设计:随机对照观察。
时间及地点:病例来源于2012年5月至2014年5月丹江口市第一医院诊断为复发性髌骨脱位患者。
对象:连续选择丹江口市第一医院2012年5月至2014年5月诊断为复发性髌骨脱位患者共58例,其中男性37例,女性21例;年龄17-38岁,平均(21.2±5.3)岁;脱位次数3-6次,平均(2.1±0.4)次;病程4个月至6年,平均(18.4±5.3)月。致伤原因:37例发生于跑步或者上楼梯时,13例发生于舞蹈时,其他原因8例。体检症状:伴不同程度疼痛、关节肿胀,且害怕屈膝;髌骨倾斜实验及恐惧实验阳性,髌骨外侧纵向位移超过3/4。轴位X射线及CT扫描显示:髌骨向外侧倾斜,并伴脱位,其中15例患者髌骨完全脱位;所有患者均无股骨髁发育异常。Q角平均(13.6±4.5)°,其中4例患者Q角大于25°。
复发性髌骨脱位的诊断标准[3]:①屈膝30°或膝关节伸直状态下,感觉终末点柔软或者无终末点。②屈膝30°时,髌骨外侧推移距离大于10 mm。③髌骨至少发生二次脱位,或者一次脱位后不稳定症状持续3个月以上。
纳入标准:①第一次脱位均为膝关节外伤所致。②伤后患膝明显肿胀及髌骨脱位一复位感,膝关节X射线检查排除骨折后经过休息、支具固定等保守对症治疗。③知情同意且得到医院伦理委员会的批准。
排除标准:①临床资料不完整。②合并心肝肾疾病。
采用随机抽签方法将58例患者分为对照组和观察组各29例,对照组患者给予常规手术下松解术联合韧带重建,观察组患者给予关节镜下松解术联合韧带重建。
方法:对照组患者给予常规手术下外侧支持带松解联合髌骨韧带重建,观察组患者给予关节镜下外侧支持带松解联合髌骨韧带重建术。而观察组的诊断性关节镜检查中,麻醉后采用前内或前外入路关节镜,观察患者髌骨倾斜、外移及支持带张力情况;取出不稳定软骨碎片,修整及缝合半月板损伤;若患者伴髌骨关节软骨损伤,则应行软骨修整术[4]。
松解术:在患者髌骨外侧做3 cm左右的纵行切口,仔细分离患者关节囊及髌股关节外侧支持结构,并纵向切开(远侧切至髌骨下极平面,近侧切至外侧肌纤维),确保髌骨倾斜实验滑车表面与髌骨达到90°倾斜。术中,应注意勿损伤滑膜组织,以免引起关节开放。
韧带重建:获取移植物:在患者胫骨近端鹅足处做3.0-4.0 cm的斜行切口,常规分离,并用取腱器取下患者半腱肌腱;应用不可吸收线(2号)对移植物游离端进行缝合锁边,将肌腱合成双股后,再进行缝合锁边,遗留缝线尾端(作为牵引线);然后,对移植物进行预张力牵引。髌骨隧道的准备:在患者髌骨内侧做纵行切口,以暴露患者髌骨内侧缘;然后,应用钻头(3.2 mm)在患者髌骨内缘中点及中上1/3处做骨隧道(隧道横贯髌骨,其出口位于患者髌骨外缘);若移植物较为粗大,可适当进行修剪。股骨隧道的准备:应用空心钻头(6 mm),在患者股骨内收肌结节与内上髁之间,建立深3 cm的股骨隧道。固定移植物:应用带眼导针将自体扩筋膜移植物环形端引入股骨隧道,并应用可吸收螺钉进行固定;然后,将移植物的另外两个游离引入髌骨隧道,待移植物由髌骨隧道外侧穿出之后,牵拉缝线,合理调整移植物张力,确保髌骨处于股骨滑车沟中间;在0-30°范围内,活动患者膝关节,并于关节镜下观察患者髌骨活动轨迹,确保无阻挡、无撞击;最后,在屈膝30°时,反折移植物,并进行缝合。
术后康复:术后6周内,应用铰链式支具。初始角度为:0-30°。术后24 h,可进行髌骨内推及股四头肌等长收缩。术后3 d,可进行扶拐部分负重屈膝锻炼,初始角度为30°,以后每天增加10°,确保2周内达到90°。6周后,除去支具,开始全范围肌力及活动度训练,直至完全康复。
主要观察指标:对比分析两组患者的手术时间、临床愈合时间,临床效果的差异性;对比两组的Lysholm评分、Kujala评分及适合角、外侧髌股角的CT测量值的差异性。
统计学分析:采用SPSS 15.0统计学软件,计量数据以x±s表示,组间比较采用t 检验,计数资料采用例数或百分数表示,组间比较采用χ2检验,P < 0.05代表差异有显著性意义。