2.1 医用新型敷料的产生及发展 医用新型敷料是根据湿润愈合理念研制的，能保持创面湿润。而推动这类产品发展有两个因素，即医疗界对伤口复愈和治理过程的充分理解与材料技术的不断进展[4]。1962年伦敦大学的Winter博士首先用动物(猪)实验证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1倍。1963年Hinman进行人体研究，证实湿性愈合的科学性。20世纪70年代“湿性伤口愈合”观念逐渐被广泛接受。近年来，材料学和工业学的快速发展使得创面敷料发生了划时代的变化，多种新型敷料应运而生，并被积极用于临床[2]。因为在由传统型敷料向新型敷料的不断研究进程中，医用敷料结合了生物、生理、手术、护理和营养等多方面的先进知识，同时把患者对敷料的物理、临床等各种实际需求应用到敷料的材质选择和形态设计中[5-6]。其总的特点即防止痂皮形成，不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛；有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解，减少更换次数；创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性；缓解创面疼痛，减少瘢痕形成等。医用新型敷料主要包括生物敷料、合成敷料和组织工程创面覆盖物。下面主要介绍几种常用的合成敷料，即薄膜类、水凝胶类、藻酸盐类、泡沫类、水胶体类敷料、药用类敷料等。 2.2 医用新型敷料的分类及特点 2.2.1 薄膜类敷料 主要由聚氨酯类材料和脱敏医用粘胶组成，分内外两层，内层为亲水性材料，可吸收创面渗液，外层材料具有良好的透气性和弹性。 此类敷料的特点是透明，便于观察伤口，能密切黏附于创面表面，有效保持创面渗出液，从而提供有利于创面愈合的湿润环境，促使坏死组织脱落；另外，因为暴露的末梢神经纤维被保护在等渗液中，创面疼痛会明显减轻。 缺点为该类敷料吸水性能欠佳，吸收饱和后易致膜下渗液积聚，可能诱发或加重感染，故只适用于相对清洁创面，不适于渗液多的创面[7]。胡安根[7]针对近年来几种生物敷料用于临床烧伤创面的应用进行评价。以计算机检索1980至2008年中国期刊全文数据库中关于人工皮肤临床研究与实验研究的随机对照实验，检索词为“人工皮肤，生物敷料”。检索后对每项研究的资料结果进行提取、分析。结果显示共有6项实验100例烧伤患者临床实验研究符合纳入标准，说明真皮替代物在皮肤重建过程中具有重要作用，可增加创面愈合后的皮肤弹性、柔软性及机械耐磨性，减少瘢痕增生，控制痉挛，而且有些真皮替代物中存在的活性成纤维细胞可促进表皮生长分化，诱导基底膜形成。所以组织工程全层皮肤具有可操作性和易于使用的特点。整个操作为无痛非侵入式，患者可以耐受，可以更快的治愈供皮区创面，明显缩短平均愈合时间。组织工程全层皮肤与创面无排斥反应，也无任何不良反应。但由于纳入试验少，证据的强度不足，其他有效性指标和安全性，有待更多证据加以评价。 有临床研究表明，在气管切开护理及中心静脉置管的维护中应用该类敷料的疗效较好，不但能有效防止感染，同时还能改善患者的舒适度，提高生活质量[8-9]。 严蓉蓉等[9]探讨了透明敷料(型号为Ⅳ3000)在经外周静脉中心静脉置管维护中的应用效果。试验将100例经外周静脉中心静脉置管后的患者按随机数字表法分为观察组和对照组各50例，观察组患者采用透明敷料(标准型10 cm×12 cm)固定穿刺部位，对照组患者采用普通透明敷料固定穿刺部位，观察并比较两组患者在皮肤过敏、置管处局部感染、敷料保留时间及患者主观舒适度方面的差异。结果显示，观察组患者的敷料保留时间及主观舒适度均优于对照组(P < 0.05)，皮肤过敏及局部感染的患者例数明显少于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。表明透明敷料在经外周静脉中心静脉置管后的维护中，具有保留时间长、有效防止感染、明显改善患者的舒适度及生活质量等优点，值得在临床推广应用。 2.2.2 水凝胶类敷料 是将水溶性高分子材料或其单体经特殊加工形成的一种具有三维网状结构且不溶于水的胶状物质，主要成分为纯水70%-90%、羧甲基纤维索及其他一些附加成分。 水凝胶表面光滑，生物相容性好，吸水能力强，与组织接触时可发生反复水合作用，把组织中的水分吸收到敷料中，可连续吸收创面的渗出物，然后形成凝胶，更换时不会粘连。水凝胶敷料能与不平整的创面紧密黏合，减少细菌滋生的机会，防止创面感染，加速新生血管生成，促进上皮细胞生长。即水凝胶的主要作用为自体清创，机制是在湿润环境中依靠创面自身渗出液中的胶原蛋白降解酶分解坏死物质。有研究表明水凝胶片能保护创面，避免脱水干燥[10]。一些有皮肤组织缺损的创面，例如植皮、擦伤、烧伤等，适合使用片状水凝胶。该敷料可应用于治疗创伤、溃疡等创面。 2.2.3 水胶体类敷料 水胶体类敷料是由亲水胶肽微粒的明胶、果胶和羧甲基纤维素混合形成。混合过程中加入石蜡和橡胶黏合剂，使敷料具有一定的黏度，它几乎没有转运水蒸气的能力，是靠水胶体层对渗出物进行吸收。 水胶体敷料比薄膜类敷料厚许多，胶层的厚度决定其吸收能力的大小，水胶体敷料可吸收少量到中量渗液，不适用于渗出液多的创面，因为大量吸收渗出物后可因胶体的膨胀而导致敷料与创面分离，给细菌的侵入繁殖提供机会，造成感染[11]。 该类敷料的作用主要为吸收渗液和部分清创作用。机制为水胶体的亲水微粒与创面渗出液相互作用，在创面表面形成一层湿润的胶状物，从而防止细菌入侵。需注意水胶体类敷料并不透明，且具有完全密闭性，空气不能透过，换药时会有异味，用生理盐水冲洗创面气味即可消失。使用水凝胶敷料的早期有时候可能发现创面反而扩大，这是敷料的清创作用所致，属正常现象。在使用中水凝胶分子与渗出液融合形成凝胶，有时外观上像脓性分泌物，易被误认为创面感染，生理盐水冲净即可。当创面深度超过5 mm，应首先选用合适的材料填充空穴，再使用水胶体敷料[11]。主要适应于Ⅰ、Ⅱ期压疮的预防与治疗，烧伤、整形供皮区的治疗[12]，各类浅表外伤口和整形美容伤口的治疗，慢性伤口上皮形成期及静脉炎的预防与治疗等[13]。 古金玲[13]探讨了水胶体敷料对化疗性静脉炎的防治作用。试验将患者分为两组，第一组为未发生静脉炎的化疗患者，实验组使用水胶体敷料，对照组不使用。第二组为已发生静脉炎的化疗患者，实验组使用水胶体敷料治疗，对照组使用硫酸镁湿敷处理。结果显示，第一组：实验组静脉炎发生率为14%，对照组静脉炎发生率为64%，差异有显著性意义；第二组：实验组其化疗性静脉炎持续时间及静脉炎治愈时间明显短于对照组，差异有显著性意义。说明水胶体敷料对静脉炎有较好的防治作用。 2.2.4 泡沫类敷料 新型的泡沫类敷料外层为疏水材料，内层为亲水材料。此类敷料具有多孔性，表面张力低，富有弹性，可塑性强、轻便，对渗出液的吸收力可达到敷料本身质量的10倍，对氧气及二氧化碳几乎完全通透，可作为药物载体[14]。泡沫性敷料对创面渗出物的处理是靠水蒸气的转运和吸收机制来控制的，可塑性好，能制成各种厚度，对创面具有较好的保护作用。目前使用最多的材料是聚氨酯泡沫和聚乙烯醇泡沫。其缺点是粘贴性较差，而需外固定材料；敷料不透明，难以观察创面情况；敷料孔隙大，创面肉芽组织易长入，造成脱膜困难， 而且易受细菌污染[15]。 有临床对照试验证实，对供皮区创面，尤其对全厚皮片移植后供皮区创面的愈合时间、渗出物、创面疼痛、增生性瘢痕及色素沉着进行检测评估，证实了该类敷料的诸多优点：①明显缩短创面愈合时间。②减少渗出物及分泌物。③减少敷料更换次数，以减少换药时对愈合创面上皮的损伤。④创面增生性瘢痕形成减少[16]。 该类敷料主要使用于：伤口愈合的各期，特别适用于各类大量渗液的创面，减少伤口浸渍[17]，如下肢静脉溃疡、糖尿病足等；对于压疮的治疗和预防有很好的疗效；银离子型泡沫敷料特别适用于感染同时伴有高渗出的创面。 2.2.5 新型藻酸盐类敷料 主要成分取自海水中的藻类，它是利用藻类中类似纤维素的不能溶解的多糖藻酸盐制成的敷料。海藻酸可与金属离子结合形成盐，是各种金属离子的良好载体。 藻酸钙盐敷料在更换过程中不造成新鲜肉芽损伤引起的疼痛，易被患者接受，还可以通过钙、钠离子交换，达到止血功能，海藻酸钙还可以吸附细菌，阻止细菌进入创面，活化巨噬细胞来抵御病原微生物的侵入[18]；达到快速清除液化的脂肪组织，促进健康肉芽的生长，缩短切口愈合时间。锌离子是二价金属离子，可与海藻酸结合形成不溶于水的海藻酸锌，因此把海藻酸加工成海藻酸锌纤维后，可制备具有缓释锌离子的功能性纤维。研究显示，当纤维中含有锌离子时，海藻酸纤维具有很好的凝血效应和增强血小板活性的作用[19]。海藻酸钙具有吸收大量液体的性能，能吸收相当于自身质量17倍的渗出物[20]，为普通纱布的5-7倍，能有效控制渗出，避免伤口浸渍，从而减少换药次数。需要注意的是，藻酸盐类敷料柔韧、顺应性好，但是单独使用时黏附性较差[21-23]，另外由于藻酸盐类敷料强大的吸水膨胀性，换药时需要加外层敷料固定[24]。 藻酸盐敷料吸收创面渗液形成凝胶状，在创面上形成柔软类似凝胶的半固体物质，为创面提供一个湿润环境，提高表皮细胞的再生能力，加快表皮细胞移动[25]。海藻酸盐敷料比较柔软，容易折叠，敷贴方便，是比较理想的填充物。其对新生组织创面提供恰当的保护，对组织也没有任何的不良反应[25]。有研究表明藻酸盐敷料对于5Fr-PICC置管后穿刺点渗液的效果特别明显，在临床上值得推广使用[26]。该敷料主要适用于各类大量渗出液创面，各类出血性伤口，各类慢性、感染、难愈合创面，藻酸盐填充条可用于各种腔隙性伤口。 王清华等[25]对澡酸盐敷料的特性及临床应用进行探讨，以期为临床创面愈合提供更好的生物敷料。由第一作者应用计算机检索中国期刊全文数据库、Medline数据库、万方数据库、Science Direct数据库、Ei数据库1960年1月至2009年10月期间相关文献，检索词为“澡酸盐，敷料，临床应用，dressing,alginate”，纳入澡酸盐特性及临床应用方面的研究，排除重复及Meta分析类文献。并手工查阅相关书籍。结果显示，共检索到65篇相关文献，17篇文献符合纳入标准，排除的48篇文献为重复或Meta分析。藻酸盐是由海带中提取的天然多糖碳水化合物，而藻酸盐敷料是从海藻中提炼的柔软无纺织纤维，它含有85%天然藻酸盐纤维，15%的羧甲基纤维素纳。它的主要功能是吸收渗出液，形成凝胶，与渗液发生Na+/Ca2+离子交换。藻酸盐敷料的出现，为患者带来了福音，目前在压疮处理、肛瘘的护理、造口护理、糖尿病足护理等方面都得到了广泛的临床应用。与传统敷料比较，藻酸盐敷料感染率较低，其原因：一是其密闭性好，与外界隔绝；二是可促进局部血管增生，增加血液供应，治疗效果显著提高；三是潮湿、微酸环境有利于中性粒细胞发挥作用，增强局部杀菌能力，降低感染发生率。这类材料还可用于腹部手术术后伤口愈合，脓肿切开引流术后伤口的应用等。表明澡酸盐湿性敷料可以提供最适宜伤口生长的湿润环境，保留渗出液中的活性物质并促进活性物质的释放，有利于坏死组织的溶解和组织细胞的增殖分化及上皮细胞的移行；同时使伤口内微循环保持低氧状态，刺激新生毛细血管的生长，促进肉芽组织的生长。 王练等[26]总结海藻盐敷料治疗经外周静脉中心静脉置管后穿刺点渗液的疗效。试验将46例5Fr-PICC置管后穿刺点渗液患者随机分为治疗组24例和对照组22例，对照组给予纱布敷料更换，治疗组给予海藻盐敷料治疗。结果显示，治疗组治疗效果明显好于对照组，差异有非常显著性意义(P < 0.01)。表明海藻盐敷料治疗经外周静脉中心静脉置管穿刺点渗液效果明显，是治疗经外周静脉中心静脉置管后穿刺点渗液的有效方法，在临床上有很好的应用价值。 2.2.6 药用类敷料 即用浸渍或涂敷方法将药物涂覆于敷料上，如软膏类敷料、消毒敷料，以及中药敷料等，有保护创面、止痛、止血、消炎、促进新生肉芽组织及上皮细胞生长，加速创面愈合等功能。医用高分子药物敷料是由孙兆黎、孙兆东发明的专利敷料，是采用强吸附材料为载体，吸附抗菌和止痛药物而成的药物敷料，其特征是敷料以高分子聚合物聚乙烯醇缩甲醛多孔材料为载体，以物理吸附方式结合抗菌药物-青霉素族，氨基糖甙类，先锋类及头孢类，以物理吸附方式结合止痛及局部麻醉药物-卡因和地卡因等，由胶布条固定人体切(伤)口周围皮肤，设计成不同尺寸，塑料密封包装，经60Co照射灭菌一次性使用。本文主要介绍银离子敷料。纳米银敷料是新型抗菌敷料，应用纳米技术制备将阴离子加工成 100 nm 以内的银颗粒且90%的颗粒控制在25 nm左右，再采用精细化工和特殊化材料将超细微粒的纳米银均匀牢固地附着于植物纤维上，通过银离子的缓慢释放并能与带负电荷的菌体蛋白结合，导致其结构改变，抑制DNA复制导致细菌和真菌失去活性。研究表明纳米银对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病菌有很好的抑菌效果。其优点：①不易产生耐药性。②银离子逐渐释放，所以具有长效性。为增强其创面修复作用，又有人在其上添加碱性成纤维细胞生长因子。临床应用研究表明对烧伤、创伤及慢性溃疡等均有明显促进伤口愈合的作用。 银离子敷料是银离子和泡沫敷料的复合体，既有泡沫敷料良好的渗液处理作用，主要适用于低到中等渗液的创面，例如腿和足部溃疡、压疮和Ⅱ度烧伤；又有银离子的抑菌作用，研究表明该类敷料抑菌作用可在30 min内起效，并长达7 d[27]。其优点为：①控制和预防创面感染，高效、持久的抗菌性能，对各种病原微生物均有效[28]。②持续杀菌，效果可达5-7 d。③保护创面边缘，防止周围细菌入侵，控制感染，减少瘢痕形成。④不粘连伤口，减少更换敷料时的疼痛。主要适应于[29]：各种感染伤口治疗和有感染倾向伤口的预防；深部伤口填塞和各种难愈性创面(糖尿病足、下肢静脉溃疡等)；供、植皮区创面的防感染。 陈美婉等[27]研究不同纳米银制剂抑菌作用，为临床应用纳米银提供理论依据。实验采用稀释法和K-B纸片扩散法，对不同纳米银制剂最低抑菌浓度进行了检测。结果显示，纳米银凝胶对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌的最低抑菌浓度值为1.0 mg/L，对铜绿假单胞菌的最低抑菌浓度值为2.0 mg/L。纳米银喷剂对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌的最低抑菌浓度值均为1.0 mg/L。含50 mg/L纳米银凝胶对上述3种实验菌抑菌环直径均7.0 mm；含50 mg/L纳米银喷剂对金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌抑菌环直径7.0 mm，但对大肠埃希菌抑菌环直径7.0 mm。表明两种剂型的纳米银都有明显的抑菌效果，差别不明显。 王鸿博等[28]在低温条件下，利用磁控溅射技术，在聚乳酸非织造布表面沉积不同厚度的纳米结构银薄膜，研究聚乳酸基纳米结构银薄膜厚度对样品抗菌性能的影响。采用振荡烧瓶法测试样品的抗菌性能，利用原子力显微镜分析纳米结构银薄膜表面形态及粒径，应用EDX分析薄膜表面的元素分布。结果表明：随着薄膜厚度的增大，样品抗菌性能提高；溅射时间延长，薄膜厚度增大，膜层的致密性改善，单位面积上的银含量增加，膜层表面积增大，银离子释放概率增大，是提高抗菌性能的主要原因；当纳米结构银薄膜厚度为1 nm时，对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌的抑菌率均达到100%。 关于纳米银的生物安全性，美国国立职业安全与健康研究所规定的人体吸入银浓度为0.01 mg/m3 的物质时对人体不会产生毒性作用[30]，Drake 等[30]报道皮肤接触的银中约有10%的银被人体吸收，其中只有2%-4%的银进入组织进行代谢，才有可能对人体有毒作用。有研究表明：①停用银敷料后，血液、肝脏、肾脏、脾脏等机体最为重要的脏器中，银含量快速恢复到对照组水平，很大程度上提示纳米银不会在体内滞留。②相对于传统的银抗菌制品(如磺胺嘧啶银)，纳米银抗菌敷料更为安全[31]。Roh等[32]报道纳米银的毒性比银毒性低很多，暴露在浓度为0.5 mg/L 纳米银中时对基因的表达无明显毒性作用。 耿健等[31]观察创面外用纳米银敷料后纳米银在兔体内的分布变化。实验将新西兰白兔以抽签法随机分为正常对照组(创面自然愈合)、单次敷料组(又分为6小组)、多次敷料组(分为6小组)。均于兔双耳腹侧制作创面，单次敷料组单次使用纳米银敷料外敷，不更换敷料；多次敷料组多次使用纳米银敷料外敷，其6小组分别于0 d、2 d、2 d和4 d、2 d和4 d、2 d和4 d、2 d和4 d更换敷料。于创面制作后2，4，7，14，30，60 d检测兔血、肝、肾、脾中银浓度。结果显示，应用纳米银敷料2d后，单次敷料组、多次敷料组血液、肝、肾、脾中银浓度均明显高于正常对照组(P < 0.01)。应用第4天，单次敷料组、多次敷料组各脏器银浓度仍明显高于正常对照组(P < 0.01)，但多次敷料组各脏器银浓度随时间呈进行性上升趋势，而单次敷料组各脏器银浓度呈进行性下降，这种变化在第7天时更为明显，多次敷料组各脏器银浓度显著高于单次敷料组(P < 0.01)。移除纳米银敷料后，单次敷料组、多次敷料组各脏器银含量均较前一时间点银浓度显著降低，尤以多次敷料组更为明显(P < 0.01)。制作创面后第30，60天，单次敷料组、多次敷料组各脏器银浓度与正常对照组已无差异(P > 0.05)。说明纳米银敷料用于创伤创面时能迅速入血，通过血液循环分布于肝、肾、脾等脏器；移除敷料后，血、肝、肾、脾中纳米银含量迅速下降至正常值，不会产生累积现象。 据统计资料，中国每年有数千万人皮肤因意外事故和手术造成皮肤创伤。国内每年开展的烧烫伤、创伤治疗及外科手术超过千万台次，每年医疗费用约为千万人民币，而烧烫伤、创伤治疗及外科手术的医用敷料，占整体费用的3%以上，达30多亿人民币。仅此可窥见中国医用敷料市场之巨大。世界人口老龄化程度不断加剧，与老年人密切相关的压疮、溃疡等慢性伤口的护理日益受到关注。从医院角度来看，传统医用敷料由于不具备治疗、修复等功能，在临床中应用范围受到局限。传统医用敷料市场面临的前景不是很乐观。据业内人士分析，随着院前预防和保健，院内诊断、治疗，院外监测、康复，以及家庭日常医疗保健等多元化、多层次的现代化医疗保障体系日渐成熟，需要住院和手术治疗的病例数将会逐渐减少。因此，使用更方便的、性能更优良的新型医用敷料将逐步占领传统医用敷料的部分市场份额。而且随着生活节奏的加快以及工作压力的加大，人们更希望缩短康复时间。虽然新型医用敷料使用成本较高，但它们可以缩短伤口愈合时间，减少医用敷料用量，显著缩短护理时间，最终还是使患者受益。"