前交叉韧带重建失败后的首次翻修

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.46.016

摘要/Abstract

摘要：

背景：前交叉韧带重建失败可由多种因素引起，需要进行翻修手术治疗。国内关于前交叉韧带翻修的报道较少。

目的：分析前交叉韧带重建失败后行翻修治疗的主要原因、适应证、方法及效果。

方法：前交叉韧带重建后失稳需要接受翻修患者30例，均在关节镜下行探查与翻修治疗。翻修后应用KT-2000、国际膝关节评分委员会评分标准(IKDC)、Lysholm及Tegner评分系统进行评价。

结果与结论：30例患者中，初次手术选用自体骨-髌腱-骨移植物9例，自体半腱股薄肌腱14例，同种异体腘绳肌腱7例，翻修原因上、下两端骨道均偏前8例，上骨道偏前12例，下骨道偏前8例，其中1例合并关节强直；自体骨-髌腱-骨重建固定上骨道内骨块的挤压螺钉位置异常1例；内侧副韧带股骨止点撕脱骨折未予修复1例。翻修术中重建的前交叉韧带完全断裂和吸收12例，韧带有部分连接但已明显松弛失张力18例。无骨道骨质严重缺损，均一期行前交叉韧带翻修手术，重建移植物采用同侧腘绳肌腱(STG)10例，对侧腘绳肌腱14例，人工韧带6例。前交叉韧带翻修后KT-2000检查膝关节屈曲90°和30°平均差值，以及IKDC、Tegner和Lysholm评分均较翻修前有明显改善。前交叉韧带重建手术失败的原因较多，但主要与手术骨道位置异常、固定失效、复合韧带损伤处理不当、关节强直等有关。前交叉韧带翻修后膝关节的主观功能和客观稳定性可获得明显改善。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 自体骨-髌腱-骨, 腘绳肌腱, 人工韧带, 骨道异常, 固定失效

Abstract:

BACKGROUND: Failure of anterior cruciate ligament reconstruction can be caused by multiple factors, which requires a revision surgery. However, there are few studies about the revision of anterior cruciate ligament.

OBJECTIVE: To investigate the primary cause, indication, methods and effectiveness of revision after the failure of anterior cruciate ligament reconstruction.

METHODS: Thirty patients with instability undergoing anterior cruciate ligament reconstructions were subjected to revision under arthroscopy. After revision, a systemic analysis was performed based on KT-2000 examination, the International Knee Documentation Committee (IKDC) scale, Lysholm and Tegner scores.

RESULTS AND CONCLUSION: Of the 30 cases, 9 cases were reconstructed with bone-patellar tendon-bone autograft, 14 cases with hamstring tendon autograft, 7 cases with hamstring tendon allograft. Twelve cases had a femoral tunnel in the front of the predicted one, 1 case had knee stiffness, 8 cases had a tibial tunnel in the front of the predicted one, and 8 cases had both the femoral and tibial tunnels in the front of the predicted ones. One case had a malposited interference screw which reconstructed with bone-patellar tendon-bone autograft; one case complicated by posteromedial corner injury was not reconstructed. The reconstructed anterior cruciate ligament was absolutely ruptured and absorbed in 12 cases, and 18 cases had obviously loosen but still partly linked reconstructed ligament. None had severe incompletion of spongy bone. All cases received primary revision. Ten cases reconstructed with ipsilateral hamstring tendon, 14 cases reconstructed with contralateral hamstring tendon, and 6 cases with LARS ligament. The mean side-to-side difference of KT-2000 examination at 90° and 30°, the mean IKDC, Tegner and Lysholm scores were significantly improved after revision. There were many reasons leading to failure of anterior cruciate ligament reconstruction, such as malposition of the bone tunnel, invalid fixation, adhesion, compound ligament injuries, and ankylosis. The functional results and objective stability could be obtained through revision following anterior cruciate ligament reconstruction.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: anterior cruciate ligament, arthroscopes, bone-patellar tendon-bone graft

中图分类号:

R318

孔颖，王国栋，张元民，赵晓伟，张玉革. 前交叉韧带重建失败后的首次翻修[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(46): 7458-7462.

Kong Ying, Wang Guo-dong, Zhang Yuan-min, Zhao Xiao-wei, Zhang Yu-ge . Primary revision after failure of anterior cruciate ligament reconstruction [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(46): 7458-7462.

图/表（结果） 1

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引言

随着运动损伤的增多，运动医学的发展，关节镜下行前交叉韧带重建术做为一项成熟的手术技术，取得良好的疗效。但仍在技术方面存在许多问题，包括移植物的获得、固定，骨隧道的定位、复合韧带处理、术后康复等问题，从而导致重建手术失败，需行翻修手术治疗。翻修治疗中移植物的选择应因人而异，首次重建时使用了何种移植物、骨隧道的位置是否正确、是否有髌股关节症状等都应在选择移植物时充分考虑。目前韧带重建常用材料包括自体肌腱、同种异体肌腱和人工肌腱，以及研究中的组织工程材料，临床使用中各有利弊^[1-3]。

前交叉韧带翻修时移植物的选择标准与初次重建时一致，但翻修时要考虑到另外2个因素：取出原内固定可能导致骨缺损，影响移植物的固定；原自体移植物的来源。2004至2012年挪威交叉韧带重建注册登记系统数据资料，随访12 643例患者，使用腘绳肌腱移植重建翻修率是使用骨-髌腱-骨的2倍，年龄是翻修的危险因素之一^[4]。Mariscalco等^[5]报道多个研究中心连续2年以上随访263 320例患者认为初次前交叉韧带重建腘绳肌自体移植腘绳肌腱直径大于8 mm，年龄大于18岁翻修率更低，翻修率同肌腱直径、年龄相关。Maletis等^[6]回顾分析9 817例行前交叉韧带患者，发现使用同种异体移植物翻修率是自体骨-髌腱-骨的3.02倍，自体腘绳肌腱为自体骨-髌腱-骨的1.82倍，年龄每增加1岁，翻修风险下降7%，男性使用自体腘绳肌腱翻修移植翻修率是自体骨-髌腱-骨的2.26倍。Ventura等^[7]认为人工韧带初次重建失败后翻修效果差，不能影响由人工韧带碎片引起的膝关节炎的自然进程，关节炎水平持续加重。

国内关于前交叉韧带翻修的报道较少^[8-9]。本组对在济宁医学院附属医院骨关节科接受前交叉韧带翻修的30例患者临床资料进行分析，探讨导致重建失败的主要原因、翻修手术适应证、手术处理原则及影响术后疗效的因素。

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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：病例来自于2009年11月至2011年7月山东省济宁医学院附属医院骨关节科。

对象：2009年11月至2011年7月本科共收治前交叉韧带重建后失败接受翻修患者30例，其中男18例，女12例，年龄20-45岁，平均(30.0±4.5)岁。

纳入标准：①首次前交叉韧带重建失败后接受翻修治疗。②随访进行KT-2000检查、IKDC、Tegner及Lysholm评分。③随访时间超过32个月。④患者对治疗均知情同意。

排除标准：①前交叉韧带多次翻修治疗。②前交叉韧带双束重建。③随访资料不完整者。

本组30例患者首次前交叉韧带重建后到出现不稳的时间5-26个月，平均为(17.0±2.3)个月；膝关节前抽屉试验、Lachman试验均为阳性，轴移试验15例阳性。初次手术选用自体骨-腱-骨移植物(B-PT-B)9例，自体半腱股薄肌腱(STG)14例，同种异体(STG)7例。30例患者术前行KT2000检查双膝松弛差值，膝关节屈曲30°平均为(7.2±1.1) mm，90°平均为(6.9±1.0) mm。术前国际膝关节评分委员会评分标准(IKDC评分)(46.63±4.18)分，Lysholm评分(50.18±5.7)分，Tegner评分(2.37±0.89)分。术后给予个体化康复治疗方案。患者均一期行前交叉韧带翻修，随访时间32-48个月，平均(36.8±4)个月。术后随访均包括KT-2000检查、IKDC、Tegner及Lysholm评分。

方法：

前交叉韧带单束重建：本组病例均采用单束翻修，硬膜外麻醉，患者取仰卧位。手术常规应用止血带，压力平均39.9 kPa。行膝关节镜探查均未见明显软骨损伤情况，12例原有移植物已经完全断裂和吸收，其余18例虽有连续性但已明显松弛失效。12例股骨骨道关节内定点偏前，8例胫骨骨道关节内定点偏前，合并关节强直1例，探查见胫骨与髌韧带脂肪垫间隙瘢痕形成，即所谓的“前间隙”瘢痕化，髌上囊亦有瘢痕粘连，上、下两端骨道均偏前8例。1例内固定螺钉异常：界面螺钉拧在外髁上骨道外的骨质内，未起到固定作用。处理关节软骨及半月板损伤、清理髁间窝及失效移植物，松解“前间隙”和髌上囊。30例均一期行前交叉韧带翻修重建术，所有翻修骨道均避开原骨道，胫骨隧道常规定位于外侧半月板前角和内侧髁间棘之间中点，后交叉韧带前方5-7 mm处，股骨隧道定位于右侧髁间窝9:30，左侧2:30前交叉韧带附着点残端。重建移植物采用同侧腘绳肌腱(STG)10例，对侧腘绳肌腱(STG)14例，LARS韧带6例。固定方法采用endo-button、可吸收界面螺钉、门形钉和Intra.fix等。合并内侧副韧带断裂1例翻修完成后行缝合重建手术。

翻修后康复：翻修后第1周允许非手术肢体进行静态脚踏车锻炼或单腿划船练习，使用常规冷敷疗法及CPM机。在第2，3 周，增加提踵运动及静态脚踏车无阻力运动。第6周后可达关节全活动度，术后12周可行前进、后退运动，爬梯运动。翻修后4个月开始进行负重训练，膝关节屈曲、内收外展练习，避免过伸。翻修后5个月在平衡杆的辅助下进行下蹲运动，允许屈膝30°。翻修后6个月根据患者情况行慢跑运动，翻修后9个月才可进行对抗性的体育运动。

主要观察指标：翻修前后KT-2000、国际膝关节评分委员会评分(IKDC)、Lysholm及Tegner评分。

统计学分析：翻修治疗前后各评分系统具体分数采用 x(_)表示，进行配对t 检验，采用SPSS 19.0对数据进行分析。±s

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讨论

前交叉韧带断裂初次重建单双束选择仍存在争议。单束重建能够恢复大部分关节稳定性，但膝关节动力学试验证实双束重建够获得更好的即刻关节稳定，优于单束重建。国外学者Song等^[10]、Lee等^[11]、国内学者张辉等^[12]计算机导航下重建前交叉韧带术中即刻评估发现在旋转及前向稳定性方面双束重建优于单束重建组，随访2年认为两组在功能评分、稳定性及影像学指标上差异无统计学意义。Song等^[13]研究认为双束重建在防止骨关节炎进展上也无优势可言。计算机导航系统在翻修术中的初步使用也取得了满意进展^[14]。本组病例均采用单束重建行翻修术，术后关节稳定性良好，对于翻修患者，如行双束重建需充分评估手术难度及预后，使用较少^[15]。无论是单束还是双束重建，术中精确的定位、坚强的固定对翻修手术的成功至关重要，要根据移植物类型、隧道处骨质情况来选择最佳的固定。术者要掌握各种内固定的适应证及固定技术^[16]。

术前详细了解病史、仔细的体格检查、必要的辅助检查有利于判断重建失败的原因及决定患者是否需要翻修。临床上，前交叉韧带重建失败首先表现为膝关节不稳，即为韧带翻修手术适应证。膝关节不稳症状多样，如疼痛、肿胀、打软、绞锁、弹响及僵硬等，甚至跛行。翻修重建主要目的是为恢复膝关节的稳定性。结合相关物理检查如前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验、KT2000检查、MRI、CT等不难确诊。前交叉韧带翻修原因较多，Chen等^[17]的前瞻性多中心病例对照研究，纳入1 200例患者，初次翻修患者1 049例，多次翻修151例。初次翻修原因55%非接触性创伤，25%反复、非直接性渐进损伤，11%直接接触性创伤。多次翻修中47%为非创伤逐步发病的复发，35%非接触性外伤，11%非创伤突然发病。多次翻修患者中内侧间室软骨、髌股关节软骨损伤更常见。同重建手术相关的主要有手术骨道位置异常、内固定失效、复合韧带损伤处理不当、关节强直等。本组病例其中1例，界面螺钉拧在外髁上骨道外的骨质内，未起到固定作用，使得前交叉韧带移植物在骨道内松动滑移，导致重建失败，术中一定要注意固定物的位置正确与否以及固定的牢固性，出现问题及时纠正，必要时改用或加用其他固定方法，保证移植物两端的有效固定，重建治疗成功与否，同术前全面的膝关节检查、选择正确的术式、术后科学的功能锻炼等各种因素相关，手术中选择合理有效的固定方法与固定物，并正确进行固定是保证前交叉韧带重建成功的因素之一。

临床上单纯前交叉韧带损伤较少见，多合并有其他组织的损伤。前交叉韧带翻修时会面临更加复杂的情况，如关节软骨损伤、半月板损伤或已部分、完全切除、侧副韧带松驰、膝关节畸形。损伤的关节软骨可行钻孔、自体骨软骨移植等；对有血管区半月板的损伤，应缝合修复，对不能修复的半月板应尽可能多的保留，若半月板特别是内侧半月板已切除或损伤严重不能保留，应行异体半月板移植术；对于合并的多发韧带损伤，应及时对其进行重建与修复，否则术后关节整体稳定性没有纠正，导致重建韧带承受张力过大重建失败，本组资料中1例因内侧副韧带损伤未行重建修复，术后关节不稳，移植韧带断裂吸收失效，重建失败而行翻修手术治疗。

骨隧道位置不当是重建失败的主要原因，翻修面临的主要问题为骨隧道的处理。如原来的隧道位置良好，可以使用原来的隧道，清除隧道内的软组织和硬化骨，用大号钻头重新扩孔，使用大号螺钉或双螺钉固定。Behrens等^[18]通过猪膝行生物力学实验证实重新扩大胫骨隧道、使用更大螺钉固定，其生物力学性能同首次移植重建相当。如果原先的骨隧道位置不正确，不必取内固定，在正确位置重新钻隧道。原来的内固定对翻修虽然有一定的影响，但取出内固定可能造成大的骨缺损，需植骨填充空隙，一期植骨、翻修或待植骨融合后再翻修，需要充分评估利弊风险。Ra等^[19]研究认为如存在骨缺损，初次翻修可一期植骨重建，效果良好。对于多次翻修患者，因隧道过度扩大、骨量丢失等问题，目前多倾向于分两阶段手术治疗^[20]。

Kievit等^[21]随访5年，对比初次重建患者及翻修患者骨关节炎，关节松弛度、生活质量。发现尽管两组具有相似的IKDC、KT1000评分，但翻修患者骨关节炎症状较明显、生活质量不佳。Griffith等^[22]通过对至少经历了2次翻修手术患者的随访，认为翻修手术可以改善患者膝关节功能，但大多数人膝关节功能活动水平随着每次翻修逐步下降，3、4级软骨病变、体质量指数大于28 kg/m²的患者预后不佳。综上所述，翻修术仅是一种补救方法，主要的目的是恢复日常生活的活动，多数患者术后关节稳定性增强，虽然其总体结果不如首次重建理想。但本文病例数相对较少，随访时间相对较短，仍需进一步的大样本量对照研究。

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