常规器械SuperPATH入路与前外侧入路行股骨头置换：随机对照疗效比较

doi:10.12307/2021.270

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (30): 4833-4838.doi: 10.12307/2021.270

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常规器械SuperPATH入路与前外侧入路行股骨头置换：随机对照疗效比较

季冬，夏良政，江云云，汪康，邓英虎，朱东起，袁中山，李胜华

铜陵市人民医院骨科中心，安徽省铜陵市 244000

收稿日期:2020-11-02 修回日期:2020-11-05 接受日期:2020-12-07 出版日期:2021-10-28 发布日期:2021-07-29
通讯作者: 夏良政，博士，主任医师，教授，硕士生导师，铜陵市人民医院骨科中心，安徽省铜陵市 244000
作者简介:季冬，男，1980年生，安徽省铜陵市人，汉族，2004年安徽医科大学毕业，主治医师，主要从事关节外科临床研究
基金资助:
铜陵市人民医院骨科中心，安徽省铜陵市 244000

Conventional instrument SuperPATH approach versus the anterolateral approach for femoral head replacement: a randomized controlled comparison of efficacy

Ji Dong, Xia Liangzheng, Jiang Yunyun, Wang Kang, Deng Yinghu, Zhu Dongqi, Yuan Zhongshan, Li Shenghua

Orthopedic Center of Tongling People’s Hospital, Tongling 244000, Anhui Province, China

Received:2020-11-02 Revised:2020-11-05 Accepted:2020-12-07 Online:2021-10-28 Published:2021-07-29
Contact: Xia Liangzheng, MD, Chief physician, Professor, Master’s supervisor, Orthopedic Center of Tongling People’s Hospital, Tongling 244000, Anhui Province, China
About author:Ji Dong, Attending physician, Orthopedic Center of Tongling People’s Hospital, Tongling 244000, Anhui Province, China
Supported by:
the Health Research Project of Tongling Health Commission, No. [2014]08 (to XLZ)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

SuperPATH 技术：由臀小肌和梨状肌之间的间隙入路，进行髋关节置换，最大程度地保护了周围软组织，促进早期活动，早期获得更大的髋关节活动弧度，减少疼痛。
前外侧入路技术：使用改良Hardinge前外侧入路，需近股骨止点处切断前1/3臀中肌及其下的臀小肌，进行髋关节置换。
背景：前外侧入路股骨头置换的切口较大，切断的肌肉需要时间愈合，康复慢；SuperPATH入路的切口很小，不切断肌肉，康复快，但需特殊的人工假体及专用器械，费用高。
目的：比较常规器械 SuperPATH入路与前外侧入路进行股骨头置换的疗效。
方法：2016年12月到2018年8月收治老年股骨颈骨折患者43例，随机分为SuperPATH入路组(试验组)21例，前外侧入路组(对照组)22例，均使用常规器械、人工双极股骨头进行股骨头置换手术，记录切口长度、术中出血量、切开皮肤到关闭切口的时间、手术前后血红蛋白及红细胞的变化、术后开始下地的时间、疼痛评分、髋关节功能评分。
结果与结论：患者均获得了24-36个月的随访。手术切口长度、切开皮肤到关闭切口的时间、术后开始下地的时间、术后1周目测类比评分、术后1周以及术后3个月的Harris评分，两组比较差异有显著性意义(P﹤0.05)，试验组优于对照组；术中出血量、手术前后红细胞和血红蛋白变化、术后3个月目测类比评分及术后6个月Harris评分，两组比较差异无显著性意义(P﹥0.05)。结果提示，使用常规器械、人工股骨头进行SuperPATH入路股骨头置换，相比前外侧入路，具有切口短、创伤小、康复快等优势。
https://orcid.org/0000-0002-8321-6223 (夏良政)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 股骨颈骨折, 常规器械, 双极股骨头置换, SuperPATH, 前外侧, 入路

Abstract: BACKGROUND: The incision of anterolateral approach for femoral head replacement is larger; the cut muscle needs time to heal; and the recovery time is longer. The incision of the SuperPATH approach is very small, and it does not cut off the muscle, so it can recover quickly. However, it needs special artificial prosthesis and special instruments, and the cost is high.
OBJECTIVE: To compare the efficacy of conventional instrument SuperPATH approach and anterolateral approach for femoral head replacement.
METHODS: From December 2016 to August 2018, 43 elderly patients with femoral neck fracture were randomly divided into experimental group (21 cases, SuperPATH group) and control group (22 cases, anterolateral group). All patients were operated with conventional instruments and femoral head, The incision length, intraoperative blood loss, the time from skin incision to incision closure, the changes of hemoglobin and red blood cells before and after operation, the time of getting off the ground after operation, pain score and hip joint function score were recorded.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up for 24 to 36 months. Among them, the length of incision, the time from skin incision to incision closure, the time to get off the ground after operation, Visual Analogue Scale score at 1 week, Harris score at 1 week and 3 months after operation were significantly different between the two groups (P < 0.05), and the experimental group was better than the control group. There was no significant difference in blood loss during operation, changes of erythrocytes and hemoglobin before and after operation, Visual Analogue Scale score at 3 months after operation and Harris score at 6 months after operation between the two groups (P > 0.05). These findings confirm that compared with anterolateral approach, SuperPATH approach has the advantages of shorter incision, less trauma and faster recovery.

Key words: femoral neck fracture, conventional instruments, bipolar femoral head replacement, SuperPATH, anterolateral approach, approach

中图分类号:

季冬, 夏良政, 江云云, 汪康, 邓英虎, 朱东起, 袁中山, 李胜华. 常规器械SuperPATH入路与前外侧入路行股骨头置换：随机对照疗效比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(30): 4833-4838.

Ji Dong, Xia Liangzheng, Jiang Yunyun, Wang Kang, Deng Yinghu, Zhu Dongqi, Yuan Zhongshan, Li Shenghua. Conventional instrument SuperPATH approach versus the anterolateral approach for femoral head replacement: a randomized controlled comparison of efficacy[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(30): 4833-4838.

图/表（结果） 9

2.1 参与者数量分析纳入老年股骨颈骨折患者43例，全部进入结果分析，无新纳入、退出病例，无脱落。
2.2 基线资料比较两组一般资料比较，差异无显著性意义，见表2。

2.3 分组流程图见图1。

2.4 干预流程图见图2。

2.5 手术及并发症情况试验组生物型柄20例，骨水泥型柄1例，术中大转子劈裂1例，放置引流管3例，其余未放置，术中输血1例，术后输血4例。对照组生物型柄21例，骨水泥型柄1例，术中大转子劈裂1例，股骨矩劈裂1例，均留有引流管，术前输血1例，术中输血1例，术后复查血常规后输血2例。放置引流管、穿“丁”字鞋方面差异有显著性意义(P < 0.05)，其他方面差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.6 手术、随访相关指标比较在切口长度、切皮到关闭切口的手术时长、术后开始下地的时间、术后1周的目测类比评分，术后1周、3个月的Harris评分方面，两组间比较差异有显著性意义(P < 0.05)，试验组优于对照组；而在术中出血量、手术前后红细胞、血红蛋白变化以及术后3个月的目测类比评分、术后6个月的Harris评分方面，两组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。两组内术后1周、3个月的目测类比评分比较，差异均有显著性意义；两组内术后1周、3个月、6个月的Harris评分比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)，见表4-6。

2.7 随访及并发症 43例患者，获得24-36个月的随访，无并发症，无关节功能障碍，无脱位。随访因其他原因离世者：试验组2例，对照组1例。随访期间未见有骨溶解、股骨柄松动、下沉需翻修病例。试验组1例术后16个月时因伤导致假体周围骨折，未影响稳定性，保守治疗痊愈；对照组1例术后19个月因伤导致对侧股骨颈骨折，手术治疗。
2.8 典型病例患者男，77岁，右股骨颈骨折，行SuperPATH
入路，常规器械、双极股骨头置换术，手术过程顺利，切口约7.5 cm，假体匹配良好，见图3。

患者女，76岁，右股骨颈骨折GardenⅡ型，行SuperPATH入路，常规器械、双极股骨头置换术，假体匹配良好，1年后复查无骨溶解现象，股骨柄未下沉、无松动，见图4。

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引言

材料方法

1.1 设计开放性的单中心前瞻随机对照研究。
1.2 时间及地点 2016年12月至2018年8月在铜陵市人民医院骨科完成。
1.3 对象
纳入标准：①老年股骨颈骨折患者；②符合股骨头置换适应证；③受伤前能自行行走，髋关节功能正常者。
排除标准：①骨折前有髋关节功能障碍者；②术前有肌力或肌张力问题者；③有出血风险者；④不能配合的患者。
2016年12月到2018年8月共有符合标准的患者43例，入院后按数字表法隐蔽分组，随机分为SuperPATH组(试验组)与前外侧组(对照组)。试验组21例，使用非SuperPATH专用的常规器械、人工双极股骨头，采用SuperPATH入路，进行股骨头置换；对照组22例，使用同样的常规器械、人工双极股骨头，采用前外侧入路，进行股骨头置换。所有参与者均签订知情同意书：对治疗、康复及随访的方式知情同意，获得铜陵市人民医院伦理委员会批准。
试验组21例，其中男8例，女13例；年龄76-103岁，平均(82.67±6.18)岁；左髋7例，右髋14例；GardenⅡ型2例，Ⅲ型6例，Ⅳ型13例；8例陈旧性骨折；13例合并有高血压等心血管疾病，4例合并有糖尿病，3例合并有轻微脑梗死史但无后遗症。
对照组22例，其中男8例，女14例；年龄76-89岁，平均(80.95±3.76)岁；左髋15例，右髋7例；GardenⅡ型1例，Ⅲ型8例，Ⅳ型13例；6例陈旧性骨折，1例病理性骨折；14例合并有高血压等心血管疾病，4例合并有糖尿病，2例合并有轻微脑梗死史但无后遗症。
1.4 材料植入的人工双极股骨头为北京春立公司产品，见表1。

1.5 方法患者入院后积极治疗合并症，术前准备，术前宣教；术前准备完成后安排手术；两术式均取标准侧卧位。
1.5.1 常规器械SuperPATH入路(试验组)[5-7] 患髋约60°屈曲，20°内旋，轻微内收位，沿股骨中轴线，自大转子尖下2 cm起，向近端切开约8 cm；钝性分开臀大肌并牵开，即可显露出臀中肌，游离其后缘，用常规“S”拉钩替代SuperPATH技术专用的牵开器，把臀中肌牵向前侧，即可显露梨状肌、臀小肌，此处常常可见无名血管横贯术野，应电凝止血，避免出血影响手术进程；由梨状肌、臀小肌间隙进入，其下即为关节囊，可“T”或“L”形切开，即可见股骨颈及髋臼，再显露转子间窝和大转子顶点；用两把常用髋臼拉钩替代SuperPATH专用钝头拉钩，顺股骨颈皮质前、后侧插入，牵开关节囊的同时也牵开了周围肌群，术野可获得良好显露；直视下一般可轻易解剖复位骨折，用来明确前倾角(也可根据残留的骨折端轴线判断)；股骨髓腔的方向可用克氏针替代SuperPATH技术的特殊定位器来确定，利用常规髓内钉开口器开口，进一步感知髓腔的位置以及方向，然后即可使用常规股骨头置换的器械来替代SuperPATH技术的专用器械，进行常规开口、远端扩髓、近端成型；矩形开口器进一步开口后，因尚未进行股骨颈截骨，为避免阻挡，需用刮匙刮除部分股骨颈内侧松质骨；近端髓腔成型确定股骨柄型号，股骨矩约保留
1.0 cm，摆锯截骨；C臂透视明确髓腔锉与股骨髓腔匹配、股骨矩保留、所需颈长等情况，必要时调整；股骨颈截除后的显露改用小“S”拉钩辅助；股骨头内打入3枚3.0 mm
斯氏针，旋转并使用杠杆力取出，游标卡尺测直径，选取合适股骨头；股骨颈截骨、股骨头取出后，股骨侧得到进一步显露，阻挡去除，可进一步髓腔成型，以求更好匹配，然后冲洗，安置假体；使用骨水泥型假体者，需先安放髓腔塞，然后插入排气管，注入骨水泥后拔排气管，插入含中置器的股骨柄，去除溢出，固化后试颈长，安装双动头；最后复位，各方向活动，无撞击、稳定不脱位，松紧度好；大量冲洗，周围软组织内注入约50 mL氨甲环酸溶液，减少出血；查无活动性出血后，缝合修复关节囊，视渗出情况决定是否留置引流管，关闭切口。
1.5.2 常规器械前外侧入路(对照组)[8] 采用改良Hardinge入路，钝性分离阔筋膜张肌并牵开，近止点处切断前1/3臀中肌，近止点处切断臀小肌，向内侧牵开臀中肌、臀小肌，显露并切除前侧关节囊，即可良好显露；股骨矩保留约
1.0 cm，截骨，取出股骨头，测直径，选择合适股骨头；行股骨侧开口、远端扩髓，近端成型，成功后冲洗，置假体；使用骨水泥型假体者，需先安放髓腔塞，然后插入排气管，注入骨水泥后拔排气管，插入含中置器的股骨柄，去除溢出；固化后试颈长，安装双动头，复位，各方向活动，无撞击、稳定不脱位，松紧度好；大量冲洗，周围软组织内注入约
50 mL氨甲环酸溶液，减少出血，留置1根引流管，缝合修复臀小肌、臀中肌，逐层缝合切口、包扎。
1.5.3 术后处理 SuperPATH组体位无特殊要求；前外侧组需特殊限制体位：“丁”字鞋、下肢内旋、外展；健侧卧时两腿间需夹枕，防止下肢内收、外旋。两组患者预防静脉血栓药物均使用利伐沙班，继续治疗并存疾病。麻醉失效后即鼓励主动活动，SuperPATH组术后第2天鼓励在助行器或拐杖辅助下下地行走，关节活动范围不做特别限制；前外侧组
1周后下地，行走时足尖朝前，3个月内禁止屈髋超90°的同时外旋患肢，半年内禁跷二郎腿、禁坐低矮板凳。术后3，6个月定期复查，以后每年定期复查。
1.6 主要观察指标记录手术切口的长度、术中的出血量、从切开皮肤到关闭的时间、手术前后血红蛋白以及红细胞变化，术后开始下地的时间，术后1周以及术后3个月的目测类比评分；术后1周以及术后3，6个月的髋关节功能评分(Harris评分)。目测类比评分、Harris评分、统计分析采用单盲法。
目测类比评分标准：在10 cm水平线上进行评估。患者被告知量表的左端代表“无痛”记0分，右端代表“能想象到的最严重的疼痛”记10分，然后指导患者在线上标出他们目前所经历的疼痛强度。
髋关节功能评分标准：Harris评分旨在评估髋关节功能，涵盖疼痛、功能、无畸形和活动范围4个方面，10个项目。评分最高为100分(最好的结果)，包括疼痛(1项，0-44分)、功能(7项，0-47分)、无畸形(1项，4分)和活动范围(2项，5分)。
1.7 统计学分析采用 SPSS 19.0 统计软件，计量资料以x±s表示，组内比较采用单样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

作为一种成熟的入路技术，前外侧入路可以较好地保护软组织，不损伤后方组织，脱位率低[1]，术式有
Watson-Jones入路、Hardinge入路、改良Hardinge入路等。Watson-Jones入路由肌间隙入内，但学习曲线长，有臀上神经、股外侧皮神经损伤风险[9]，Hardinge入路也可能损伤臀上神经，改良Hardinge入路可避免上述神经损伤风险，应用较为广泛，髋关节后方稳定性好，康复快[10]，但切口较大，还需要切断臀小肌、部分臀中肌等肌肉，术后需内旋位便于重建肌肉愈合，恢复时间仍较长。
作为一种微创全髋关节置换技术，SuperPATH利用梨状肌与臀小肌间隙入路[2]，几乎不切断周围肌肉组织，通过保留外旋肌、髋关节囊和外展肌的完整性，最大限度地保留了软组织包被和动力装置的完整性[3]，确保解剖学上的修复[11]，因此术后不需要特殊限制体位：穿“丁”字鞋、下肢外展等，方便早日随意运动，甚至超过90°屈髋深蹲，颠覆了术后康复方式。MITCHELL等[12]用SuperPATH入路治疗股骨颈脆性骨折，发现术后能早期活动，降低脱位率，安全有效。另外，切口不放置引流管，减少束缚，术后第2天就可以开始下地行走，能迅速恢复，一方面住院时间缩短[13-15]，另一方面费用减少[16-17]，是一种真正意义上的微创术，值得推广[18]。
SuperPATH技术在全髋关节置换术中取得了优良效果，贾建波等[19-20]、黄钢勇等[21]将这一技术应用于股骨头置换，也取得了良好的短期疗效，认为可有效减少损伤、加快髋关节功能康复。BODROGI等[22]也认为SuperPATH技术双极半髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的可行性选择，但需要适当设计并与传统方法对比确认。吴良浩等[23]利用SuperPATH技术进行股骨头置换治疗老年股骨颈骨折，与后外侧入路技术对比，认为SuperPATH技术短期疗效好。JIANBO等[24]也认为与传统的后路入路手术相比，SuperPath人工股骨头置换术可减少因切口较小而引起的手术损伤，并加快了老年股骨颈骨折手术后的负重活动。
上述学者完成手术，取得成功，使用的器械都是
SuperPATH技术所需要的专用器械，人工假体及配套器械价格昂贵，不利于推广、应用。虽然SuperPATH结合了SuperCap与PATH技术的优点[25-26]，但股骨头置换勿需置换髋臼，不需要PATH技术，仅通过SuperCap入路技术，即可完成手术。因此，为完成PATH技术所设计的复杂专用器械及人工髋臼假体可以舍弃，而SuperCap技术所用的专用器械、人工股骨假体可以替代，这就为改良带来了可能。作者通过多年探索及应用，使用常规器械、常规人工股骨假体完成了手术，效果良好[5-7]。
在既往报道中，SuperPATH技术取得了切口短、损伤小、失血量少的优势，但多与后外侧入路技术对比，与前外侧入路技术比较的报道较少，仅韩晓飞等[27]报道1篇，使用的是SuperPATH专用器械及假体。常规器械的SuperPATH技术与前外侧入路技术对比研究，未见报道。为此，作者对这一问题进行了探讨，而且均使用常规器械、假体，由于使用的工具、安置的假体相同，基线资料更加接近。研究结果显示，切口长度、手术时间，开始下地时间，术后1周的目测类比评分，术后1周、3个月的Harris评分方面，两组比较差异有显著性意义(P < 0.05)，试验组优于对照组，说明SuperPATH入路技术较前外侧入路技术创伤小，恢复快，原因可能是切口小，几乎不切断肌肉，对患者干扰小，早期即可快速康复，与文献结果类似：TOTTAS等[28]认为与改良型Hardinge方法相比，SuperPATH技术在减少肌肉损伤和减少术后疼痛方面具有优势。
在术中出血量、手术前后红细胞、血红蛋白变化方面两组无明显差异，主要因为在显露过程中，都注重良好止血，周围软组织出血都不多，失血来自于扩髓等操作时的髓腔出血，因二者操作类似，故失血无显著差异。术后3个月的目测类比评分，术后6个月的Harris评分方面，两组比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。3个月时疼痛评分显示二者已经类似，说明微创手术的优势在于早期创伤小、快速康复，与文献报道类似[4，29]。远期的效果可能更多来自于假体的安装质量及材质优劣，研究结果显示两组术后6个月的Harris髋关节功能评分无显著差异，末次随访两组患者均未发现有功能障碍、脱位等假体安装技术水平问题，也未发现有骨溶解、股骨柄下沉、股骨柄松动等病例，一方面显示微创手术的优势更多显现在早期，另一方面也显示微创达到了常规手术的效果，并没有因为微创影响到假体的安装质量。使用常规器械与使用专用器械的结果类似，说明该研究方法可行性良好，但MENG等[30]认为相比传统后外侧手术，SuperPath所需手术时间更长，失血更多；JIANG等[31]也得出SuperPATH操作时间较长的结果，这可能是学习曲线问题；RASULI等[32]认为前50例病例之后熟练程度提高，手术时间会逐渐下降；LEI等[33]认为对于熟悉标准后外侧手术的医生来说，开展SuperPATH手术40例后就可以更加熟悉该项微创技术。作者拥有熟练的传统髋关节置换技术，熟悉
SuperPATH技术，对使用常规器械、股骨头的SuperPATH技术进行了精心的设计、研究，已熟练掌握。研究结果显示，试验组手术时间与对照组类似，说明采用SuperPath术式并没有增加手术时间。
结论：人工髋关节置换技术成熟，效果良好，但仍有很大的空间可以提高患者的康复速度，SuperPATH技术可明显提升康复效率，值得推广。使用常规器械、常规假体，采用SuperPATH入路技术可以顺利完成老年股骨颈骨折股骨头置换术。与传统前外侧入路技术相比，早期疗效显著：切口短、创伤小、恢复快；远期随访疗效也达到了传统前外侧入路技术水平，并且得到了使用专用器械SuperPATH手术的同样效果，可以进一步拓展SuperPATH技术的应用。由于使用的是常规器械、假体，降低了费用，可以更广泛地推广应用。但由于该技术开展年限有限，入选病例数偏少，随访年限也有限，研究结果可能有不足之处，期待有大样本量、长期随访的多中心研究。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

常规器械SuperPATH入路与前外侧入路行股骨头置换：随机对照疗效比较

Conventional instrument SuperPATH approach versus the anterolateral approach for femoral head replacement: a randomized controlled comparison of efficacy

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