亲属肾移植供者77例移植前医疗评估

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.05.027

摘要/Abstract

摘要：

背景：活体肾移植不仅关系到受者的预后，更重要的是供者的健康利益。在活体肾脏捐赠前，所有的肾脏捐赠候选者必须接受完整的医学和心理学评估，以确保捐赠者的安全。
目的：总结分析亲属肾移植供者捐肾前的评估经验。
方法：回顾性分析解放军总医院第二附属医院器官移植中心2006-01/2008-03开展的 77例亲属肾移植供者捐肾前医疗评估的临床资料。其中，2008-01-20以前依据英国活体供肾指南(2005年版)进行，2008-01-20以后依据活体供肾移植博鳌会议共识进行。依据一般情况、高血压、糖尿病、心血管系统、传染病学、年龄、肥胖、蛋白尿、肾血管、肾功能、供受者HLA分型及医学伦理等12个方面进行循序渐近的系统评估。
结果与结论：77例患者中69例评估合格，成功捐赠，移植后痊愈出院，未出现并发症。8例未捐赠者原因：2例高血压合并终末器官损害，2例为糖尿病，1例供肾术中病理证实为恶性肿瘤，1例为乙型肝炎活动期，1例受其妻子家庭阻力，医学伦理未通过。捐赠者平均年龄45.3岁，≥60岁7例，50~59岁24例，30~49岁29例，< 30岁9人。父母捐赠给孩子39例，孩子捐赠给父母1例，兄弟姐妹间捐赠19例，三代旁系血清7例，夫妻间捐赠3例。69例成功捐赠者中血压>140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)者8例；成功捐赠者中无自觉心肌缺血症状但心电图ST-T改变者14例；空腹血糖异常者3例；体质量指数平均为23.05 kg/m²，均< 30 kg/m²；传染病评估乙肝表面抗体和乙肝核心抗体阳性者3例，行抗体滴度测定均< 500 IU/L；肾图评估1.73 m²标准体表面积校正后肾小球滤过率为(137.3±28.5) mL/min，左右肾间肾小球滤过率差异无显著性意义(P < 0.05)；血管三维CT提示左肾多根动脉者3例，占成功捐赠者的4%；术中与血管三维CT不相符者1例，占1%。结果提示，活体肾移植供者评估的首要目的就是确保捐赠者的适应性、安全性和健康性。为了避免捐赠者重要医疗信息的遗漏和不必要的侵袭性检查，以及合理降低医疗评估费用，供者评估应依据熟悉的、公认的，以临床证据为基础的合理程序进行，并灵活性掌握捐赠者评估程序。

关键词: 医疗评估, 亲属供者, 心理学评估, 活体肾移植, 移植前评估

Abstract:

BACKGROUND: Living-donor kidney transplantation is not only associated to prognosis of recipients, but also donors’ healthy. Complete medical and psychological assessment should be performed prior to transplantation to ensure the safety of donors.
OBJECTIVE: To analyze and summarize the assessment experience of living-relative kidney donors prior to transplantation.
METHODS: Totally 77 cases of living-relative kidney donors admitted at Organ Transplantation Center, Second Affiliated Hospital of General Hospital of Chinese PLA between January 2006 and March 2008 were reviewed. Among them, the analysis was carried out respectively according to the live donor nephrectomy guide of the United Kingdom (2005 Edition) before January 20, 2008, and live donor kidney transplantation consensus Boao meeting after January 20, 2008. In common practice, hypertension, diabetes mellitus, cardiovascular system, infectious disease study, age, obesity, proteinuria, renal artery, renal function, receptor for HLA typing and medical ethics, were systematically evaluated.
RESULTS AND CONCLUSION: Of the 77 cases of assessed patients, 69 were qualified, successful donors, and completely cured, without complications. Totally 8 cases of non-donors were due to: 2 cases for hypertension combined with end organ damage; 2 for diabetes mellitus; 1 confirmed malignant tumor in kidney-donated surgery; 1 in the activity period of hepatitis B; 1 for resistance from his wife with medical ethics. The average age of donors was 45.3 years old, including and 7 cases above 60 years old, 24 of 50-59 years old, 29 of 30-49 years old, and 9 below 30 years old. There were 39 cases of parent child donation, 1 child parent donation, 19 siblings donation, 7 cases of three generations of collateral serum, and 3 cases of donation between husband and wife. Of successful donors, blood pressure was above 140/90 in 8 cases; Successful donors were without symptoms of myocardial ischemia but 14 cases had consciously ECG ST-T changes; 3 cases had abnormal fasting blood glucose. The successful donors’ body mass index (BMI) reached the average of 23.05 kg/m2, were below 30 kg/m2; In assessment of infectious diseases, 3 cases were hepatitis B HBs and HBc-positive in a non-activity period, and the antibody titers were below 500 IU/L. In renography, glomerular filtration rate (GFR) was assessed to average (137.3±28.5) mL/min, and no significant statistical difference emerged (P < 0.05). Vascular three-dimensional CT prompted many left renal artery root in 3 cases, accounting for 4% in successful donors, 1 case did not match, accounting for 1%. It demonstrated that the primary purpose of assessment of living-donor renal transplantation is to ensure that the adaptability, safety and health of donors. In order to avoid the omission of important medical information and unnecessary invasive inspection, as well as reducing the fees of medical assessment, the assessment should be based on the familiar, universally recognized, clinical evidence-based and reasonable procedures and the flexible assessment process.

中图分类号:

R617

王强，蔡明，石炳毅，钱叶勇，李州利，裴向克，许亮. 亲属肾移植供者77例移植前医疗评估[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(5): 874-878.

Wang Qiang, Cai Ming, Shi Bing-yi, Qian Ye-yong, Li Zhou-li, Pei Xiang-ke, Xu Liang. Medical assessment of living-relative kidney donors prior to transplantation in 77 cases[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(5): 874-878.

参考文献

引言

材料方法

讨论

面临供肾短缺日益加剧的新形势，亲属活体供肾移植重新成为移植界关注的热点。活体肾移植的长期人/肾存活率均明显优于尸肾移植，这一事实已经得到了充分的证实。但是，活体肾移植不仅关系到受者的预后，而且所有移植医师、患者家庭和社会更加关注的是供者的健康和利益。所以活体供肾必须保证供者的安全，避免手术并发症的发生^[1-4] 。因此，在活体肾脏捐赠前，所有的肾脏捐赠候选者必须接受完整的医学和心理学评估，以确保捐赠者的安全。
本中心通过回顾性总结分析2006-01/2008-03开展的77例亲属肾移植供者术前医疗评估的临床资料，证实合理充分的移植前评估是亲属活体供肾者安全性的重要前提。且从12个方面进行循序渐近的系统评估过程中，发现糖尿病、高血压、肾功能三方面的评估存在较多的争论，故作者主要从这三方面进行讨论。
3.1 糖尿病的评估 所有捐赠者需测定空腹血糖。WHO和美国糖尿病协会推荐在确定某人糖耐量分类前，在不同日期重复测定空腹血糖^[7] 。空腹静脉血糖> 7.0 mmol/L表示糖尿病，不适合捐赠。空腹血糖在6.1~ 7 mmol/L之间提示空腹血糖损害，需进一步评估。葡萄糖热值在此范围，且有2型糖尿病家族史(同胞或父母)，5年患糖尿病的发生率为35%，禁忌捐赠^[8] 。对于活体捐赠者，空腹葡萄糖损害，需行标准的2 h口服糖耐量试验。餐后2 h血糖> 11.1 mmol/L表明为糖尿病^[7] ，禁忌捐赠；> 7.8 mmol/L表明葡萄糖耐量降低，需综合分析。糖尿病患者除外，应对捐赠者临床糖尿病和糖尿病肾病的风险因素进行评估和讨论^[9-10] 。
　　1型糖尿病的风险：1型糖尿病的风险主要出现在儿童期和成人早期，50%患者在20岁前发病^[9] 。1型糖尿病患者直系亲戚发病率增加15倍。而且，合并糖尿病肾病的1型糖尿病的直系亲属最终会发展为糖尿病^[11] 。然而，因为1型糖尿病相对较少且大多数在适合捐赠年龄前已表现出来，所以对该病的关注较少。
　　2型糖尿病的风险：2型糖尿病大部分为老年性疾病，50%的2型糖尿病患者在临床中被遗漏。有2型糖尿病家族史的个体患病率较高(相对危险度为3.0)。因为2型糖尿病的发病率明显高于1型糖尿病，故疾病的绝对发生率高(寿命风险为38%)。肥胖(体质量指数> 30 kg/m2)合并糖尿病家族史者，2型糖尿病在后半生有较高的发生率^[12] 。有家族病史和/或肥胖的2型糖尿病高风险因素捐赠者应行口服糖耐量试验，如果口服糖耐量正常，可考虑捐赠。口服糖耐量正常的个体，5年发生2型糖尿病的风险为1%，并依据种族和肥胖发生变化。如果有暂时妊娠糖尿病，2型糖尿病的发病率非常高，不建议捐肾。如最终发展为2型糖尿病，对于捐肾者考虑的一个重要问题就是进展性肾病的风险率。50岁以后2型糖尿病发病率急剧增加，平均年龄为60岁。在欧洲2型糖尿病发展为终末肾病的发生率低于1%，但在其他种族中发病率较高^[13] 。然而，2型糖尿病患者20年后蛋白尿发生率为50%，对于超过平均预期寿命并希望活到80岁的捐赠者这无疑是个问题。对有2型糖尿病风险因素的捐赠者的评估一定要谨慎。
总之，糖尿病或糖耐量异常者是活体捐赠的绝对禁忌证，不能作为候选供者。
3.2 高血压的评估 高血压是不适合捐赠的最常见原因之一^[15] 。血压水平和心血管危险率密切相关。最近，英国高血压协会和欧洲高血压协会制定的指南将在没有其他心血管危险因素或其他器官损伤的依据下将血压高于140/90 mm Hg定义为高血压^[15-16] ，同时强调高血压的治疗必须考虑到全部所有心血管疾病的危险因素^[15-17] ，并依据英联邦协会心血管疾病风险预测图合理的预测捐赠者的心血管疾病风险率，见图1。且在活体供肾评估过程中，应更深层次的考虑，如肾切除后高血压发生率会明显增加^[18]。
众所周知，正常人群血压也会随年龄增加而增高；性别相关的高血压阈值也有所不同^[19-20] 。老年捐赠者可接受的收缩压阈值为140 mm Hg。但血压的测量与情绪、精神等相关，故对血压的测量应多次并随机进行^[21] ，并推荐24 h动态血压监测(ABPM)作为首选检查方法^{[15-17, 22-23]} 。对于血压高于140/90 mm Hg，但低于药物治疗临界值的捐赠者的医疗鉴定是最难抉择。如果有终末器官损害的证据，如高血压视网膜炎病变、异常心电图或超声心动图或胸片，证实捐赠者有高血压，禁忌捐赠。如没有终末器官损害，重复测量和24 h持续监测具有重要的临床指导意义。故分类总结：①如超过上述高血压阈值，肾脏捐赠应延缓，治疗血压下降后再考虑捐赠。②对于有临界高血压的捐赠者，应提醒其肾切除后可加速高血压疾病发展的可能。③合并终末器官病变、恶性高血压和需多种药物协同控制的高血压患者禁忌捐赠。

3.3 肾脏功能的评估 肾功能的精确评估对于确保捐赠者残存肾功能正常，及受者移植的安全性至关重要。然而，对肾功能的评估是活体移植最具挑战性的领域。对肾功能的评估方法多种多样，且经随机试验验证没有一种方法是绝对可信的。交叉试验研究显示正常肾功能的范围较广，但40岁以后肾功能可以预测性的模式下降^[24] 。依据英国核医学会活体肾移植指南，1.73 m²标准体表面积校正后的正常成人平均肾小球滤过率为103 mL/min，40岁以后平均每年下降0.9 mL/min^[25] 。这对活体供肾有两方面暗示：①19~61岁供者残存肾脏可代偿性增加，术后可维持移植前肾功能的75%^[26] 。②捐赠后肾功能的下降与未捐赠原双肾功能下降无明显差异^[27] 。但应注意：年龄相对较大的捐赠者肾切除后肾功能恢复速度及程度较年轻者慢，但对于60岁以上捐赠者不具有显著性意义。如可保证捐赠者在80岁时尚能具有有效的肾小球滤过率(1.73 m²标准体表面积校正后80岁时肾小球滤过率为37.5 mL/min是最低标准)，捐赠者年龄可不受限制。
表1为供者肾小球滤过率和年龄相关性的具体数值，如1.73 m²标准体表面积校正后80岁时肾小球滤过率为37.5 mL/min。　

应用英国核医学协会肾小球滤过率指南推荐的检测方法(51Cr-ETDA)对428例活体捐肾者的肾小球滤过率检测分析结果见图2[^25]。阈值在图2用含数字线标识，与以前的研究具有紧密相关性^[28] 。

关于肾小球滤过率最准确的评估方法推荐使用核素扫描(兼有51Cr-EDTA肾小球滤过率测定和99Tcm-DMSA)。以血清肌酐清除率为基础的其他检测方法不够精确，如没有提示双侧肾脏体积有较大差异或解剖上有显著性变异，该种检测结果是可信的。
如双肾解剖和功能无明显差异，推荐肾小球滤过率低者作为供肾。
总之，合理、有效的活体评估程序的目的是最大限度地保证活体供者的利益、保护医务人员本身的医疗安全及活体移植的伦理和医学认知，同时，也可为国内活体肾移植的发展提供更好的操作平台以及更广阔的发展空间。　

[1]	张丽，丰贵文，尚文俊，王志刚，张伯伟，康轶青，杨贺才. 接受逝世器官捐献肾移植与亲属活体肾移植受者围移植期输血的差异[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(2): 257-261.
[2]	米克热衣•艾孜买提，热衣汗，刘健. 新疆地区活体肾移植178例随访[J]. 中国组织工程研究, 2011, 15(53): 9921-9924.
[3]	王强，李晓利，蔡明，石炳毅，钱叶勇，李州利，许亮. 单中心2年亲属活体肾移植受者69例优势分析[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(44): 8273-8276.