股骨颈骨折复位内固定后股骨颈短缩的发生率及相关因素

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2649

中国组织工程研究 ›› 2020, Vol. 24 ›› Issue (21): 3304-3309.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2649

• 骨科植入物Orthopedic implants • 上一篇下一篇

股骨颈骨折复位内固定后股骨颈短缩的发生率及相关因素

牟帅^1，2，肖鹏³，张建亮⁴，侯伟光^1，5

¹西南医科大学，四川省泸州市 646000；²四川省八一康复中心•成都中医药大学附属康复医院骨科，四川省成都市 611135；³四川省骨科医院下肢科，四川省成都市 610041；⁴成都市郫都区骨科医院下肢科，四川省成都市 617732；⁵航天工业三六三医院骨科，四川省成都市 610041

收稿日期:2019-10-15 修回日期:2019-10-17 接受日期:2019-11-29 出版日期:2020-07-28 发布日期:2020-04-16
通讯作者: 侯伟光，主任医师，西南医科大学，四川省泸州市 646000；航天工业三六三医院骨科，四川省成都市 610041
作者简介:牟帅，男，1985年生，四川省成都市人，西南医科大学在读硕士，主治医师，主要从事骨科关节相关研究。
基金资助:
四川省卫生和计划生育委员会重点课题(16ZD042)

Incidence of femoral neck shortening after internal fixation of femoral neck fracture and prognostic factors

Mu Shuai^{1, 2}, Xiao Peng³, Zhang Jianliang⁴, Hou Weiguang^{1, 5}

¹Southwest Medical University; ²Department of Orthopedics, Sichuan Bayi Rehabilitation Center; ³Department of Lower Limbs, Sichuan Provincial Orthopedic Hospital; ⁴Department of Lower Limbs, Pidu District Orthopedic Hospital of Chengdu City; ⁵Department of Orthopedics

Received:2019-10-15 Revised:2019-10-17 Accepted:2019-11-29 Online:2020-07-28 Published:2020-04-16
Contact: Hou Weiguang, Chief physician, Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China; Department of Orthopedics, AVIC 363 Hospital, Chengdu 610041, Sichuan Province, China
About author:Mu Shuai, Master candidate, Attending physician, Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China; Department of Orthopedics, Sichuan Bayi Rehabilitation Center•Affiliated Rehabilitation Hospital of Chengdu University of TCM, Chengdu 611135, Sichuan Province, China
Supported by:
the Key Project of Health and Family Planning Commission of Sichuan Province, No. 16ZD042

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

股骨颈骨折复位内固定：股骨颈骨折是临床最为常见的一种骨折类型，约占全部髋部骨折的50%。空心钉内固定依然是临床上治疗股骨颈骨折最常用的方式，且取得了较满意的临床疗效，术后股骨头坏死和骨折不愈合的发生率呈明显下降趋势。

股骨颈短缩：空心钉内固定治疗后，部分患者术后可能出现股骨颈短缩的现象，甚至造成患者术后髋关节功能障碍的发生。

背景：空心钉内固定目前是临床上治疗股骨颈骨折最常用的方式，但部分患者术后可能出现股骨颈短缩的现象，甚至造成患者术后髋关节功能障碍的发生。

目的：探讨股骨颈骨折复位内固定后股骨颈短缩的发生率、临床特点、预后转归及相关影响因素。

方法：回顾性收集2012年1月至2017年3月成都地区3家骨科医院采用空心钉内固定治疗并获得完整术后随访信息的111例股骨颈骨折患者作为研究对象，所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。以术后股骨颈短缩作为预后观察指标，记录患者股骨颈短缩的发生率、发生时间及主要临床特点；采用单因素卡方检验分析性别、年龄、Garden分型、Garden指数、骨密度T值、Singh指数、受伤至手术时间、负重时间等因素与术后股骨颈短缩的相关关系，再将有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型分析。

结果与结论：①股骨颈短缩发生率为48.6%(54/111)，其中股骨颈短缩10-19 mm的发生率为31.5%(35/111)、股骨颈短缩≥20 mm的发生率为5.4%(6/111)；②股骨颈短缩的发生时间主要集中在术后6个月内，占76%；③股骨颈短缩的临床症状主要包括下地负重时疼痛、髋关节活动受限和跛行，股骨颈短缩的临床表现分析结果显示，颈短缩组以中度疼痛为主(67%)，无短缩组以无疼痛/轻度疼痛为主(86%)；颈短缩组髋关节活动受限的发生率高于无短缩组(68% vs. 21%)，颈短缩组患者跛行的发生率高于无短缩组(61% vs. 18%)，差异均有显著性意义(P均< 0.05)；④单因素及多因素Logistic回归模型分析表明，骨折Garden分型为Ⅲ，Ⅳ型、Garden指数为Ⅲ，Ⅳ级、骨密度T值≤-2.5、负重时间≤2个月是股骨颈骨折复位内固定后发生股骨颈短缩的独立危险因素，说明股骨颈骨折空心钉内固定后存在很高的股骨颈短缩发生风险，而发生时间主要集中术后6个月内。

ORCID: 0000-0002-4430-4394(牟帅)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词:

股骨颈骨折, 骨折固定术, 内, 股骨颈短缩, 影响因素

Abstract:

BACKGROUND: Internal fixation with cannulated screws is the most commonly used treatment for femoral neck fracture, but some patients may have the phenomenon of femoral neck shortening after surgery, and even cause the occurrence of postoperative dysfunction of the hip joint.

OBJECTIVE: To investigate the incidence, clinical features, prognosis and influencing factors of femoral neck shortening after internal fixation of femoral neck fracture.

METHODS: One hundred and eleven cases of femoral neck fracture treated by cannulated screw internal fixation at three orthopedic hospitals in Chengdu from January 2012 to March 2017 were retrospectively analyzed. All patients signed the informed consents and the study was approved by the ethics committee of the hospital. Femoral neck shortening was as the prognostic indicator. The incidence, occurrence time and main clinical characteristics of femoral neck shortening after surgery were recorded. Univariate chi-square test was used to analyze the correlation between sex, age, Garden type, Garden index, bone mineral density T value, Singh index, time from injury to operation, weight-bearing time and the femoral neck shortening after surgery. Statistically significant factors were included in the multivariate Logistic regression model.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The incidence of femoral neck shortening was 48.6% (54/111), with 31.5% (35/111) of 10-19 mm shortening and 5.4% (6/111) of ≥ 20 mm shortening. (2) The occurrence time of femoral neck shortening was mainly within 6 months after surgery, accounting for 76%. (3) The clinical manifestations of the femoral neck shortening mainly included pain during weight-bearing, dysfunction of hip movement and claudication. The analysis results showed that the moderate pain (67%) was dominant in the shortening group, and no pain/mild pain (86%) was dominant in the non-shortening group; the incidence of hip motion limitation in the shortening group was higher than that in the non-shortening group (68% vs. 21%); and the incidence of claudication in the shortening group was higher than that in the non-shortening group (61% vs. 18%); the differences were significant (all P < 0.05). (4) Univariate and multivariate Logistic regression analysis showed that Garden classification of fracture was type III and IV, Garden index was grade III and IV, bone mineral density T value ≤ -2.5, weight-bearing time ≤ 2 months were independent risk factors for femoral neck shortening after reduction and internal fixation of femoral neck fracture. Therefore, there is a high risk of femoral neck shortening after internal fixation with cannulated nails for femoral neck fractures, which mainly occurs within 6 months after surgery.

Key words: femoral neck fracture, fracture fixation, internal, femoral neck shortening, influencing factors

中图分类号:

牟帅, 肖鹏, 张建亮, 侯伟光. 股骨颈骨折复位内固定后股骨颈短缩的发生率及相关因素[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(21): 3304-3309.

Mu Shuai, Xiao Peng, Zhang Jianliang, Hou Weiguang. Incidence of femoral neck shortening after internal fixation of femoral neck fracture and prognostic factors[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2020, 24(21): 3304-3309.

图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析纳入采用闭合复位空心钉内固定治疗的股骨颈骨折患者121例，进入结果分析共111例，随访期间失访10例，其中4例患者在术后12个月随访时无法取得联系，5例患者术后24个月随访时无法取得联系，1例患者术后6个月因车祸去世而失访。

2.2 试验流程图见图1。

2.3 一般资料 111例患者中男46例(41.4%)，女65例(58.6%)，男女性别比0.71∶1；年龄18-87岁，平均 (57.6± 3.4)岁，其中≤60岁62例(55.9%)，> 60岁49例(44.1%)；左侧骨折58例，右侧53例；骨折Garden分型：Ⅰ型4例(3.6%)，Ⅱ型22例(19.8%)，Ⅲ型32例(28.8%)，Ⅳ型52例(47.7%)；术前Singh指数：Ⅰ-Ⅲ度71例(64.0%)，Ⅳ-Ⅵ度40例(36.0%)；复位质量Garden指数：Ⅰ、Ⅱ级解剖复位69例(62.2%)，Ⅲ、Ⅳ级非解剖复位42例(37.8%)；术后负重时间1-3个月，平均(1.8±0.3)个月；其中存在至少1种其他系统基础疾病者46例(41.4%)，基础疾病主要包括原发性高血压(40例)，2型糖尿病(21例)，冠状动脉粥样硬化(20例)，慢性支气管炎(12例)和房颤(11例)。受伤后至手术时间1-13 d，平均(3.4±0.9) d，其中≤4 d为63例(56.8%)、> 4 d为48例(43.2%)。受伤原因：交通伤45例(40.5%)，高处坠落伤 36例(32.4%)，摔伤/跌伤30例(27.0%)。

2.4 髋关节功能Harris评分及股骨颈短缩发生率股骨颈不同短缩程度患者的髋关节功能Harris评分比较显示，股骨颈短缩5-9 mm、10-19 mm和≥20 mm三组的Harris评分均小于<5 mm组，差异有显著性意义(P均< 0.05)，见表2。故可以按股骨颈短缩≥5 mm作为分界点，即股骨颈短缩发生率为48.6%(54/111)，其中股骨颈短缩10-19 mm的发生率为31.5%(35/111)，股骨颈短缩≥20 mm的发生率为5.4%(6/111)。

2.5 股骨颈短缩的性别、年龄及发生时间分布共有54例发生股骨颈短缩，其中男32例(41%)，女32例(59%)；年龄22-82岁，平均(58.4±3.2)岁。股骨颈短缩的发生时间主要集中在术后6个月内，占76%。具体时间分布见表3。

2.6 股骨颈短缩的主要临床表现采用疼痛数字评分量表分别对股骨颈短缩组和无短缩组患者下地负重后的自诉疼痛程度进行评估，结果显示，颈短缩组以中度疼痛为主(67%)，无短缩组以无疼痛/轻度疼痛为主(86.0%)，差异有显著性意义(P < 0.05)；颈短缩组患者患侧髋关节外展或外旋活动范围较健侧降低，即髋关节活动受限的发生率高于无短缩组(68% vs. 21%)，差异有显著性意义(P < 0.05)；颈短缩组患者跛行的发生率高于无短缩组(61% vs. 18%)，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。

2.7 股骨颈短缩的影响因素分析以是否发生股骨颈短缩作为因变量，以性别、年龄、骨折Garden分型、Garden指数、骨密度值、Singh指数、受伤至手术时间、负重时间等因素作为自变量进行单因素卡方检验分析，结果显示，骨折Garden分型、Garden指数、骨密度值、受伤至手术时间、负重时间是影响股骨颈短缩的发生因素(P均< 0.05)，见表5。

进一步再将上述因素纳入二分类Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，骨折Garden分型为Ⅲ、Ⅳ型、Garden指数为Ⅲ、Ⅳ级、骨密度T值≤-2.5、负重时间≤2个月是股骨颈骨折复位内固定术后发生股骨颈短缩的独立危险因素(P均< 0.05)，见表6。

2.8 植入物与宿主的生物相容性植入物生物与宿主的相容性好，患者未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等并发症。

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性分析。

1.2 时间及地点于2012年1月至2017年3月在四川省八一康复中心骨科、四川省骨科医院下肢科、成都市郫都区骨科医院下肢科完成。

1.3 材料空心钉介绍见表1。

1.4 对象此次研究采用回顾性调查，收集2012年1月至2017年3月四川省八一康复中心、四川省骨科医院和成都市郫都区骨科医院三家专科医院采用空心钉内固定治疗并获得完整术后随访信息的111例股骨颈骨折患者作为研究对象。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：①经影像学及临床诊断确诊为股骨颈骨折；②单侧股骨颈骨折；③符合复位内固定手术指征；④术前麻醉评估Ⅰ-Ⅱ级；⑤年龄≥18周岁、性别不限。

排除标准：①病理性骨折者；②合并有其他部位的骨折或创伤者；③术后发生内固定失效和(或)股骨头坏死者。

1.5 方法

1.5.1 手术方法所有患者入院后及时完善术前常规检查，术前采用双能量X射线吸收测量法对患者进行骨密度检测，术前患者常规行对症牵引治疗，相关合并症由内科医师协助诊治，并积极控制血压和血糖，改善患者心功能。

所有患者在牵引床上复位，并经C型臂X射线机透视正、侧位X射线片显示骨折复位满意，透视下采用3枚克氏针作为定位导针进行内固定治疗。术后24 h可坐于床上活动，并行髋关节正、侧位X射线片检查，判断骨折复位质量。

1.5.2 股骨颈短缩测量方法分别在手术当日及术后1，3，6，12，24个月拍摄标准骨盆正位X射线片及髋关节正、侧位X射线片，采用Mose同圆心法选取两侧髋关节的旋转中心^[13-14]，测量分别以这2个点作为健侧股骨颈中心线和患侧股骨颈中心线距离的差值，距离差值的矢量和即为股骨颈的短缩值，每次测量3次取平均值作为最终的测量值。

1.5.3 资料收集通过查阅病历、术后随访等方式收集获得随访的111例股骨颈骨折复位内固定患者的一般资料、影像学资料及临床资料。

一般资料：包括性别、年龄、受伤原因、受伤至手术时间、随访时间等。

影像学资料：包括骨折类型(Garden分型)、术前骨密度T值、骨折复位质量(按照Garden对线指数分为Ⅰ-Ⅳ级)、术前Singh指数(分为Ⅰ-Ⅵ度，Ⅰ-Ⅲ度为骨质疏松、Ⅳ-Ⅵ度为骨质正常)、手术当日及术后各随访时点股骨颈短缩值(分为3组：5-9 mm、10-19 mm、≥20 mm)。

临床资料：包括体质量指数、是否合并高血压、糖尿病等并发症、术后是否发生感染、髋关节功能Harris评分、下地负重后患者自诉疼痛程度疼痛数字评分等)。Harris评分分别从疼痛，功能、畸形、活动度4个维度评价患者的髋关节功能，满分100分，分数越高髋关节越好。疼痛数字评分即患者根据自身疼痛感受说出疼痛等级评分，0分为无疼痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛。

1.5.4 评价标准在测量颈短缩值后评估患者髋关节功能Harris评分，并按照股骨颈短缩值<5 mm、5-9 mm、10-19 mm、≥20 mm将患者的Harris评分情况分为4组，参照文献标准^[15-18]，若5-9 mm、10-19 mm、≥20 mm组患者的Harris评分与<5 mm组患者的Harris评分差异均有显著性意义(P < 0.05)，则可以按照股骨颈短缩值是否≥ 5 mm将患者分为股骨颈短缩组和无股骨颈短缩组。

1.6 主要观察指标患者出院后于术后1，3，6，12，24个月回院随访，拍摄骨盆正位X射线片及患侧髋关节正、侧位X射线片，根据X射线片表现测量股骨颈的短缩值，按照颈短缩的评价标准，统计颈短缩的发生率。随访时确定患肢下地负重时间，并在负重时对患者进行疼痛数字评分。术后24个月随访时根据X射线片表现判断骨折愈合情况(按照Garden对线指数分为Ⅰ-Ⅳ级)。

1.7 统计学分析将数据录入SPSS 22.0统计分析软件进行统计处理。对符合正态分布的定量资料，采用x(_)±s进行统计描述，对定性资料采用率或构成比或百分比(%)进行统计描述；将性别、年龄、骨折移位程度、骨折复位质量、骨密度值、Singh指数、受伤至手术时间、负重时间、住院时间等因素与是否发生颈短缩进行但因为卡方检验，再将有统计学意义的因素纳入二分类Logistic回归模型进行多因素分析。以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

股骨颈骨折是临床常见的一种骨折类型，好发于老年人群及骨质疏松人群^[19-20]，随着人口老龄化加剧、人均寿命延长股骨颈骨折的发病率也在逐年增加。由于股骨颈特殊的解剖学特点，患者术后发生股骨头坏死和骨折不愈合的风险较高^[21-22]。目前采用闭合复位空心钉内固定治疗股骨颈骨折仍然是最常用的治疗方式，临床疗效满意，且术后出现骨头坏死和骨折不愈合发生率呈下降趋势。但在治疗过程中仍有其他一些并发症值得关注，包括在术后随访过程中影像学上显示的股骨颈短缩现象，甚至有部分患者影响髋关节功能^[23]。以往骨科临床往往认为股骨颈短缩是闭合复位空心钉内固定术后常见的现象，对其发生率、临床表现、预后及相关危险因素的重视程度不够，相关研究还较少。

3.1 股骨颈短缩的发生率及发生特点此次研究中以股骨颈短缩≥5 mm作为分界点，股骨颈短缩的发生率为48.6%，其中颈短缩10-19 mm的发生率为31.5%，≥20 mm的发生率为5.4%。国内外相关研究显示，空心钉内固定术后股骨颈短缩的发生率为17.1%-65.7%，由于测量方法的差异以及测量误差等原因导致短缩发生率范围差别较大^[24-25]。夏希等^[26]采用与此次研究相同的测量方法，同样以≥5 mm作为分界点，结果显示股骨颈短缩率为36.4%。此次研究中患者的股骨颈短缩发生率明显更高，这可能与Ⅲ、Ⅳ型骨折患者较多有关；股骨颈短缩发生患者的性别、年龄及时间分布显示，女性患者多于男性，平均年龄更大；股骨颈短缩的发生时间主要集中在术后6个月内，占76%；术后1-3个月是患者下床负重时间，也有部分患者发生在术后1个月内，可能与手术方式及操作有关^[27-28]。

3.2 股骨颈短缩的临床特点患者术后出现股骨颈短缩现象后的临床症状主要包括下地负重时疼痛、髋关节活动受限(主要包括患侧髋关节外展或外旋活动范围较健侧降低)和跛行，其中疼痛症状是术后股骨颈短缩的最主要临床表现^[29-30]。此次研究显示，颈短缩组以中度疼痛为主(67%)，无短缩组则以无疼痛/轻度疼痛为主(86%)。冯晓飞等^[31]的研究显示，股骨颈短缩患者相较于无短缩患者其术后疼痛的发生率明显更高，且股骨颈短缩的长度越长，疼痛程度也越重。此次研究还发现股骨颈短缩组患者髋关节活动受限的发生率明显高于无短缩组(68% vs. 21%)，颈短缩组患者跛行的发生率明显高于无短缩组(61% vs. 18%)。分析此次研究中患者的髋关节功能Harris评分发现，股骨颈短缩会影响髋关节功能，而股骨颈短缩程度越大Harris评分越低，髋关节功能受损严重，这也与股骨颈短缩患者的临床表现相吻合。

3.3 影响股骨颈短缩发生的相关因素此次研究的随访结果经单因素及多因素Logistic回归模型分析表明，术后患者股骨颈短缩的发生与年龄、性别、Singh指数等以往报道的可能影响因素无关。而骨折Garden分型Ⅲ，Ⅳ型、Garden指数Ⅲ，Ⅳ级、骨密度T值≤-2.5、负重时间≤2个月则是股骨颈骨折复位内固定术后发生股骨颈短缩的独立危险因素。此次研究中有移位骨折(骨折Garden分型为Ⅲ、Ⅳ型)患者术后股骨颈短缩的发生率明显高于无移位骨折患者(骨折Garden分型为Ⅰ、Ⅱ型)，由此可见，股骨颈骨折的移位程度对患者术后是否发生股骨颈短缩有明显影响^[32-34]。Garden指数为Ⅲ，Ⅳ级患者术后股骨颈短缩率明显高于Ⅰ，Ⅱ级患者^[35-36]，与WEIL等^[37]的研究结论相同，说明股骨颈骨折的复位质量对术后股骨颈短缩的发生有直接影响。较低的骨密度预示着患者骨量的减少，这导致内固定物对骨折部位把持力和抗压力的降低，从而在骨折部位更容易产生局部短缩^[38-39]，此次研究也发现骨密度T值≤-2.5与颈短缩的发生最为相关。

3.4 结论股骨颈骨折空心钉内固定术后存在很高的股骨颈短缩发生风险，而发生时间主要集中术后6个月内。股骨颈短缩的临床症状主要包括下地负重时疼痛、髋关节活动受限和跛行。骨折Garden分型Ⅲ，Ⅳ型、Garden指数Ⅲ，Ⅳ级、骨密度T值≤-2.5、负重时间≤2个月是股骨颈骨折空心钉内固定术后股骨颈短缩发生的独立危险因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

股骨颈骨折复位内固定后股骨颈短缩的发生率及相关因素

Incidence of femoral neck shortening after internal fixation of femoral neck fracture and prognostic factors

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