髋关节置换后的深静脉血栓

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.04.024

摘要/Abstract

摘要：

背景：深静脉血栓是髋关节置换后常见的并发症，随着髋关节置换的广泛应用，深静脉血栓的发生率在逐渐升高。
目的：研究髋关节置换后深静脉血栓形成的风险因素和发生机制以及药物治疗效果，为临床患者提供更好的防治选择。
方法：对髋关节置换后的患者进行随访，统计深静脉血栓形成的发生率以及相关危险因素，用免疫生化检测的方法检测髋关节治疗前后炎性细胞因子和细胞粘附分子的表达水平，明确深静脉血栓的发生机制，并给予低分子肝素进行预防治疗，明确防治应用效果。
结果与结论：高龄、女性、肥胖、双侧髋关节同时置换、治疗时采用全身麻醉、应用骨水泥型假体、长期卧床、合并各种代谢性疾病均是髋关节置换后深静脉血栓发生的危险因素，大多数文献研究显示O型血型属于保护因素。在髋关节置换后深静脉血栓形成的过程中炎性细胞因子和细胞黏附分子的表达水平提示血栓发生的风险。应用低分子肝素可以降低髋关节置换后深静脉血栓的发生率，具有良好的防治作用。

关键词: 骨关节植入物, 骨关节植入物学术探讨, 髋关节置换, 深静脉血栓, 体质量指数, 假体类型, 高血压, 糖尿病, 血小板, 炎性细胞因子, 细胞黏附分子, 白细胞介素1, 白细胞介素6, 白细胞介素10, 肿瘤坏死因子, 低分子肝素

Abstract:

BACKGROUND: Deep vein thrombosis is a common complication after hip replacement. With the extensive application of the hip replacement, the incidence of deep vein thrombosis is gradually increased.
OBJECTIVE: To study the risk factors and mechanism of deep vein thrombosis after hip replacement as well as the effect of drug treatment, in order to provide better prevention and treatment options for clinical patients.
METHODS: The patients with hip replacement were followed-up to analyze the incidence rate and related risk factors of deep vein thrombosis. The expressions of inflammatory cytokines and cell adhesion molecules before and after hip replacement were detected with immunohistochemical detection method to identify the mechanism of deep vein thrombosis, and give the low molecular weight heparin for prevention and treatment as well as to indentify the application effect of prevention and treatment.
RESULTS AND CONSLUSION: Elderly, females, obesity, bilateral hip replacement, general anesthesia in the treatment, application of bone cement prosthesis, long-time bed rest, merged with various metabolic diseases are the risk factors of deep vein thrombosis after hip replacement. Most studies have shown that O-blood type is the protective factor. The expression levels of inflammatory cytokines and cell adhesion molecules can indicate the incidence of deep vein thrombosis after hip replacement. Low molecular weight heparin can reduce the incidence of deep vein thrombosis after hip replacement, which has a good effect in the prevention and treatment of deep vein thrombosis.

Key words: bone and joint implants, academic discussion of bone and joint implants, hip replacement, deep venous thrombosis, body mass index, type of prosthesis, hypertension, diabetes mellitus, platelets, inflammatory cytokines, cell adhesion molecule, interleukin-1, interleukin-6, interleukin-10, tumor necrosis factor, low molecular heparin

中图分类号:

R318

闫固宁，何亮亮. 髋关节置换后的深静脉血栓[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(4): 720-727.

Yan Gu-ning, He Liang-liang. Deep vein thrombosis after hip replacement[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(4): 720-727.

图/表（结果） 8

2.1 髋关节置换后深静脉血栓形成的因素 髋关节置换后深静脉血栓形成的影响因素较多，性别、年龄以及各种心脑血管疾病均为深静脉血栓形成的风险因素，具体分析见表2。

通过对影响髋关节置换后深静脉血栓形成的变量因素进行分析，其中包括性别、年龄、体质量指数、各种生化代谢指标、髋关节置换时采用的治疗方法等进行综合分析，发现高龄，一般为年龄≥65岁，女性，肥胖，双侧髋关节同时置换，治疗时采用全身麻醉，应用骨水泥型假体均可以增加深静脉血栓发生的风险，另外，长期卧床，合并高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病以及肾脏疾病等也可以增加深静脉血栓发生的风险，而对于患者术前为O型血的因素，研究显示其影响结果不定，多数研究显示患者术前为O型血可以降低髋关节置换后深静脉血栓形成的风险，但也有研究显示患者术前为O型血可能增加髋关节置换后深静脉血栓形成的风险。

2.2 髋关节置换后深静脉血栓形成与细胞因子表达的相关性 髋关节置换后深静脉血栓的发生与各种炎性细胞因子的参与密切相关，李春杰等^[17]和马骊等^[16]分别对影响深静脉血栓形成的炎性细胞因子进行了研究分析，具体实验方法和结果见表3-5。

上述2组实验均对对照组即未发生血栓患者和实验组发生血栓患者治疗前后炎性细胞因子的变化进行了对比分析，结果显示发生深静脉血栓患者的炎性细胞因子的表达水平明显高于未发生深静脉血栓的患者。

可能的原因为：髋关节置换过程中创伤的刺激，使全髋关节置换患者处于应激状态，大量内毒素进入血液循环，体内巨噬细胞和单核细胞活化，释放肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6以及白细胞介素10等炎性细胞因子，这些炎性细胞因子在深静脉血栓形成和发展的过程中发挥着重要的作用。炎性细胞因子诱导细胞黏附分子的产生，细胞黏附分子在血管内皮细胞表面表达后促使白细胞在血管壁的黏附。炎性细胞因子和细胞黏附分子的表达不仅是血管内皮损伤的标志，而且还加剧了血管内皮细胞的损伤。

2.3 应用低分子肝素预防髋关节置换后深静脉血栓的形成 杨佐明等^[13]和丁允知等^[18]对应用低分子肝素后髋关节置换后深静脉血栓的发生比例进行了研究分析，具体实验方法和结果见表6和表7。

低分子肝素是1980年由Holmen首先报道的，其相对分子质量为4 000-6 500，能够特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血浆蛋白的影响，低分子肝素是通过化学方法由普通肝素解聚而获得，低剂量的低分子肝素即可以发挥较强的抗凝活性作用。并且半衰期较长，为普通肝素的2-4倍。与普通肝素相比，其应用时抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加较少，与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合减少，出血的不良反应发生减少，安全性增高，生物利用率高达90%以上，是髋关节置换后深静脉血栓形成的首选预防药物。杨佐明等^[13]和丁允知等^[18]的实验研究均显示应用低分子肝素可以明显降低深静脉血栓的发生率，能够有效预防人工髋关节置换后深静脉血栓的形成。

2.4 应用中药预防髋关节置换后深静脉血栓的形成 髋关节置换后深静脉血栓形成的预防药物主要是抗凝溶栓类药物，其中包括华法林、肝素等西医类药物，也包括丹参、桃红四物汤、加味补阳还五汤、活血通脉汤以及脉络宁等很多中医类药物，均有很好的血栓防治效果，举例10篇应用中药预防髋关节置换后深静脉血栓形成的研究文献，见表8。

2.5 PubMed数据库2012年收录髋关节置换后深静脉血栓形成的10篇相关研究文献举例 见表9。

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引言

深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍^[1]，全身主干静脉均可发生血栓阻塞，以下肢静脉为多见，若未予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响正常生活和工作，甚至引起肢体活动及功能障碍。

深静脉血栓形成是髋关节置换后常见的并发症之一，随着医疗技术的不断发展，人工髋关节置换已被广泛应用，深静脉血栓的发生率也将随之升高。国外文献报道髋关节置换后未进行预防性治疗的患者深静脉血栓的发生率为66%-84%^[2-3]，国内文献报道髋关节置换后深静脉血栓的发生率为18%-40%，近端深静脉血栓的发生率为15%-25%，导致肺栓塞的发生率为2%-7%^[4]。

1856年，Virchow最早提出深静脉血栓形成的3大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。下肢静脉的向心回流依赖于正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩作用以及胸腔的负压吸引作用^[5]。正常的静脉血流对活化的凝血因子起到稀释和清除的作用。髋关节置换后的患者长期卧床，下肢活动受限，导致下肢血流长时间处于相对滞缓状态^[6]，引起下肢静脉血液的淤积，局部组织缺氧，凝血酶积聚，并且由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺等物质，诱发血栓的形成。

生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳的抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，而内皮细胞表面还含有具有强烈抗凝作用的蛋白C存在，因此具有良好的抗凝作用，能够防止血小板的黏附。此外，静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能够迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，这些物质均具有一定的抗凝作用。

血液组成成分的改变使血液处于高凝状态是深静脉血栓形成的重要因素。髋关节置换的患者多为高龄，常合并多器官的生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态^[7]。同时髋关节置换治疗时的应激刺激可以使血小板增多，黏附性增强，血液浓缩，血细胞相对增多，使机体处于高凝状态而易诱发血栓的形成^[8]。

随着对髋关节置换后深静脉血栓形成的不断研究，目前治疗的目的已经从血栓形成后的治疗转变为血栓形成前的预防，常用于预防的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林以及丹参等。文章对髋关节置换后深静脉血栓形成的因素以及炎性细胞因子参与血栓发生的机制进行了研究分析，同时对低分子肝素用于防治髋关节置换后深静脉血栓形成的疗效进行研究，为髋关节置换后深静脉血栓的防治提供理论参考信息。

材料方法

讨论

髋关节置换后深静脉血栓形成常发生于老年骨质疏松患者，髋关节损伤以及治疗的刺激是深静脉血栓发生的重要因素，创伤以及治疗刺激为静脉血栓发生的启动因素，可以引起机体一系列的临床病理变化而诱发血栓的形成。髋关节置换后患者长期卧床，全身血流运行缓慢，红细胞和血小板等聚集力和黏附力增强，血液黏稠度增加，诱发血栓的形成。此外，髋关节置换治疗后患者因疼痛而不愿活动，使骨骼肌的力量减弱，收缩功能减弱，导致失用性肌肉萎缩，静脉血液回流失去了肌肉泵的作用，也易诱发血栓形成。

髋关节置换治疗过称中会有炎性反应发生，促使各种炎性细胞因子表达水平升高，此时，促炎、抗炎因子共存，而促炎细胞因子可以引起单核细胞、巨噬细胞和血管内皮细胞表达组织因子，从而启动凝血机制的发生，造成血液凝血以及抗凝系统失衡，容易诱发深静脉血栓的形成^[39-42]。

髋关节置换后深静脉血栓形成的部位最多见于下肢，有研究报道，小腿肌间静脉丛内静脉瓣较少，血流缓慢，血管易扩张，是血栓的好发部^位[43]。并且脱落的栓子可以随着血液回流至心、肺等组织的大血管，引起肺栓塞等更为严重的并发症发生。

在对髋关节置换后深静脉血栓形成的研究中发现，患者的临床症状并不能作为髋关节置换后深静脉血栓形成的可靠诊断指标^[44]，深静脉血栓形成的诊断主要依靠影像学检查确定，如静脉管腔不能压闭、官腔内为低回声或无回声区域，血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号，脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化等^[45-47]。有文献报道，彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的敏感性为97.0%-98.7%，特异性为94%-100%^[48-49]。

髋关节置换后深静脉血栓形成的防治药物有低分子肝素、华法林、阿司匹林等抗凝药物。实验研究显示，华法林能够减少60%-80%的深静脉血栓的发生率和70%近心侧静脉血栓的发生率，华法林属于直接凝血酶阻滞剂，通过干预维生素K而影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，但在应用时需要监测凝血酶原时间，并根据凝血酶原时间调整用药剂量。

阿司匹林具有减少血小板中血栓素A2的生成而抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。血小板中的前列腺素合成酶对乙酰水杨酸的敏感性比血管中的前列腺素合成酶要高很多，小剂量应用即可以发挥预防静脉血栓形成的作用，大剂量或长期应用还可以抑制凝血酶原形成，延长凝血酶原时间。

肝素主要通过增强抗凝血酶Ⅲ活性发挥抗凝作用，其出血和诱导血小板减少等不良反应限制了其在临床的应用。而低分子肝素是通过化学方法由普通肝素解聚而获得，应用时的个体间差异减小，无需进行实验监测。低分子肝素可减少髋关节置换后深静脉血栓形成的发生率70%以上，却不增加出血的发生率，因此为预防深静脉血栓的首选药物^[50]。

深静脉血栓形成可以引起患者肢体活动障碍，甚至引发肺栓塞等疾病而危及生命，因此，髋关节置换后应早期及时检测深静脉血栓的形成，并采用物理或药物的方法预防深静脉血栓的形成^[51-53]，降低深静脉血栓的发生率，获得最佳的临床治疗效果。

作者贡献：闫固宁和何亮亮共同构思并设计本综述，闫固宁解析相关数据，闫固宁对本文负责。何亮亮审校。
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