短种植体双端固定桥修复后牙区多牙缺失的2年随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.14.011

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：
短种植体：临床上将长度小于10 mm的种植体称为短种植体。目前Straumann公司已有4 mm长度的短种植体可供临床选择。
冠根比C/I值：传统修复学理论认为, 保持与天然牙接近的冠根比例才能维持修复体的长期稳定。早期的种植理念遵循传统修复学理论，认为剩余牙槽骨的高度应大于10 mm，才能获得与天然牙接近的冠根比C/I值。临床冠根比指修复体顶端至骨-种植体界面的高度/种植体末端至骨-种植体界面的高度。解剖冠根比指修复体顶端至修复体-基台界面的高度/种植体末端至修复体-基台界面的高度。

背景：将短种植体应用于后牙区单颗牙缺失修复，临床上已有较多应用，当上下颌缺牙数较多时，将短种植体应用于种植固定桥的效果如何？
目的：观察种植双端固定桥采用短种植体修复的效果。
方法：选择43例后牙区多牙缺失患者，其中男26例，女17例，年龄44-67岁，均采用短种植体进行双端固定桥修复，种植体植入后2年，随访观察种植体成功率、牙槽嵴骨吸收量及种植体并发症。
结果与结论：共植入92枚短种植体，其中上颌植入44枚，下颌植入48枚，种植体长度介于6-8 mm之间；2枚种植体发生种植体周围炎，种植体2年成功率为97.8%；植入后1，2年，种植体长度8 mm组、种植体长度7 mm组、种植体长度6 mm组间骨吸收量无差异；植入后1，2年，冠根比≤1组、1<冠根比≤2组、冠根比>2组间骨吸收量无差异；修复后出现烤瓷冠中央螺丝松动4例，烤瓷冠崩瓷1例。结果表明，短种植体应用于双端固定桥修复短期内取得了较大成功，长期效果仍需观察。

ORCID: 0000-0003-3536-9951(张宁)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 口腔生物材料, 短种植体, 双端固定桥, 后牙区多牙缺失, 骨吸收量, 修复

Abstract:

BACKGROUND: Short dental implants have been widely used in the posterior area when one tooth loses. How effective is it when we use the short implants in the rigid fixed bridge for the multiple teeth lost area?
OBJECTIVE: To observe the clinical effect of short dental implants used in the rigid fixed bridge.
METHODS: Forty-three patients with multiple missing teeth were enrolled and underwent the rigid fixed bridge supported by short dental implants, including 26 males and 17 females, with an age range of 44-67 years. After 2 years of dental implantation, the success rate of dental implants, amount of alveolar bone loss and dental implant-related complication were followed up.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 92 short dental implants, 6-8 mm in length, were implanted, ncluding 44 in the maxilla and 48 in the mandible. There were two cases of peri-implantitis and the success rate of implants was 97.8%. There was no significant difference in the amount of alveolar bone loss between the 8 mm, 7 mm and 6 mm length implants as well as between the C/I ≤ 1, 1 < C/I ≤2, C/I > 2 groups at 1-2 years after implantation. There were four cases of central screw loose and one case of porcelain fracture after restoration. To conclude, the clinical use of short dental implants in the rigid fixed bridge has achieved good outcomes during the short period, but long-term observation is needed.

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中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

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引言

上颌后牙区缺牙后由于牙槽嵴的吸收，加上上颌窦的存在，常导致牙槽嵴顶与上颌窦底距离过近，垂直骨量不足。对这种骨量不足可采取上颌窦提升的方法增加骨量，但上颌窦提升植骨仍有一定创伤，并且增加了患者费用。种植义齿可为下颌远中游离缺失提供固定修复，为患者带来更好的修复体验。但由于下颌后牙区在牙齿丧失后牙槽嵴发生吸收，并且植入时需要避开下颌神经管，因此造成垂直骨量不足，常规种植体难以植入。除非采用垂直骨增量手术，但垂直骨增量技术会给患者带来更大的手术创伤和痛苦，患者往往不能接受。虽然这些技术已在临床上普遍使用，但这类手术往往比较复杂，具有很高的技术敏感性。同时手术潜在的风险、治疗时间的延长、费用的增加，都使患者不愿轻易尝试。随着短种植体的出现和临床应用，为后牙区骨高度不足患者提供了新的选择。应用短种植体可减少手术环节和创伤，降低治疗费用，成功率较高，使病人可得到满意的修复效果。

短种植体起源于20世纪90年代，临床上将长度小于10 mm的种植体称为短种植体^[1]。在流行病学研究中，约有50%患者的下颌骨骨高度小于6 mm，而62%患者的上颌骨高度小于6 mm，牙槽嵴解剖形态结构限制了种植体的大小和长度^[1]。在没有骨移植的上下颌骨后部区域中，植入10 mm或更长的牙种植体几乎是不可能的。长期以来，许多学者认为10 mm是能够获得种植手术成功的最短种植体长度，小于这一长度则被称为短种植体^[2-3]。也有学者认为长度≤8 mm为短种植体，还有学者把≤7 mm的种植体归类为短种植体。目前Straumann公司已有4 mm长度的短种植体可供临床选择。现在各个种植系统为了弥补短种植体长度减小带来的影响，纷纷通过对其表面进行处理增加种植体表面积和直径。从众多的研究结果看，短种植体的应用确实为临床治疗带来了新突破^[4-5]。近些年，多数研究结果证实短种植体应用于上下颌后牙区垂直骨量不足时，均取得了较大成功率，扩大了种植适应证^[6-9]。短种植体在基础和临床方面所取得的研究成果证明，在上下颌后牙骨高度不足区域进行种植修复时，如果能合理选择适应证，恰当地使用短种植体既能简化种植手术、避免严重并发症，又能缩短治疗周期和降低治疗费用，值得推广。

目前，短种植体对于后牙区单颗牙缺失，临床上已有较多应用。当上下颌后牙区缺牙数较多时，经常采用种植固定桥修复，但短种植体应用于种植固定桥效果如何？试验即针对此问题做了相应研究。

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材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。

1.2 时间及地点试验于2013年1月至2015年12月在煤炭总医院口腔科完成。

1.3 对象选择2013年1月至2015年12月在煤炭总医院口腔科就诊的43例后牙区多牙缺失，采用三单位固定桥修复的患者，患者牙槽骨垂直向骨量不足，但水平骨量充足，其中男26例，女17例，年龄44-67岁，平均年龄(53±2)岁。共计植入种植体92枚OSSTEM TSⅢ型短种植体。其中上颌植入44枚，下颌植入48枚，种植体长度介于6-8 mm之间。上下颌均未采用任何骨增量手术。

纳入标准：①年龄18-70岁；②符合种植要求，无全身及局部禁忌证；③性别不限；④口腔卫生状况良好；⑤无吸烟史；⑥无糖尿病史或者血糖控制良好；⑦咬合关系稳定。

1.4 材料 OSSTEM TSⅢ(奥齿泰)种植体采用多孔纳米氧化钛技术进行表面处理，结合多重微螺纹设计，最大限度地增加与颌骨的接触面积，具有亲水性，可使种植体与牙槽骨迅速牢固结合，具有良好的血液及组织相容性，经过测试无细胞毒性；种植工具盒及其相应修复系统工具(韩国)；HKM种植机(德国)，NSK1∶16变速手机(日本)。

1.5 方法

种植前准备：搜集临床资料，制取研究模型，记录颌位关系，拍摄锥形束CT，选择种植体长度和直径。制定手术计划，术前行口腔卫生宣教及全口洁治。

种植过程：患者复方氯己定溶液含漱，消毒术区，必兰局部浸润麻醉，于拟种植部位牙槽嵴顶偏腭侧行梯形切口直达骨面，翻开黏骨膜瓣，暴露唇侧牙槽骨及牙槽窝，在牙槽嵴顶略偏腭侧确定定位钻位置，逐级备洞，尽可能保证两个种植体平行及取得共同就位道，旋入种植体，放置覆盖螺丝，无张力严密缝合黏骨膜瓣。术后拍摄X射线片，确定种植体位置正确，给予适量抗生素，2周后拆线。6个月复诊行二期手术，确定种植体位置，用环形刀切去上方牙龈，放入适合的愈合基台。2周后，取下愈合基台，连接开口式转移杆，制取开口式印模，转移种植体位置，选配合适的修复基台，制作固定桥修复体。

1.6 主要观察指标

种植体成功率：根据Albrektsson等^[10]提出的种植体成功评价标准，即：①临床检查种植体无松动；②种植后无下列持续性及不可逆的症状和体征，如疼痛、感染、感觉异常等；③种植体周围无炎症；④X射线片显示种植体周围无连续的透射影；⑤种植体颈部的骨吸收第1年< 2 mm，以后每年<0.2 mm。观察期为24个月。

牙槽嵴骨吸收量：在种植体植入二期术后2周、12个月、24个月，应用平行投照法拍摄根尖片，并获取数字图像，用拍摄系统自带的测量工具测种植体颈部近远中牙槽骨吸收的数值。方法：根据图像用拍摄系统自带的测量工具测量种植体颈部近远中肩台到种植体骨结合冠方最高点垂直距离的数值，它能真实反映种植体颈部骨吸收的程度。通过对比种植体的实际长度和在 X射线牙片上的长度, 计算出X射线牙片放大率, 并按公式计算出种植体周牙槽嵴骨吸收量。种植体周牙槽嵴的骨吸收量=X射线牙片牙槽嵴骨吸收量×种植体实际长度÷X射线牙片种植体长度。

种植并发症：观察种植体植入后及修复体带入后是否发生种植体周围炎、种植体脱落、烤瓷冠中央螺丝松动及烤瓷冠崩瓷现象，记录具体发生例数。

1.7 统计学分析实验数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以x(_)±s表示，使用方差分析LSD(least significance difference)法进行多组间两两比较，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

短种植体在最初使用时，很多学者做了大量的临床试验，Lops等^[11]曾对108枚长度为8 mm的短种植体和149枚长度为10 mm的常规种植体进行了比较研究，通过10-20年的随访发现短种植体和常规种植体累积存活率分别为92.3%和95.9%，两组因为种植体周围炎分别有4枚种植体被拔除，边缘骨吸收分别为(1.8±1.5)mm及(1.9±1.6)mm，短种植体和常规种植体的存活率和边缘骨吸收量无统计学差异。Draenert等^[12]对下颌短种植体进行1-3年的回顾性研究，发现其平均周围骨吸收为0.6 mm，和长种植体的骨吸收量相比差异没有统计学差异。Felice等^[13]对60个后牙缺失、牙槽嵴高度在7.0-8.0 mm的患者，随机植入7 mm长种植体或植入无机牛骨5个月后植入10 mm常规种植体，修复后1年对比观察，周围牙槽骨吸收均在1 mm左右，两者差异无统计学意义。

Sun等^[14]对14722颗短种植体及超短种植体运用循证医学法进行系统分析后发现，种植体的总体存留率为95.5%，其中6，7，8 mm长度的种植体失败率分别为4.1%、5.9%和2.5%，研究结果证实即使长度不同的短种植体在成功率上也幷无统计学差异。此次研究结果也显示，对于6，7，8 mm的种植体植入1年后和2年后的边缘骨吸收量均无统计学差异。

传统修复学理论认为, 保持与天然牙接近的冠根比例才能维持修复体的长期稳定。早期的种植理念遵循传统修复学理论，认为剩余牙槽骨的高度应大于10 mm，才能获得与天然牙接近的冠根比C/I值^[15-16]。临床冠根比指修复体顶端至骨-种植体界面的高度/种植体末端至骨-种植体界面的高度。解剖冠根比指修复体顶端至修复体-基台界面的高度/种植体末端至修复体-基台界面的高度。没有证据表明C/I比值与种植体成功率或机械并发症之间存在相关性。许多学者的研究表明，天然牙的冠根比理论幷不适用于种植修复。Blanes等^[17]对ITI种植体6年随访发现，与C/I≤1相比，C/I≥2的种植修复体边缘骨吸收无明显差别，6年成功率为94.1%。Urdaneta等^[18]对328枚Bicon种植体的回顾性研究中也发现，以临床C/I为评估标准，增大C/I对短种植体的存留率及边缘骨吸收没有明显的影响。这与此次研究结果一致。

种植体周围软硬组织的稳定是种植修复成功的基础，边缘骨水平和骨吸收量是衡量种植体成功与否的重要指标。骨吸收量除了与口腔卫生维护及牙龈反应有关以外，决定性因素还在于是否存在应力集中及应力大小。两单位种植体支持式固定桥的应力集中部位是位于种植体颈周表层骨组织，符合以往的研究^[19]；种植体直径或长度的改变，引起种植体表面积的改变，将影响到种植体及其周围骨组织的力学分布。

Pierrisnard等^[20]用有限元法分析了6，8，10 mm三种不同长度种植体周围骨的应力分布，发现种植体冠方第一螺纹处是应力峰值集中区，而皮质骨以下的区域应力较低，提示种植体在松质骨内长度的变化对垂直骨应力的影响较小。短种植体虽因长度的减小增加了失败风险，但可通过增加短种植体直径和对其表面进行特殊处理而增大表面积，弥补长度减小带来的不利影响。

种植体植入长度一般根据骨高度进行选择，较长的种植体能提供更好的初级稳定性和增加骨整合表面积。然而越来越多的研究表明对于种植体的应力分布，相较于种植体的长度，种植体的直径影响更为明显。研究认为种植体初期稳定性与种植体长度和直径有着密切相关性，种植体长度每增加3 mm，其表面积可增加10%；而种植体直径每增加0.25 mm，其表面积可增加10%^[21-23]。通过减小种植体表面螺距和增大螺纹深度，可为短种植体提供更大的表面面积，补偿其长度不足。然而，人们往往忽略总表面积和功能表面积的差异，总表面积代表种植体整体表面的面积，而功能表面积代表传导到骨组织压缩和拉伸载荷的有效面积。不同于天然牙牙周膜应力分布，种植体周围最大应力分布在种植体颈部牙槽嵴，最小应力分布于种植体根尖部^[24-27]。基于这个原则，增加长度只会提高初级稳定性和提高骨整合。而一个大直径的种植体不仅增加初级稳定性，而且增加在种植体颈部的功能表面积，从而产生更好的应力分布。对于每增加1 mm的直径，种植体可将功能表面积增加30%至200%，51%可用于骨整合的区域^[28]。在其他研究中报道的统计分析显示，种植体生存率随着种植体直径增加而增加^[29-32]。在降低种植体颈部应力方面，增加种植体直径比增加种植体长度效果更好。一些学者通过体外实验评估了种植体，他们认为，不仅更宽的植入物能够承受更大的载荷，而且拉伸力也一直降低^[33]。因此，短宽直径种植体能承担更多的功能性压力。

种植体承受的应力也是重要参数，种植体周围骨的应力值与负荷大小呈正比。根据双端固定桥的生物力学理论，即应力易集中于支持力较弱侧基牙及其牙周组织。如果固定桥的两端种植体应力分布均衡且应力集中区的最大应力值小于种植体可承受的最大值，支持骨吸收的程度较小或不能引起吸收。因此应尽量保证双端固定桥两侧种植体支持力量接近，在骨量允许的情况下，如一端种植体过短，应尽量增大直径，保证种植体之间应力分布均衡，以提高种植义齿的远期成功率。

牙周膜的主要功能是将牙齿固定在牙槽窝内，由于牙周膜内sharpry纤维的存在，天然牙列具有较大的生理动度，如果一个0.1 N的力作用于拥有健康牙周韧带的牙齿，牙齿移动范围在50-200 μm之间，而同样的力量施加到口腔种植体上可引起10 μm的动度。种植体的刚性使得它更容易受到侧向力或过多咬合负荷的影响，这样的负荷会增加传递到种植体周围骨组织的应力，可能导致骨吸收和种植体丧失，此外，还会增加修复体并发症的风险，如螺钉松动、种植体或支架断裂、崩瓷及修复体折断。在试验中出现的种植体中央螺丝松动或者崩瓷可能与修复体咬合力量过大有关。

短种植体在后牙区骨量严重不足的应用，一方面能扩大后牙区种植适应证，另一方面可简化种植手术，缩短整个治疗周期。

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