联合腱与喙肩韧带双束重建喙锁韧带修复RockwoodⅢ型肩锁关节脱位：解剖学及临床试验验证

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.07.009

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (7): 1028-1035.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.07.009

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联合腱与喙肩韧带双束重建喙锁韧带修复RockwoodⅢ型肩锁关节脱位：解剖学及临床试验验证

王治洲¹，伊力哈木•托合提¹，徐超¹，侯彦杰¹，郭洪亮¹，甘子明²，张爱红³

新疆医科大学第二附属医院，¹骨科，³超声科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830063；²新疆医科大学解剖教研室，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054

出版日期:2015-02-12 发布日期:2015-02-12
通讯作者: 伊力哈木?托合提，博士，主任医师，新疆医科大学第二附属医院骨科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830063
作者简介:王治洲，男，1989年生，新疆维吾尔自治区石河子市人，回族，新疆医科大学在读硕士，主要从事骨创伤及运动医学方面的研究。

Conjoined tendon and coracoacromial ligament transfer in the treatment of RockwoodIII acromioclavicular joint dislocation: anatomical and clinical validation

Wang Zhi-zhou¹, Yilihamu Tuoheti¹, Xu Chao¹, Hou Yan-jie¹, Guo Hong-liang¹, Gan Zi-ming², Zhang Ai-hong³

¹Department of Orthopedics, ³Department of Ultrasound, Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; ²Department of Anatomy, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Online:2015-02-12 Published:2015-02-12
Contact: Yilihamu Tuoheti, M.D., Chief physician, Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Wang Zhi-zhou, Studying for master’s degree, Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的修复方法繁多，其中大部分通过各种内固定物(如锁骨钩钢板钢板、螺钉、克氏针等)来达到肩锁关节的初次稳定性和复位。但术中内固定物对肩锁关节不同程度的占位及损伤，以及术后取出内固定后复位丢失均较为常见。

目的：应用联合腱与喙肩韧带双束重建喙锁韧带修复RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，并通过尸体解剖提供理论基础，临床病例随访分析其修复效果。

方法： ①尸体解剖形态学研究：于2012年9至11月在新疆医科大学解剖教研室行成人肩部尸体解剖共46例，观察肩锁关节解剖形态并测量相关骨性标志和韧带的形态学参数。②临床病例分析：对2012至2014年采用联合腱外侧半肌腱与喙肩韧带内侧半肌腱双束共同重建喙锁韧带修复RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的11例患者进行随访。最终随访时应用放射学评估术后肩锁关节恢复情况，并采用美国肩肘外科协会评分、Constant-Murley肩关节功能评定法、美国加州大学洛杉矶分校评分系统及肩关节简明测试问卷评价患者肩关节功能，目测类比评分法评价疼痛情况。

结果与结论： ①尸体解剖形态学研究结果：试验获得了肩锁关节及其周围组织、肌皮神经较为详细的形态学参数，为该部位手术提供了解剖学资料。②临床病例分析结果：11例RockwoodⅢ型患者行联合腱外侧半肌腱与喙肩韧带内侧半肌腱双束共同重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，随访2-24个月，平均美国肩肘外科协会评分为92.3分，平均Constant-Murley肩关节功能评分为90.4分，平均美国加州大学洛杉矶分校评分31.6分，平均目测类比评分1.4分，平均肩关节简明测试问卷肯定答案为8个，总体优良率为91% (10/11)。1例患者修复结果较差。课题通过解剖重建肩锁关节的静态稳定性结构(如喙锁韧带)和动态稳定性结构(如关节囊、斜方肌和三角肌)实现了肩锁关节的解剖复位。总而言之，联合腱与喙肩韧带双束重建喙锁韧带修复RockwoodⅢ型肩锁关节脱位是一种有效的修复方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 植入物, 骨植入物, 肩锁关节脱位, 尸体解剖, 喙锁韧带, 联合腱, 喙肩韧带, 韧带重建

Abstract:

BACKGROUND: There are many surgical methods for treatment of acromioclavicular joint dislocation. Through various internal fixation materials (such as hook plate, screws, K-wire, etc.), we can achieve the initial stability and restoration of the acromioclavicular joint. But these internal fixators can cause varying degrees of occupancy and damage to the acromioclavicular joint, and the joint reduction often miss after removal of the internal fixators.

OBJECTIVE: To use conjoined tendon and coracoacromial ligament transfer for coracoclavicular ligament reconstruction in the repair of RockwoodIII acromioclavicular joint dislocation, to provide the theoretical foundation through the autopsy, and to analyze the clinical efficacy based on clinical follow-up results.

METHODS: (1) Autopsy morphology research: From September 2012 to November 2012, totally 46 adult cadaveric human shoulders were dissected in the Department of Anatomy, Xinjiang Medical University. The anatomical morphology of the acromioclavicular joint was observed and the relevant morphological parameters of the ligament were measured. (2) Case analysis: Eleven patients who received coracoclavicular ligament reconstruction with the lateral half of the conjoined tendon and medial half of the coracoacromial ligament for repair of RockwoodIII acromioclavicular joint dislocation from 2012 to 2014 were followed up. At the last follow-up visit, postoperative radiographic evaluation was done for the acromioclavicular joint recovery, and the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) scores, Constant-Murley shoulder scores and UCLA shoulder scores, Simple Shoulder Test Form were adopted to evaluate the shoulder functions; visual analog scale scores were used for pain evaluation.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Results of autopsy morphology research: Detail morphology data of the acromioclavicular joint, its surrounding tissues and musculocutaneous nerve were given, which provide the anatomical data for operation at this region. (2) Result of case analysis: After 2-24 months of follow-up, the mean ASES score was 92.3, the mean Coustant-Murley score was 90.4, the mean UCLA shoulder score was 31.6, and the mean visual analog scale score for pain was 1.4. The number of positive answer to the Simple Shoulder Test Form was 6, and the overall excellent rate was 90.9% (10/11). Poor results were found in one case. Through the anatomical reconstruction of the static stability (such as coracoclavicular ligaments) and dynamic stability (such as joint capsule, trapezius muscle and deltoid muscle) of the acromioclavicular joint, the anatomical reduction of the acromioclavicular joint can be implemented. In a word, the double-beam coracoclavicular ligament reconstruction using the conjoined tendon and coracoacromial ligament is an effective method to repair RockwoodIII acromioclavicular joint dislocation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: Shoulder Dislocation, Autopsy, Ligaments, Internal Fixators

中图分类号:

R318

王治洲，伊力哈木•托合提，徐超，侯彦杰，郭洪亮，甘子明，张爱红. 联合腱与喙肩韧带双束重建喙锁韧带修复RockwoodⅢ型肩锁关节脱位：解剖学及临床试验验证[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(7): 1028-1035.

Wang Zhi-zhou, Yilihamu Tuoheti, Xu Chao, Hou Yan-jie, Guo Hong-liang, Gan Zi-ming. Conjoined tendon and coracoacromial ligament transfer in the treatment of RockwoodIII acromioclavicular joint dislocation: anatomical and clinical validation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(7): 1028-1035.

图/表（结果） 9

相关韧带、神经数据：喙突和锁骨由喙锁韧带连接在一起，是限制锁骨垂直移位的重要结构，由外侧的斜方韧带和内侧的锥状韧带组成。喙突和肩峰之间存在喙肩韧带，是维持喙肩弓的重要结构。尸体解剖上小心区分锥状韧带和斜方韧带，测的锥状韧带的轴向长度为12.60 mm，中心点厚度为5.39 mm，斜方韧带较锥状韧带略长(平均13.46 mm)，厚度几乎一样(平均5.18 mm)。可见斜方韧带和锥状韧带几乎平均分担喙锁间隙的垂直应力。喙肩韧带是维持喙肩弓的重要结构，也是较好的韧带移植来源。测得轴向长度为30.50 mm，中心点宽度为12.03 mm。联合腱腱性部分与肌性部分移行较为模糊，作为自体肌腱移植物只考虑腱性部分，从尸体标本中可测其长度平均为78.12 mm，宽度平均为20.41 mm，可见其可提供充足的移植材料，此外，肌皮神经由C₅_，₆_，₇神经纤维组成，在胸小肌下缘起自外侧束，在喙突下穿过喙肱肌，由于其存在变异情况，在此测量喙突下首支距离喙突的距离为46.43 mm(见表1，图3)。

锁骨附着点相关数据：锥状韧带止于锁骨后缘的锥状结节，其附着点远端到锁骨远端距离为35.81 mm，附着点中心处到锁骨远端距离42.50 mm，矢状轴长度平均5.77 mm，冠状轴长度平均13.29 mm，明显长于喙突起点处冠状轴长度(8.68 mm)，形如倒锥形结构把喙突和锁骨连在一起，而斜方韧带的附着点冠状轴长度15.07 mm与喙突起点差异不大(13.67 mm)，形如四边形与锁骨、喙突之间，其锁骨附着点矢状轴长度为10.27 mm。此外，斜方韧带附着点远端到锁骨远端距离平均为18.28 mm，最宽处到锁骨前缘的距离为3.61 mm，可见其在锁骨止点偏向锁骨前缘，而锥状韧带止于锁骨后缘，共同维持喙锁距离，防止其轴向旋转(见表2，图4)。

喙突附着点相关数据：锥状韧带和斜方韧带在喙突上并非同源，锥状韧带起自喙突基底部后内侧，其附着点矢状轴长度平均5.12 mm，冠状轴长度平均8.68 mm，斜方韧带起自喙突基底部外侧，其附着点矢状轴长度平均 4.58 mm，略短于锥状韧带，冠状轴长度平均13.67 mm，长于锥状韧带。两者同喙突末端中点分别相距40.01 mm和31.19 mm，两者之间相距约8.82 mm，故喙锁韧带起自喙突处为两束不同的韧带(见表3，图5)。

所有患者术中锁骨远端的高度均达到解剖复位，并在术后第1天拍片证实，并分别于术后1，2，3，6个月拍片记录。最终随访时平均ASES评分为92.3分，平均Constant-Murley肩关节功能评分为90.4分，平均UCLA评分31.6分，平均目测类比评分1.4分，平均SST问卷肯定答案为9个，总体优良率为91%(10/11)。肩关节前屈上举平均160.4°，外展上举平均141.2°(见图7-9)。

不良事件：1例患者修复结果较差，出现术后再脱位发生。1例患者术后1周时发生切口的浅表感染，经过扩创治疗后伤口在术后3周时愈合，该患者在最终随访时评分为良。本组未见神经、血管损伤方面的并发症发生。

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引言

肩锁关节脱位是常见的肩部损伤，最多见于运动损伤，其次为车祸、意外坠落、工作相关损伤等，好发年龄20-39岁^[1-2]，男女比例约为5∶1^[3]。由于其发病率较高，临床较常见，且术后复发率临床报道不一，治疗效果缺乏长期随访，越来越多的学者重视此病的诊断和治疗。现如今修复方法大致可分为以下几种：①锁骨远端切除^[4-5]。②肩锁关节内固定^[6-9]。③喙锁固定与韧带重建^[10-14]。④动力肌肉移位^[15-16]。⑤关节镜技术^[17-19]。然而在众多的手术方法中，解剖重建喙锁韧带被越来越多的学者所重视。

肩锁关节稳定性主要依靠周围韧带(关节内韧带和关节外韧带)来维持稳定。关节内韧带即肩锁韧带，是限制锁骨和肩峰前、后移位的首要结构。分布在关节囊的上、下、前、后，有斜方肌和三角肌纤维加强，并提供稳定作用。关节外韧带包括喙锁韧带和喙肩韧带。喙锁韧带又分锥形韧带和斜方韧带，是限制锁骨垂直移位的重要结构^[20]，也是解剖重建肩锁关节的重要结构。目前、国内对肩锁关节的解剖学研究较少、缺乏相应的形态学资料、导致在相关手术中没有该部位的准确解剖参考值，故不能很好的指导临床手术。此外在手术方法上，1917年Cadenat^[21]首先报道用喙肩韧带重建喙锁韧带，现改良的Weaver-Dunn术式，利用喙肩韧带重建喙锁韧带广泛运用于临床，但随着进一步的研究发现此手术改变了喙肩韧带的生理走行，破坏了喙肩弓，而后者是阻挡肱骨头向前上方脱位的重要结构。其次，有报道发现在体型较小的亚洲人中，喙肩韧带常常比较薄弱，即使采用整束的喙肩韧带进行韧带重建，其强度仍不够，故遭到越来越多的学者质疑。姜春岩等^[16]运用联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，虽短期获得较满意效果，但仍缺乏大样本长期随访。故作者提出将上述两种修复方法结合，联合腱外侧半肌腱与喙肩韧带内侧半肌腱双束重建喙锁韧带修复肩锁关节脱位。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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材料方法

1 尸体解剖形态学研究

1.1 材料和方法

设计：解剖学实验。

时间及地点：于2012年9至11月在新疆医科大学解剖教研室完成。

材料：对46具肩锁关节尸体(由新疆医科大学解剖教研室提供)进行形态学研究，尸体均保存于体积分数4%的甲醛及50%的乙醇溶液中，所有样本均无肩峰或锁骨缺损、畸形，肩锁关节及周围组织附着完整，喙锁韧带、喙肩韧带、肩锁韧带、肌皮神经存在。

方法：切开分离皮肤，切断锁骨肩峰处三角肌、斜方肌止点，向两侧分开。于肱骨近端离断胸大肌，向内侧翻转，从喙突处向下充分暴露联合腱，游离背侧的肌皮神经，显露锁骨、肩峰、喙突、锥状韧带、斜方韧带、喙肩韧带。

测量指标：所有测量由同一位作者完成，测量使用游标卡尺(精确度0.02 mm)进行。测量项目包括相关韧带、神经数据：①锥状韧带的轴向长度。②锥状韧带厚度。③斜方韧带的轴向长度。④斜方韧带厚度。⑤喙肩韧带的轴向长度。⑥喙肩韧带中点处宽度。⑦联合腱腱性部分长度。⑧联合腱腱性部分中心点宽度。⑨肌皮神经穿出喙肱肌处与喙突间距。

喙锁韧带锁骨附着点相关数据(见图1)：a：斜方韧带附着点远端到锁骨远端的距离；b：斜方韧带附着点最宽处到锁骨前缘的距离；c：斜方韧带附着点最宽处到锁骨远端距离；d：锥状韧带附着点远端到锁骨远端距离；e：锥状韧带附着点最宽处到锁骨远端距离；A：斜方韧带附着点矢状轴长度；B：斜方韧带附着点冠状轴长度；C：锥状韧带附着点矢状轴长度；D：锥状韧带附着点冠状轴长度。

喙锁韧带喙突附着点相关数据(见图2)：f：喙突末端中点到斜方韧带附着点侧端的距离；g：喙突末端中点到锥状韧带附着点侧端的距离；A1：斜方韧带附着点矢状轴长度；B1：斜方韧带附着点冠状轴长度；C1：锥状韧带附着点矢状轴长度；D1：锥状韧带附着点冠状轴长度。

2 临床病例分析 Case analysis

2.1 对象和方法

设计：病例分析。

时间及地点：于2012至2014年在新疆医科大学第二附属医院完成。

对象：纳入在上述解剖基础上于2012至2014年经手术修复的11例Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者，男7例，女4例；年龄25-64岁，平均44.3岁；其中9例累及主力肩。每例患者均行X射线片及三维CT检查。11例均为急性损伤(< 3周)。致伤原因：摔伤2例，车祸伤9例。

纳入标准： ①术前临床症状为肩关节活动时伴肩锁关节部位疼痛，肩锁骨外端突起，有“钮孔样”表现，压痛。②X射线正位片提示肩锁关节脱位，锁骨远端、肩峰等均无骨折。③患者均无其他器官的严重合并伤。④患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准： ①X射线片提示肩关节脱位，锁骨远端、肩峰等骨折。②合并其他器官并发症。

方法：

修复方法：采用全身或者臂丛麻醉，术中患者被置于45°沙滩椅位，患肩垫高。皮肤切口自肩锁关节后方沿Langer氏线朝向喙突。深层沿锁骨长轴切开三角肌斜方肌筋膜。骨膜下剥离显露约5 cm 的锁骨远端及已被外伤破坏的肩锁关节，若存在关节盘且损伤不重，在不影响复位的前提下给予修复，若撕裂严重，给予去除，保留锁骨远端。纵劈部分前部三角肌纤维以更好显露喙突及联合腱。若喙突位置较低，切口暴露不佳，可在原切口远端加一个 2 cm长的皮肤切口，切开后分开三角肌胸大肌间隙便可显露联合建，屈肘关节松弛联合建，取外侧半肌腱宽约10 mm，自喙突尖端向下长约35 mm处断开，充分保留内侧半肌腱，如有必要给予加强。然后将所取肌腱在三角肌下向上翻转至肩锁关节水平，仔细修剪所取肌腱，去除其上的肌肉纤维并以2号Ethibond线编织缝合所取肌腱以加强其强度。充分暴露喙肩韧带，取其内侧半肌腱宽约7 mm长约30 mm于肩峰处断开，保留并加强外侧半肌腱防止破坏喙肩弓，同样以2号Ethibond线编织缝合所取肌腱以加强其强度。测试强度满意后，将锁骨远端复位，分别于距锁骨远端25 mm、锁骨前缘4 mm处标记斜方韧带重建位置，距锁骨远端42 mm处、锁骨后缘约锥状结节处标记锥状韧带重建位置，用克氏针在相应位置钻孔，注意保护锁骨下动静脉，将编织好的联合建外侧半肌腱于近端骨孔自下向上穿出，喙肩韧带内侧半肌腱于远端骨孔自下向上穿出，在锁骨上表面打结固定转移的肌腱，术中见肩锁关节复位后仔细修补关节囊、三角肌、斜方肌筋膜，常规关闭切口(见图6)。

术后处理：术后患者以颈腕吊带固定患肢6周。术后即刻活动腕关节，3周后活动肘关节，3周后开始练习肩关节被动活动锻炼，6-8周后开始进行肩关节的主动及抗阻肌力锻炼。建议患者术后半年内避免从事接触性体育活动。

主要观察指标：患者随访2-24个月。在末次随访时，患者除拍X射线片外还以美国肩肘外科协会评分(American Shoulder and Elbow Surgeons’score，ASES)、Constant- Murley肩关节功能评定法、美国加州大学洛杉矶分校(University of California，Los Angeles，UCLA)评分系统及肩关节简明测试问卷(Simple Shoulder Test，SST)评价患者肩关节功能，目测类比评分法评价疼痛情况，方法进行评估。

肩锁关节复位的维持情况通过临床查体及X射线片来检查，同时记录患者的恢复体育运动及体力劳动的能力。评定标准：优：肩关节没有任何疼痛症状，患肢的应用无任何限制，恢复了正常的运动范围及肌力；良：患者对手术表示满意，仅偶尔感到患肩疼痛但不影响活动或不需要常规服用止疼药物；一般：患肩疼痛影响患者的活动或需要使用镇痛药物则；差：患者有持续的肩关节疼痛影响日常生活或术后复位完全丧失。

ASES评分：基于患者的主观评分，包括疼痛(50%)和生活功能(50%)两部分，满分100分，分数越高表示肩关节功能越好。

Constant-Murley评分：总分100分，> 90分为优，80-89分为良，70-79分为一般，< 70分为差，分值越高表明功能越好。

UCLA评分：总分35分，34-35分为优，29-33分为良，≤28分为差。

SST问卷：该测试由12个问题组成，患者回答“是”与“否”。问题包括疼痛，疾病与休息、日常生活及疾病的影响。

目测类比评分：0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛。1-3分代表轻度疼痛，4-6分代表中度疼痛，7-10分代表重度疼痛，分值越高说明疼痛越剧烈。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤，其主要分型方法是Rockwood分型。对于Ⅰ、Ⅱ型首选保守治疗；Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型损伤早期行手术治疗；Ⅲ型一期手术的适应证为重体力劳动者、运动员、或者要求改善外观者。肩锁关节脱位手术方法繁多，但至今没有一个公认的理想手术，虽不乏大批学者报道各个术式的比较，但缺乏大样本长期随访。而手术也是以重建喙锁韧带及肩锁韧带而达到解剖复位，但是对喙锁韧带的的解剖及功能报道却非常有限。Johnston等^[22]在1985年曾对锥状韧带和斜方韧带的解剖特点及他们在锁骨附着点进行过描述。Renfree等^[23]经解剖实验指出，锁骨远端到斜方韧带止点的距离男性(16.7±2.4) mm，女性(16.1±1.4) mm，锁骨远端到锥状韧带止点的距离男性(33.5±4.4) mm，女性(28.9± 2.5) mm；此数据与作者所测的数据偏差不大，分别为(18.28±4.21) mm和(35.81±4.45) mm，此外，Boehm等^[24]同样得到喙锁韧带在锁骨附着点的较为详细的数据，其中在男性中，斜方韧带距锁骨远端始于11(8-16) mm，止于29(21-38) mm，在女性中，斜方韧带距锁骨远端始于9(4-16) mm，止于29 (20-28) mm，所以建议行锁骨远端切除时，最远不得超过1 cm，若达到2 cm或者更远时会损伤斜方韧带可能，造成肩锁关节医源性损伤。从本组的数据中同样可以得到以上结果。Rios等^[25]研究显示，无论性别，锁骨远端至锥结节的距离平均占锁骨长度的31%，而锁骨远端至斜方韧带中点的距离平均占锁骨长度的17%。Takase^[26]通过尸体研究所示，斜方韧带和锥状韧带在喙突附着点侧方距离喙突末端中点的距离分别为22.6 mm和42.1 mm，与作者所测数据偏差不大，分别为31.19 mm和40.01 mm，可见，斜方韧带和锥状韧带在喙突起点并非同源，故重建时并非单纯的“V”型重建^[27-28]。

在喙锁韧带的功能方面，早在1946年，Urist^[29]研究报道称如果喙锁韧带完整，锁骨向上移位的空间很少，可见喙锁韧带主要限制锁骨上下移动。1986年Fukuda等^[30]研究报道称肩锁韧带只能控制肩锁关节微小的活动，而锥状韧带可以造成肩锁关节的大移位，此外，斜方韧带为防止肩锁关节压缩的主要因素。

虽然本研究并没对喙锁韧带的功能进行描述，但可以评估喙锁韧带在喙突及锁骨的附着点，通过研究可见锥状韧带及斜方韧带无论喙突起点还是锁骨止点都是两条独立的韧带，故本组手术方式也在原先的基础上进一步行双束重建，目的在于分别重建两条韧带以达到更好的解剖复位。

从本组测量结果中可知，斜方韧带轴向长度为(13.46± 3.18) mm，锥状韧带轴向长度为(12.60±2.91) mm，这与刘燕洁丰等^[27]研究所示斜方韧带长度为(9.63±2.28) mm，锥状韧带长度为(15.54±3.32) mm有偏差，可能由于其从锁骨后方测量，故斜方韧带短于锥状韧带，而作者是在锁骨前方测量，斜方韧带略长于锥状韧带。联合腱腱性部分中心点宽度为(20.41±3.84) mm，喙肩韧带中心点宽度为(12.03±3.93) mm，若取其一半作为肌腱移植物，其宽度较锥状韧带及斜方韧带在锁骨附着点冠状轴长度短，分别为(13.29±1.50) mm和(15.07±0.80) mm，此外在测量中，作者同样发现喙肩韧带较薄，故需要2号Ethibond线编织缝合加强其强度，否则无法达到满足锥状热带及斜方韧带的强度要求。同时，术中作者尽可能恢复斜方韧带和锥状韧带在锁骨附着点的解剖位置，但联合腱和喙肩韧带在喙突起点处同锥状韧带和斜方韧带有一定距离，故两条韧带喙突起点处并非解剖重建，这也是手术中需进一步思索和改进的地方。本组从尸体上测出肌皮神经穿出喙肱肌处与喙突间距平均为(46.43±8.47) mm，这与大部分文献报道建议取联合腱不应超喙突下4 cm相吻合，恐损伤肌皮神经^[31-33]。

虽然肩锁关节脱位的手术方法很多，如现在临床上较多见的锁骨钩钢板、endobutton钢板、改良Weaver-Dunn术式等，文献报道各种术式均存在一定的并发症或局限性。如锁骨钩钢板突出刚性固定，虽可早期锻炼，但由于其占据部分肩峰下空间，导致长期慢性疼痛，肩峰下撞击综合征等，且需二次手术取出内固定，而单纯以牺牲全部喙肩韧带来重建喙锁韧带修复肩锁关节脱位的改良Weaver-Dunn术式被报道肩锁关节再脱位的并发症高，且破坏喙肩弓，在一定程度上破坏了肩关节的稳定机制。而endobutton钢板作为较新的手术方法，其材料的使用时限以及其在远期使用中潜在的钢板脱落、襻环松弛或断裂等风险尚需进一步观察。同种异体肌腱当然可以成为一种很好的取代物，但有可能出现污染的问题，获得异体肌腱的来源及费用问题均限制了异体肌腱移植的应用。Brunelli等^[34]在1988年报道了78例用肱二头肌短头转移至锁骨远端治疗肩锁关节脱位的病例。姜春岩等^[16]在2005年运用联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，术后平均随访22.6个月，同样取得较为满意的效果。作者未发现此后有关于这种方法的临床报道。本科室也是在以往治疗肩锁关节脱位的基础上^[12]，进一步行解剖学研究而提出采用联合腱外侧半肌腱与喙肩韧带内侧半肌腱双束重建治疗肩锁关节脱位，近乎于解剖复位肩锁关节，同时又避免与内固定物的相关并发症。本组报道的11例患者总体优良率为91%(10/11)。肩关节前屈上举平均160.4°，外展上举平均141.2°，最终随访时平均ASES评分为92.3分，平均Constant-Murley肩关节功能评分为90.4分，平均UCLA评分31.6分，平均目测类比评分1.4分。与各种文献报道的利用联合腱重建或者喙肩韧带重建结果相近。

作者清楚的认识到本研究的不足，首先在尸体解剖方面，由于条件有限，并未将不同年龄组，不同性别区分测量，且测量指标仍有待挖掘。其次，在手术方法上，并没有解剖重建喙突起点处的韧带，故并未完全符合解剖重建的要求，且在病例资料的收集上无术前B超，而B超作为一个无创、安全且较便宜的检查方法应在术前、术后推广使用。最后本研究中样本数量有限，缺乏对比研究，其所得的结论仅可作为早期参考，与其他术式比较不具有代表性。作者将进一步深入研究并将该方法与传统方法进行比较以优化提高。病例随访时间较短也是本研究的不足，目前最长随访时间为2年，且从术后CT可见骨洞明显，考虑为重建韧带占位所致，推测韧带位置良好。目前还将继续跟踪随访，以观察远期疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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联合腱与喙肩韧带双束重建喙锁韧带修复RockwoodⅢ型肩锁关节脱位：解剖学及临床试验验证

Conjoined tendon and coracoacromial ligament transfer in the treatment of RockwoodIII acromioclavicular joint dislocation: anatomical and clinical validation

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