心脏瓣膜置换后早期住院患者死亡因素分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.53.008

摘要/Abstract

摘要：

背景：积极加强对高危患者心脏瓣膜置换前、中和置换后的处理，可降低心脏瓣膜置换后早期死亡率。
目的：分析心脏瓣膜病患者置换治疗后早期住院死亡的危险因素，提高手术治愈率。
方法：回顾分析488例心脏瓣膜病患者行手术治疗作为临床资料；以置换后早期住院死亡为研究终点，采用单因素及多因素Logistic回归方法分析置换后早期死亡的危险因素。
结果与结论：488例心脏瓣膜置换患者中，置换后早期死亡27例，总死亡率5.5%。主要的死亡原因是低心排综合征、恶性心律失常、多器官功能衰竭。单因素分析显示：年龄≥60岁、心功能IV级、联合瓣膜手术以及同期冠状动脉旁路移植、左室射血分数≤50%、左室舒张末内径≥70 mm、体外循环时间≥120 min、主动脉阻断时间≥ 60 min与心脏瓣膜后死亡的发生具有相关性(P < 0.05)。多因素Logistic回归分析结果：年龄≥ 60岁、心功能IV级、瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植、体外循环时间≥120 min、左室射血分数≤50% 、左室舒张末内径≥70 mm是影响心瓣膜置换后早期死亡的独立危险因素。重视围手术期处理，针对这些因素合理把握手术指征、选择合适的手术方式以及心肌保护，可以进一步降低这类患者手术并发症和病死率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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关键词: 器官移植, 心脏移植, 心脏瓣膜手术, 早期住院死亡, 危险因素, 年龄, 心排综合征, 恶性心律失常, 多器官功能衰竭

Abstract:

BACKGROUND: Actively strengthening the perioperative management in high-risk patients undergoing heart valve replacement can reduce early mortality after heart valve replacement.
OBJECTIVE: To analyze the early postoperative risk factors for in-hospital mortality in patients with valvular heart diseases, and to improve surgical cure rate.
METHODS: A total of 488 patients with rheumatic valvular heart disease who had received heart valve replacement were retrospectively analyzed. The study was completed until early hospital death after heart valve replacement. Univariate and multivariate logistic regression analysis of postoperative risk factors for early death was performed.
RESULTS AND CONCLUSION: Among 488 cases with heart valve surgery, early postoperative deaths occurred in 27 cases, with the total mortality of 5.5%. The main causes of death were low cardiac output syndrome, malignant arrhythmia, and multi-organ failure. Univariate analysis showed that: Age ≥ 60 years, class Ⅳ heart function, valve surgery combined with concomitant coronary artery bypass grafting over the same period, left ventricular ejection fraction ≤ 50%, left ventricular end-diastolic diameter ≥ 70 mm, cardiopulmonary bypass time ≥ 120 minutes, aortic clamping time ≥ 60 minutes were related to the occurrence of death after heart valve replacement (P < 0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that: Age ≥ 60 years, class Ⅳ heart function, valve surgery combined with concomitant coronary artery bypass grafting, cardiopulmonary bypass time ≥ 120 minutes, left ventricular ejection fraction ≤ 50%, left ventricular end-diastolic diameter ≥ 70 mm were independent risk factors for early death after heart valve surgery were independent risk factors for early death. Emphasis on perioperative management, a reasonable grasp of these factors for surgical indications, selection of the appropriate surgical approach and myocardial protection can further reduce surgical complications and mortality in these patients.

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Key words: heart valves, heart valve prosthesis, risk factors, coronary artery bypass, off-pump

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2010年1月至2012年12月在新疆医科大学第一附属医院心外科完成。

对象：行心脏瓣膜置换的患者作为研究对象，包括置换过程中同时行冠状动脉旁路移植的患者。最终入选488例心脏瓣膜置换患者作为临床资料，按照置换后医院内是否发生死亡分为两组：死亡组 27例；对照组461例。

诊断标准：心脏超声、冠状动脉造影诊断为金标准。

纳入标注：①行心脏瓣膜手术、年龄≥18周岁的患者作为研究对象，其中包括同时行冠状动脉旁路移植的患者。②所选病例均为置换过程中麻醉平稳、手术操作规范、心肌保护良好、手术顺利、置换后常规及时对症处理的患者。③纳入患者对手术知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①有手术指征，未行手术治疗。②置换过程中患者出现低心排综合征、死亡患者。③置换后进行长期重症监护治疗，患者家属放弃治疗，自动出院。

置换材料：机械瓣：由高级材料为瓣架，装上活动灵便的热解碳的瓣片。主要以耐磨损为其特点。缺点：需要终生服用抗凝药并监测抗凝强度，有可能出现与抗凝有关的并发症。生物瓣：高级材料制成瓣架，其间缝制上经过复杂化学处理的生物组织膜，如牛心包、猪的主动脉瓣等作为瓣膜。最大优点是不需要终生抗凝，但它的主要缺点是耐久性不如机械瓣，目前生物瓣使用年限在10-15年。作者科室选用人工瓣膜：SORIN双叶式机械瓣、St.Jude双叶式机械瓣、Carbo双叶式机械瓣以及Medtronic生物瓣。

方法：

置换方法：本组均行心脏瓣膜置换，采用胸部正中切口。手术均在气管内插管静脉复合麻醉、中低温体外循环下进行，经主动脉根部或冠状动脉开口直接灌注冷晶体或冷血含钾心脏停搏液。手术方式：合并左心房血栓患者先清除血栓而后行心脏瓣膜置换；心瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植患者先在体外循环下行桥移植血管远端吻合，再行心瓣膜置换，最后进行桥血管近端吻合。本组行二尖瓣置换277例，主动脉瓣置换102例，二尖瓣及主动脉瓣同时置换92例，同期冠状动脉旁路移植17例。

临床变量的选择：参考国内外文献，联系临床实践，从患者临床资料中选取可能与术后死亡有关的临床变量，包括患者相关危险因素、术前相关危险因素、心脏相关危险因素、手术相关危险因素和术前相关检查，见表1。

主要观察指标：纳入患者基本资料与患者死亡率分析及相关性。

统计学分析：①结果判断以死亡为终点，所有统计分析采用SPSS 17.0完成。在进行多因素分析前，对入选的各个临床变量先进行单因素统计分析，单因素分析用χ²检验。P < 0.05认为差异有显著性意义。②多因素分析采用多项Logistic回归。对任何在单变量检验中 P < 0.05的因素作为Logistic回归模型的候选变量，进行逐步回归，P < 0.05认为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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讨论

3.1 一般临床指标对术后早期死亡发生的影响 高龄患者心脏瓣膜病史均较长，往往伴有原发或继发的心、肺、肝、肾等脏器功能不全。心脏对置换过程中及置换后的各种应激，如麻醉、心脏直接损伤、各种药物及液体输入等反应力差，易诱发和加重心功能衰竭，导致置换后并发症和病死率较高^[5-6]。国内外多项同类研究认为高龄、心功能Ⅳ级是瓣膜外科手术的独立风险因素^[9-12]。本组的多因素回归分析也证实年龄≥60岁、心功能Ⅳ级是瓣膜置换后患者在院死亡的独立危险因素。心功能差意味着病程长，瓣膜病变严重，除对心脏本身的损害，还能影响肝肾功能和肺功能，导致置换后严重并发症，增加病死率。因此，置换前应重点改善心功能，使心功能由Ⅳ级转变为Ⅱ-Ⅲ级，以降低死亡率。徐宏耀等^[1]主张左室射血分数值>50%时，心功能Ⅲ级，在出现高危因素前即应手术，可以降低围手术期病死率。因此，对于这部分患者术前应予洋地黄、利尿、血管扩张剂等减轻心脏前后负荷；如果疗效不明显或心衰难以控制时，术前要加用多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药物，待心衰改善后，即应手术治疗。

长期心功能损害影响全身组织器官的血流灌注与功能状态，如长期肺淤血、慢性肺血管病变影响肺通气和肺换气功能，使肺功能受到损害，病情进一步加重形成混合性通气功能障碍；心肌肥厚和心脏扩张，特别是重症风湿性心脏出现左室巨大，左室舒张末内径≥70 mm，均引起心胸比例增加，使患者肺活量、潮气量、最大通气量减小，进一步加重了心功能不全造成的限制性通气功能障碍，降低手术耐受性，增加手术风险^[13-16]。本组资料单因素分析显示左室舒张末内径≥70 mm在死亡组中占9例(33.3%)其发生率与对照组比较差异有显著性(P=0.013)。

重度慢性阻塞性肺疾病患者，肺部和胸骨伤口的并发症、在重症监护病房的时间及手术死亡率会明显增加^[9,17-25]。伍育旗等^[26]认为冠状动脉旁路移植后脱呼吸机时间延迟单因素包括移植后低心排、循环衰竭、肾功衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、住ICU时间延迟。脱机时间延迟的独立的危险因是移植后低心排、肾功衰竭、慢性阻塞性肺部疾病。本组呼吸衰竭患者置换前有较严重的肺循环高压及肺本身纤维性病变，置换过程中鼓泡式氧合器长时间转流、输入库存血、合并不同程度肺部感染造成肺损伤。因此，置换前应加强呼吸锻炼、雾化吸入等改善肺功能及扩血管药降低肺循环压；置换后适当延长呼吸机支持时间、高效抗生素治疗、置换后早期拔管、下地行走和辅助排痰等。

3.2 联合瓣膜手术+冠状动脉旁路移植增加置换后早期死亡率 二尖瓣和主动脉瓣膜病变合并冠状动脉硬化性心脏病的患者逐年增加，近年来国外文献报道心脏瓣膜病合并冠心病发生率为40%左右^[27-31]。二尖瓣+主动脉瓣置换及瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植在各种瓣膜置换中手术难度高，其风险性显著高于单纯心瓣膜置换，有关研究报道死亡率为12.5%^[32-33]。瓣膜病合并冠状动脉阻塞病变对心肌的影响尤为显著，患者心功能受损较重，心脏扩大、心肌肥厚耗氧量增加，而冠状动脉病变制约并加深氧供需求平衡的矛盾。灌注停跳液使心脏停搏时会因血管狭窄的远端心肌灌注不足进一步加重心肌损害^[34]，同时处理瓣膜病变和冠状动脉病变不可避免地使手术复杂化，手术时间和心肌缺血时间延长，进而导致患者置换后的早期死亡风险增加。

本组病例死亡组中瓣膜置换同期行冠脉搭桥在死亡组中占4例(11.1%)其发生率与对照组比较差异有显著性(P=0.009)。本组的多因素回归分析也证实瓣膜置换同期行冠脉搭桥是瓣膜置换后患者在院死亡的独立危险因素。Maslow等^[14,19]报道风湿性二尖瓣手术同期施行冠状动脉搭桥术的术后早期死亡率为13%-20%，其主要死亡原因与置换前的心功能状态有关。孟浩宇等^[35]回顾性分析了130例可随访左主干病变且接受再灌注治疗患者的临床资料，对比研究不同血运重建方式，经皮冠状动脉介入治疗(PCI，n=62)和冠状动脉旁路移植(CABG，n=68)在无保护左主干病变患者中的疗效和预后及Syntax积分的价值，经皮冠状动脉介入治疗组共10例死亡,其中3例合并恶性肿瘤。冠状动脉旁路移植组2例死亡均发生在围术期(移植后1个月左右),而在随后平均随访时间3年中无死亡病例。作者认为冠状动脉旁路移植仍是无保护左主干病变的主要血运重建方式，尤其是对于Syntax积分≥23分的中高危患者，但对于Syntax积分<23分的低危患者药物洗脱支架经皮冠状动脉介入不失为一种可选的替代方案。心瓣膜置换联合冠状动脉旁路移植是治疗冠心病合并心瓣膜病的有效方法^[36-38]，但由于患者病情重、心功能差、手术操作复杂和心肌缺血时间延长，手术风险高于单一手术的风险，置换前应改善心功能、置换中加强心肌保护、缩短手术时间和心肌缺血时间以及完全的心肌再血管化能有效地提高手术成功率。

3.3 置换后并发症对置换后早期死亡发生的影响 慢性心脏膜瓣疾病合并巨大左室者，置换后易发生低心排出量综合征、恶性心律失常。实验多因素回归分析提示置换后出现并发症是瓣膜手术后早期死亡的独立危险因素^[39-40]。低心排出量综合征与置换前心功能、置换过程中心肌保护显著相关，如长期患病导致的左心室功能衰退、心肌保护不良，既往伴有心肌梗死的冠脉灌注不良等。体外循环时间延长不仅提示手术复杂，操作时间长，也可能因为心肌缺血再灌注损伤或心脏本身功能失代偿导致脱离体外循环困难或不能脱机，这样就显著增加置换后低心排、多器官功能衰竭等并发症的概率，研究表明瓣膜置换出现并发症的数量和严重程度与病死率明显相关^[41-43]。因此，应尽量缩短体外循环时间，加强术中心肌保护，置换后应用正性肌力药物和扩张血管药物治疗低心排综合征。

本组发生严重室性心律失常的患者在死亡组中占3例(17.1%)，可能为左室长期负荷过重、心肌与传导系统损害、长时间体外循环及主动脉阻断，以及长期利尿引起的细胞内电解质失衡等原因引起。若不及时处理频发室性早搏，可诱发心室颤动，导致患者突然死亡，故预防和治疗恶性心律失常是置换后治疗重点之一。抗心律失常应选用利多卡因或胺碘酮等有效且对心肌抑制较轻的药物，同时服用洋地黄与可达龙者需定期监测心电图，观察Q-T间期的变化，及时调整药物用量；有冠心病等基础疾病的患者，置换前、置换中或置换后就存在频发室性早搏并发循环不稳定的可能，尽早使用主动脉内球囊反搏)等辅助装置改善舒张期冠状动脉血供，可降低恶性心律失常的发生率^[44-46]。

为了减少置换后并发症，置换前应加强患者强心、利尿治疗，病情严重患者置换前持续静脉泵入多巴胺，必要时加用硝普钠，尽可能将患者心功能调到Ⅲ级以下，患者治疗后复查心脏彩超了解治疗后左房、左室以及左室射血分数变化情况，再决定手术时间。置换前还应积极控制肺部感染，加强营养改善体质，必要时给予血浆或白蛋白支持治疗；置换过程中尽量缩短心肌缺血时间，提供充分心肌保护；置换后密切观察血容量维持血流动力学稳定，维护心肌功能、防治心律失常；严格控制液体出入量，避免加重心脏及肾脏负担。

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