个体化单侧椎弓根外入路与双侧椎弓根入路椎体成形后骨水泥的弥散效果

doi:10.12307/2025.253

中国组织工程研究 ›› 2025, Vol. 29 ›› Issue (4): 800-808.doi: 10.12307/2025.253

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个体化单侧椎弓根外入路与双侧椎弓根入路椎体成形后骨水泥的弥散效果

张立创，杨雯，丁广江，李培坤，肖忠宇，陈营，方雪，张腾

江苏省徐州市贾汪区人民医院，江苏省徐州市 221100

收稿日期:2023-12-02 接受日期:2024-01-30 出版日期:2025-02-08 发布日期:2024-06-03
通讯作者: 张腾，博士，副主任医师，江苏省徐州市贾汪区人民医院，江苏省徐州市 221100
作者简介:张立创，男，1990年生，江苏省徐州市人，硕士，医师，主要从事骨科疾病方面的研究。
基金资助:
12023年徐州市卫生健康委医学科技创新项目-青年项目(XWKYHT20230083)，项目负责人：张腾；2白求恩-医学科学研究基金项目(B19370ES)，项目负责人：张腾

Dispersion effect of bone cement after vertebroplasty using individualized unilateral external pedicle approach and bilateral pedicle approach

Zhang Lichuang, Yang Wen, Ding Guangjiang, Li Peikun, Xiao Zhongyu, Chen Ying, Fang Xue, Zhang Teng

People’s Hospital of Jiawang District, Xuzhou 221100, Jiangsu Province, China

Received:2023-12-02 Accepted:2024-01-30 Online:2025-02-08 Published:2024-06-03
Contact: Zhang Teng, MD, Associate chief physician, People’s Hospital of Jiawang District, Xuzhou 221100, Jiangsu Province, China
About author:Zhang Lichuang, Master, Physician, People’s Hospital of Jiawang District, Xuzhou 221100, Jiangsu Province, China
Supported by:
12023 Xuzhou Health Commission Medical Technology Innovation Project-Youth Project, No. XWKYHT20230083 (to ZT);2Bethune Medical Science Research Foundation, No. B19370ES (to ZT)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
个体化单侧椎弓根外入路：是指术前对患椎CT行个体化的精准测量，根据测量结果以单侧椎体后外侧横突上缘为穿刺点，建立穿刺入路的椎体成形手术方式。
骨水泥弥散效果：测量椎体成形术后脊椎正侧位片中患椎面积、骨水泥面积，以骨水泥面积与患椎面积的比值表示骨水泥弥散效果。
背景：目前已有的临床研究认为，椎弓根外入路与椎弓根入路行椎体成形治疗均可改善脊柱压缩骨折患者的疼痛并改善其生活质量，相较于椎弓根入路相比，椎弓根外入路的穿刺角度更加自由，可通过调整穿刺外倾角获得良好的骨水泥弥散效果。
目的：通过量化骨水泥弥散效果，对比个体化单侧椎弓根外入路与双侧椎弓根入路行椎体成形治疗脊柱压缩性骨折的效果。
方法：纳入80例胸腰椎压缩骨折患者，采用随机数字表法分为2组，双侧椎弓根组(n=40)接受双侧椎弓根入路椎体成形手术，单侧椎弓根外组(n=40)接受个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术。术后3 d内拍摄患椎正侧位X射线片，评估骨水泥弥散效果、弥散类型。术前及术后1 d、7 d、1个月，评估患者目测类比评分、骨折周围压痛阈值、Oswestry功能障碍指数。
结果与结论：①单侧椎弓根外组患者骨水泥弥散效果优于双侧椎弓根组(P < 0.001)，骨水泥灌注量多于双侧椎弓根组(P < 0.001)；双侧椎弓根入路组骨水泥弥散类型主要集中在Ⅰ型和Ⅲ型，单侧椎弓根外组骨水泥弥散类型主要集中在Ⅰ型和Ⅱ型，两组骨水泥弥散类型比较差异有显著性意义(P < 0.001)；②两组患者术后的目测类比评分、Oswestry功能障碍指数均低于术前(P < 0.001)，术后骨折周围压痛阈值呈现先降低后升高的趋势；治疗后相同时间点，两组间目测类比评分、Oswestry功能障碍指数、骨折周围压痛阈值比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；③结果表明，个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术可获得更好的骨水泥弥散效果，并且治疗效果与经典双侧椎弓根入路椎体成形手术一致。
https://orcid.org/0000-0002-6465-3604(张立创)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

关键词: 脊柱压缩性骨折, 经皮椎体成形术, 双侧椎弓根入路, 单侧椎弓根外入路, 骨水泥弥散, 骨质疏松

Abstract: BACKGROUND: According to existing clinical studies, vertebroplasty treatment with both the external pedicle approach and the pedicle approach can improve the pain and quality of life of patients with spinal compression fractures. Compared with the pedicle approach, the external pedicle approach has a freer puncture angle, and good bone cement dispersion effect can be obtained by adjusting the puncture angle.
OBJECTIVE: To compare the impact of vertebroplasty through individualized unilateral external pedicle approach and bilateral pedicle approach on the treatment of spinal compression fractures by quantifying the dispersion effect of bone cement.
METHODS: A total of 80 patients with thoracolumbar compression fracture were divided into two groups by random number table method. The bilateral pedicle group (n=40) underwent vertebroplasty through a bilateral pedicle approach, while the unilateral external pedicle group (n=40) underwent individualized vertebroplasty through a unilateral external pedicle approach. Anteroposterior and lateral X-rays of the affected vertebrae from two groups of patients were photographed to assess effect and type of bone cement dispersion within 3 days after surgery. Visual analog scale score, tenderness threshold around fracture, and Oswestry dysfunction index were assessed before, 1, 7 days, and 1 month after surgery.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Dispersion effect of bone cement in unilateral external pedicle group was better than that in bilateral pedicle group (P < 0.001), and the amount of bone cement perfusion was higher than that in bilateral pedicle group (P < 0.001). In the bilateral pedicle group, the bone cement dispersion types were mainly concentrated in type I and type III, while in the unilateral external pedicle group, the bone cement dispersion types were mainly concentrated in type I and type II, and there was a significant difference in bone cement dispersion types between the two groups (P < 0.001). (2) Postoperative visual analog scale scores and Oswestry disability index of both groups were lower than those before surgery (P < 0.001), and postoperative tenderness threshold around fracture showed a trend of decreasing first and then increasing. At the same time point after treatment, there were no significant differences in visual analog scale score, Oswestry disability index, and tenderness threshold around fracture between the two groups (P > 0.05). (3) The results indicate that individualized vertebroplasty via unilateral external pedicle approach can achieve better bone cement dispersion, and the treatment effect is consistent with the vertebroplasty via classical bilateral pedicle approach.

Key words: spinal compression fracture, percutaneous vertebroplasty, bilateral pedicle approach, unilateral external pedicle approach, bone cement dispersion, osteoporosis

中图分类号:

张立创, 杨雯, 丁广江, 李培坤, 肖忠宇, 陈营, 方雪, 张腾. 个体化单侧椎弓根外入路与双侧椎弓根入路椎体成形后骨水泥的弥散效果[J]. 中国组织工程研究, 2025, 29(4): 800-808.

Zhang Lichuang, Yang Wen, Ding Guangjiang, Li Peikun, Xiao Zhongyu, Chen Ying, Fang Xue, Zhang Teng. Dispersion effect of bone cement after vertebroplasty using individualized unilateral external pedicle approach and bilateral pedicle approach[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2025, 29(4): 800-808.

图/表（结果） 12

2.1 参与者数量分析共有80例患者被纳入试验，经随机化分组后两组各有40例，由于各种原因，双侧椎弓根组有5例脱落，单侧椎弓根外组有4例脱落，最终71例患者进入结果分析。
2.2 试验流程图见图3。

2.3 两组患者基线资料对比两组患者的年龄、体质量指数、病程比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2，具有可比性。

2.4 两组患者骨水泥弥散效果单侧椎弓根外组患者正侧位X射线片计算的骨水泥弥散效果均优于双侧椎弓根组(P < 0.001)，见表3，结果表明，个体化单侧椎弓根外入路相较于双侧椎弓根入路行椎体成形手术的骨水泥弥散效果更好。两组骨水泥弥散效果X射线正侧位片代表图，见图4，5。

2.5 两组患者次要观察指标结果
2.5.1 骨水泥弥散类型双侧椎弓根入路组骨水泥弥散类型主要集中在Ⅰ型和Ⅲ型，单侧椎弓根外组骨水泥弥散类型主要集中在Ⅰ型和Ⅱ型，两组骨水泥弥散类型比较差异有显著性意义(P < 0.001)，见表4。表明个体化单侧椎弓根外入路行椎体成形术的骨水泥弥散类型与双侧椎弓根入路明显不同。骨水泥分布类型代表图，见图6。

2.5.2 目测类比评分两组患者术后的目测类比评分均低于术前(P < 0.001)；两组间术前及术后不同时间点的目测类比评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.5.3 骨折周围压痛阈值两组患者手术前后的骨折周围压痛阈值比较差异有显著性意义(P < 0.001)；两组间术前及术后不同时间点的骨折周围压痛阈值比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表6。

2.5.4 Oswestry功能障碍指数两组患者术后的Oswestry功能障碍指数均低于术前(P < 0.001)；两组间术前及术后不同时间点的Oswestry功能障碍指数比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表7。

2.5.5 两组患者手术过程相关指标的比较单侧椎弓根外组的手术时间、C臂机曝光次数均少于双侧椎弓根组(P < 0.001)，骨水泥灌注量多于双侧椎弓根组(P < 0.001)，见表8。

2.5.6 不良事件与脱落原因试验期间未发现手术并发症及术中不良反应，也未发现术后并发症。少量受试者未来随访、极个别受试者无法行双侧椎弓根入路椎体成形手术或其他医生随访及其他原因导致的脱落。此次试验所用的椎体穿刺针的直径为1.60 mm，若进行双侧椎弓根入路穿刺风险较大，甚至无法穿刺，故放弃双侧椎弓根入路行椎体成形手术，视为脱落。
2.5.7 受试者椎弓根变异代表图见图7。

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引言

脊柱压缩性骨折多发于老年患者，影响了患者正常的生活质量[1-2]，严重者可导致脊柱后凸畸形[3-4]。目前临床上多采用经皮椎体成形或椎体后凸成形手术治疗脊柱压缩性骨折[5]，通过多年的临床经验及大量的研究证明，经皮椎体成形或椎体后凸成形手术可显著改善脊柱压缩性骨折患的疼痛[6]，术后短期内即可下床活动，极大提高了患者生活质量[6-7]。但是，对于上胸椎压缩性骨折或椎弓根变异型腰椎压缩性骨折患者而言，由于椎弓根穿刺难度较大，无法选择常规的椎弓根穿刺通路，导致大量患者被迫选择保守治疗；仅有极少数医生可通过椎弓根外穿刺对患椎进行骨水泥填充[8-11]。课题组通过对大量文献检索发现，目前对经椎弓根外途径穿刺经皮椎体成形技术的研究仍然欠缺，并且深入不足。
目前已有的临床研究认为，通过椎弓根外入路与椎弓根入路行椎体成形手术在改善疼痛方面无明显差异，均能提高患者术后的生活质量[9-10]。然而，相较于椎弓根入路，椎弓外入路具有独特的意义，其可弥补上胸椎压缩性骨折及椎弓根变异型腰椎压缩性骨折患者椎弓根无法穿刺的不足[8，11]；此外，单侧椎弓根外入路的穿刺角度更加自由，可通过调整穿刺外倾角获得良好的骨水泥弥散效果[9]，同时该入路需透视次数明显减少、操作时间相对缩短[8，12]。总结上述研究可知，椎弓根外入路椎体成形手术是一种较有优势的可靠术式。但与经典的椎弓根入路相比，临床医生对经椎弓根外入路的皮肤穿刺点、椎体穿刺位置、穿刺角度调整及穿刺深度等依然缺乏深入认识。
此次研究通过大量的影像模拟穿刺测量，获得一般情况下人体椎弓根外入路穿刺过程的详细参数，与术中实际的穿刺数据相比较，验证术前影像模拟椎弓根外入路穿刺数据的可靠性，再通过随机对照试验探究个体化椎弓根外入路行椎体成形手术的优缺点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

材料方法

1.1 设计随机对照试验，符合正态分布分计量数据，属于重复测量数据的使用方差分析，两组数据对比使用Two-way ANOVA分析；若数据不符合正态分布，各组数据比较使用非参数检验。
1.2 时间及地点试验于2022年8月至2023年10月在江苏省徐州市贾汪区人民医院骨科完成。
1.3 对象选择2022年8月至2023年10月江苏省徐州市贾汪区人民医院骨科收治的胸腰椎压缩骨折患者，并计划于江苏省徐州市贾汪区人民医院骨科行经皮椎体成形手术。根据设定的纳入标准与排除标准，最终纳入80例患者。患者对试验知情同意并签署了知情同意书。该研究获得了江苏省徐州市贾汪区人民医院伦理委员会审批，批准号：JLL-2022-020。
样本量计算：试验为两组比较的优效性平行对照试验设计，样本量计算公式为：n1=kn2=(1+1/k)[(μ1-α+μ1-β)σ/δ]2，其中n1为试验组样本量，n2为对照组样本量，k为试验组与对照组样本量的比例；ϕ正态分布函数；α为Ⅰ型错误；β为Ⅱ 型错误；δ为优效性界值。根据既往文献报道[9]，椎体成形手术前后椎体前缘高度均值之差δ为1.23，标准差σ为2.39；取双侧检验，检验水准α=0.05，µ1-α=1.96，检验效能Power(1-β)=0.80，µ1-β=0.84，试验组与对照组样本量比例为1∶1，通过公式可计算出的总样本量为60例。试验干预措施简便，患者依从性良好，根据课题组既往试验情况，估算脱落率为20%，得出样本量约为72例，考虑试验过程中的不确定性，故放大样本量，最终纳入80例。
诊断标准：诊断参考2021年版的《骨质疏松性椎体压缩骨折诊治专家共识》[13]。①症状：主诉为胸、腰背部的明显疼痛；②查体：胸、腰背部局部的压痛、叩击痛，胸、腰背部活动受限；③影像：MRI显示明显的椎体水肿表现，在T1WI为低信号，T2WI为低信号或混杂信号，脂肪抑制序列显示高信号[14]。MRI可明确诊断，符合诊断标准③+①或②，即可诊断为胸腰椎压缩性骨折。
纳入标准：①MRI影像可明确诊断为单节段新鲜胸腰压缩性骨折；②患者诉胸、腰背部疼痛明显或查体背部疼痛明显；③择期行经皮椎体成形术，并且手术过程符合方案的患者；④患者有完整病历资料且依从性良好；⑤患者同意参加试验，并在知情同意书上签字。
排除标准：①MRI显示为多节段胸腰压缩性骨折的患者；②其他病理性骨折，如感染、肿瘤等所致的胸腰椎骨折；③伴有严重并发症，如椎体骨折引起的椎管脊髓受压、神经损害等；④合并严重并发症，不适合手术的患者。
剔出、脱落标准：①手术过程中改为个体化单侧椎弓根入路的患者；②试验过程中出现并发症或不良事件；③患者依从性较差，不服从试验方案；④试验中不明原因失访、脱落。
试验分组：对符合纳入标准的患者进行术前骨折胸腰椎节段CT测量，确保可行相关入路手术，如不适合椎弓根入路椎体成形手术可行其他手术，记录相关手术数据，但不纳入最终的统计分析，主刀医师抽取事前准备好的信封，信封内号码相应的随机化组别即为该患者的手术入路方式。试验的随机化是研究员使用SPSS软件对编号1-80进行1∶1随机化分组，双侧椎弓根组和单侧椎弓根外组各40例；再将标记1-80的号码条混乱后密封至80个同样式的信封内，再将信封混合打乱，最终将所有信封交给主刀医师，在手术前主刀医师代替受试者抽取信封，信封内号码相应的随机化组别即为该患者的手术入路方式。

1.4 骨水泥材料椎体成形手术中使用的骨水泥材料信息，见表1。

1.5 方法
1.5.1 术前准备由同一副主任医师作为主刀医师。术前评估、准备、术中记录及术后数据收集均由科主任及其团队完成。术前胸腰椎MRI明确脊柱骨折节段，并排除脊柱的多节段骨折，明确骨折是否为新鲜骨折；对骨折胸腰椎节段行三维CT或CT平扫，并且在CT影像上行术前测量、设计手术入路、测量椎弓根外展角、穿刺外展角、椎弓根宽度及其是否变异等，尤其注意椎弓根宽度是否可由椎弓根入路行椎体成形手术。
1.5.2 椎体成形手术过程
双侧椎弓根组：患者俯卧于手术台上，取3枚克氏针在C臂机患椎正侧位透视下定位患椎两侧椎弓根外缘2点及10点处并标记，常规碘伏消毒，铺无菌巾单。2%利多卡因于两侧标记点周围做浸润麻醉，效果满意后，以标记中心作长约0.5 cm横行切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜，直达骨质，正侧位透视于两侧椎弓根外缘2点及10点处椎弓根走向进针，确保开口没有突破椎弓根内缘。在侧位相透视下当开口进入椎体后缘1.0-2.0 mm时，行正位透视以证明椎弓根入路时开口在椎弓根投影内，确保开口没有突破椎弓根内缘，在继续深入至椎体中后1/3处，抽出套芯，扩髓，在侧位透视下将装有骨水泥的工作套管植入至椎体后中1/3处，注入骨水泥。边注入边注意观察充盈情况，以确保骨水泥未进入椎管内、无外漏。行正位透视见充盈满意，拔出工作套管，无菌敷贴覆盖伤口，术毕。术中注意记录实际穿刺位置、穿刺角度、手术时间、C臂机曝光次数、骨水泥注入量等。
单侧椎弓根外组：患者俯卧手术台上，取3枚克氏针在C臂机患椎正侧位透视下定位并标记患椎单侧横突及椎弓根体表位置，此外还需根据术前个体化CT影像测量(图1)的穿刺点及穿刺方向做体表标记(个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术的穿刺点定于F3处，在C臂机的透视下，由点F3处朝向横突上缘进行穿刺，直到前端到达椎体中心左右)，常规碘伏消毒，铺无菌巾单。2%利多卡因于穿刺标记点周围做浸润麻醉，效果满意后，以标记中心作长约0.5 cm横行切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜，直达骨质，穿刺针越过横突上缘，调整位置进入椎弓根外壁，C臂机透视辅助下继续将穿刺针置于椎体上缘外侧与椎弓根交界处，调整角度进入椎体约1 cm，透视辅助下调整穿刺点位置及深度，抽出套芯，扩髓，在侧位透视下将装有骨水泥的工作套管植入至椎体适当位置，注入骨水泥，术中可通过调整注入水泥的位置，使注入的骨水泥达到满意效果，边注入边注意观察充盈情况，以确保骨水泥未进入椎管内、无外漏。行正位透视见充盈满意，拔出工作套管，无菌敷贴覆盖伤口，术毕。术中注意记录实际穿刺位置、穿刺角度、手术时间、C臂机曝光次数、骨水泥注入量等。个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术的术中照片，如图2所示。

1.6 主要观察指标运用单盲临床试验设计，仅对受试者设盲，未对评估者设盲。以骨水泥弥散效果为主要观察指标；次要观察指标，包括骨水泥弥散类型、骨折周围压痛阈值、目测类比评分、Oswestry功能障碍指数、穿刺点距离中心距离、骨水泥灌注量、术中C臂机曝光次数、手术时间。
1.6.1 骨水泥弥散效果术后3 d内，拍摄胸腰椎正侧位X射线片，测量患椎面积、骨水泥面积、骨水泥形状，以骨水泥面积与患椎面积的比值表示骨水泥弥散效果，比值高表明骨水泥弥散效果越好。测量方法：通过Image-ProPlus 6.0软件将术后胸腰椎正侧位片转为灰阶8位(G)格式，再通过其自动测量功能，调整部分参数，测量出患椎面积、骨水泥面积、骨水泥形状，计算骨水泥弥散效果。
1.6.2 骨水泥弥散类型术后3 d内，拍摄胸腰椎正侧位X射线片，根据张大鹏等[15]划分的骨水泥弥散分布类型，可在患椎平片上作椎体中心线、双椎弓根内缘线3条垂线，将患椎划分4区，根据骨水泥在4区分布的范围可将骨水泥弥散状态分为5型：1-4区为Ⅰ型，2区+3区为Ⅱ型，1区+4区为Ⅲ型，1区+2区或3区+4区为Ⅳ型，1区或4区为Ⅴ型。
1.6.3 目测类比评分术前及术后1 d、7 d、1个月，记录患者目测类比评分。在白纸上作一10 cm的横线，标出刻度0-10。0表示无痛，10表示剧痛。嘱患者记录疼痛值。
1.6.4 骨折周围压痛阈值术前及术后1 d、7 d、1个月，检测患者骨折周围压痛阈值。选择设备：压力痛阈测试仪(美国wagner instruments fdx 50)，检测方法：选择骨折体表投影上方，将仪器垂直放在检测位置并施加一定压力，患者自觉疼痛则记录该数值。重复测量3次。
1.6.5 Oswestry功能障碍指数术前及术后1 d、7 d、1个月，评估Oswestry功能障碍指数。该表共有10个问题，每题分值为0-5分，最终记分为：实际得分/50×100%，分值越高表示功能障碍越严重[16]。
1.6.6 手术过程相关指标记录手术过程中穿刺点距离中心距离、骨水泥灌注量、术中C臂机曝光次数、手术时间。
1.7 统计学分析通过SPSS 22.0软件对试验数据进行统计分析，若数据为计量性数据，则先进行正态分析，满足条件以x±s展现，重复测量数据对比使用方差分析，两组数据对比则使用Two-way ANOVA分析；若数据不符合正态分布，各组数据比较则使用非参数检验。如试验数据为计数资料，则使用卡方检验处理。将P < 0.05视为差异有显著性意义。江苏省徐州市贾汪区人民医院生物学统计专家已经对该试验方案进行审核。

讨论

椎体成形手术是治疗脊柱压缩性骨折的主要术式，相对于保守治疗而言可避免老年患者长期卧床，有利于患者的早期康复，可避免长期卧床导致的下肢静脉血栓形成、肺栓塞、坠积性肺炎、压疮等多种并发症[17-18]。根据手术过程中是否使用球囊扩张可分为经皮椎体成形手术和椎体后凸成形手术，经皮椎体成形手术是指在透视下经皮穿刺至预期位置后直接注射骨水泥，通过骨水泥的自然弥散使骨折椎体得到强化，达到止痛及恢复椎体高度的目标[5，19-20]；而椎体后凸成形术则需在穿刺至预期位置后植入球囊，先通过球囊将压缩的椎体撑开，再将骨水泥注入，达到治疗目的[21]。研究证明两种术式治疗脊柱压缩性骨折的疗效确切，都可迅速止痛、提高患者生活质量，并且治疗效果无明显差异[19-21]。但是经皮椎体成形手术与椎体后凸成形手术在特定方面也各有优缺点，从手术简易程度及费用方面而言，经皮椎体成形手术操作方式简单、安全性高、创伤较小、费用稍低、易于推广[22-23]；而从矫正椎体高度而言，有研究发现椎体后凸成形手术在恢复椎体高度、减少骨水泥渗漏、矫正脊柱后凸畸形有明显优势[22-23]。至于如何选择经皮椎体成形或椎体后凸成形手术，需要主刀医师根据自己的经验及对术式熟悉程度，参考患者需求和具体的病情情况，选择合适的术式，无论是选择经皮椎体成形手术或椎体后凸成形手术都可达到满意的治疗效果。椎体成形手术的手术入路可分为双侧椎弓根入路、单侧椎弓根入路及单侧椎弓根外入路[24-26]，双侧椎弓根穿刺是经典的椎体成形术式，研究表明双侧椎弓根入路椎体成形手术可获得较好的骨水泥弥散效果，能明显增强椎体的生物力学效应，降低再骨折的发生率[8]。但是采用单侧椎弓根入路时穿刺角度受椎弓根横截面积的制约，会影响骨水泥弥散分布[9]，最终导致手术效果欠佳；双侧椎弓根入路椎体成形手术虽然能获得更好的骨水泥弥散效果，但是对于连续的多节段脊柱骨折，若全部椎体进行双椎弓根穿刺，手术时间过长，患者无法长时间保持俯卧位，并且连续多节段行双椎弓根穿刺，穿刺针相隔距离过近，影响操作[27-28]。此外，有部分患者耐受程度较低，需在较短的时间完成手术，所以单侧椎弓根入路椎体成形手术有其适应情况。研究显示注入2 mL骨水泥即有止痛效果[29-31]，并且少量的骨水泥可降低邻近椎体骨折状况，由此可见单侧椎弓根入路椎体成形手术也有其独特的价值。但是，单侧椎弓根入路的骨水泥弥散多为不对称分布，会导致椎体朝向无骨水泥侧压缩，增加再次骨折的风险[8-9]。
此外，还有部分患者椎弓根变异，椎弓根过细无法进行椎弓根穿刺，或少量的胸椎骨折患者，其胸椎椎弓根与腰椎相比明显偏细，根本无法进行经典的椎弓根穿刺。所以，少数研究者尝试椎弓根外入路行椎体成形手术，例如：BEALL等[32]从椎体后外侧下终板上方行椎体穿刺，李玉伟等[33]从椎体外侧壁进行椎体穿刺，ZHUO等[34]从椎体横突上缘行椎弓根外椎体穿刺，CHEVALIER等[35]通过椎间孔安全三角区经椎体后外上方行椎弓根外椎体穿刺。虽然椎弓根外入路行椎体成形有多种穿刺方式，但都缺少详细的穿刺流程及图示，相应的临床试验也相对较少，所以试验详尽地介绍椎体后外侧横突上缘行椎弓根外入路椎体成形手术过程及术前CT测量，让更多的医师了解该术式，造福更多的患者。
此次临床研究结果表明，无论是经双侧椎弓根入路还是经个体化单侧椎弓根外入路行椎体成形手术，在改善术后目测类比评分、骨折周围压痛阈值及Oswestry功能障碍指数3个方面，都可达到满意结果，与既往研究的结果相符合[8-9]。有研究认为对于骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者，其实注入2 mL骨水泥即可达到止痛效果，而此次临床试验的两种入路术式均能注入足够的骨水泥量，但是术中灌注的骨水泥量还是有明显差异的，个体化单侧椎弓根外入路比双侧椎弓根入路可灌注更多的骨水泥，造成这种现象的原因可能与术中注入骨水泥位置有关。有研究认为双侧椎弓根入路椎体成形手术在穿刺过程中受椎弓根通道限制，导致穿刺针的穿刺倾向角度在15°左右，所以穿刺针前端只能在椎体内的部分范围内调整[8]，而个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术在穿刺过程中不受椎弓根通道的影响，可通过调整穿刺角度及深度，使穿刺针前端可在椎体的大部分范围内调整，故而个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术可灌注更多的骨水泥。同理，个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术的骨水泥弥散效果与双侧椎弓根入路相比也应该更好，此次临床试验通过对两组患者术后X射线片中骨水泥弥散的量化，证明了个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术确实比双侧椎弓根入路椎体成形手术的骨水泥弥散效果更好。此外，从两组患者术后骨水泥弥散类型上分析可知，双侧椎弓根入路椎体成形手术的骨水泥弥散类型主要集中在Ⅰ型和Ⅲ型，而个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术的骨水泥弥散类型主要集中在Ⅰ型和Ⅱ型，极少数的为Ⅳ型，通过仔细观察两种不同入路的骨水泥弥散形状可发现，双侧椎弓根入路椎体成形手术在患椎中线位置的弥散结果较差，就算在两组骨水泥弥散类型同为Ⅰ型的图像中也存在这种差异。个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术在手术时间及术中C臂机曝光次数两方面都更具优势。由此可见，个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术更值得推广，其不仅可作为椎弓根变异情况下的备选方案，还应将其和经典双侧椎弓根入路椎体成形手术同样作为治疗脊柱压缩性骨折的首选方案。既往同类型的临床研究多集中于经典椎弓根入路所行的椎体成形术[9-10]，而椎弓根外入路的椎体成形手术并没有统一的手术入路，此次临床研究所讲的椎弓根外入路为术前对患椎CT行个体化的精准测量，根据测量结果以单侧椎体后外侧横突上缘为穿刺点，建立椎弓根外穿刺入路椎体成形手术，这比既往的临床研究更加个性与具体化[8-11]。此次研究以骨水泥弥散效果为主要观察指标，较为创新且客观地对比了两种不同术式的骨水泥弥散效果，这与既往的临床研究有明显区别[24-26，32-35]；此外，此次临床研究还进行了术前方案的个体化设计，这在既往同类型临床研究中也极少涉及[8-11，32-35]。
此次试验通过量化骨水泥弥散效果，较为创新地比较了个体化单侧椎弓根外入路椎体成形手术与双侧椎弓根入路椎体成形手术骨水泥弥散方面的差异，但是试验仍很多不足之处：第一，试验通过对术后患椎正侧位X射线片中骨水泥面积进行测量，该方案较为简单，可大概估算骨水泥面积，但是椎体是一个三维结构，仅用二维平片进行测量无法得到实际的骨水泥弥散体积；第二，病例数量有限，并且观察时间未涉及1个月后的病情变化，所以得到的结论也仅适用于部分情况，或许在其他条件下情况与此次试验结论并不一致；第三，随着试验患者局部病情的逐渐好转，患者在长时间的回访中脱落率激增，课题组未能收集到两组患者术后3个月、1年、甚至更长时间的试验数据；第四，未能深入探索术后患者抗骨质疏松的具体情况等。总而言之，此次临床试验仍有很多不足之处，希望在后续的试验研究中能更加完善研究的内容及研究深度。
脊柱压缩性骨折多为老年骨质疏松性骨折，经皮椎骨成形手术可快速缓解骨折处疼痛并恢复椎体高度，但是并不治疗骨质疏松，可能还会增加相邻椎体骨折的概率，所以治疗老年骨质疏松性脊柱压缩性骨折，除了需行椎体成形手术，更重要的还需后期抗骨质疏松治疗，目前抗骨质疏松药物治疗主要有双膦酸盐、地舒单抗、降钙素、雌激素、甲状旁腺激素、维生素D、维生素K及中医药
等[13]。临床抗骨质疏松药物繁多，但都有一定的不良反应，不适合长期服用，目前抗骨质疏松的临床治疗仍具有局限性，所以深入探索骨质疏松形成机制显得十分重要。目前最新研究认为骨质疏松其实是衰老的一种外在表现，而抗骨质疏松也可以延缓衰老的进展[36]，这是令人非常惊喜之处；此外，骨免疫及肠道菌群紊乱也可能是导致骨质疏松的重要因素之一[37]。至今为止，抗骨质疏松的研究仍需继续深入，希望有一天科学界能够发现可逆转骨质疏松的药物，为更多老年骨质疏松患者造福，进一步提高椎体成形术后患者的生活质量。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

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个体化单侧椎弓根外入路与双侧椎弓根入路椎体成形后骨水泥的弥散效果

Dispersion effect of bone cement after vertebroplasty using individualized unilateral external pedicle approach and bilateral pedicle approach

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