反式肩关节置换与切开复位钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折骨不连的效果比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0187

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

反式人工肩关节置换：指肩关节假体的球形关节面位于肩胛骨关节盂侧，而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩关节。

肱骨近端骨折：是老年跌倒损伤常见的临床类型，特别是伴有3部分或4部分骨折术后不愈合的治疗是肩关节外科的难点之一，此类患者常合并陈旧骨折块、血供差及肩袖功能不良。

摘要

背景：老年肱骨近端骨折是老年跌倒损伤常见的疾病，因老年骨质疏松等多种因素治疗后出现骨不连，目前采用反式肩关节置换治疗取得良好的临床疗效，但存在一定的局限性。

目的：对比观察反式肩关节置换与切开复位钢板内固定治疗肱骨近端骨折不愈合的临床效果。

方法：将120例肱骨近端骨折骨不连患者随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组采用反式肩关节置换(人工肩关节假体)治疗，对照组采用切开复位钢板内固定治疗。

结果与结论：①随访结果：术后3年，观察组疼痛评分低于对照组(P < 0.05)，Constant日常活动、活动范围、力量测试评分、Constant 总分、满意度及住院费用高于对照组，而肩关节前屈、外旋、内旋功能优于对照组(P < 0.05)；②不良反应情况：术后3年，观察组及对照组分别有26及22例患者出现不良反应；③结果证实，反式肩关节置换治疗老年肱骨近端骨折骨不连的临床疗效较好，能明显改善患者的疼痛程度和肩关节功能，疗效优于切开复位钢板内固定。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-0005-1839(罗登科)

关键词: 反式肩关节置换, 人工假体, 骨不连, 老年, 外旋, 内旋, 肩胛切迹, 组织工程

Abstract:

BACKGROUND: Proximal humeral fracture is a common disease of fall injury in the elderly, because of bone nonunion after treatment with a variety of factors such as senile osteoporosis. Currently, the use of reverse total shoulder arthroplasty has achieved good clinical effect, but has certain limitations.

OBJECTIVE: To compare and observe the clinical effects of reverse total shoulder arthroplasty and open reduction and internal plate fixation in the treatment of nonunion of proximal humeral fractures.

METHODS: Totally 120 cases of nonunion of proximal humeral fractures were randomly divided into observation group and control group, with 60 cases in each group. The observation group received reverse total shoulder arthroplasty (replacement of artificial shoulder joint). The control group received open reduction and internal plate fixation.

RESULTS AND CONCLUSION:(1) Follow-up results: At 3 years after surgery, the pain score was lower in the observation group than that in the control group (P < 0.05). Constant daily activities, range of activities, strength test score, Constant total score, satisfaction and hospitalization expenses were higher in the observation group than in the control group. Functions of flexion, laterotorsion and intorsion were better in the observation group than those in the control group (P < 0.05). (2) Adverse reactions: At 3 years after surgery, 26 and 22 cases had adverse reaction in the observation group and the control group respectively. (3) The results show that the clinical effect of the elders’ nonunion of proximal humeral fracture treated with reverse total shoulder arthroplasty is quite good, and the pain degree and shoulder function are obviously improved. The curative effect of reverse total shoulder arthroplasty is better than that of open reduction and internal plate fixation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Tissue Engineering, Shoulder Joint, Humerus

中图分类号:

R318

罗登科，陈垦，秦平，周纳新，虞冀哲，邹戟，陈和强，肖齐三. 反式肩关节置换与切开复位钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折骨不连的效果比较[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(15): 2327-2332.

Luo Deng-ke, Chen Ken, Qin Ping, Zhou Na-xin, Yu Ji-zhe, Zou Ji, Chen He-qiang, Xiao Qi-san. Effects of reverse total shoulder arthroplasty versus open reduction and internal plate fixation for the treatment of nonunions of proximal humeral fractures in the elderly [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(15): 2327-2332.

图/表（结果） 5

2.1 受试者数量分析 纳入120例患者，观察组失访2例，退出1例；对照组失访1例，退出2例，最终计入结果分析为观察组57例患者，对照组57例患者；见图1。

2.2 两组患者一般资料比较 两组临床资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。见表1。

2.3 两组生活质量评分结果 术前2组Constant 总分和各项评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)。术后3年随访，观察组疼痛评分低于对照组，日常活动、活动范围和力量测试评分均高于对照组，总分高于对照组(P < 0.05)。见表2。

2.4 两组肩关节功能变化 术前2组前屈、外旋、内旋角度比较差异无显著性意义(P > 0.05)。术后3年随访2组前屈、外旋、内旋功能均优于术前，且观察组优于对照组(P < 0.05)。见表3。

2.5 两组肩关节影像学形态 观察组影像学检查示肩胛切迹30例，其中Ⅰ级别18例，Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，4级4例。对照组肩胛切迹28例，其中Ⅰ级19例，Ⅱ级5例，Ⅲ级别2例，4级2例。术后3年2组肩胛切迹发生率差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.6 不良反应分析 观察组26例患者出现不良反应，其中20例患者进行修复。最常见的并发症是脱位(20例)，15例患者脱位发生在术后第1个月，5例患者脱位发生在术后1年。20例脱位患者中18例患者反向肩关节置换中进行结节切除。20例脱位患者中7例患者行闭合复位修复，13例患者行植入物修复，关节稳定。急性感染3例，经抗生素用药有效。异位骨化3例。

对照组22例患者出现并发症，7例异位骨化；5例一过性腋神经损伤；急性感染7例；脱位3例。其中骨不愈合9例，骨坏死4例，13例患者均行反向肩关节置换治疗，修

复后关节稳定。见表4，图2-4。

2.7 患者满意度 观察组患者总满意度为58.3%，高于对照组的43.3%，经统计学分析差异有显著性意义(P < 0.05)。见表5。

2.8 患者住院费用 观察组住院费用平均为(25 850.5± 681.4)元，对照组住院费用平均为(17 924.6±317.4)元，观察组住院费用高于对照组(P < 0.01)。

参考文献

[1] 李冬,张光武,刘家帮.微创与切开复位钢板置入内固定修复肱骨近端骨折:肩关节活动度比较[J].中国组织工程研究,2015,19(39):6355-6359.

[2] 陈亮清,白龙,于志勇,等.交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折[J].临床骨折杂志, 2014,17(6):712-714.

[3] 张继龙,马晓峰.PHILOS钢板附加张力带缝线技术在 Neer三、四部分肱骨近端骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(9):866-867.

[4] 贾小林,周明全,胡维,等.反式全肩关节置换治疗高龄肱骨近端骨折骨不连[J].中华关节外科杂志(电子版),2015,9(5):575-578.

[5] 钱齐荣,吴海山,周维江,等.人工肩关节置换治疗肱骨近端骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,3(18):161-163.

[6] 钱齐荣,吴海山,周维江,等.人工肩关节置换肩袖功能的重建[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,4(22):277-279.

[7] Ball CM. Neurologic complications of shoulder joint replacement. J Shoulder Elbow Surg. 2017;12(26):2125-2132.

[8] 李奉龙,姜春岩.反球型人工肩关节置换治疗肱骨近端陈旧骨折不愈合[J].中华肩肘外科电子杂志,2015,3(2):18-21.

[9] Court-Brown CM, McQueen MM. Nonunions of the proximal humerus: their prevalence and functional outcome. J Trauma. 2008;64(6):1517-1521.

[10] Badman BL, Mighell M, Kalandiak SP, et al. Proximal humeral nonunions treated with fixed-angle locked plating and an intramedullary strut allograft. J Orthop Trauma. 2009;23(3):173-179.

[11] 付春辉.半肩关节置换与反向全肩关节置换治疗老年新鲜肱骨近端骨折的中期疗效对比研究[J].海南医学,2013,24(13):1910-1913.

[12] Tauber M, Brugger A, Povacz P, et al. Reconstructive surgical treatment without bone grafting in nonunions of humeral surgical neck fractures. J Orthop Trauma. 2011;25(7):392-398.

[13] Duquin TR, Jacobson JA, Sanchez-Sotelo J, et al. Unconstrained shoulder arthroplasty for treatment of proximal humeral nonunions. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(17):1610-1617.

[14] 尹志良,翟佳.人工肩关节置换治疗高龄患者肱骨外科颈粉碎性骨折(附17例分析)[J].现代预防医学,2011,38(10):2000-2001.

[15] 王东,刘洋,周君琳.反置式人工全肩关节置换治疗肱骨近端骨折的研究进展[J].中华肩肘外科电子杂志,2015,3(2):1-6.

[16] Boileau P, Watkinson D, Hatzidakis AM, et al. Neer Award 2005: the Grammont reverse shoulder prosthesis: results in cuff tear arthritis, fracture sequelae, and revision arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15(5):527-540.

[17] Nolan BM, Ankerson E, Wiater JM. Reverse total shoulder arthroplasty improves function in cuff tear arthropathy. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469(9):2476-2482.

[18] 施又兴.反式肩关节置换再肩关节置换翻修中应用的随访结果[J].中国矫形外科杂志,2013,21(14):1470.

[19] Boileau P, Trojani C, Walch G, et al. Shoulder arthroplasty for the treatment of the sequelae of fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(4):299-308.

[20] 白力承,顾邵,熊鹰,等.锁定加压钢板置入肱骨近端骨折的最理想位置:选择肩外侧三角肌劈开入路[J].中国组织工程研究,2014,18(9):1453-1458.

[21] Wall B, Nov´e-Josserand L, O’Connor DP, et al. Reverse total shoulder arthroplasty: a review of results according to etiology. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(7):1476-1485.

[22] 吴克俭,王晓宁,张建,等.肱骨近端骨折[J].中华肩肘外科电子杂志,2014, 2(4):209-218.

[23] 周雪峰,周家宁,马华松,等.不锈钢材质锁定钢板置入修复肱骨近端骨折:关节功能恢复及不良事件发生率[J].中国组织工程研究, 2015,19(12): 1812-1816.

[24] 魏利,刘财,刘慧勇,等.肱骨近端骨折治疗的现状与进展[J].临床骨科杂志,2013,16(1):89-91.

[25] Martinez AA, Bejarano C, Carbonel I, et al. The treatment of proximal humerus nonunions in older patients with reverse shoulder arthroplasty. Injury. 2012;43(Suppl 2):S3-6.

[26] Zumstein MA, Pinedo M, Old J, et al. Problems,complications reoperations, and revisions in reverse total shoulder arthroplasty:a systematic, review. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(1)146-157.

[27] Trappey GJ 4th, O’Connor DP, Edwards TB. What are the instability and infection rates after reverse shoulder arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2011;469(9):2505-2511.

[28] Gutierrez S,Keller TS, Levy JC, et al. Hierarchy of stability factors in reverse shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(3): 670-676.

[29] Cheung E, Willis M, Walker M, et al. Complications in reverse total shoulder arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(7):439-449.

[30] Clouthier AL. Hetzler MA, Fedorak G, et al. Factors affecting the stability of reverse shoulder arthroplasty:a biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(4):439-444.

[31] 郭艳华.人工肩关节假体修复肩关节损伤[J].中国组织工程研究,2012, 16(13):2403-2406.

[32] Villacis D, Sivasundaram L, Pannell WC, et al. Complication rate and implant survival for reverse shoulder arthroplasty versus total shoulder arthroplasty: results during the initial 2 years. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(6):927-935.

[33] Farshad M, Gerber C. Reverse total shoulder arthroplasty-from the most to the least common complication. Int Orthop. 2010;34(8): 1075-1082.

[34] Levigne C, Garret J, Boileau P, et al. Scapular notching in reverse shoulder arthroplasty: is it important to avoid it and how? Clin Orthop Relat Res. 2011;469(9):2512-2520.

[35] 张茂飞.肱骨近端骨折并肩关节前脱位复位手法的研究[D].济南:山东中医药大学,2013.

[36] Duralde XA, Flatow EL, Pollock RG, et al. Operative treatment of nonunions of the surgical neck of the humerus. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5(3):169-180.

[37] K?l?ç M, Berth A, Blatter G, et al. Anatomic and reverse shoulder prostheses in fracture sequelae of the humeral head. Acta Orthop Traumatol Turc. 2010;44(6):417-425.

引言

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2010年1月至2015年12月在宜昌市中心人民医院骨科完成。

1.3 对象 选择2010年1月至2015年12月宜昌市中心人民医院收治的老年肱骨近端骨折骨不连患者120例。

1.3.1 纳入标准 ①患者经非手术或手术治疗后出现中重度疼痛，肩部活动受限，日常生活严重受到影响；②未见腋神经损伤表现，X射线片提示萎缩性骨不连；③能耐受手术，局部皮肤条件不影响手术。

1.3.2 排除标准 ①合并严重的基础性疾病不能耐受手术；②局部皮肤软组织影响操作伴有神经损伤者。

1.3.3 随机化分组及伦理内容具体的随机方法为：在EXCEL表中，以随机函数(RAND)生成约132个随机数，均乘以2后进行四舍五入取整(FIXED)，得1或2的随机数各约66个。参试患者顺序取随机数，为1者入试验组，为2者入对照组，个别为0的随机数弃之，分为观察组和对照组各60例。其中观察组55岁以下患者11例，本次手术时间距离上次手术时间10-30(15.0±3.4)个月。对照组55岁以下患者13例，本次手术时间距离上次手术时间11-32(14.0±2.9)个月。

术前影像学检查包括正位、侧位、腋位X射线片及CT检查。2组患者的手术均有同一组临床医师完成。试验获得宜昌市中心人民医院伦理委员会批准(KY2010-001-11)，每例患者在手术前均进行了充分的沟通，详细告知患者两种手术方案的利弊，参加者均自愿参与本临床研究，参加者均签署相关知情同意文件。

1.4 材料 肩关节假体购自捷迈(上海)医疗国际贸易有限公司，该产品包括反球型平台、肩盂部件(规格/型号： 36 mm)、标准7°聚乙烯内衬，加型3 mm(规格/型号： 36 mm)、反球型肱骨柄(规格/型号：8 mm×130 mm)、正转/反转螺钉(规格/型号：4.5-42.0 mm)；钢板内固定材料购自常州奥斯迈医疗器械有限公司，该产品包括锁定金属接骨板(型号规格：3.5肱骨近端外侧接骨板Ⅱ、3孔(长型)、锥形加压螺纹)、锁定金属螺钉-HC型接骨螺钉(型号规格：HCZ04型⊙3.5×40.0锁定锥形全牙自攻)。

1.5 方法

观察组：开展反式肩关节置换。操作步骤如下：全麻下沙滩椅位，选择胸大肌三角肌肌间切口，注意保护腋神经，去除内固定物，瘢痕组织和部分肱骨头，松解软组织和关节囊，暴露肩胛盂。确定肩胛盂的轴线并开始磋磨至软骨下骨，安放基盘及盂球试模。暴露肱骨，扩锉髓腔，选择肱骨假体试模，针对性的选用适当大小的聚乙烯衬垫试模试行复位。复位后通过关节的松紧度和稳定性来调整肱骨侧假体的高度、角度，并仔细评估关节活动范围及三角肌张力。确定型号后移去试模，安放盂球假体、反球型肱骨柄，聚乙烯衬垫。肱骨近端有骨缺损者用取下的肱骨头植骨于肱骨假体周围，未进行结构性植骨。置换后用三角巾将患肢悬吊于胸前，积极进行肘、腕、手的主动活动，拔出引流管后开始行肩部肌肉收缩锻炼，第2天行肩关节被动和辅助下主动的适量活动，3周后免去三角巾悬吊，逐步加强主动功能锻炼。

对照组：开展切开复位钢板内固定，操作步骤：采用全身麻醉，患者取仰卧位，选择三角肌胸大肌间隙入路，头静脉可在近端暴露并保护其外侧的组织连接。切开头静脉内侧筋膜，保护头静脉，上肢外展，钝性分开三角肌下滑囊，骨折端周围软组织及血肿，可触及骨折端和肱骨头。清除血肿后，内外旋上臂明确二头肌长头腱及大小结节的位置，即使大小结节骨折，其周围有软组织及所附着的肌肉相连，将其复位，以结间沟为标志复位干骺端与肱骨头。在骨干部的远折端，需要部分切开三角肌和胸大肌止点。牵引下复位骨折，复位满意后用克氏针临时固定，放置锁定钢板，并在锁定钢板的克氏针针孔处钻入克氏针临时固定。放置导向器，钻孔，在肱骨头内至少拧入3枚螺钉，通过C形臂X射线机确认无穿出关节面，再在远端拧至少3枚螺钉，于整合复位后出现的骨缺损部位，采用患者自体新鲜髂骨或异体骨对患者骨缺损部位进行填充；冲洗切口，止血，放置负压引流球，逐层缝合伤口。

术后常规应用抗生素预防感染治疗48 h内拔除引流管。术后两三天行腕肘关节活动锻炼，并逐渐行肩部肌肉收缩练习。术后1周可行肩关节被动练习，2周行钟摆样运动锻炼，4周开始行肩关节各方向活动主动功能锻炼，逐渐加大锻炼幅度及力量练习。

1.6 主要观察指标

1.6.1 临床指标 ①对比2组患者手术前和术后3年随访的Constant评分^[10]。对随访患者的肩关节功能采用欧洲关节协会Constant等肩关节评分系统进行评定。该系统主管、客观成分比例是35/65，观察项目包括肩关节疼痛，日常活动，活动范围、力量测试等。90分以上为优，80-89分为良，70-79分为可，70分以下为差；②肩关节功能：术后3年影像学检查包括正位、侧位、腋位X射线片及CT检查^[11-13]。对比2组患者术前及术后随访的前屈、外展、外旋及内旋角度变化。通过测定90º屈肘时的肩胛骨平面和外旋转度来评定手臂功能的提升效果。内旋测量：拇指达到脊柱节段的高度^[14]。

1.6.2 不良反应评价随访3年，观察2组不良反应发生情况。

1.6.3 患者满意度主要分为非常满意，感觉满意，不满意。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%^[15]。

1.6.4 住院手术费用比较观察两组住院手术费用的差异。

1.7 统计学分析 所收集的数据均采用SPSS 17.0软件处理。计量资料用x(_)±s表示，计数资料用百分率表示，组间数据的差异比较采用两样本t 检验及χ²检验^[16-17]，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 肱骨近端骨折近阶段治疗及修复细节 肱骨近端骨折的发病率占所有骨折的4%-5%，老年人为主，女性的发生率为男性的2倍^[18-19]。肱骨近端骨折与高龄患者伴骨质疏松，摔跤跌倒有关。近年肱骨近端骨折发病呈率持续上升趋势^[20]。既往临床已有多种治疗方式，包括切开复位钢板内固定^[21]、髓内钉、张力带及人工肩关节置换。但切开复位钢板内固定具有肩峰下撞击、肱骨头缺血性坏死和感染的可能；髓内钉因为可能会撞击肩峰、损伤肩袖，患者常不满意；而当骨折粉碎、骨质疏松严重难以进行有效的内固定^[22]，或者预计肱骨头缺血性坏死可能发生时，可以考虑进行人工关节置换，但传统的人工肩关节置换后功能恢复并不理想^[23]。反式肩关节置换曾被用于肩袖撕裂性关节炎、急性肱骨近端骨折及半肩关节置换的翻修。然而，治疗高龄肱骨近端骨折骨不连还有待研究，但在这一部分人群中，常有不同程度的肩袖功能障碍，反式肩关节置换最初是为肩袖功能受损的盂肱关节炎设计，这种设计内移、下移了旋转中心，相对延长了三角肌力臂。在肩袖损伤患者中应用反式肩关节置换，可以有效的恢复外展功能，这使得对于高龄患者使用反式肩关节置换治疗肱骨近端骨折变得可行^[24]。人工肩关节置换既能够避免骨折内固定对肱骨头血运的破坏，又可以防止骨质疏松造成内固定难以有效固定、术后肩关节疼痛、肱骨头缺血坏死、畸形愈合及骨不连等并发症^[25]。试验以切开复位内固定为对照，创新性地开展前瞻性的随机对照研究，观察反式全肩关节置换治疗肱骨近端骨折骨不连的效果。选择三角肌胸大肌肌间沟入路，因其具有肩胛盂下极暴露好，可同期进行肌腱转位、肩袖修补，必要时可以向肱骨干延伸。在Zumstein等^[26]的报道中，97.3%的脱位发生在胸三角肌入路的病例，因此考虑肩关节上外侧入路可以降低脱位的发生率，作者所在课题组在临床工作中仍在对比进一步研究分析入路与并发症之间的关系。

3.2 反式肩关节置换不良反应的有效探讨 全反式肩关节置换理想患者是大于65岁的老年人，一旦发生失败，挽救措施有限，因此要总结经验以避免不良反应的发生，反式全肩关节置换最常见的不良反应是脱位。分析原因可能为：①20例脱位患者中，18例患者术中行结节切除，故考虑保留结节，仔细重建大小结节，以促进置换后结节愈合，最大程度地改善患者术后肩关节功能，降低脱位发生率；②肩胛骨撞击是指肱骨侧假体在肩关节内收时与肩胛颈下缘发生撞击，导致假体松动脱位；③另试验发现脱位患者多采用的是36 mm的盂球，而使用44 mm盂球的患者中无脱位发生，建议在肱骨近端外科颈骨折骨不连患者进行反式肩关节置换时，保证正常软组织张力调节时，应尽可能使用大号盂球假体，以提高关节置换后的稳定性，降低脱位发生率。这与Martinez等^[27]报道的42 mm的盂球可能有助于提高肱骨近端外科颈部分骨折患者骨不愈合采用反式肩关节置换治疗患者术后的稳定性一致。脱位不仅和假体臼杯的深度和肱骨头的大小有关之外，最重要的影响因素是张力^[28]；④医师在进行关节转的时候有会低估软组织张力，术后瘢痕组织可能导致更多的脱位发生，要保证反肩关节的稳定性，调整适当的张力很重要。为了取得软组织解剖张力，应该重建肩峰与肱骨大结节之间的垂直距离和肱骨结节与关节盂之间的横向距离^[29]，Clouthier等^[30]还推荐植入限制性更好的肱骨臼杯来提高稳定性。试验在行反肩关节置换过程中，仍在探索设计一款提高肩关节稳定的假体来减轻软组织的负荷；关于置换后急性感染方面，试验中反式肩关节置换后出现急性感染4例(6.7%)，这与Trappey等^[31]报道的反式肩关节置换后患者出现的感染率相似，分析原因可能与置换时间长短和机体抵抗力有一定关联^[32]，临床工作中适当使用抗生素预防来降低感染率，当学习曲线达到上升平台期来缩短置换时间，全面评估患者的全身情况进而达到术后预期效果。

影像学检查显示2组患者均出现肩胛盂下切迹，早期肩胛盂下切迹不会导致假体松动，远期肩胛下切迹可能会导致假体松动，发生切迹的原因主要是术前肩袖损伤性关节病、冈下肌脂肪浸润、肩峰与肱骨间距缩短、肩胛盂上端侵蚀也会与切迹形成有关^[33]，术后肩胛颈下端与肱骨端假体发生撞击后产生的聚乙烯颗粒，诱发局部无菌性炎症，使肩胛盂颈部下方受到侵蚀^[34]，肱骨假体可以和盂部基盘下位固定螺钉接触，从而局部改变，最终使得假体松动，所以下位螺钉置钉宜采用水平位。异位骨化很常见，但不明显影响术后肩功能。感染也是常见不良反应，经积极治疗后控制。

在总不良反应发生率方面，反向肩关节置换与切开复位内固定治疗肱骨近端骨折骨不愈合患者相近，可能与病例选取的样本量较少有关，今后将开展大样本随机双盲试验以期进一步提高研究的价值。

3.3 两组临床疗效的对比 试验表明反式肩关节置换可有效减轻肱骨近端骨折骨不连患者的疼痛，改善患者的肩关节功能，疗效优于切开复位钢板内固定治疗患者，但脱位的发生率较高，分析原因与术中结节处理不妥有关，应当仔细注意手术操作流程，妥善保留或者重建大小结节，以期获得更好的临床效果。肱骨近端骨折骨不连患者常发生失用性三角肌萎缩，手术前应仔细进行三角肌肌力及神经系统检查，腋神经麻痹是反式肩关节置换的禁忌证，必要时可以进行肌电图检查^[35]。术者必须严格掌握手术指征，高度重视预防不良反应，重视患者术后的康复锻炼。试验中，肱骨侧骨缺损不严重，未进行异体结构性植骨。若存在广泛肱骨近端骨丢失，建议使用异体骨移植，以重建三角肌轮廓、恢复肱骨长度及肩关节的外侧偏距，以延长三角肌的力臂，提高合力以利于肩关节功能的改善^[36-37]。试验结果显示，采用反式肩关节置换治疗的肱骨近端骨折骨不连57例，治疗后患者的Constant评分增加，肩关节活动多改善明显，前屈、外旋、内旋角度均提高。患者总满意度达到了58.3%，其中非常满意为25.0%，上述指标均优于采用钢板切开复位内固定治疗的患者(43.3%，10.0%)。

试验有一定的局限性，随访时间较短，应延长随访时间以明确反式肩关节置换的远期疗效，以论证反式型肩关节置换在治疗肱骨近端外科颈骨折骨不连方面的优势。相信随着假体的改良，手术操作的改进，反式肩关节置换可以作为高龄肱骨近外科颈骨折骨不连的一种有效治疗方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程