髋前外侧关节囊与髂股韧带的应用解剖及临床意义

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.02.012

中国组织工程研究 ›› 2016, Vol. 20 ›› Issue (2): 218-223.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.02.012

• 肌肉肌腱韧带组织构建 tissue construction of the muscle, tendon and ligament • 上一篇下一篇

髋前外侧关节囊与髂股韧带的应用解剖及临床意义

林佳杰¹，唐毓金^1，2，黄秀峰³，谢克恭²，黄可²，乔宁宁²

¹广西医科大学研究生学院，广西壮族自治区南宁市 530021；²右江民族医学院附属医院脊柱外科，广西壮族自治区百色市 533000；³右江民族医学院解剖教研室，广西壮族自治区百色市 533000

收稿日期:2015-12-09 出版日期:2016-01-08 发布日期:2016-01-08
通讯作者: 唐毓金，主任医师，教授，硕士生导师，右江民族医学院附属医院，广西壮族自治区百色市 533000
作者简介:林佳杰，男，1989年生，广西壮族自治区南宁市人，壮族，广西医科大学在读硕士，主要从事关节疾病及脊柱骨病研究。
基金资助:
广西卫生厅2008年广西研究与技术开发计划第八批基金资助项目[桂科计字(2008)98号，项目编号：6]。课题名称：闭孔神经切断术对激素性股骨头坏死骨内高压及血液流变学影响

Anatomic and clinical significance of the anterolateral hip joint capsule and iliofemoral ligament

Lin Jia-jie¹, Tang Yu-jin^{1, 2}, Huang Xiu-feng³, Xie Ke-gong², Huang Ke², Qiao Ning-ning²

¹Graduate School of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China; ²Department of Spinal Surgery, Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise 533000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China; ³Department of Anatomy, Youjiang Medical University for Nationalities, Baise 533000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Received:2015-12-09 Online:2016-01-08 Published:2016-01-08
Contact: Tang Yu-jin, Chief physician, Professor, Master’s supervisor, Graduate School of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China; Department of Spinal Surgery, Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise 533000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
About author:Lin Jia-jie, Studying for master’s degree, Graduate School of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
Supported by:
The Eighth Fund for Research and Technology Development in Guangxi Department of Health, No. (2008)98

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

髂股韧带：指位于髋关节前方的加强韧带，长而坚韧，上方附于髂前下棘的下方，呈人字形，向下附于股骨的转子间线。髂股韧带可限制大腿过度后伸，对维持直立姿势具有重要意义。

髋关节囊髂股韧带复合体：髂股韧带区别于传统意义上的囊外韧带，它与关节囊紧密愈合，形态学上无明显的界限，解剖上也无法分开，组织学切片可以更好的证实。作者认为关节囊和髂股韧带在对髋关节的功能作用上基本一样，可将关节囊与髂股韧带看做一个整体，即关节囊髂股韧带复合体，它们共同发挥维持髋关节稳定的作用。

背景：全髋关节置换后关节囊及其周围韧带的修补与重建是预防置换后脱位的有效手段之一。近年来前外侧入路全髋关节置换被广泛应用，但髋前外侧关节囊及髂股韧带的应用解剖学研究国内外鲜有报道。

目的：观测髋关节前外侧关节囊及髂股韧带的解剖学特点，为全髋关节置换入路及优化提供解剖参考数据。

方法：使用30例经甲醛固定的成人髋关节标本，解剖出前外侧关节囊及髂股韧带，将其分为3区9部，分别测量每部的厚度、在转子间线附着点的宽度及到交汇点的距离。观测关节囊的起止、走行、分支及其组织学特点。

结果与结论：髋前外侧关节囊与髂股韧带紧密愈合无法分开，形成关节囊髂股韧带复合体，其各部厚薄不一，其中BⅠ、BⅡ部最薄。此外，各区在转子间线的附着点的宽度和到交汇区的高度也不完全一样。关节囊起源于髂前下棘、髋臼缘向下走行分为3支止与转子间线。对髋前外侧关节囊及髂股韧带的了解有助于临床全髋关节置换过程中置换入路的选择及置换方式的设计与优化。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

ORCID: 0000-0001-6986-1755(唐毓金)

关键词: 组织构建, 组织工程, 髂股韧带, 人工假体, 全髋关节置换, 髋关节, 关节囊, 解剖

Abstract:

BACKGROUND: To repair and reconstruct the joint capsule and surrounding ligaments is one of effective methods against displacement and dislocation after total hip arthroplasty. In recent years, anterolateral total hip arthroplasty has been widely used, but little is reported on the anatomic features of the anterolateral hip joint capsule and iliofemoral ligament.
OBJECTIVE: To investigate the anatomic features of the anterolateral hip joint capsule and iliofemoral ligaments, thereby providing anatomic evidence for selecting and optimizing the approach for total hip arthroplasty and for clinical practice.
METHODS: Thirty adult cadaver hips fixed with formalin were used for this study. The anterolateral hip joint capsule and the iliofemoral ligaments were dissected and anterolateral hip joint capsules were divided into three sections and nine parts. The average thickness of each part and the average height and width of each section were measured. The anterolateral hip joint capsule was observed by its beginning and ending, course, branch and histological features.
RESULTS AND CONCLUSION: The anterolateral hip joint capsule was tightly connected with the iliofemoral ligaments to form a complex. The thickness of the capsule was varied. The thinnest parts of the complex were BI and BII. In addition, the average height and width of each section were different. The joint capsule originating from the anterior inferior iliac spine and acetabulum was divided into three branches and fixed on the intertrochanteric line. Understanding of the anterolateral hip joint capsule and iliofemoral ligaments may make for the approach selection, design and optimization of total hip arthroplasty.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

林佳杰，唐毓金，黄秀峰，谢克恭，黄可，乔宁宁 . 髋前外侧关节囊与髂股韧带的应用解剖及临床意义[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(2): 218-223.

Lin Jia-jie, Tang Yu-jin, Huang Xiu-feng, Xie Ke-gong, Huang Ke, Qiao Ning-ning. Anatomic and clinical significance of the anterolateral hip joint capsule and iliofemoral ligament[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(2): 218-223.

图/表（结果） 3

2.1 前外侧关节囊及髂股韧带的大体观察髋关节前外侧关节囊与髂股韧带无明显分界，紧密愈合，解剖上无法分开，为描述及研究方便，将其看做一个整体共同研究，称之为关节囊髂股韧带复合体(下文简称“关节囊”)。
大体上观察，关节囊3个区的纤维走行不一。均起于髂前下棘、髋臼缘，向下呈扇形分布并分为3支，止于大、小转子之间的转子间线处和转子间嵴，前支止于前部，后支止于后部，中间支止于前部与后部之间。用手可扪及髋关节前外侧关节囊各区的厚度不一，中间支区较为薄弱，其余2支较厚。
2.2 前外侧关节囊各区的厚度为更好地描述及模拟手术视野，作者人为将前外侧关节囊的前、中、后3个区域以髂股韧带3支在转子间线附着点为下界，交汇处为上界，平均分为3等分，即将关节囊分为9部(图2)，再用游标卡尺测算得每部的平均厚度(表1)。各组数据经K-S法检验服从正态分布，经Levene检验方差齐，选多个独立样本比较的方差分析进行检验，F=5.502，P < 0.001。说明关节囊各部厚度不全相同，即各部厚度的差异有显著性意义。进而用LSD法进行两两比较，结果显示 BⅠ、BⅡ部的平均厚度较AⅢ、CⅢ的平均厚度薄。

2.3 关节囊各区宽度和高度的测量为了方便研究，作者将前外侧关节囊各区在转子间线附着点的宽度称为该区的“宽”。将各区到交汇点的距离称为该区的“高”。用大头针分别定位出每个区域的宽和高，再用游标卡尺测算得前外侧关节囊平均宽度和高度(表2)。

运用相同的统计学方法进行分析，结果显示测量数据服从正态性分布，方差齐。选多个独立样本比较的方差分析对前外侧关节囊各区的宽度进行检验，F=3.827，P < 0.05；同法对高度进行检验，F=6.773，P < 0.05。髋前外侧关节囊各区宽度和高度不全相同。
2.4 前外侧关节囊和髂股韧带的组织切片观察结果由于前外侧关节囊和髂股韧带融为一体，解剖上无法分开，大体上观察二者的界限并不清晰。
关节囊3区的交界处取样进行组织学切片，在体视显微镜下(40倍镜)观察关节囊和髂股韧带无明显的组织学分界，同为胶原纤维组织，关节囊内层的组织较为致密，外层较为疏松(图3A)。
对平行关节囊表面方向切片，苏木精-伊红染色观察(40倍镜)，关节囊的纤维基本顺着复合体的纵轴走行，但排列较为杂乱(图3B)。

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引言

随着生物和无机材料的发展及应用，人工全髋关节置换已经成为一种治疗髋关节疾病，如股骨头坏死、关节炎和股骨颈骨折等的有效方法。近年来，随着微创技术的发展，前外侧入路人工全髋关节置换已在临床上广泛使用并取得了很好的疗效，但同时也存在着相应的置换后并发症。全髋关节置换后关节脱位作为常见并发症之一已经受到临床医生的重视。

目前对全髋关节置换后脱位的发生率的国内外文献报道存在较大差异，为0.04%-11%^[1]。Liao等^[2]对其中心的820例病例进行了临床随访研究，其结果显示全髋关节置换后脱位率为2.93%。王仁等^[3]对2001年到2011年其中心的274例326髋全髋置换病例进行了疗效回顾分析，其中仅2例发生了置换后脱位，其中有1例为搬动不当所致。学者Morrey等^[4]回顾以往经验并总结得出，全髋置换引起置换后关节不稳定、脱位的因素有很多，主要与年龄、性别、既往手术史、关节假体、置换入路、关节周围软组织损伤(如扩筋膜张肌、关节囊等损伤)、甚至精神及神经系统因素有关。

随着全髋关节置换技术的进步、假体材料的改进，其对置换后关节不稳定和脱位的影响日益降低，关节周围组织损伤所带来的负面影响变得越来越突出，在国外有学者研究后指出关节囊及其周围韧带是维持髋关节稳定，预防脱位的重要因素，其结构的完整性、受破坏的程度、是否进行修补及重建均对人工全髋置换后脱位率有着直接的影响^[5-9]。因此全髋关节置换后关节囊及其周围韧带的修补与重建是预防置换后脱位的有效手段之一，其临床效果十分显著，对此国内外也均有相关研究及文献报道给予支持^[10-11]。但是在行前外侧入路人工全髋关节置换过程中应该沿着何种切开线切开关节囊、置换后关节囊切开线应如何修补至今仍存在争议，相关的应用解剖学研究，特别是髋前外侧关节囊和髂股韧带的解剖学研究在国内外也鲜有报道。

为弥补先前研究的不足，加深对髋前外侧关节囊和髂股韧带的认识，为髋关节置换方式的选择、设计及优化提供应用解剖学参考，文章对30侧经甲醛固定的成人髋关节标本的前外侧髋关节囊及髂股韧带进行解剖学及组织学观测。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

1.1 设计解剖学观测、组织学观测实验。

1.2 时间及地点于2015-01-07/07-10在右江民族医学院解剖教研室完成。

1.3 材料实验对象为30例经甲醛固定的成人髋关节标本，均由右江民族医学院解剖学教研室提供，排除髋关节疾病史，无明显外观畸形及损坏等。

1.4 方法

解剖学观察：去除皮肤及皮下组织。切开并分离扩筋膜张肌，显露臀中肌。从臀中肌在股骨大转子的止点处切断臀中肌肌腱，将其向上翻起，显露臀小肌。于臀小肌在股骨大转子止处切断臀小肌肌腱，将其向上翻起，显露关节囊及髂股韧带，清除关节囊及髂股韧带周围脂肪、血管等。为了使研究具有针对性，作者将髋前外侧关节囊定义为：上界为髋臼边缘，下界为股骨缘，前界为髂股韧带前支的前缘，后界为髂股韧带后支的后缘。观察关节前外侧方关节囊和髂股韧带的纤维走行及位置关系。仔细分离髋前外侧关节囊及髂股韧带在股骨、髋臼、髂前下棘的附着点，完整切下整个前外侧关节囊及髂股韧带。切下的关节囊和髂股韧带进行进一步的观察测量。

根据学者Fuss^[12]提出的髂股韧带3个分支的功能各不相同的观点将关节囊按髂股韧带各分支的功能不同分为3个区(图1)，即前支区、中间支区、后支区(分别用A，B，C区表示)。

组织学观察：在关节囊3个区的交界处取包含3个区的长条形组织进行包埋，切片后放置同一玻片上苏木精-伊红染色，在体视显微镜下(40倍镜)观察。

1.5 主要观察指标观察髂股韧带的纤维走行、前外侧关节囊9部的厚度、3个分区宽和高以及前外侧关节囊的组织学特点。

1.6 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件包进行分析。数据以x(_)±s表示，对髋前外侧关节囊各部厚度，每区宽和高运用K-S法进行正态性检验，多个独立样本方差分析，LSD法两两比较，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

讨论

关节囊及其周围韧带的缺失作为髋关节置换后脱位的重要危险因素被广泛的认识，修补髋关节节囊及其周围韧带成为预防髋关节置换后脱位的重要手段被广泛采用。近期有学者针对髋关节囊及其周围结构进行解剖学研究，并在所著文献中阐述了关节囊对髋关节稳定性的贡献^[13-14]。但进行前外侧入路全髋关节置换时髋关节前外侧关节囊及其韧带在预防髋关节脱位中所起的作用，形态和纤维走行如何在一般解剖书籍中少有描述，临床医生对其并不了解。

人们对髋关节囊的研究开展较早，早在1551年时Galenus就提出髋关节囊是一条圆而扁平的韧带，且各个部分不等厚。本研究发现，髂股韧带区别于传统意义上的囊外韧带，它与关节囊紧密愈合，形态学上无明显的界限，解剖上也无法分开，组织学切片可以更好的证实。因此，作者认为关节囊和髂股韧带在对髋关节的功能作用上基本一样，可将关节囊与髂股韧带看做一个整体，即关节囊髂股韧带复合体，它们共同发挥维持髋关节稳定的作用。关节囊的和髂股韧带纤维走向基本一致，即关节囊髂股韧带复合体起于髂前下棘、髋臼缘，向下呈扇形分布并分为3支止于大转子与小转子的转子间线处，虽然组织学观察见各束纤维的排列较为杂乱，但走行的方向基本一致。髋关节囊主要起稳定关节的作用，非完全平行排列的纤维束可维持关节各个方向上的稳定。魏俊强等^[15]在对15具尸体的骨盆进行研究后提出髂前下棘的体表投影位于同侧髂前上棘与耻骨结节连线的外上1/4处。

结合此次研究，作者认为前外侧关节囊的体表投影大致为髂前上棘与耻骨结节连线的外上1/4到大、小转子之间的转子间线处和转子间嵴的扇形区域内，并建议在这个区域内寻找设计手术切口，但是在设计收入切口时需注意减少甚至避免股外侧皮神经的损伤。股外侧皮神经主要支配从腹股沟韧带到膝关节的前侧、外侧和后侧的感觉。其通常从腹股沟韧带的下方传出，可走行于股直肌的表面，扩筋膜的深面，然后又分支穿出扩筋膜前，解剖学研究发现其分支存在着较大变异^[16]。

国内学者唐举玉等^[17]在对21个成人下肢标本进行研究后发现，中间支为股外侧皮神经的主支的延续，其体表投影为髂前上棘与髌骨外缘中点连线的中下2/3段，其后支主要分布于股前外侧上1/3区域，前支和中间支分布于股前外侧中下2/3区域，因此在进行手术切口设计的时候需注意这些区域。

本研究发现关节囊的各部分厚薄不一，目前对该前外侧关节囊的各部分的厚度的定量研究在国内外尚未有相关文献报道。作者在研究后得出前外侧关节囊9部之间的平均厚度存在着差异，中间支区的下部即BⅠ、BⅡ部平均厚度最薄，AⅢ、CⅢ二部的平均厚度最厚，形成了前上方的厚度较厚，前下方厚度较薄，这与国内学者梅克海等^[18]关于髋关节囊的应用解剖学研究结果基本一致。由于前外侧复合体的平均厚度不一致性，这就使得在手术中应该遵循避“厚”就“薄”的原则，尽量保留和修补在维持髋关节稳定中承担着主要作用的“厚”的部分。

在前外侧入路全髋关节置换中，对前外侧关节囊的切开线的选择不同术者的选择不尽相同^[19-22]，总的来说大致可分为T形、Z形、梯形3种，其中T形切开在临床上采用较多。传统的T形切开法把沿着股骨颈纵轴切开的称为垂直支，切开转子间线处附着点的称为横支。

经研究，作者发现做T型切开必然会切断关节囊，根据关节囊各部厚薄不一的特性及避“厚”就“薄”的原则，及切开线应尽量落在关节囊较为薄弱的区域，作者认为在前外侧入路切开前外侧关节囊时应该在中间支区的关节囊的附着处紧贴着转子间线处的骨面做横支，向关节囊中间支区的上方尽量沿着纤维走向做垂直支，这样可以尽量减少甚至避免对AⅢ、CⅢ部及关节囊力线方向上的纤维束的损伤，尽可能保留其原有功能。

本实验同时也对前外侧关节囊每个区在转子间线附着点的宽度和到交汇点的高度进行了研究。其中做为T型切开主要切开部位的中间支区平均宽度为(15.91±1.37) mm，平均高度为(13.41±2.07) mm，可为本实验探讨的T型切开关节囊提供参考，但具体情况还要视股骨头的大小而定，在不影响脱位的情况下应尽量减少对关节囊的破坏，但不能一味最求小切口，切口过小势必会影响手术的操作，有可能导致周围软组织更大的损伤^[23]。

学者Philippon等^[24]在对髋关节的骨性及软组织进行解剖学研究后提出，在行髋关节手术时应修复和重建关节囊，以维持关节稳定。Hughes等^[25]在对5具新鲜冰冻尸体进行解剖研究得出术后修补关节囊和不修补关节囊的髋关节的稳定性有着显著差异，修补后髋关节的稳定性是不修补的4倍，量化的指出术后修补关节囊是维持髋关节稳定的关键。Frank等^[26]对32例患者进行随访研究发现，T型切开关节囊后完全缝合垂直支和横支的患者在2.5年内的髋关节运动功能及对二次手术风险的较小远优于只缝合垂直支的患者。因此作者结合本次研究认为T型切开线应完全给予修补，特别是经骨修补可最大程度上维持髋关节的稳定。Sioen等^[27]对3具新鲜冰冻尸体进行生物力学研究，分别观察无修补、软组织修补、经骨修补对髋关节稳定性的影响后发现，经骨修补后髋关节的稳定性分别为前两者的2倍和4倍。McLawhorn等^[28]对全髋置换后修复关节囊的病例进行了为期4年的MRI随访，结果显示所有修复病例的关节囊均能与骨愈合，说明了关节囊修补、重建的重要性。国内学者张鹏等^[29]也对全髋置换后关节囊及周围组织修复和重建进行了生物力学研究，研究结果显示全髋置换后对关节囊及周围软组织进行修复和重建可显著提高关节的即刻稳定性。

在本次研究中可知B区最为薄弱，三部平均厚度仅分别为(2.20±0.81) mm，(2.80±0.79) mm，(3.37±1.17) mm，且T型垂直支主要在最薄弱的中间支区，缝合垂直支时可以考虑用1号或者更粗的可吸收线用“8”字缝合法将中间支区的薄弱部分缝合于更厚的前支或后支区上，根据White等^[30]提出改良的经骨修补术的方法，缝合横支时可采用钻孔法(用细钻在骨面上钻取2 mm小孔以利于缝合)或直接用可吸收线将关节囊直接缝合于其在转子间线上的附着点的骨面上，国内学者夏冰等^[31]也曾经报道了用缝线锚入法修补关节囊切开线，并取得不错的疗效。国内外不同学者对于修复、重建关节囊对预防术后关节脱位的的作用看法不一，Spaans等^[32]的临床病例随访调查未发现关节囊缝合与否对术后早期脱位有明显的影响，但在Kumar及Shen等^[33-34]所发表国外文献及阙玉康、梁旭、冉学军、杨先腾等^[35-38]所著作的国内文献均有临床研究报告表明全髋置换保留、修复和重建关节囊可显著减小置换后疼痛、置换后出血量，缩短住院时间，强化关节的稳定性，降低置换后关节脱位率，这对全髋置换修复高领股骨颈骨折的患者尤为重要。而且经研究关节囊的缝合并不影响人工全髋关节置换后的异位骨化率^[39]。

综上所述，经本次实验作者认为根据前外侧髋关节囊的解剖学特性，在行前外侧人工全髋关节置换时应尽量减小对关节囊的创伤，需经骨修复和重建关节囊，以加强关节的稳定性，预防置换后关节脱位。但文章的实验对象为甲醛固定的教学标本，其髋关节未能完全处于解剖姿势，双足尖并不完全向前，都有一定程度的内旋或外旋，在一定程度上影响了研究。但是，本研究为临床医生进行髋关节前外侧入路手术提供了解剖学资料，有助于手术入路及方法的进一步优化。

从组织学上看，关节囊和髂股韧带为同源组织，同为胶原纤维。根据关节囊和髂股韧带的解剖学、组织学同源的特性在今后的研究中应当将它们作为一个整体进行研究。李琪等^[40]在其研究中指出，胶原含量必然与关节囊的结构强度有关，因此其分布有其特异性和需要，今后需进一步研究髋前外侧关节囊的胶原含量及分布，为手术的设计及优化提供依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

髋前外侧关节囊与髂股韧带的应用解剖及临床意义

Anatomic and clinical significance of the anterolateral hip joint capsule and iliofemoral ligament

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