2.1   碳纳米管的组织工程材料特性   碳纳米管是管状结构的碳基纳米材料，其具有许多特性，包括良好的机械特性、良好的导热性、从金属到半导体的电学性能、低密度及化学稳定性等。针对其组织工程材料的相关特性，文章简述了碳纳米管基本形态结构及导电性，详细探讨了碳纳米管的机械性能。
2.1.1   碳纳米管的形态结构   碳纳米管作为碳的同素异形体，由通过sp2键相互键合的碳原子组成[16]。碳纳米管呈无缝圆柱形，具有纳米级直径、较大的长径比及高比表面积，有利于蛋白质吸附及细胞黏附生长[11-12]，其纳米网络结构及适当的孔隙率有利于细胞外基质的物质交换[13-14]。碳纳米管通常分为2种：由单层管状石墨烯形成的单壁碳纳米管(single-walled carbon nanotubes，SWCNT)和由多个同心管状石墨烯层组成的多壁碳纳米管(multi-walled carbon nanotubes，MWCNT)。SWCNT通常存在于紧密排列的六边形束中，直径约为1 nm，长度可达1 mm或更长。MWCNT的结构更类似于中空石墨纤维，直径2-100 nm [17]。
2.1.2   碳纳米管的导电性   已有综述详细介绍了碳纳米管的导电性能，包括不同结构碳纳米管呈现电性不同，通过尺寸、层数及手性等参数调控导电性[13]。碳纳米管加入其他组织工程材料中有助于调控复合材料的导电性，例如：5% MWCNT加入壳聚糖/聚乙二醇复合材料后使其电导率提高50%[18]；聚己内酯中加入质量分数0.3% MWCNT后导电性至少可增加3倍 [19]；将质量分数1.6% 碳纳米管/聚乙二醇/丙烯酸酯加入可降解水凝胶后，复合水凝胶的电导率从0.001 S/m增加到0.005 S/m，并且与电刺激结合后促进了电传导，从而促进了细胞增殖[20]。
2.1.3   碳纳米管的机械性能   碳纳米管具有优良的力学性质，杨氏模量高达1.8 TPa，强度约为钢的100倍[21]。弹性应变可达5%-18%，约为钢的60倍；同时碳纳米管还具有极高的韧性，对于直径为30 nm的纳米管，存储应变能的临界点为100 KeV，这个下限是相同直径碳化硅纳米棒的5-10倍[22]。
碳纳米管可以相互重叠，相邻纳米管之间强烈的π-π键效应和范德华力导致纳米管之间的交织，从而形成网络状结构，该结构具有出色的应力转移效果，使得碳纳米管可以有效提高组织工程复合材料的强度，包括压缩强度、弯曲强度、杨氏模量等[23-29]，见表1。



KROUSTALLI等[23]向机械性能较差的壳聚糖中加入质量分数5% MWCNT后，MWCNT和壳聚糖形成相互作用，MWCNT在复合凝胶中分散均一，复合凝胶弹性模量增加77%，符合心血管组织修复的要求。MUKHERJEE等[25]发现加入质量分数1% MWCNT使得羟基磷灰石的断裂韧性提高一倍以上。AHMADI等[29]在聚氨酯/壳聚糖中加入质量分数1% MWCNT进行交联，抗拉强度提高约一倍。MIKAEL等[30]将质量分数3% MWCNT加入到聚乳酸-乙醇酸共聚物中，复合材料的压缩强度提高约一倍，压缩模量增加近2倍。
但当碳纳米管在复合材料中含量过高时，会形成集群结构，从而削弱碳纳米管的增强作用。JODDAR等[24]研究发现加入1 mg/mL的MWCNT可以增加海藻酸钠水凝胶的刚度，当碳纳米管质量浓度达到3 mg/mL和5 mg/mL时，弹性模量逐渐降低。JIANG等[28]将MWCNT加入聚己内酯/明胶中，随碳纳米管浓度增加，最大应力和模量随之增加至峰值，而后随之降低；同时由于碳纳米管会限制弹性聚合物基质的塑性形变，最大应变随碳纳米管浓度增加而下降。
因此，可以通过改变碳纳米管浓度调控复合材料的机械性能，包括弹性模量、断裂韧性、抗拉强度、压缩强度及压缩模量等。结合损伤组织部位的生物力学特性及碳纳米管与其他材料的相互作用情况，有利于设计应用于相应组织修复的复合材料。
2.2   碳纳米管的细胞毒性和生物相容性   目前，关于碳纳米管是否存在毒性这一问题仍有争议，其毒性机制包括碳纳米管通过氧化蛋白质核酸等细胞成分、形成活性氧及阻断跨膜电子转移等破坏细胞膜从而造成细胞损伤或死亡[31-33]。研究发现，可以通过改变碳纳米管浓度及表面功能化处理等方法降低或消除碳纳米管复合材料的细胞毒性，使其具有良好的生物相容性[34-41]。
功能化处理的CNT通过改善其水中的分散性，显著减少碳纳米管在溶液中的聚集行为，从而降低细胞毒性。OLIVEIRA      等[42]首次证明0.01% 以下的MWCNT-COOH对人去角质乳牙干细胞具有细胞相容性。TURK等[43]发现0.2% MWCNT-COOH/胶原/壳聚糖复合支架组的MG63人骨肉瘤细胞存活率比壳聚糖支架组增加9%，但功能化碳纳米管浓度过高，聚集行为增加，仍会增加细胞死亡。KHALID等[35]分析硫酸及硝酸3∶1体积混合处理的MWCNT对成骨细胞的影响，酸化MWCNT的质量浓度从    65.5 μg/mL提高到1 000 μg/mL，细胞存活率从98% 降至86%。另外，低浓度碳纳米管复合材料在动物体内的长期试验也表明其良好的生物相容性，1% SWCNT/聚(乳酸-乙醇酸)复合支架、0.1% MWCNT/壳聚糖水凝胶支架植入SD大鼠体内均无急性炎性反应[44-45]。此外，碳纳米管在复合材料中的暴露情况也会影响其细胞毒性，TAN等[41]发现，细胞存活率在MWCNT/白桦酸复合材料中时为40%，经壳聚糖包被后提高到80% 以上，以上研究成果见表2。




基于以上研究显示，碳纳米管备受关注的细胞毒性问题能够通过降低浓度、功能化处理、减少碳纳米管暴露等方法得到有效解决。另外，有研究发现碳纳米管的尺寸会影响其毒性，短MWCNT的细胞毒性高于长MWCNT[46]，但目前对于碳纳米管的尺寸效应对其毒性的影响尚存在争议，仍需要进行更深入研究。
2.3   碳纳米管的降解性能   碳纳米管的降解性能是影响碳纳米管是否能够体内应用的要素之一。细胞或机体对于碳纳米管的吸收、保留及排泄等与碳纳米管的体内毒性相联系。显微成像证实了碳纳米管能够被细胞吸收，PORTER等[47]首次发现SWCNT可以被细胞摄取进入细胞质内，引起细胞产生剂量依赖性死亡。随后，CHENG等[48]观察到未纯化的MWCNT可以穿过质膜进入细胞质及细胞核。AL-JAMAL等[49]研究MWCNT在小鼠器官中的保留情况，发现碳纳米管的功能化化学改性修饰可以增加其肾脏清除率，而降低功能化比例有利于碳纳米管在网状内皮系统积累。因此探究并调控碳纳米管的生物降解尤其重要。
RUSSIER等[50]发现溶酶体模拟液中的氧化SWCNT结构发生断裂及分解，30 d后被完全降解；而氧化MWCNT 60 d内未能完全降解。KAGAN等[51]研究表明人嗜中性粒细胞过氧化物酶的次氯酸盐和反应性自由基中间体在体外催化SWCNT的生物降解，生物降解后的SWCNT吸入小鼠肺部不会引起炎性反应，而非降解的SWCNT诱导组织肉芽肿的形成引起急性炎性反应。HOU等[52]比较了SWCNT、氧化SWCNT和SWCNT-OH的降解性能，发现SWCNT几乎没有缺陷位点因此降解率低，而SWCNT-OH的缺陷位点多，提供了更多的氧化攻击位点，从而其生物降解速率高于氧化SWCNT。此外，XU等[53]研究MWCNT复合支架在溶菌酶溶液中的体外降解，第4周时，0.3% MWCNT的复合材料的降解速率可达75% 以上，但随着MWCNT含量的增加，支架的降解速率降低。
碳纳米管的生物降解特性对于调节碳纳米管生物相容性有重要意义。与碳纳米管相比，功能化碳纳米管能够更快地通过酶生物降解，可以通过碳纳米管功能化调控碳纳米管的生物降解速率，从而保证碳纳米管的体内安全性。
2.4   碳纳米管在组织工程修复中的应用   碳纳米管的独特结构、导电性及机械性能有助于在组织工程修复中应用。碳纳米管组织修复的作用过程如图3所示：碳纳米管与蛋白质芳香环之间的非共价-堆叠相互作用，可以促进蛋白质吸附[54]，从而促进细胞增殖[55]；碳纳米管提供生理相关刚度值通过机械转导信号通路或分子途径调控干细胞分化[56-57]；碳纳米管的大小形态与整合素受体相似，通过整合素途径调节机械转导信号通路促进细胞黏附[57]；碳纳米管的导电性结合电刺激通过电信号传导途径改善细胞的电生理活性[58]；导电碳纳米管结合电刺激使得碳纳米管复合材料排列对齐从而促进细胞定向排列。



碳纳米管复合材料可以调控细胞行为及活性，主要包括：细胞增殖分化黏附、电生理活性及定向排列等。PAN等[55]发现在聚己内酯加入MWCNT，促进了大鼠骨髓间充质干细胞增殖及成骨向分化，且干细胞黏附能力强，可完全覆盖复合支架表面。MARTINELLI等[59]首次报告了在MWCNT表面处理平台上的心肌细胞生长情况：增殖能力提高，3 d后细胞数量加倍；加速心肌细胞成熟，诱导更低的静息膜电位。WANG等[60]将碳纳米管加入丝素蛋白/聚己内酯中制备导电对齐纳米纤维，PC12神经细胞完全附着在复合材料表面且有60% 的PC12神经细胞沿纳米纤维方向生长；同时神经突延伸能力增强。这些体外细胞实验为碳纳米管在组织修复的体内应用提供了数据支撑[61-63]，见
表3。



近年来碳纳米管复合材料在动物体内组织修复的研究进展如图4所示，主要包括骨组织、神经组织及心肌组织修复。
2.4.1   骨组织修复   碳纳米管在骨组织修复领域的研究已逐步深入，可与羟基磷灰石、高分子聚合物、离子聚合物及胶原等骨组织工程常用材料形成复合支架，优化材料力学性能及生物学性能，诱导骨再生，为组织工程骨修复提供了新策略。



碳纳米管在骨组织工程中主要用于增强支架的硬度和成骨性。MUKHERJEE等[25]通过添加MWCNT改善了羟基磷灰石的不良机械性能，提高其作为承重可植入材料的可行性，且与羟基磷灰石对照组相比，MWCNT通过减少破骨细胞数量抑制骨吸收，同时促进羟基磷灰石的矿化提高新生骨沉积。而多离子配合物水凝胶本身具有优良的机械性能，但其骨诱导能力差，CUI等[64]首次将MWCNT与多离子配合物水凝胶结合形成多孔支架，复合支架保持了多离子配合物水凝胶优异的机械性能，同时加入MWCNT有效促进了骨髓间充质干细胞增殖及成骨分化，体内骨缺损修复速率提高近一倍。
碳纳米管复合材料支架显现出修复临界尺寸骨缺损的潜力。BHATTACHARYA等[56]在大鼠颅骨1 cm临界缺损植入SWCNT-聚醚酰亚胺复合支架，4周时碳纳米管支架一侧形成新骨，而对照组无新生骨，但由于实验时间较短，6周内缺损未能完全愈合。JING等[65]为期12周的8 mm临界缺损修复则取得了更好的修复效果，MWCNT/胶原/羟基磷灰石复合支架组中新生骨和结缔组织完全覆盖缺损部位，并且骨裂蛋白和骨钙素表达显著提高，他们提出MWCNT增强成骨的机制为通过吸附蛋白与细胞接触的高亲和力将更多的刺激从细胞外基质传递到细胞核中，从而促进细胞黏附并产生高细胞间应激反应，进一步导致成骨生物标志物在基因和蛋白质水平上的表达变化，促进了成骨修复。
骨组织工程应用中的碳纳米管材料多是复合支架，TANAKA等[66]首次将MWCNT单独作为修复支架负载骨形态发生蛋白2促进了异位骨的生成，且MWCNT作为骨形成支架的有效性与MedGel?相当。但结合方式可能对骨修复性能产生影响，最近，有研究利用不同官能团将骨形态发生蛋白2与MWCNT共价或非共价结合，发现共价结合有效提高骨形态发生蛋白2的稳定性，作用更持久[67]；并且相比于结合MWCNT-COOH的骨修复效果，结合MWCNT-NH2的更优，可能是由于氨基官能团所带电荷不同导致。
综上，初步阐明碳纳米管促进成骨的机制是通过与细胞的高亲和力将刺激传导进入细胞核，促进细胞黏附和细胞间应激反应，提高成骨生物标志物表达水平。碳纳米管的机械增强能力及成骨诱导性在骨组织修复中得到广泛关注，并且在大块骨缺损修复中取得良好效果。
2.4.2   神经组织修复   神经损伤主要包括中枢神经损伤及周围神经损伤，研究发现碳纳米管的导电性可以模拟天然神经组织的电生理特性，促进神经细胞分化、改善神经轴突生长和调节突触强度[18]，促进神经生长从而可以更快地进行神经组织修复[63]。
ROMAN等[68]认为不可降解的碳纳米管能够持续作用于受伤的神经组织，在此基础上首次报告了SWCNT-聚乙二醇促进体内受损中枢神经修复的情况：SWCNT-聚乙二醇改善了脊髓损伤神经的轴突修复和再生，并诱导适度的功能恢复。AHN等[69]首次报告了碳纳米管复合神经导管在大鼠坐骨神经再生的体内应用，植入大鼠16周后，碳纳米管复合神经导管组的再生轴突数量显著高于无导电对照组，再生神经支配肌肉的横截面积显著增加。类似地，FALLAH-DARREHCHI等[70]制备的MWCNT复合纳米纤维导管使得大鼠受损坐骨神经修复了40%。HUANG等[71]发现导电MWCNT加入聚乙丙交酯中，细胞沿导电纤维方向拉伸，促进了神经胶质细胞成熟，且神经功能恢复速度加快。
除导电性之外，支架材料的排列对齐也是影响神经修复的一大因素，二者协同促进神经再生。ZHANG等[72]研究发现定向排列的导电碳纳米管/聚己内酯组中出现有序的组织结构、更多的新生血管，神经修复效果优于随机排列的纤维支架组，接近自体移植组。
基于以上研究，碳纳米管在模拟电生理特性及引导细胞定向排列方面发挥关键作用，含碳纳米管复合材料的神经修复效果可接近自体移植，显示出碳纳米管在神经修复应用方面的巨大潜力。
2.4.3   心肌组织修复   心脏组织工程亟需开发可以模仿心肌、促进细胞生长及组织修复的新型生物材料。在心肌组织修复中，碳纳米管的优势在于其电学及机械性质，通过促进心肌细胞成熟、自发跳动及同步收缩等，有效改善心脏功能，促进梗死心肌修复。
鉴于体外实验已证明导电碳纳米管促心肌细胞收缩及电生理活性，ZHOU等[73]首次在SWCNT/明胶/甲基丙烯酯支架上构建组织工程心脏，加入SWCNT的组织工程支架组第2天产生自发跳动，第8天同步收缩；4周后，SWCNT通过迁移到梗死心脏的瘢痕区域与相邻细胞连接，促进组织工程心脏的整合并有效改善了心肌功能。类似地，利用碳纳米管的高导电性，MCCAULEY等[74]首次报道了碳纳米管复合材料促进体内急性瘢痕心肌重建心肌传导，其生理心肌传导速度几乎完全恢复。
细胞黏附是影响缺血性心肌干细胞移植的关键因素，LI等[75]制备了SWCNT/N-异丙基丙烯酰胺聚合物水凝胶，碳纳米管的加入显著提高了复合材料的纳米粗糙度，为干细胞在活性氧条件下的黏附和存活提供了更好的环境，修复后的心肌梗死面积由空白对照组的51% 减小至24.3%。
碳纳米管相关体外研究为其体内心肌修复应用奠定了基础，利用碳纳米管的导电性及提高细胞黏附、改善生物活性等进行心肌修复，已证实其体内修复有效性。但对于心肌修复而言，如何促进新生血管形成及生长尤其重要，后续研究中可以通过将碳纳米管与促血管生成相关生物活性因子结合，进一步修复心肌组织。

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人体组织损伤多因创伤、感染、先天性异常和肿瘤等原因造成。组织损伤修复的首选治疗方案是器官移植，但供体器官存在来源不足、易产生排异反应及交叉感染等问题[1]。组织工程材料包括种子细胞、生物活性分子和支架材料3要素，用于组织修复或再生具有显著优势[2]，为组织损伤修复提供了新思路。目前，用于组织缺陷或缺损修复的具有良好降解性和力学性能的组织工程材料主要包括硅橡胶和透明质酸等用于整形外科或烧伤的软组织修复材料[3-4]，以及聚乳酸、羟基磷灰石和聚己内酯等硬组织修复支架材料[5-7]。
碳纳米管(Carbon nanotubes，CNT)是日本科学家IIJIMA[8]于1991年发现的由石墨片层按照一定螺旋角卷曲而成的直径为纳米级的空心小管，其具有高强度、高韧性及高弹性。在组织工程材料中加入碳纳米管具有以下优势：①能够增强组织工程材料的机械性能[9]；②提供或增强导电能力，调节细胞生长速率和诱导组织排列[10]；③三维多孔结构具有高比表面积，有利于蛋白质吸附和细胞黏附生长[11-12]；④碳纳米管纳米网络结构和适当的孔隙率有利于细胞与细胞外基质的物质交换[13-14]。因此，近年来碳纳米管作为组织工程材料用于组织修复是研究热点之一。
以往的文献在综述碳纳米管应用于组织工程时对于碳纳米管复合材料机械性能的浓度依赖性尚未提及，碳纳米管的毒性机制及如何有效改善生物相容性探讨有待深入，且着重于碳纳米管在单一组织的应用或与不同材料结合形成复合支架的应用进展[1，15]。文章对近年来国内外文献进行相关回顾，从碳纳米管本身特性出发，结合其生物相容性及生物降解性，主要综述碳纳米管作为组织工程材料的优势及利用其优势特性在动物体内组织修复的最新研究进展。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

1.1   资料来源   
1.1.1   检索人及检索时间   由第一作者在2022年7月检索。
1.1.2   检索文献时限   2005-01-01/2022-07-29。
1.1.3   检索数据库   包括PubMed、Web of Science、中国知网、万方医学网及维普数据库。
1.1.4   检索词   英文检索词为“carbon nanotubes，composite materials，tissue engineering，tissue repair”；中文检索词为“碳纳米管、复合材料、组织工程、组织修复”。 
1.1.5   检索文献类型   研究原著和综述。
1.1.6   手工检索情况   无。

1.1.7   检索策略   以PubMed和中国知网数据库检索策略为例，见图1。

1.1.8   检索文献量   初步检索到816篇文献。
1.2   入组标准
1.2.1   纳入标准   ①碳纳米管的基本材料特性；②碳纳米管的生物相容性；③碳纳米管的降解性能；④碳纳米管对细胞生长行为的影响及相关作用机制；⑤碳纳米管在组织工程修复的应用。
1.2.2   排除标准   ①重复性研究且与研究目的无相关性的文章；②无法提取的部分文献。

1.3   文献质量评估与数据提取   计算机初步检索得到816篇文章，通过阅读文题和摘要进行初步删减筛选获得133篇文献；阅读全文后排除重复性研究及内容不相关的文献，排除论点不明确的文献，再引入3篇经典文献，最终纳入75篇文献进行综述，见图2。

3.1   既往他人在该领域研究的贡献和存在的问题   碳纳米管在组织工程修复领域的研究报道广泛，主要涉及碳纳米管通过增强骨细胞、神经细胞及心肌细胞的增殖能力，调控干细胞分化，促进神经轴突生长，提高心肌细胞的收缩性，为骨组织、神经组织、心肌组织的修复再生提供新思路。在综述碳纳米管复合材料在组织修复的相关研究时，也发现一些不足之处。尽管目前研究已经在体外及动物实验中验证了碳纳米管复合材料的各项性能，但仍缺乏相关临床试验，若要将碳纳米管复合用于组织缺陷或缺损，尚需系统的毒理学分析及生物安全性评价。
3.2   作者综述区别于其他人他篇的特点   该综述全面概述了碳纳米管在组织工程修复中的最新研究进展，介绍了碳纳米管在组织工程应用中最受关注的结构特性、电性、机械性能，探究了碳纳米管浓度及修饰改性等对碳纳米管复合材料生物相容性及生物降解性的影响。文章还系统总结了利用碳纳米管的相关特性将其用于组织修复的研究进展，主要集中于骨修复、神经修复和心肌修复，已有相关研究可以达到与自体移植相似或已上市产品的修复效果，说明了碳纳米管在组织修复的巨大潜力。
3.3   综述的局限性   ①碳纳米管复合材料在不同组织或不同研究中修复效果存在明显差异，未能对不同材料的制备工艺对于修复效果的影响进行具体分析讨论总结出最适材料；②除所列的骨组织、心肌组织和神经组织外，碳纳米管复合材料在皮肤组织、肌肉组织的修复也有相关研究，但大多尚处于体外细胞研究阶段，未能进行动物实验评价，其在体内修复效果尚不明了，故未阐述。
3.4   综述的重要意义   组织工程的出现为组织损伤及缺损修复提供了新思路。在组织修复方面，碳纳米管复合材料具有良好的导电性能、机械性能、生物相容性及生物降解性，能够调控细胞增殖分化黏附等行为、促进成骨标志物的表达，促进细胞成熟及电生理活性等，从而促进组织愈合及再生，为组织缺损修复提供了新策略。随着组织工程的研究进展，未来将解决碳纳米管的体内安全性问题并充分利用碳纳米管复合材料提高成骨活性、促进神经细胞生长、增强心肌细胞功能等优势，逐步促进碳纳米管复合材料的临床应用。
3.5   课题专家组对未来的建议   基于碳纳米管的复合支架材料从实验研究到临床实践还面临着困难，目前还需要后续的毒理学分析来确保碳纳米管在临床的安全使用；其次，设计适用于不同组织的生物复合支架还需要进一步对支架材料、制备方法等进行筛选优化；此外，碳纳米管促进组织修复的具体机制已经初步阐明，仍需深入探讨碳纳米管的纯度、修饰改性和长度直径等参数是否影响及如何影响其促组织修复相关通路。  
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

文题释义：

碳纳米管：是一种径向尺寸为纳米量级、轴向尺寸为微米量级的一维量子材料，是由呈六边形排列的碳原子构成的数层到数十层的同轴圆管。
组织工程修复：应用组织工程技术，将组成组织工程材料3要素的种子细胞、生物活性分子和支架材料组合用于组织修复或再生。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

碳纳米管材料因其结构、力学性能及电学性质而备受关注，为组织工程修复提供了新方法。文章围绕碳纳米管的结构、导电性、机械性能、生物相容性及生物降解性，详细综述了利用碳纳米管优势特性应用于组织修复的研究进展，为碳纳米管的后续研究提供方向。#br# 生物相容性：指生命体组织对非活性材料产生反应的一种性能，一般是指材料与宿主之间的形容性。生物材料植入人体后对特定的生物组织环境产生影响和作用，生物组织对生物材料也会产生影响和作用，两者的循环作用一直持续，直到达到平衡或植入物被去除。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

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