2.1 骨水泥渗漏的分类 骨水泥渗漏的分类目前尚无统一标准，大致有3种：按照渗漏部位分类，按照渗漏途径分类，按照渗出骨水泥形状分类。目前，临床使用最多的是按渗漏部位分类。 2.1.1 按照渗漏部位分类 按照渗漏部位分类包括穿刺通道渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏、椎管内硬膜外渗漏、神经根渗漏等。 2.1.2 按渗漏路径分类 按渗漏路径分类包括B型、C型和S型[3]。B型为骨水泥沿静脉系统渗漏至病椎后缘。C型为骨水泥沿椎体骨皮质骨折处渗漏，究其原因，一种是先天性骨折裂缝，另一种是人为穿刺引起的骨质破坏。S型为沿椎间静脉渗漏。对于B型渗漏，由于骨水泥渗漏量少，有时X射线难以显示，一般尚需加拍CT平扫方能发现。由于椎间静脉呈水平分布，且上下椎体均有垂直的交通支，对于S型渗漏，X射线即可清晰显示渗漏的骨水泥线影。C型骨水泥可渗漏至椎体周边的诸多部位，如：椎间盘、椎体旁等，X射线及CT显示骨水泥分布不对称，多局限于椎管一侧。如渗漏量较大，容易造成脊髓及神经根压迫，引起临床症状。 2.1.3 按渗漏骨水泥形状分类 按渗漏骨水泥形状分类包括线状渗漏和条块状渗漏[4]。线状渗漏是骨水泥渗漏至椎体周围静脉，其可通过上下腔静脉的交通支相交通，因此，线状渗出可造成脏器栓塞，尤其是肺栓塞。此类渗漏术后X射线可见清晰的线状渗漏。条块状渗漏由于破裂椎骨局部组织的压力作用，使得渗漏的骨水泥在破裂口处堆积所致。条块状渗漏危害较线状渗漏大，渗漏的骨水泥可对邻近神经组织发生直接压迫和灼伤，引起下肢神经根症状及腰部局部疼痛[5]。 2.2 骨水泥渗漏发生的相关危险因素   2.2.1 解剖知识欠熟悉、术前检查不详尽、适应证掌握不充分 目前，中国开展经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形的医生以脊柱外科、介入放射科医生为主，国外也见神经外科医生及疼痛科医生。无论何种专科医生，均须对脊柱椎体的解剖知识，尤其对椎弓根穿刺的相关解剖知识及椎体静脉回流系统解剖需熟练掌握。此外，一些术者术前未完善CT等影像学检查，未能详细了解病椎后壁的完整性，椎体后缘或椎弓根破裂等均容易漏诊，骨水泥可通过后壁骨质破坏处渗漏。同时，掌握经皮椎体成形及经皮椎体后凸成形手术适应证也至关重要。既往认为手术相对禁忌证有：新鲜创伤性非骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体爆裂性骨折、严重骨质疏松性压缩性骨折(压缩程度或椎体丢失高度>原高度的2/3)等[6]。 2.2.2 脊柱椎体病变类型与骨水泥发生密切相关 对于骨质疏松性椎体压缩骨折患者，骨水泥渗漏的发生率与其塌陷程度呈正比，椎体塌陷程度越高，发生骨水泥渗漏的风险也更高[7]。由于脊柱转移瘤为溶骨性破坏，可能存在病变椎体骨皮质连续性破坏，骨水泥会沿破坏区渗漏，因此相比较骨质疏松性椎体压缩骨折，脊柱转移瘤骨水泥渗漏率更高(图1)[8]。椎体血管瘤由于血管瘤周围存在骨性包壳，可适当防止骨水泥向周围渗漏，因此，骨水泥渗漏率相对要低。多发性骨髓瘤病理机制类似于脊柱转移瘤，均存在溶骨性破坏，但早期骨皮质相对完整，此时渗漏率较低。后期出现骨质破坏甚至塌陷骨折，则骨水泥渗漏的风险也相对增加。此外，脊柱压缩性骨折在颈椎及骶尾椎不多见，而多发生于应力集中区，如T11-L3节段，尤其老年患者易合并骨质疏松，故该节段骨水泥渗漏发生率较高。"

2.2.3 穿刺技术与熟练程度不够 穿刺路径及针尖位置的选择：穿刺路径不同，骨水泥渗漏的风险也不同。目前，经皮椎体成形穿刺路径有3种：椎弓根入路、椎弓根外侧入路、前外侧入路[9]。由于椎弓根入路可延长骨水泥在骨道的路程及静置时间，可显著降低骨水泥渗漏的发生，因此，目前临床上胸腰椎压缩性骨折多采用椎弓根入路。椎弓根外侧及前外侧入路分别适用于上胸椎及颈椎。此外，穿刺针尖位置的选择也是骨水泥渗漏的相关因素之一。理想的针尖位置为椎体前中1/3交界处。若针尖位于椎体中部，容易损伤椎体内静脉，发生骨水泥沿椎体内静脉路径渗漏，即B型和S型渗漏。单侧椎弓根穿刺时，为使骨水泥向对侧灌注及两侧均匀分布，可使针尖接近或越过椎体中线[10]。 穿刺操作不当的因素：反复穿刺易引起椎弓根骨皮质的破裂，骨水泥可从破裂口渗出，进入椎管及椎间孔，引起神经压迫症状。尤其是椎弓根内壁和下壁骨质破损时，更应避免反复穿刺。术者需调整好穿刺针的头倾、尾倾角，如头倾角过大或过小，穿刺针进入椎体时容易损伤上位或下位椎体终板结构，致骨水泥渗漏入椎间 盘[11](表1)。此外，进针方式也影响骨水泥的渗漏，旋转进针会增大穿刺通道缝隙，骨水泥较稀薄时更容易发生骨水泥沿穿刺通道渗漏，因此，临床上多采用外科锤敲击进针[12]。 骨水泥注入时机和骨水泥的量把握不足：骨水泥在稀薄期注入，由于其流动性大，如此时发生骨水泥静脉漏，栓子会随椎旁静脉或椎基静脉流动，显著增加肺栓塞的可能性[13]。骨水泥太黏稠，又不容易沿骨水泥枪注入。大量研究证实骨水泥注射量与镇痛效果不呈正比[5]；相反，骨水泥注射量越大，骨水泥渗漏发生率越高。 手术结束时，拔针过早：手术结束时即刻拔针，椎体内的压力会使未凝固骨水泥沿着针道回流，进而发生骨水泥渗漏，尤其骨水泥过稀时更容易发生。 其他因素：影像学设备及术者的经验、手术中的配合也是经皮椎体成形成功的必要因素，良好的影像学设备、熟练的手术经验及手术配合可降低骨水泥渗漏。 2.3 骨水泥渗漏的临床症状 经皮椎体成形与经皮椎体后凸成形均为向椎体内注入骨水泥，但二者的区别在于注入方式不同。经皮椎体成形通过骨水泥枪直接向椎体内注入骨水泥；经皮椎体后凸成形是先经椎弓根向椎体内穿刺，穿刺成功后使用特制球囊扩张骨折椎体，撤出球囊后再向扩张的椎体内注入骨水泥。经皮椎体成形与经皮椎体后凸成形骨水泥渗漏发生率的比较，目前说法不一，大多数学者认为经皮椎体后凸成形骨水泥渗漏发生率低于经皮椎体成形手术[14]。郑召民等[5]也认为由于经皮椎体后凸成形存在球囊，对于注入的骨水泥有保护性作用，可减少其向四周渗漏，经皮椎体后凸成形骨水泥渗漏的发生率更低，较安全。不足之处在于经皮椎体后凸成形价格相对昂贵，建议患者结合自身经济条件选择术式。但也有学者报道经皮椎体成形与经皮椎体后凸成形骨水泥渗漏的发生率及术后病椎高度恢复、疼痛缓解情况等差异无统计学意义。尽管二者骨水泥渗漏发生率有差异，但其临床症状基本相同，大致可分为2类：骨水泥局部渗漏引起的症状和骨水泥经椎体静脉系统渗漏引起的症状。 2.3.1 骨水泥局部渗漏引起的腰痛及下肢神经根症状 按照渗漏部位：骨水泥可向椎管内硬膜外、椎间孔、椎间盘、脊柱旁软组织、椎旁静脉渗漏和穿刺针道等部位渗漏。椎间盘、椎旁静脉、脊柱旁软组织渗漏多无临床症状。骨水泥发生椎管内硬膜外渗漏时，如渗漏体积未超过1/3椎管容积，则不会出现椎管受压，一般多无临床症状。如骨水泥发生椎间孔渗漏，多数会引起神经根受压，出现下肢麻痛等神经根症状。骨水泥沿穿刺通道渗漏量不多，局部疼痛及下肢神经根症状不多见，除非骨水泥渗漏至皮下组织内较多量，可引起局部疼痛症状。另外，极其罕见的灾难性骨水泥局部渗漏如硬膜内渗漏也见文献报道。 按照渗漏路径：B型及S型渗漏由于无神经根压迫，多无临床症状；C型渗漏主要机制为骨水泥通过不完整的椎体后壁、骨折线、骨质破坏区进入椎间孔，出现神经压迫。因节段不同临床症状也会有差异，在胸椎水平表现为肋间神经痛；在腰椎如渗漏量大，则会出现下肢麻痛、无力、反射减退等。 2.3.2 骨水泥经椎体静脉系统渗漏 肺栓塞：肺栓塞是最常见且最严重的并发症，可能导致患者死亡。骨水泥渗漏可通过椎体周围静脉丛-椎体静脉-上下腔静脉的交通支-肺动脉-肺静脉渠道引起肺栓塞，S型渗漏的肺栓塞发生率更高。轻度肺栓塞多无任何临床症状，极少数出现致命性的肺栓塞。应做好术前谈话，与患者及家属详细说明此类并发症及危害，尤其注意迟发型肺栓塞[15]。 肺栓塞外其他静脉栓塞：肺栓塞栓子脱落会进入心脏、体循环，也会出现相应的心脏阻塞及下肢静脉阻塞综合征。下腔静脉阻塞综合征表现为下肢肌肉关节痛、下肢疼痛发红、肿胀，影像学检查可确诊有无渗漏的骨水泥压迫下腔静脉[16]。心脏阻塞症状部分类似心肌梗死，严重者甚至发生心脏穿孔等灾难性后果，此类患者需行超声心动图检查可辅助诊断，并行紧急手术处理。 2.4     骨水泥渗漏的预防   2.4.1       严格把握手术适应证及禁忌证、完善术前检查 目前经皮椎体成形的适应证包为骨质疏松性压缩性骨折、椎体转移瘤、椎体血管瘤、骨坏死、成骨不全、椎体内真空现象等，术前完善CR、CT、MRI等检查是非常必要的，尤其是CT检查，对于明确椎体后缘是否存在骨折是最为准确的。既往认为椎体后缘骨折为经皮椎体成形相对手术禁忌证，尤其椎弓根穿刺通道合并骨折的，更要慎之又慎。如同时伴骨折块向后移位出现椎管部分占位的，术中极易造成神经并发症，属于绝对禁忌证。如CT提示骨折线累及前缘，椎体成形术中骨水泥易向椎体前缘扩散渗漏，可能造成骨水泥渗漏进静脉系统甚至肺栓塞等。此外，MRI检查有利于分辨新鲜及陈旧性压缩性骨折，对于多发椎体压缩性骨折也能确定导致疼痛的责任椎。新鲜创伤性非骨质疏松性椎体压缩骨折甚至爆裂性骨折的患者，行经皮椎体成形会增加骨水泥渗漏风险，为手术相对禁忌。无神经损伤的椎体创伤性骨折是否可行经皮椎体成形，目前尚存在争议。随着手术器械的改进及手术技术的提高，既往认为重度骨质疏松，压缩性骨折为相对手术禁忌，但目前已有大量报道经皮椎体成形手术效果良好，但此类手术技术难度大、风险高、骨水泥渗漏发生率高，应由经验熟练的术者开展[17]。 2.4.2       术前详细询问病史及查体、完善相关影像学检查 术前详细询问患者年龄，是否合并外伤史或提重物史，女性尚需询问是否已绝经。查体时注意检查病椎棘突、棘突旁是否有压痛、叩击痛，有无下肢、胸前区或腹部放射痛。术前完善以病椎为中心的X射线片、CT、MRI、骨密度测定等检查，明确椎体后缘及椎弓根是否完整，椎管是否受压，是否合并终板骨折及脊柱椎体内真空现象等。对于老年心肺功能欠佳患者，术前需完善心肺功能检查，并请相关科室会诊及治疗。对于多发椎体骨折及多发性椎体肿瘤，一般一次经皮椎体成形不超过3个责任椎[18]，如需增加责任椎，则应注意使用细针穿刺及注射低剂量骨水泥，不能贪图骨水泥灌注量。 2.4.3 扎实的解剖学知识，熟练、精准的穿刺 选择进针点：术者须对脊柱椎体的解剖知识，尤其对椎弓根穿刺的相关解剖知识及椎体静脉回流系统解剖需熟练掌握。术前通过影像学检查充分了解病椎特点及术中注意事项，做到心中有数。经椎弓根入路时，应在椎弓根外上缘进针，左侧10点位，右侧2点位。侧位透视见针尖达椎弓根1/2处时，正位透视针尖应达椎弓根影中线；当侧位针尖达椎体后壁时，正位针尖应在椎弓根影内缘稍偏外侧处，穿刺全程需在C臂透视下进行，如穿刺不满意，可及时调整。 穿刺进针方式的选择：由于双侧穿刺可保证充足的骨水泥填充，而且每一侧骨水泥注入量都会减少，骨水泥渗漏的发生率相应降低。因此，传统的经皮椎体成形大多为双侧穿刺法，特别是对于压缩程度大的骨质疏松性压缩骨折病例，双侧穿刺更为安全、有效。但也有学者进行过研究，得出结论：单侧穿刺法与双侧穿刺法取得的临床效果一样，单侧穿刺优势在于手术时间、短操作简单、放射暴露少[19]。具体临床工作中，应根据具体情况决定单侧还是双侧穿刺，但应注意避免反复穿刺同侧椎弓根。对椎体压缩程度不高且椎体压缩局限单侧，适合行单侧进针；若单侧椎弓根破坏，该侧穿刺为手术禁忌，则从健侧穿刺进针。进针时避免用手旋转，采用外科锤敲击进针可减少骨水泥沿穿刺通道渗漏。 2.4.4 骨水泥黏度的选择、注射时机、注射量和注射方法 骨水泥黏度选择：目前大多学者普遍认为，高黏度骨水泥较低黏度普通骨水泥发生渗漏的风险小[20]。 骨水泥注射时机：目前临床上应用较多的骨水泥是聚甲基烯酸甲酯，其有较为明显的面团期，骨水泥注射应在此期完成。但不同骨水泥的理化特性不同，其聚合反应及固化过程也不一样。磷酸钙骨水泥和硫酸钙骨水泥无明显的面团期，手术医生最好选用自己熟悉品牌的骨水泥，恰当把握骨水泥推注时间。 骨水泥注射量：增强椎体强度和刚度不仅需要一定量的骨水泥填充率，更依赖于椎体骨密度。因此，经皮椎体成形及经皮椎体后凸成形手术效果跟骨水泥的容量并非呈正相关，而与渗漏发生率呈正相关。目前，大多数学者建议胸椎骨水泥量<3 mL，腰椎骨水泥量   <5 mL[5]。骨密度也影响临床效果，骨水泥在椎体中的分布影响骨密度，直接影响临床效果。因此，经皮椎体成形及经皮椎体后凸成形不能单一追求骨水泥灌注量，同时术中C臂透视下注意使注入的骨水泥均匀分布，提高椎体骨密度。 掌握骨水泥注射方法：刚开始注射速度不能过快，可先注射少量，C臂透视了解有无渗漏及渗漏量的多少，如无渗漏可继续推注；如有少量渗漏入相邻椎间盘或椎体内静脉，可先暂停注入，1 min后视具体情况再定，必要时调整骨水泥枪的深度及头倾角度，再继续注射，注意暂停时间不宜过长，否则会出现骨水泥硬化，难以注入。C臂透视发现骨水泥到达椎体后1/3 时应减慢速度，骨水泥到达椎体后缘即停止注射，但需注意避免立即拔针，建议静置数分钟骨水泥硬化后再拔针，可避免骨水泥沿穿刺通道渗漏。有学者报道使用微量注射器 (1 mL注射器)多次分批注射，可有效控制骨水泥注入量，临床效果满意，但不足之处在于多次注射会延长手术时间，可能发生骨水泥硬化致推入困难[21]。为使骨水泥在椎体内均匀分布，提高椎体骨密度，也可使用侧方开口的注射器注射骨水泥[22]。 2.4.5 明胶海绵可预防骨水泥渗漏 陈智能等[23]通过在经皮椎体后凸成形术中将明胶海绵卷成火柴棒样，经工作通道塞入椎体前缘或侧方穿透处，发现明胶海绵填塞组骨水泥渗漏率较普通组降低，认为明胶海绵能有效降低经皮椎体后凸成形术中骨水泥渗漏率。吴朗等[24]也有类似的报道，认为经皮椎体成形治疗伴有椎体前壁破损的骨质疏松性椎体压缩骨折，术中应用明胶海绵可有效降低骨水泥的渗漏率，不同之处在于其采用术式为经皮椎体成形，而非经皮椎体后凸成形，且纳入标准只是单纯脊柱椎体前壁骨折，对于椎体侧壁及后壁骨折尚未见报道。 2.4.6 全程使用C臂透视、术中与患者充分交流 术中全程使用C臂，透视下密切监测骨水泥是否向椎间孔、穿刺通道、椎旁静脉、下腔静脉或椎间盘区域内渗漏，术中仍需与患者交流，询问患者一般情况及下肢感觉活动。对于高危患者，如脊柱转移瘤患者出现呼吸急促症状时，则尤需提高警惕肺栓塞发生的可能。无论患者年龄大小，术前心肺功能的检测是必不可少的，术中生命征的监测至关重要，如发现患者血氧下降或有呼吸困难等不适，当及时终止手术并抢救。 2.5 骨水泥渗漏的对策 无论何种类型的骨水泥渗漏，发生后首先予对症治疗，如症状减轻消失，则无需进一步治疗；如症状无减轻，甚至进行性加重，均需立即开放性手术，取出骨水泥。对于心脏填塞或肺栓塞，必要时请相关科室会诊并指导手术取栓。骨水泥渗漏发生在胸椎水平则表现为肋间神经痛，可应用局部神经无水乙醇浸润治疗或局部理疗等可减轻症状。对于C型渗漏出现脊髓或神经根压迫，引起局部疼痛或下肢神经根症状，既往多采用开放性手术，近年来椎间孔镜的发展迅速，可优先考虑椎间孔镜下使用磨钻清除骨水泥，解除神经根压迫，效果欠佳者，再行开放性手术。  "