单束与双束自体肌腱移植物重建前交叉韧带的对比

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.42.018

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (42): 6817-6821.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.42.018

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单束与双束自体肌腱移植物重建前交叉韧带的对比

谭捷，冯小兵，屈建华，吴常杰，赵新动，李英祥，闫帮楷

新疆生产建设兵团第六师奇台医院骨科，新疆维吾尔自治区奇台县 831800

修回日期:2014-08-26 出版日期:2014-10-08 发布日期:2014-10-08
通讯作者: 屈建华，硕士，副主任医师，新疆生产建设兵团第六师奇台医院骨科，新疆维吾尔自治区奇台县 831800
作者简介:谭捷，男，1968年，湖南省望城县人，汉族，2001年石河子大学医学院临床医学系毕业，主治医师，主要从事运动损伤研究。
基金资助:
新疆兵团第六师科技攻关课题

Comparison of single-bundle and double-bundle autografts in anterior cruciate ligament reconstruction

Tan Jie, Feng Xiao-bing, Qu Jian-hua, Wu Chang-jie, Zhao Xin-dong, Li Ying-xiang, Yan Bang-kai

Department of Orthopedics, Qitai Hospital of the Sixth Division of Xinjiang Production and Construction Corps, Qitai 831800, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Revised:2014-08-26 Online:2014-10-08 Published:2014-10-08
Contact: Qu Jian-hua, Master, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Qitai Hospital of the Sixth Division of Xinjiang Production and Construction Corps, Qitai 831800, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Tan Jie, Attending physician, Department of Orthopedics, Qitai Hospital of the Sixth Division of Xinjiang Production and Construction Corps, Qitai 831800, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Supported by:
the Scientific and Technological Project of the Sixth Division of Xinjiang Production and Construction Corps

摘要/Abstract

摘要：

背景：自体肌腱的编织方法不同治疗前交叉韧带断裂疗效有所差异，其首选治疗方法还存在着一定的争议。
目的：对比分析单束与双束自体肌腱移植物重建前交叉韧带的临床疗效。
方法：回顾性分析48例前交叉韧带断裂的病例资料，根据移植物束的构成方式将其分为2组：双束组24例，单束组24例。所有患者均在关节镜下用自体肌腱重建前交叉韧带，每位患者治疗后至少随访6个月，采用IKDC评分和Lysholm评分等对膝关节综合评定。
结果与结论：治疗后48例患者均无关节内感染、关节内积液及切口红肿等并发症。1年随访IKDC评分和Lysholm评分显示双束组均优于单束组，但差异无显著性意义(P > 0.05)。结果表明关节镜下行单束和双束自体肌腱移植重建前交叉韧带均可获得良好的疗效，相比之下双束重建前交叉韧带的疗效更佳。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 肌腱, 自体肌腱移植, 前交叉韧带, 对比研究

Abstract:

BACKGROUND: Different weaving methods of autologous tendon lead to various treatment efficacies on cruciate ligament rupture, but the preferred method is still controversial.
OBJECTIVE: To comparatively analyze the clinical efficacy of single-bundle and double-bundle autografts on anterior cruciate ligament reconstruction.
METHODS: A retrospective analysis of 48 cases of anterior cruciate ligament rupture was performed. According to the composition of graft beam, these 48 patients were divided into two groups: double-bundle group (n=24) and single-bundle group (n=24). All surgical patients underwent autologous anterior cruciate ligament reconstruction by arthroscopy, and were followed up for at least 6 months. The function of knee joint after operation was comprehensively analyzed through IKDC and Lysholm scores.
RESULTS AND CONCLUSION: All of the patients (n=48) exhibited no joint complications postoperatively, such as intra-articular infection, joint effusion and incision inflammation. The IKDC scores and Lysholm scores in the double-bundle group were better than those in the single-bundle group, but there was no statistically significant difference (P > 0.05). This study demonstrated that single-bundle and double-bundle autografts both have good curative effects on anterior cruciate ligament reconstruction by arthroscopy. But in contrast, the curative effects of double-bundle autografts are better.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: tendon injuries, anterior cruciate ligament, transplantation

中图分类号:

R318

谭捷，冯小兵，屈建华，吴常杰，赵新动，李英祥，闫帮楷. 单束与双束自体肌腱移植物重建前交叉韧带的对比[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(42): 6817-6821.

Tan Jie, Feng Xiao-bing, Qu Jian-hua, Wu Chang-jie, Zhao Xin-dong, Li Ying-xiang, Yan Bang-kai . Comparison of single-bundle and double-bundle autografts in anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(42): 6817-6821.

图/表（结果） 2

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引言

骨科及运动医学的损伤性疾病中前交叉韧带损伤是较常见的疾病之一^[1-2]，是膝关节韧带损伤中发病率最高的^[3]。随着工农业生产及交通运输业的发展，运动损伤致前交叉韧带断裂的发病率逐年增加。前交叉韧带的解剖结构特点及人的运动方法决定了其受损伤的机制：如膝关节屈曲市收到前方或侧方的外力所致。诊断依据主要是：病史，体格检查，相关影像学资料等。基层医院近年来对这一疾病的诊治手段与水平明显增强和提高，漏诊误诊率得到有效降低。目前治疗的主要目的是尽早而及时的行韧带重建与修复，并尽可能的恢复到正常或接近正常膝关节功能。

前交叉韧带的治疗经历了直视完全修复到目前主流的关节镜下修复的阶段，其移植物也有多种选择：自体移植物、同种异体移植物、人造移植物等。对于前交叉韧带的治疗目前比较倾向于自体肌腱的移植重建，因其具有取材部位损伤小、组织相容性较好、符合生物力学的要求、并发症相对较少等优点，且可以达到传统的重建效果，已经被临床广泛认可^[4-7]。

自体肌腱移植物的编织方法有单束4股，双束4股等。双束4股较单束4股需多建立2个骨隧道，对患者可以造成额外的损伤，且单个隧道韧带平均直径和强度较4股下降较多，术后近期韧带张力下降、远期韧带松动、骨隧道扩大、韧带骨愈合不佳的概率上升^[8]。但对于自体肌腱的编织方法不同其治疗疗效有所差异，从而其首选治疗方法存在着一定的争议^[9-10]。

目前大多临床医疗工作者和患者采用单束移植物重建交叉韧带。有学者认为，双束4股仅仅采用了2股移植物，从而达到分散其拉力的作用，进而降低了移植物的平均直径。双束4股造成重建后膝关节稳定度较单束重建提升不明显。所以，有学者开始研究保留双束的基础上增加移植物总体股数的可能性。2004年Yasuda研究运用双束6股自体肌腱移植物，即内侧束用4股重建，外侧束用2股重建^[11]，临床效果优于单束4股。

文章回顾性分析新疆生产建设兵团第六师奇台医院收治的48例前交叉韧带断裂的病例，对比分析单束与双束自体肌腱移植物重建前交叉韧带的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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材料方法

设计：病例分析。

时间及地点：病例来源于2009年12月至2013年12月新疆生产建设兵团第六师奇台医院收治的48例前交叉韧带断裂患者。

对象：

诊断标准：MRI提示前交叉韧带完全断裂，Lachman试验、屈膝90°和前抽屉试验(+)，后抽屉试验及内外翻试验(-)，关节镜下确诊前交叉韧带完全断裂。

纳入标准：①术前MRI提示前交叉韧带完全断裂。②所有患者既往无膝关节手术史。③患者对治疗均知情同意。

排除标准：①合并后交叉韧带损伤或Ⅲ度的侧副韧带损伤、合并OutBridgeⅣ度关节软骨损伤者。②膝关节退行性关节炎或骨性关节炎。③X射线提示内外侧半月板损伤、关节内骨折及脱位。④术前Lachman试验、屈膝90°和前抽屉试验(-)，后抽屉试验及内外翻试验(+)。

48例患者均为单侧前交叉韧带损伤，左侧36例，右侧12例，均在膝关节镜下诊断为前交叉韧带完全断裂。根据治疗方法分为：单束4股组24例，平均年龄(25.12±9.89)岁，男13例，女11例，运动损伤14例，交通伤5例，其他损伤5例，随访时间平均为(12.11±6.32)个月；双束8股组24例，平均年龄(24.98±9.12)岁，男12例，女12例，运动损伤15例，交通伤5例，其他损伤4例，随访时间平均为(13.88±7.12)个月。两组患者基本资料对比，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

方法：

双束移植物组：术前准备完善后，予以行全身麻醉或连硬膜外麻醉。待麻醉显效后，患者取仰卧位，于大腿根部扎充气止血带，屈膝90°，常规消毒并铺无菌巾单。取膝关节前内侧及前外侧手术切口，并取胫骨前内侧长约3 cm的纵向切口，依次切开皮肤及皮下并分离周围组织至缝匠肌止点，并依此找出半腱肌及股薄肌止点，用直角钩分离半腱肌腱与股薄肌腱并钝性分离。用圈形闭口取腱器完整提取适当长度的两条肌腱。逐层缝合取自体肌腱切口后，并适当加压包扎。用韧带移植物编制缝线2根编织对折2次做成一束4股备移植，同法将股薄肌制作成4股以备移植用。定位于胫骨髁间棘前方约7 mm处，参考后交叉韧带的位置取一后侧束的解剖位骨通道。定位于胫骨前内侧建立一骨隧道，矢状面与骨隧道夹角控制在45°，胫骨纵轴于骨隧道夹角保持成45°，沿定位器打通骨隧道。外隧道口距离内口大概3 cm，打入1枚45°定位导向器，使用空心钻扩大隧道至适当宽度。保持体位及入路不变，将内口定位于外侧胫骨髁间棘前方7 mm处。此时矢状面与骨隧道夹角控制在5°-10°，胫骨纵轴于骨隧道夹角成45°。保持这个角度后，确定周围组织无影响，由胫骨前侧定位后建立容纳前内侧束的外侧胫骨端的骨隧道。同前法将隧道扩至所需宽度。然后制作股骨隧道，沿前内侧手术入路口方向，前内侧束通道的股骨内口定位在股骨髁间外髁内壁距离后缘5.0-6.0 mm处，距离下缘5.0-8.0 mm，左膝在1点钟位置，右膝在11点钟位置。确保前内侧束股骨内口的近端为后外侧束股骨内口距离7.0-10.0 mm处稍靠后方偏向股骨内侧髁中心位置，且两个内口均不高过内壁的上缘。定位完毕后于股骨内穿行3.5-5.0 mm后打通骨隧道，按胫骨扩隧道法将股骨隧道直径扩至所需宽度。

待骨隧道建立完成后，测量骨隧道的长度。根据骨隧道的长度评估并调整移植物的长度。将4股半腱肌肌腱移植物牵引线沿隧道穿过胫骨端、关节腔、股骨端。待韧带束钢板处穿过隧道外口后，改变微型钢板角度后拉紧牵引线并固定在股骨前内侧皮质外，悬吊移植物束。用同种方法将移4股股薄肌肌腱的带袢微型钢板放置于股骨后外侧束隧道外口。两束移植物远端的编织线分别穿入纽扣钢板，行悬吊法固定，屈膝45°后行松紧度测试，在膝关节伸屈曲范围内，适当活动几次，并调整两束移植物的松紧，满意后将纽扣钢板固定于胫骨通道外口，再次探查关节腔。观察膝关节活动时股骨与胫骨有无撞击^[12]，移植物与股骨髁间凹有无异常摩擦。行Lachman试验、膝关节内外翻应力实验，结果阴性后检查纽扣钢板是否固定满意，探查腔内无残余手术器械、内固定物、纱布后，冲洗关节腔及切口后放置一枚负压引流管后逐层缝合，适当加压包扎膝关节。

单束移植物组：术前准备及手术中的一般操作与双束组相同，具体不同之处如下：取自体肌腱首先取半腱肌肌腱，如果肌腱的总长度大于25 cm，则只用半腱肌肌腱重建即可。如肌腱长度不够，或直径小于5 mm则可以适当提取股薄肌肌腱作为补充，胫骨骨隧道的建立同上。股骨骨隧道建立，保持原体位不变，屈膝90°，隧道内口定位于双束重建时内口位置中点，邻近前交叉韧带股骨止点位置。首先用定位器贯通定位，再用空心钻打通股骨隧道。股骨隧道外口和内口的距离应保持在3.5 cm左右。同时操作中应避开后交叉韧带，打磨股骨及胫骨隧道内口避免过度摩擦韧带。股骨端应用移植物传入后翻转钢板后拉紧，而胫骨端应用纽扣钢板或挤压可吸收螺钉固定。

治疗后处理及随访：所有患者术后常规预防感染治疗48 h。两组患者术后制定的康复完全相同，均佩戴下肢肢具保护，术后第2天在肢具的保护下并拄拐下地行走，术后第6周后如膝关节屈曲活动正常3个月后去除下肢肢具逐渐行日常活动。术后6个月左右开始慢跑，术后10个月左右开始参加体育运动，术后1年根据具体情况可参与对抗性运动。

48例患者至少随访6个月以上，随访期间运用IKDC评分和Lysholm评分等对所有患者膝关节功能进行综合评定^[13-14]。

主要观察指标：①两组患者治疗前后IKDC评分和Lysholm评分比较。②两组患者重建前交叉韧带后的并发症。

统计学分析：数据采用SPSS 17.0统计学软件分析。计量资料采用t 检验，计数资料采用χ²检验。校验水准P=0.05，P < 0.05表示差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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讨论

前交叉韧带是维持膝关节正常生理功能的重要结构组成之一，根据其胫骨附着部位的不同将其分为后外侧束和前内侧束，二者在膝关节屈伸中均起着重要的拉伸作用。膝关节的前直向的稳定由前内侧束维持，从而限制胫骨的过度移动。膝关节的旋转稳定性由后外侧束来维持，同时也有保护前内侧束的作用。一旦二者损伤或完全断裂，膝关节的正常生理功能将受到破坏，若得不到及时的治疗将继续引发关节软骨、半月板的损伤甚至导致骨坏死的可能^[15-16]。

近年关节镜技术的不断发展与应用，单束重建前交叉韧带和双束重建前交叉韧带治疗前交叉韧带断裂的疗效得到大幅度的提高。传统的单束重建仅仅对前交叉韧带的前内侧束进行了重建，而双束重建不仅重建了前内侧束还重建了后外侧束。有相关基础研究证明相比单束重建，双束重建可明显促进膝关节稳定性的恢复^[17-18]。临床实践过程双束重建并没有足够的证据证明其疗效优于单束重建，而且双束的解剖重建手术操作相对复杂，难度相对较大等缺点。与本研究类似的临床研究证明无论是单束重建还是双束重建均可有效恢复膝关节的旋转及向前稳定性^[19]，其疗效差异无统计学意义(P > 0.05)。Adachi等^[14]随访了108例患者运用自体肌腱单束和双束重建前交叉韧带的患者，发现两组患者术后膝关节向前稳定性及本体感觉的恢复情况无明显差异^[20-21]。Streich等^[19]随机将50例前交叉韧带断裂的患者分为两组，即双束重建前交叉韧带组和单束重建前交叉韧带组，术后随访一段时间后，发现二者均取得良好的临床效果，但IKDC和Lysholm评分两组之间对比无明显差异^[22-23]。部分临床研究也表明，双束重建可以恢复其功能更接近正常，因为双束重建不仅恢复了膝关节旋转稳定，也恢复了其前向后的稳定性。Kondo等^[21]的328例运用自体腘绳肌腱重建前交叉韧带研究中，随机将其分为两组：双束重建前交叉韧带组和单束重建前交叉韧带组，2年随访后发现，双束重建前交叉韧带组改善膝关节前向后和旋转稳定性的能力要优于单束重建前交叉韧带组^[24-25]。Muneta 等^[23]对68例前交叉韧带重建病例的研究中发现双束组的疗效要优于单束组。

相比单束重建，双束重建技术要求医生有较高的技术水平和更丰富的经验。而且术中也有较多需要摸索提高的方面^[26-27]。双束重建时其骨隧道需要2次定位，在定位的过程中需要避免损伤后交叉韧带和半月板前后角。打通隧道时切忌盲打，需在关节镜下进行，这样可以避免不必要的意外发生。股骨和胫骨的骨隧道内口相距较近，常常仅有 2 mm的骨桥。此骨桥具有维持移植物的稳定性，保证其两条隧道的独立性。术中在建立完第1条骨隧道后，应避免盲目的继续手术，应停下进行详细的测量后定位第二条骨隧道的内口位置。第2条骨隧道的内口注意保留与先前内口的合理距离。可采用的方法：钻头顶端的位置距离内口边缘=骨隧道半径+钻头的半径+2.0-3.0 mm，来保持两条隧道内口边缘的合适距离。两条股骨隧道的内口由于外侧股骨髁内壁面积足够大，可以尽量恢复前交叉韧带的解剖位置。而胫骨端重建着重建立冠状面上平行的起点位置是因为减小在膝关节伸屈运动时的张力变化过度，防止因为单束移植物受力过大造成松动或撕裂，从而影响整体治疗效果^[28]。

术中进行胫骨隧道定位时，屈膝的角度，固定的方式，都缺乏一个定值。屈膝的角度一般采取30°-90°不等。在采取不同的屈膝角度目的都相类似，就是为了将胫骨隧道建立的角度尽量贴近原有前交叉韧带的起点角度^[29-30]。所以，选择适合术中操作视野的角度并保证隧道建立的实际方向即可，不必过度追求文献或书本所描述角度。在固定方式上，悬吊翻转钢板配合挤压螺钉或者纽扣钢板是在单束移植物时经常运用。双束的选择则不大相同，经常采取悬吊翻转钢板配合纽扣钢板。这是因为单束重建时，松紧度确定后，整体移植物束可调整的范围和角度都较小，运用挤压螺钉或者纽扣钢板区别不大。双束重建时，由于有两束存在，两束互相的紧张度对对方会有一定得影响，且伸膝时后外侧束较易紧张，屈膝时前内侧束易紧张，纽扣钢板易于根据两束不同的张力进行调整，在伸屈膝检验紧张度不满意之后可进行适度的调节。取肌腱时注意沿着肌腱两端的骨膜也应适当的保留，可以增加肌腱的长度，增加一次成功的几率。如若患侧取腱不成功，必要的时候可以将对侧的肌腱取下，以及本侧的腓骨长肌腱，或者寻找其他的肌腱取得方法譬如同种异体肌腱移植等。

综上所述，本组病例中虽然双束重建前交叉韧带和单束重建前交叉韧带疗效差异无统计学意义(P > 0.05)，但根据术后1年随访资料对比不难看出，双束重建前交叉韧带的疗效是优于单束重建前交叉韧带的疗效的。所以作者支持双束的解剖重建在恢复膝关节前向后及旋转稳定性方面是有一定的优势的。但本文存在着一定缺陷，本文为回顾性病例研究，样本量也相对较少，缺乏远期随访，从而可能对远期疗效及并发症等评估不够。今后需更多学者及临床工作者行大样本的随机对照研究对其加以进一步证实。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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