2.1  研究力量分布   对开展相关研究的国家、机构和作者进行可视化分析，有助于明确该学科领域的科研力量分布，为今后学习和合作提供借鉴作用^[13]。 

2.1.1  发文国家和机构分布  见图1。



       2008至2018年共有24个国家发表关于富血小板血浆对肌腱病作用的相关研究。以中介中心性(Centrality)为标准^[14]，在发文量前10名的国家中有5个国家中介中心性≥0.1，美国位于第一位，说明在该研究领域中美国研究成果处于重要位置，见表1。从突发性探测值可以看出，在发文量排名前10位的国家中，美国和中国突发性探测值较高，表示在一段时间内这2个国家在相关研究领域发表文章数量有激增现象。



       通过web of science核心数据库“分析检索结果”对发文前10位的研究机构进行排名，见表2，发文量占前10位的机构全部是高校，美国有4家机构入选，英国、荷兰和意大利各有2家机构进入前10位，说明在富血小板血浆对肌腱病影响的研究领域中欧美国家的研究机构实力雄厚，对该项目开展研究较为深入和持久，研究成果丰硕。



2.1.2  发文作者分布  通过citespace V软件分析得到该研究领域高产发文作者的网络知识图谱(图2)及在该研究领域中发文量排名在前8位的作者列表(表3)。图中每个节点代表一位作者，作者姓名大小与发文量成正比，节点之间的连线代表学者之间的合作强度，连线越粗，合作关系越紧密，线条的颜色代表合作时的年代^[15]。将发文量领先的作者定义为该研究领域的核心研究人员。在高产发文作者中，以意大利学者Maffulli N、Vincenzo Denaro和Longo UG为代表的研究团队合作关系紧密，形成了一个聚集度密集的研究群体。这个团队成员关于本研究的成果主要集中于富血小板血浆对肌腱病的临床研究和动物实验模型研究。另一个类似的群体来自于以美国斯坦福大学医学中心的Chang J、Pham H和McGoldrick R为中心的研究团队，该团队成员的研究领域主要为富血小板血浆与其他物质结合对肌腱病的临床实验研究及体外细胞分子生物学研究。从图3中还可以看出，除高产发文作者形成的密集度较高的研究群体外，各群体间的合作关系不多。这些高产发文作者由于来自同一国家或机构，有良好的合作基础与优势，因此彼此间合作非常密切，研究成果也颇为丰硕。

2.2  研究热点分析——关键词共现  关键词作为一篇文章主要内容的提炼，如果某一关键词在其所在的研究领域中不断出现，说明这些词汇是反映该研究领域的热点内容。citespace软件可以通过统计学的相关原理在分析词频出现次数的基础上对关键词的频次及不同关键词之间共现的频次进行提炼，并以可视化方式直观表现出来，从而得出该领域的研究热点^[16]。 

2.2.1  高频关键词共现分析  通过分析高频关键词得到该领域关键词共现图谱，见图3。将高频关键词按类别划分总结为表4。共现图谱中的每一个节点代表一个关键词，节点及标注词字体的大小与此关键词在研究领域中出现的频率呈正比，节点之间的连线显示各文献关键词之间的联系，连线的粗细与各关键词之间的疏密程度呈正比。







2.2.2  研究热点时区分析  为了更加有效揭示国外富血小板血浆对肌腱病治疗研究热点的动态变化，在citespace V中将节点设为“Keyword”运行程序，以“Time Zone”为可视化结果，得到2008年以来富血小板血浆对肌腱病治疗研究热点变化的时区可视化图谱，见图4，从图中也可以了解到国外富血小板血浆对肌腱病治疗研究进程的关键词演进路径。自2008年以来，关于富血小板血浆对肌腱病治疗的研究热点，已从单纯研究富血小板血浆对疾病治疗的效果研究过渡到研究不同肌腱病中使用富血小板血浆治疗效果及体外研究为主的作用机制研究。值得关注的是，富血小板血浆对肱骨外上髁炎的治疗效果研究在近几年中所占成果比例明显增加。从研究指标的选择来看，2008年研究热点关键词为生长因子(growth factor)，它是富血小板血浆的主要有效组成，到2015年，基因表达、表达(gene expression、expression)等词语已成为研究热点关键词，说明研究的重点已从单纯研究富血小板血浆中的组成成分演化为富血小板血浆改变研究对象相关基因表达的研究。在实验方法选择上也更加强调双盲、随意、对照等方法(randomized controlled trial、double blind、controlled trial)，增加实验的准确性和可信度。

2.3  研究前沿分析——关键节点高被引文献   关键节点文献通常是在该领域中提出重大理论或是创新概念的文献，也是最容易引起新的研究热点的文献^[17]。根据对关键节点的文献共被引情况的分析可以梳理富血小板血浆在肌腱病治疗领域的研究热点及演进轨迹。

将相关研究的高被引文献进行共现分析后，按照中介中心性进行排序，得到中介中心性≥0.1的国外关键节点文献8篇，见表5。这8篇文献是相关研究中最重要的经典文献，其研究可以代表该领域的重点研究内容。以研究对象为分类依据，将8篇文献分为临床研究、体外实验研究和综述类3种，其中1、2、5和8为临床研究，3、4、7为体外实验研究，6为综述类研究。

在临床研究中的高被引文献分别涉及到跟腱病(第1、2项研究)、肱骨外上髁炎(第5项研究)和髌腱炎(第8项研究)。有研究表明，发病率最高的几种肌腱病分别是网球肘(肱骨外上髁炎)、肩袖肌腱损伤、跟腱止点末端病、髌腱止点末端病等^[18]，与高被引文献研究内容吻合。几篇文献采用的研究方法有双盲随机对照法(第1项研究)和实验法(第2、5、8项研究)，对于治疗结果的评估，大多采用目测类比评分量表作为检测指标(第1、5、8项研究)。通过一定时间的随访，比较目测类比评分量表数值变化，说明富血小板血浆对肌腱病的治疗效果。通过使用富血小板血浆对不同肌腱病进行治疗，所有临床研究的结果都表明使用富血小板血浆对肌腱病有较好的治疗作用，目测类比评分量表数值在治疗前后有显著性差异。但只有文献1使用双盲随机对照试验。在该研究中，作者发现虽然使用富血小板血浆后患者在随访期间目测类比评分值有明显变化，但和其他对照组比较组未出现显著性差异。

值得一提的是在第5项研究中，研究者首次将自体富血小板血浆与皮质类固醇注射作为非手术治疗失败肱骨外上髁炎患者的一种治疗方法进行了比较，探讨富血小板血浆与皮质类固醇治疗慢性外上髁炎的疗效。在这项研究发表之前，皮质类固醇注射治疗肌腱病曾作为治疗外上髁炎的金标准在使用，该治疗方法虽然有很好的短期期疗效，但在12周随访后经常会出现不良结果^[19]。第5项研究结果表明，一次性注射富血小板血浆比皮质类固醇注射液能更好的改善疼痛和功能障碍，而且这些改善随着时间的推移而持续存在。

在体外实验研究中，3篇文献分别选取马指浅屈肌腱(第3项研究)，人肌腱细胞(第4、7项研究)作为研究对象，选取不同浓度的富血小板血浆(第3项研究)、富血小板血浆凝块释放物和乏血小板血浆凝块释放物(第4、7项研究)作为培养基对肌腱或肌腱细胞进行培养。经过一段时间培养后，测定肌腱或肌腱细胞中Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原、软骨寡聚基质蛋白、基质金属蛋白酶的表达，以及与肌腱细胞合成代谢相关的蛋白或蛋白基因表达，如血管内皮生长因子、肝细胞生长因子、转化生长因子等，旨在研究富血小板血浆对肌腱细胞合成的相关性研究。

在运动医学、康复医学及骨科领域，肌腱损伤是最常见的软组织损伤，高发于运动员、体育运动爱好者等涉及高负荷承重活动的人群^[1]。全世界报告的3 000万例肌肉骨骼损伤中，超过一半被认为涉及肌腱和韧带。研究表明多达50%的运动相关损伤涉及肌腱^[2]。由于肌腱组织中胶原纤维和血管密度低，一旦发生损伤修复过程缓慢而低效，在康复中易形成瘢痕组织，造成肌腱功能下降。目前对肌腱损伤的治疗以非手术治疗为主，多以缓解疼痛症状为目的，而对肌腱组织损伤愈合治疗方法较少，结果大多导致肌腱功能减弱疗效往往不佳^[3]。

近年来，富血小板血浆在肌肉和肌腱愈合中的作用逐渐为人们所熟悉^[4-7]，尤其对难治性肌腱、韧带退行性病变的治疗具有较好的临床疗效^[8-10]。文章拟运用可视化研究工具绘制国外富血小板血浆对肌腱病治疗研究的科学知识图谱，旨在通过对其热点、前沿和演进路径进行分析，深入了解国外对该领域的研究状况，以期为研究者提供借鉴与参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  资料来源  以web of science 核心合集数据库为数据来源，进行检索。检索方法为在检索栏输入主题词TS=“(Platelet rich plasma* or PRP)”，得到9 723条文献题录，记录为#1，再输入主题词TS=“(tendinopathy* or tendon injury *)”，得到9 335条文献题录，记录为#2，利用编辑检索式对#1和#2组配，组配检索式选“AND”，最终得到515条文献题录。检索语种为“English”，文献类型为“Article”，时间跨度为2008至2018年。检索及下载最后日期为2018-12-31。

1.2  研究方法  采用引文分析法，利用citespace V软件，通过绘制图谱可视化的手段来呈现学科知识领域研究热点、前沿及发展趋势^[11]。

1.3  研究指标

发文国家及机构：在citespace V中节点类型(Node Types)选为“country”，时区选择为2008至2018年，时间跨度设置为1年，将阈值“Top N”选项设定为10，运行软件，绘制出在选定时间区间中发文国家的知识图谱，并列出相关国家的排名。在science of web 核心数据库中，利用“分析检索结果”分析文章的发文机构。

发文作者：在citespace V中节点类型选为“author”，时区选择为2008至2018年，时间跨度设置为1年，将阈值“Top N”选项设定为10，运行软件，绘制出在选定时间区间中发文作者的知识图谱，并列出中介中心性≥0.1的作者姓名^[12]。

关键词共现：在citespace V中节点类型选择关键词(Keyword)，根据需要将研究主题中意义相同或重叠的关键词进行合并处理得到关键词共现图谱，并将得到的关键词共现图谱用“time line”显示，以期得出研究热点时间迁延变化。

3.1  富血小板血浆在肌腱病治疗中被广泛应用  富血小板血浆被发现以来，已被广泛应用于口腔科、骨科、眼科、耳鼻喉科和整形美容等领域，特别是在骨科和运动医学方向研究逐渐增多，常被应用于骨折不愈合、肌腱韧带损伤、骨关节炎、肌肉损伤等，尤其是对难治性肌腱、韧带退行性病变、肌腱、韧带和肌肉等损伤，具有较好的临床疗效^[20-21]。

富血小板血浆注射是临床上治疗慢性肌腱病的常用方法^[22]。据统计，欧美国家每年大约有超过8.6万名运动员因肌腱、韧带或肌肉损伤接受富血小板血浆治疗^[23]。其作用机制被认为是富血小板血浆中含有浓缩的多种生长因子，包括血小板源性生长因子、转化生长因子β和胰岛素样生长因子等，它们具有促进肌腱愈合的功能^[24-25]。富血小板血浆在临床应用中基本采用患者自身血浆制备，具有很好的安全性，在已发表的随机对照临床试验中几乎没有不良反应^[23，26-27]。许多富血小板血浆试剂盒在商业上已被广泛应用于骨科临床。此外，富血小板血浆在注射形式上也是无创的，可以在临床环境中方便地使用^[28]。研究人员多采用随机对照临床试验方法(RCT)研究富血小板血浆对肌腱病的疗效，其中对于肱骨外上髁炎的治疗研究尤为突出^[23-32]。ZHANG等^[33]利用美国医疗保险机构的数据统计了2010至2011年间在全美使用富血小板血浆注射治疗的患者，发现使用富血小板血浆注射治疗的肌腱病主要包括肩袖损伤、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎等疾病。

3.2  富血小板血浆治疗肌腱病效果受多种因素影响   富血小板血浆虽然在肌腱病治疗中被广泛使用，但关于富血小板血浆治疗效果的报道有许多相互矛盾的结果。DRAGOO等^[10]对髌腱炎患者注射富血小板血浆结合离心运动加速了髌腱炎的恢复。BOESEN等^[34]对慢性中段跟腱病患者(病程>3个月)随机注射富血小板血浆或类固醇或生理盐水后结合12周离心训练方案进行治疗，在注射前及注射后6，12，24周分别评估患者疼痛评分(VISA-A)，结果发现富血小板血浆联合离心训练治疗慢性跟腱病能够更加有效减轻疼痛、改善活动度、减少肌腱厚度和腱内血管密度。而KROGH等^[31]采用随机对照法对24例慢性跟腱病患者随机分为两组注射富血小板血浆或生理盐水，比较富血小板血浆是否能比安慰剂(生理盐水)更有效地改善跟腱炎患者3个月后的预后^[35]，结果显示富血小板血浆注射与安慰剂相比并没有改善患者疼痛评分(VISA)。对于这种矛盾结果的出现，可能与一些影响因素关系密切。

3.2.1  富血小板血浆制备方法不统一  自富血小板血浆被广泛应用于肌腱病治疗以来，关于它的制备标准一直存在争议。目前常见的富血小板血浆有以下几种类型：①第一种是尽量去除所有红细胞和白细胞后从血浆层收集而来，所得产品中的红细胞和白细胞含量较低，血小板含量相应较低，为正常值的1.5-3倍，称为乏血小板血浆。国外常用的商用ACP试剂盒属于这一类型，其血小板浓度是正常血小板数量的1.3-2.6倍^[36-37]；②另一种是从离心后的血浆和血细胞层之间提取血小板，血小板数量比第一种高许多，为正常血小板水平的3-8  倍^[38-40]。它浓缩了与第一种血浆含有同等数量的白细胞，因而白细胞和血小板含量都很高，称为富白细胞富血小板血浆。BEHERA等^[41]在制备血浆后通过再次离心过滤掉白细胞，得到白细胞数量极少的贫白细胞富血小板血浆。几种富血小板血浆的制备采用了不同离心时间、离心转速和离心次数，除了制出的富血小板血浆中白细胞含量有区别，每种制备技术都会导致分离血小板的产率、浓度、纯度、活力和活化状态具有显著差异。因此，这些变量不仅会影响最终从血小板颗粒中释放出的生物活性蛋白的浓度，而且还会影响每种富血小板血浆制剂的最终临床疗效^[42]。

RUBIO-AZPEITIA等^[43]在乏血小板血浆、富血小板血浆和富白细胞富血小板血浆中分别培养肌腱细胞，发现肌腱细胞沿富白细胞富血小板血浆和富白细胞富血小板血浆的迁移速度高于乏血小板血浆梯度，富白细胞富血小板血浆和富白细胞富血小板血浆促进细胞增生，乏血小板血浆和富血小板血浆表现出更明显的合成特性，表现为Ⅰ型胶原纤维和Ⅲ型胶原纤维的增强，基质金属蛋白酶1表达降低。富白细胞富血小板血浆和富血小板血浆在白细胞介素6分泌方面较乏血小板血浆有更强的促炎作用，而乏血小板血浆细胞表现为基质金属蛋白酶1高表型。与乏血小板血浆相比，富白细胞富血小板血浆和富血小板血浆的主要优点是具有更强的趋化和增殖特性，乏血小板血浆和富血小板血浆刺激基质合成，而富白细胞富血小板血浆更有利于炎症表达。其他研究也发现富白细胞富血小板血浆会导致肌腱的炎症细胞反应^[44]。富白细胞富血小板血浆中的高白细胞含量将会在治疗后的最初几周引发强烈的炎症反应，加速注射后早期肌腱细胞和血管的增多^[45]，有利于肌腱病的恢复。在最近的一项包括18项研究(1 066名参与者)的Meta分析中，利用超声引导单次注射富白细胞富血小板血浆制剂治疗的肌腱病患者可比注射贫白细胞富血小板血浆患者取得更显著的疗效^[46]。

3.2.2  富血小板血浆治疗效果与肌腱病类型关系密切  富血小板血浆注射被认为是治疗肱骨外上髁炎的有效方法。有多篇文献报道了富血小板血浆对其治疗短期疗效和长期疗效均非常显著^[47-49]。MISHRA等^[50]对230例经过物理治疗无效的肱骨外上髁炎患者进行富白细胞富血小板血浆治疗，治疗后24周评估发现疼痛评分改善71.5%，与对照组对比有显著性差异^[50]。富血小板血浆可较皮质类固醇注射治疗肱骨外上髁炎提供更长时间的持续症状缓解期，因此具有更可持续的治疗效果。GOSENS等^[30]及PEERBOOMS等^[51]在100例有顽固性慢性上髁炎病史(至少6个月)且对保守管理无效的患者中评估了富白细胞富血小板血浆与皮质类固醇的疗效，结果显示接受富血小板血浆治疗患者在注射1年后继续报告症状缓解，而皮质类固醇的短期疗效在12周后开始下降，接受富血小板血浆治疗患者在2年后症状持续得到改善。

富血小板血浆对于跟腱病的治疗结果不尽相同。FILARDO等^[52]对24篇富血小板血浆治疗跟腱炎的文章进行分析，发现所有无对照组研究都表明富血小板血浆对跟腱病有良好的临床结果，使患者恢复了运动功能，并能够维持一段时间的疗效，但双盲对照研究结果并没有显示富血小板血浆对跟腱病治疗效果优于其他治疗方法。只有很少量高质量的研究支持使用富白细胞富血小板血浆治疗慢性顽固性髌骨肌腱病的疗效好^[10，53]。而对于其他一些肌腱病如足底筋膜炎、臀筋膜炎等疾病，使用富血小板血浆的病例数量不足，目前还没有充分的证据证明富血小板血浆对这几种疾病有明显的治疗作用^[54]。

3.2.3  治疗方案、评价体系及其他影响因素  治疗方案不同也可能是导致治疗结果差异性的一个原因。VETRANO等^[53]使用MyCells系统(Kalight，Ramat-HASHARON，以色列)对髌腱病患者在2周内通过超声引导进行2次富血小板血浆注射治疗取得了较好的治疗效果。而GOSENS等^[55]使用Recover系统(Biomet Biologics，Warsaw，IN)对髌腱病患者进行了一次非超声引导的富血小板血浆注射治疗，发现与非注射治疗对照组相比疗效没有显著差异性。

有研究表明，肌腱病早期接受富血小板血浆注射比晚期治疗效果好^[35]；疾病发生部位，例如跟腱病中常见的中段腱病和下段腱病在接受富血小板血浆治疗时效果也有所不同^[34]。此外，临床研究中经常使用各种量表作为评价治疗效果的指标，包括目测类比评分、DASH和VISA-A评分等，它们多以患者自己对疼痛强度和肌腱功能的评估作为基础，因此不可避免地具有高度主观性和高度变异性。若使量表结果具有客观性，临床研究应该采用更大数量的患者来评估富血小板血浆治疗的效果。然而在目前的临床研究中，许多样本量相对较小^[56]。除了疾病本身和疗效评价体系外，患者的年龄、性别、治疗史、活动水平等方面都具有差异性，这些因素都可能降低检测疗效的统计能力^[38]，都可能成为影响富血小板血浆对肌腱病治疗效果评价的因素。

3.3  富血小板血浆对肌腱病治疗的分子生物学机制越发被重视  自2008年以来关于富血小板血浆对肌腱病治疗的研究热点，已从单纯研究富血小板血浆对疾病治疗的效果研究过渡到研究富血小板血浆对肌腱病的生物学机制研究。

富血小板血浆中含有多种不同的生长因子和细胞因子。大量体外实验和动物模型实验研究表明，富血小板血浆通过释放这些生物活性蛋白促进胶原表达、血管生成及细胞的迁移、分化和增殖，增加细胞外基质的产生，对肌腱愈合产生积极的影响^[57]。ALSOUSOU等^[58]对20例接受富血小板血浆或安慰剂治疗6周后的跟腱断裂患者进行超声引导下穿刺针活检，取肌腱组织活检标本进行免疫组织化学分析，发现与对照组相比，局部应用富血小板血浆可促进胶原Ⅰ型胶原沉积，减少细胞密度，减少血管密度，增加糖胺聚糖含量，从而促进肌腱组织的成熟。

富血小板血浆中含有的细胞因子，可以激活多种细胞转导通路，其中一些位于单个受体下游的信号分子可以抑制或进一步增强受不同受体调控的其他通路的激活。例如，富血小板血浆中包含白细胞介素1β和白细胞介素10，白细胞介素1β是已知的炎症激活因子胞内信号通路，白细胞介素10信号通路能够抑制白细胞介素1β激活的通路，降低促炎基因的表达^[59]。但富血小板血浆在肌腱病治疗过程中激活哪些信号通路和细胞反应目前还少有研究。HUDGENS等^[60]采用基因芯片等生物信息学方法，将大鼠肌腱成纤维细胞用白细胞介素或富血小板血浆处理后，显示最具诱导作用的信号通路是肿瘤坏死因子α和NF-κB通路，白细胞介素还下调了肌腱成纤维细胞自噬相关基因、活性氧基因和蛋白标记的表达。该研究认为富血小板血浆可诱导肌腱成纤维细胞发生炎症反应，从而导致活性氧的形成和氧化应激途径的激活。在临床中，富血小板血浆可能通过诱导炎症产生而触发组织再生反应对肌腱病发挥作用。

总结：通过对国外富血小板血浆对肌腱病治疗的研究共被引网络关键节点文献、关键词共现网络和关键词路径演绎进行分析，总结得出以下结论：①近10年来， 富血小板血浆对肌腱病修复研究形成了以国家和研究机构为单位的研究群体，群体间合作关系紧密，但跨群体之间的科研合作非常欠缺；②富血小板血浆治疗肌腱病在临床中已得到广泛应用，但是在目前的临床实践和实验研究的设计中存在一定的不足，导致对富血小板血浆的治疗效果存在争议。只有在控制好实验条件的前提下进行基础实验研究，克服实验设计中的缺陷，才能对富血小板血浆在肌腱病中的疗效做出真实有效的评价；③随着时间的推移，国外富血小板血浆对肌腱病治疗的研究从最初的以富血小板血浆对疾病治疗效果的临床研究，逐渐发展为体外实验。在试验指标的选择中，由富血小板血浆中所含细胞因子的功能研究转向以细胞生物学中的基因表达为主的研究热点。富血小板血浆究竟通过哪些细胞转导通路来影响肌腱病的愈合，目前仍未有定论，从研究的变化趋势可以看出，将来在该领域的研究中会更加强调富血小板血浆对肌腱病治疗的微观生物机制研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：
富血小板血浆：是富含血小板的血浆制品，通过全血离心去红细胞后获得，血小板浓度为全血的3-8 倍。富血小板血浆被激活后，其中的α-颗粒释放生长因子，如转化生长因子β、胰岛素样生长因子、血小板衍生生长因子、表皮生长因子和血管内皮生长因子等，这些细胞因子在细胞增殖、分化、趋化及血管形成等方面起着重要作用。
肌腱病：是临床常见的运动损伤疾病，主要是由于肌腱长期过度使用导致肌腱的退行性改变所致，发病率占所有运动系统疾病的30%，常见于网球肘(肱骨外上髁炎)、肩袖肌腱损伤、跟腱止点末端病、髌腱止点末端病等。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文章通过科学计量学方法，应用citespace软件在Web of Science核心合集数据库中筛选出近20年来国外关于肌腱病与富血小板血浆相关文献进行可视化分析，图文并茂地展示了近20年来该研究领域中高发文国家及机构，发文作者及研究热点和发展趋势，并分析了该技术在肌腱病修复中存在的问题和今后的研究方向，为该领域的科研工作者提供了研究思路。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程