张志宏等[25]认为，在无甲状腺基础疾病的患者中，适量的碘吸收均可在短期内机体代偿，不足以明显影响甲状腺的功能，但Whitehouse等[26]认为，对患者局部使用碘伏可导致碘的吸收，从而影响患者甲状腺功能。 2.2.2  表面活性剂  表面活性剂是指加入少量能使其溶液体系的界面状态发生明显变化的物质，具有固定的亲水亲油基团，在溶液的表面能定向排列。表面活性剂的分子结构具有两亲性：一端为亲水基团，另一端为疏水基团；由于其表面活性，通过破坏疏水和静电力的作用，使得细菌与骨骼、肌肉分离，并聚集成胶团，易于冲洗清除。但是体外实验已经证明，超过了一定浓度的表面活性剂对红细胞、白细胞均有一定破坏作用[27]。阴离子表面活性剂可以使蛋白质失活并破坏细胞膜，阳离子表面活性剂会导致凝血时间延长，发生溶血反应。 (1)肥皂水：肥皂水属于阴离子表面活性剂。Mason在1937年提到，使用肥皂水冲洗伤口是正确有效的，Kerrigan、Soderlund、Koch及Estes等教授在20世纪40年代都报道过肥皂水冲洗伤口的临床试验，并一致赞成其可以有效防止伤口感染[28]。 Anglen等[29]选取了钛、不锈钢、皮质骨等附有细菌的材质，分别用不同冲洗液进行冲洗，实验结果证明，肥皂水在清除细菌方面的效果最好，对表皮葡萄球菌清除最彻底。Bhandari等[22]的实验证明，各类冲洗液对骨组织、细胞均有一定破坏作用，但1%的肥皂水溶液对成骨细胞及骨组织不良反应相对较少，可最大程度保护破骨细胞的形态和数量，在清除胫骨表面细菌方面，低压配合肥皂水冲洗要比生理盐水好。Marberry等[13]在2002年的实验中发现，苯扎氯铵可以有效清除伤口表面细菌，但伤口愈合会出现问题，后来研究发现，先使用肥皂水冲洗伤口再配合苯扎氯铵冲洗，伤口延迟愈合的问题便得到了解决。Anglen等[30]的体外实验认为，肥皂水在清除细菌方面效果较好，但大肠杆菌和假单胞菌除外。2005年Anglen等[31]进行了一项下肢开放性骨折患者的前瞻性随机对照试验，分别用生理盐水、肥皂水、抗生素进行伤口冲洗，得出结论是肥皂水的效果要更好，相较于其他添加物，肥皂水价格低廉，毒性低，并且不会产生抗生素耐药性。但仍有学者认为，其对细胞和软组织仍具有一定毒性，存在皮肤刺激症状，不应作为临床常规冲洗液。 (2)苯扎氯铵溶液：苯扎氯铵溶液属于阳离子表面活性剂，同时也属于广谱杀菌剂，能改变细菌胞浆膜通透性，使菌体胞浆物质外渗，阻碍其代谢而起杀灭作用[32]。 Gainor等[33]认为，苯扎氯铵可有效清除牛肌肉表面的细菌，清除效果优于生理盐水，但未提及细菌的种类。Moussa等[34]的实验证明，通过高压力配合苯扎氯铵冲洗可有效清除器械表面的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和假单胞菌。Tarbox等[35]的小鼠动物实验结果与Moussa的结论基本一致，其认为苯扎氯铵对开放性骨折伤口表面的金黄色葡萄球菌清除效果最好，优于生理盐水。Conroy等[36]认为，使用苯扎氯铵清除假单胞菌等革兰阴性细菌时，75%的概率会发生术后伤口破裂，从而说明不同类型的冲洗液对不同类型的细菌清除效果不一。Burd等[37]教授通过研究发现，先使用肥皂水配合生理盐水冲洗伤口，再使用苯扎氯铵溶液冲洗，可有效清除细菌并防止术后伤口破裂，最终得出结论：该方案可有效清除开放性伤口表面的革兰阳性菌和革兰阴性菌，同时可防止术后伤口破裂。杜晓龙等[38]选取了27例Gustilo ⅢA型开放性胫腓骨骨折患者，术中使用脉冲冲洗枪外接3 000 mL苯扎氯铵稀释溶液(0.1%)冲洗伤口，至少冲洗2 min。术后随访过程中未发现上述患者有伤口感染、破溃、流脓情况，从而证明Gustilo ⅢA型开放性胫腓骨骨折清创时使用大量苯扎氯铵稀释溶液冲洗能降低术后感染率。目前研究证明引起伤口感染的细菌主要是金黄色葡萄球菌，苯扎氯铵溶液对清除金黄色葡萄球菌最有效，使用苯扎氯铵溶液进行冲洗可有效减少伤口感染。 (3)葡萄糖酸氯己定(洗必泰)：化学名为双氯苯双胍己烷，系阳离子表面活性剂，可以吸附于细菌胞壁等带负电荷的物质表面，具有相当强的广谱抑菌、杀菌作用。其可通过穿透细胞壁、攻击细菌的胞质膜以及酵母菌的浆膜来对抗革兰阳性菌、革兰阴性菌和酵母菌，是一种较好的杀菌消毒药，对革兰阳性和阴性菌的抗菌作用比苯扎溴铵强。 0.05%洗必泰溶液适用于创面消毒和伤口冲洗，用洗必泰加生理盐水冲洗使溶液均匀分布于创面，能更早地控制细菌感染，阻止创面对毒素的重吸收，加快创面的愈合。但是目前洗必泰溶液多用于口腔感染的治疗，在治疗开放性骨折的手术中并不常见。 2.2.3  抗生素  抗生素与抗菌消毒剂的作用机制不同，大多数抗生素是通过干扰细菌的细胞生理功能而起作用，也有一些是通过直接破坏细胞壁来杀灭细菌。总之，抗生素没有抗菌消毒剂的作用广泛，只有针对特定的细菌才能发挥其作用。近年来研究发现，抗生素溶液冲洗开放骨折伤口的优越性还没有超过其他添加物，而且会增加伤口愈合方面的问题。 目前应用较多的抗生素冲洗液有枯草杆菌肽(bacitracin)、多黏菌素(polymyxin)和新霉素(neomycin)。Anglen等[31]对400例下肢开放性骨折患者进行了一项前瞻性试验，分析了肥皂水与枯草杆菌素的冲洗效果，结果显示，用枯草杆菌素冲洗伤口的患者伤口愈合不良率(9.5%)明显高于肥皂水冲洗者(4%)。Carver等[39]以351例Ⅲ型开放性骨折患者为研究对象，将其分为2组，对照组静脉输注抗生素，实验组静脉输注抗生素+局部使用庆大霉素冲洗伤口，试验组术后感染率为9.5%，对照组为19.7%。由此可见，庆大霉素冲洗液可杀灭细菌，降低术后感染率。但庆大霉素具有肾毒性。Ince等[40]的实验结果表明，高浓度庆大霉素对碱性磷酸酶与成骨细胞的活性影响明显，会降低骨的修复和愈合能力。Patzakis等[41]的试验研究证明，对于GustiloⅢ型的开放性骨折应联合应用抗生素液进行冲洗，效果较单一应用抗生素冲洗好。Barnes等[3]认为，抗生素需要与细菌接触一定的时间方可将其清除，短暂的冲洗并不能使其发挥最大作用，而且存在过敏反应、价格高昂等缺点，故建议不能将抗生素作为外科常规冲洗液。 2.2.4  乙二胺四乙酸  乙二胺四乙酸是一种有机化合物。作为一种金属离子螯合剂，其能与Ca2+、Mg2+、Mn2+、Fe2+等金属离子结合，曾被广泛用于重金属离子中毒的患者。钙、镁等离子是维持细菌外膜的重要物质，乙二胺四乙酸通过螯合金属离子来破坏菌膜从而达到杀灭细菌的作用。 Zhu等[42]学者认为，无菌生理盐水仍然是目前最为常用的冲洗液，但其作用机制只是清除细菌而非杀灭细菌，乙二胺四乙酸溶液或许可以满足组织的耐受性并可有效杀灭附着在软组织、骨表面的细菌，为此他们进行了下列2项实验：实验一是用生理盐水、乙二胺四乙酸溶液、肥皂水分别培养离体脐静脉内皮细胞和成纤维细胞15 min，6 h后进行细胞成活、凋亡数量统计；实验二是建立小鼠开放性骨折模型，并将事先准备好的金黄色葡萄球菌及大肠杆菌移植至小鼠伤口上，分别使用乙二胺四乙酸溶液、无菌生理盐水、肥皂液进行伤口冲洗，术后计算伤口周围细菌数量。结果表明乙二胺四乙酸溶液与无菌生理盐水对血管内皮细胞及成纤维细胞均无毒性，二者差异无显著性意义，相较于前二者而言，肥皂水对软组织细胞有一定的损害；使用乙二胺四乙酸溶液冲洗的小鼠伤口周围的细菌数量远小于其他组。因此Zhu等[42]得出结论，预防伤口感染的方法之一是干扰细菌粘附素的形成，大多的细菌黏附素是由细胞表面蛋白与金属离子结合而成，乙二胺四乙酸可通过螯合金属离子来预防细菌黏附素的形成。相较于其他冲洗液，乙二胺四乙酸对软组织毒性低，其既可以有效清除细菌，又可以降低术后感染率。Potter[43]认为，过去100多年来没有什么液体能比生理盐水更好的防止污染或非污染伤口的手术部位感染，抗菌防腐剂、表面活性剂、抗生素在体外或早期研究中都展示了理论上的希望，可惜在动物以及人体试验中都宣告失败，大多数原因是由于局部组织毒性或损伤。乙二胺四乙酸溶液的出现可能会有效降低伤口感染率，但其目前仍处于动物实验阶段，是否适用于开放性骨折的患者有待进一步研究。"