基于“法从手出”分析提拉旋转斜扳手法的数字化特征

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.27.016

中国组织工程研究 ›› 2017, Vol. 21 ›› Issue (27): 4354-4359.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.27.016

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基于“法从手出”分析提拉旋转斜扳手法的数字化特征

范志勇¹，黄淑云¹，李黎²，王金玲²，吴山¹，赖淑华¹，郭汝松¹，田强¹

¹广东省中医院推拿科，广东省广州市 510120；²广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市 510405

出版日期:2017-09-28 发布日期:2017-10-24
通讯作者: 吴山，博士，博士生导师，广东省中医院推拿科，广东省广州市 510120
作者简介:范志勇，男，广东省梅县人，汉族，2008年暨南大学毕业，硕士，副主任中医师，主要从事中西医结合治疗脊柱及相关疾病等。
基金资助:
广东省自然科学基金项目(2014A030313406)；广东省科技厅(2014A020212275)；2014广东省中医药局 (20141089)；2015年度建设中医药强省专项广东省首批省名医师承项目(粤中医函【2015】20号)；广东省中医药科学院研究专项(YN2014PJR201)

Digital characteristics of Pulling and Rotating Oblique Pulling Manipulation based on “manipulation from hand”

Fan Zhi-yong¹, Huang Shu-yun¹, Li Li², Wang Jin-ling², Wu Shan¹, Lai Shu-hua¹, Guo Ru-song¹, Tian Qiang¹

¹Department of Massage, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China; ²the second Clinical Medical College, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China

Online:2017-09-28 Published:2017-10-24
Contact: Wu Shan, M.D., Doctoral supervisor, Department of Massage, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China
About author:Fan Zhi-yong, Master, Associate chief traditional Chinese physician, Department of Massage, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China
Supported by:
the Natural Science Foundation of Guangdong Province, No. 2014A030313406; the Guangdong Provincial Department of Science and Technology, No. 2014A020212275; the Guangdong Provincial Bureau of Traditional Chinese Medicine in 2014, No. 20141089; the Construction of Chinese Medicine province of Guangdong Province, the Guangdong provincial First-Batch Famous Doctoral Project for Constructing the Province Excellent in 2014, No. 201520; the Research Project of Guangdong Provincial Academy of Traditional Chinese Medicine, No.YN2014PJR201

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

林氏提拉旋转斜扳法：是由广东省中医院名老中医林应强教授在岭南中医学、中医骨伤、推拿学的理论指导下，结合现代生物力学、解剖学、影像学、脊柱运动规律原理，融入武术中跌打理伤理论、点穴、闭气、分筋、挫骨等手法而创立的一种正骨手法。手法运用的核心和关键就是“爆发力”，属于关节冲击类手法，其施力特征是高速度低幅度。

“机触于外, 巧生于内, 手从心转, 法从手出”：出自《医宗金鉴•正骨心法要旨》，是对中医辨证施治过程的高度概括，机触于外：医师通过触诊于体表病变部位感知病机的变化，找出病理反应点，并辨别病理反应点所在筋、脉、肉、皮、骨的位置；巧生于内：内心对此病机变化作出判断产生应对思路；手从心转：手部动作随着接触部位的不同的内心感知的变化而自然而然的变化；法从手出：诊断明确后制定及实行合适的、熟练的手法治疗。其中“法从手出”是关键内容, 也体现了传统正骨专家临证诊治经验的精髓。

摘要

背景：腰椎斜扳法的研究多集中在临床研究和手法作用下腰椎功能单位生物力学改变的基础研究，缺乏对手法本身力学特征的研究。

目的：用数字化的方式表达提拉旋转斜扳法的手法特征，为林氏正骨手法的传承、教学、推广、基础研究提供量化依据。

方法：应用多点薄膜压力测试系统，检测并记录术者进行手法操作过程中的力-时间曲线，同时可显示分析相应的力学参数(平均预加载力、谷值、最大冲击力)，再通过测试系统配套软件测出扳动时间、扳动速度、冲量等其他参数指标的具体数值。

结果与结论：①平均预加载力(145.86±34.80) N，持续时间为(1.43±0.46) s，谷值平均值(72.24±13.87) N，最大冲击力(446.21±143.98) N，扳动时间(0.55±0.15) s，扳动速度(914.52±259.18) N/s，冲量(256.21±82.30) N•s；②其中冲积力的上升速度的斜率均值为93.96±6.94，下降速度的斜率均值为-82.70±26.10；③试验从数字化的角度初步分析了林氏正骨手法“法从手出”的手法力作用特点，为林氏手法的操作提供了客观的评价指标。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-4441-7751(范志勇)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 腰椎, 平均预加载力, 谷值, 最大冲击力, 扳法, 冲量, 数字化, 腰椎提拉旋转斜扳法, 法从手出, 广东省自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: The researches of Pulling and Rotating Oblique Pulling Manipulation focus on clinical research and biomechanical changes of lumbar functional units, and the mechanical characteristics of manipulation are little reported.

OBJECTIVE: To study the characteristics of the Pulling and Rotating Oblique Pulling Manipulation by digital method, so as to provide quantitative basis for inheritance, teaching and learning, promotion, and basic research of the manipulation.

METHODS: The force-time curve and the force of the manipulators were tested and recorded with the multi-point membrane pressure measurement system. The kinetic parameters (the average load force, the average minimum force and the maximum impact force) were shown. The values of = the flip time, flip speed and impulse were measured by the test analysis system.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The average load force was (145.86±34.80) N, duration was (1.43±0.46) s, the average minimum force was (72.24±13.87) N, the maximum impact force was (446.21±143.98) N, the flip time was (0.55±0.15) s, flip speed was (914.52±259.18) N/s, and the impulse was (256.21±82.30) N•s. (2) The rising slope of the impulse was (93.96±6.94), and the falling slope was (-82.70±26.10). (3) To conclude, the characteristics of “manipulation from hand” are analyzed in views of digitization, which provides an objective evaluation index for Lin’s manipulation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Lumbar Vertebrae, Manipulation, Osteopathic, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

范志勇，黄淑云，李黎，王金玲，吴山，赖淑华，郭汝松，田强. 基于“法从手出”分析提拉旋转斜扳手法的数字化特征[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(27): 4354-4359.

Fan Zhi-yong, Huang Shu-yun, Li Li, Wang Jin-ling, Wu Shan, Lai Shu-hua, Guo Ru-song, Tian Qiang. Digital characteristics of Pulling and Rotating Oblique Pulling Manipulation based on “manipulation from hand” [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(27): 4354-4359.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，共纳入10例受试者，并全部进入结果分析，无脱落。

2.2 “时间-力”曲线 连续5次手法操作，整体图形变化规律整齐。从单独的一个手法动作的图形来看，与目前普遍公认和应用的Triano提出的腰椎高速度、低振幅的冲击手法的力学曲线相似^[9]：①预加载力：在手法起始阶段对位于拟调整关节浅层的软组织给以准静态的载荷，目的是压紧软组织并使目标关节向生理范围极限运动。从图形上可直观的反映出该术者预加载力始终保持在一个相对稳定的水平；②谷值：在冲击前预载荷力下降到最低值，通常称为“助跑”；③扳动速度：冲击相的斜率(△y/△x)，反应冲击力即爆发力的发力速度的快慢；④最大冲击力：作用于关节的最大的力，使用高速度、低幅度的力作用于目标关节之后是消散相。这种冲击力是顺势而发的一种瞬间的爆发力，曲线也会表现为力值瞬间达到峰值，而后陡直落低下降为起始值；⑤扳动时间：冲击相开始至峰值的时间段。详见图2。

2.3 手法力学指标分析结果 如表1，2所示，10名受试者年龄20-29岁，体质量50-70 kg，身高163-173 cm。预加载力、谷值、最大冲击力之间差异有显著性意义(P < 0.05)，其余各指标之间差异无显著性意义(P > 0.05)。说明专家对于每位受试者运用手法时所产生的力的大小存在着一定差异，但是运用力的技巧方面没有差别。

因为林氏腰椎提拉旋转手法在临床运用时多连续操作5-7次，因此为了试验的临床指导意义，本次试验在每位受试者身上均连续操作5次，所以每位受试者每个指标都有5个不同的具体参数，试验目的是为了通过直观图像和客观指标对手法力学特征进行分析，因此，运用10位受试者共50个数据的均值作为手法各个参数指标的范围，并依此分析手法特征。

本试验所采集的图形和数据是由多个受试者进行多次试验后所得，所选取的样本基本可代表整体，具有代表性和准确性。由图2中标记为③的部分可以看成此段近似直线，表示手法由较小的力量值增长为较大的力量只需要短暂的时间，加之冲击力的上升斜率和下降斜率数值较大，说明力量的增长和下降的速率较大，共同揭示了手法冲击力的发力和收力的速度之快。

从表中数据结果可以看出手法上升和下降的斜率的绝对值都较大，且上升的斜率稍大于下降的斜率绝对值，表明冲击相中手法的爆发力是突然的发力，使力量在最短的时间内迅速上升至最高点，发力特点为突发、短促、可控。总结而言，提拉旋转斜扳法爆发力的运用关键是快速短促的发力和收力，收发自如。

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引言

材料方法

1.1 设计 正骨手法的数字化验证。

1.2 时间及地点 于2016年11至12月在广东省中医院推拿科完成。

1.3 材料 采用由上海邑成测试设备有限公司生产的MFF多点薄膜压力测试系统，本次试验选用的是厚度0.2 mm、长度67 mm、宽度33 mm、感应面积直径25.4 mm的401型压应力薄膜传感器，上调两个增益后受力范围为1 100 N、量程敏感度为0.1 N，通过标定装置对传感器调制产生的电压信号进行标定，通过传感器受力与输出电压之间拟合函数y=kX+b，得出受力系数为95.76，输入到采集软件中，并设置数据采集频率为50 Hz，通过显示屏显示真实的压力值。

1.4 对象

1.4.1 术者的选择选择林氏正骨推拿手法第3代传承人进行手法测定^[1]，其拥有10年以上临床工作经验，可严格按照林氏手法的操作要求进行，试验正式开始前进行3次测试，确定手法压力变化基本一致后开始正式试验。

1.4.2 受试者的选择选择10名年龄20-30岁的在广东省中医院推拿科实习或进修的健康男性，无腰椎扭伤史及腰椎疾病史，无手法禁忌证。并向受试者解释试验过程中的要求，积极配合测试。遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”^[7]，方案获得广东省中医院伦理委员会批准(伦理审查号：B-2015-134-01)。所有受试者试验前均已签署知情同意书。

1.4.3 试验流程纳入10例受试者。采用林氏腰椎提拉旋转手法进行测试，记录手法操作过程中的力-时间曲线，保存记录相关参数指标。10例受试者均成功完成测试。10例受试者全部进入结果分析，无脱落。

1.5 方法

1.5.1 林氏提拉旋转斜扳法受试者健侧卧于床上，肩下垫一软枕，患侧下肢屈膝屈髋90°以上，膝部略伸出床边，健侧下肢伸直；一助手将患者健侧上肢向上方提拉，使患者上身悬空，脊柱与床面的夹角约35°，另一助手双手固定患者健侧肩部；术者双掌压住患者患侧臀部髂骨翼用力，使患者脊柱旋转30°，当术者感到有明显阻力时的下压力约20 kg，术者以双肘关节微屈至150°向下逐渐发力，有节奏地下压臀部，力度控制在45-120 kg均为有效和安全力度，下压及扳动以3-7次即可，使患者躯干部旋转角度逐渐加大，脊柱旋转角度最大不超过45°，术中可听到脊柱在扳动时的“咯哒”声，表明手法成功^[8]。详见图1。

1.5.2 测试步骤采用直接测量法，将压力薄膜传感器放置于受试者施术侧的髂骨翼处皮肤上，术者的掌根部置于其上，按照上述操作要求进行操作。实时监测、记录按压过程中存在于术者掌根与受试者皮肤之间时间-力曲线图，并保存相应的图形数据。每人各接受1次试验，每次试验进行连续操作5次，每轮试验操作者休息间隔时间应大于30 min。

1.6 主要观察指标 利用多点薄膜压力测试系统对林氏腰椎手法力-时间曲线、平均预加载力、持续时间、谷值、最大冲击力、扳动时间、扳动速度、冲量等相关指标进行分析。

1.7 统计学分析 将Excel数据直接导入SPSS 19.0和测试系统自带软件中进行数据分析，求出各指标平均值和标准差，用x(_)±s表示，所有的数值变量采用单因素方差分析(ANOVA)，LSD(L)进行两两多重比较。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 林氏腰椎提拉旋转斜扳手法的优点 从现代医学的角度分析林氏手法的优点：①林氏手法属于侧卧斜扳法，这种姿势既有利于患者从心理上放松，也在一定程度上减小患者上半身的重力对腰椎的压力，降低腰椎部肌肉和韧带的紧张度，为手法的实施创造良好的前提条件^[10]；②一般腰椎斜扳法单人或双人操作，林氏手法需要3人操作，其作用是固定患者上身与腰椎的角度，及保持腰椎处于牵拉状态，这样有利于术者将全部力量作用于病变节段减少力量的分散，增加作用力，并且在牵拉下行旋转斜扳法最大程度扩大椎管的容积，松动上下关节突，最大限度解除对神经根的机械性压迫^[11]；③通过调整下肢屈髋、腰椎旋转、脊柱弯曲及牵拉的角度，较为准确的控制整复位置，把腰椎的折顶力集中在需要整复的腰椎病变节段上达到定位的效果；④虽然腰椎斜扳手法纷繁多样，但将手法分解后不外乎后伸、牵拉、前屈、扭转4个动作的组合，不同的是林氏手法对腰椎的弯曲和旋转的角度较大，前期通过行手法操作过程中腰椎X 射线^[12]，测得林氏手法作用下脊柱的前屈侧弯角度为(6.0±4.8)°，斜扳时L_2-5平均旋转角度为(13.3±11.4)°，从客观数字说明林氏手法能够使腰椎旋转角度接近正常生理旋转极限，从而使手法既安全又可达到最佳疗效。当然，旋转的角度不能过度，否则会导致患者腰部疼痛，造成肌肉的紧张抵抗力强而影响手法的疗效^[13]；⑤林氏手法通过患者体位、助手及术者形成了轴向杠杆力，使手法操作时腰椎产生一种复杂的三维自由运动，不仅使突出的椎间盘在三维空间内发生不同程度的位移变形，还能达到松解深层肌肉粘连，达到最佳的力学效果。

3.2 林氏手法数字化研究的意义 手法的本质是一种机械力刺激，治疗作用主要靠力来体现，手法“力”包含力学因素和力学特征，力的作用效应主要是通过运动力学的动态变化而产生的。所以对手法特征的研究是手法量化研究的基础和必经之路，王继红^[14]认为单纯就手法而言手法，把手法动作外形上的标准化探索作为未来推拿手法标准化的基础。李义凯教授同样指出要揭示脊柱推拿手法作用的“力”本质及其与手法“形”关系，推拿力是揭示这些量化关系的关键性力学因素^[15]。向杰等^[16]认为推拿手法治疗的量化、标准化应该成为治疗方案优化的一部分。虽然国内外研究显示，腰椎扳法是一种相对安全的手法，其安全性毋庸置疑^[17-18]。但是若初学者盲目加大爆发力则不可避免的带来不同程度的损伤。因此清楚手法的动力学特征，对手法量化研究，指导手法的规范性操作，提高手法疗效，保障操作安全性有着重要意义。通过压力薄膜测量系统采集手法在体力学数据，直观的了解手法运动的动态曲线变化图，并通过各参数和指标明确手法的动力学特征，不仅帮助初学者更快更好的掌握林氏手法的操作技术要点，建立手法的标准操作步骤和规程，还为手法的作用机制研究、有限元研究提供了必要的参考范围。

3.3 林氏手法的数字化研究 通过将各指标与其他类似手法相比较，分析林氏手法的力学特点。本试验得到的预加载力和预加载时间均大于郭伟等^[19]测得的相关指标的大小。原因分析一是在于不同仪器所得出的结果存在差异，二是前者手法操作多为单人或双人操作，而林氏提拉旋转斜扳是3人操作，力量更加集中。Triano等^[20]认为脊柱推拿疗法预加载阶段提供的是低负荷、长时间机械力，这时脊柱的韧带、肌肉有足够的时间响应，黏弹性增加，并有效地传递到更广泛的脊柱节段，产生位移。林氏手法预加载力可以使腰椎粘连的节段发生相对更大的位移，增加疗效，时间的延长即可以给医生充分的准备时间，使需要旋转的部位位于耦合运动的中心，减少对周围组织的损伤和非治疗部位对力量的缓冲，又给患者足够的心理和生理的准备，避免直接使用爆发力给患者带来痛苦和心理阴影，提高患者的舒适度、依从性，从而更好配合治疗及提高疗效。爆发力量是快速力量的重要组成^[21]，是指在最短时间快速发出最大力量。林氏手法的特点和关键是爆发力^[22]。爆发力的特点是“瞬间”即出，速度骤增，使目标关节突然瞬间受力，做被动的屈伸或旋转运动，具有极大的动量，主要包括力量和速度。最大冲击力是指爆发力的力量大小，扳动速度和冲量主要是反映爆发力发力时的速度。Herzog等^[23]测得高速度、低振幅的脊柱手法腰椎的最大冲击力为400 N，本试验得到的林氏手法最大冲击力(446.21±143.98) N，与西方脊柱手法力值大小近似。Hessell等^[24]发现最大的冲击力与预加载力呈正相关。这种正相关性提示了林氏手法等关节冲击类手法的操作重点，在临床实际操作过程中，操作者可以通过双手按压推挤的“试探”过程，操作者用心感受此时患者在做被动活动时腰椎节段所处的位置，然后通过反馈不断地再协调，以最终找到腰椎关节发生绞锁的位置，据此判断和调整使用扳法的力度和幅度。毕胜等^[25]研究得出单纯从力大小来看，力越大作用于关节突关节的效果越明显，也就是说对黏连、僵硬较严重的退变关节突关节松动效果应该越好。猜测林氏手法较大的冲击力或许是手法发挥治疗作用的关键所在。从扳动时间、扳动速度、冲量的大小来看，扳动时间平均为0.55 s，扳动速度和冲量很大，客观的证明了林氏手法扳动力的速度快幅度小，这种扳动力基本上依靠腰部短促的扭动带动全身发力完成操作，这样的瞬间爆发力持续时间短，幅度较小，容易控制，在一定程度上提高了林氏手法的安全性。而这段时间后由于肌肉韧带的胶原组织开始响应，腰椎旁软组织只发挥了黏弹性阻力的作用，使得腰椎节段则可以得到较好的调整^[26]。本试验测得的指标都揭示林氏手法的发力特点是突发、短促、可控、收放自如。这种发力的核心是依靠腰部的力量，由腰发力通过腰部的力量带动全身的力量传导致术者的双上肢，将腰顺势而发的力作用于目标关节。值得注意的是，扳动类手法从发动到结束主要由预加载力、扳动力和最大峰值力组成，操作过程中运用预加载力和扳动力的目的就是为了打开挛缩的关节以达到最大峰值力，因此为了达到最大峰值力，那么如果预加载力足够大那么只需要很小的扳动力就可以达到最大峰值力，如果预加载力太小，那么就需要使用较大的扳动力以达到最大峰值力，这就是通常所说的力沉和力大的区分，与大力及暴力有本质区别。

3.4 试验先进性和不足 本试验利用现代技术和统计学分析，初步描述手法操作过程中的力学特性，并通过预加载力、谷值、最大冲击力、扳动速度、扳动时间、冲量的这几个力学指标数值的具体大小，用数字化的形式概括出“法从手出”手法操作的力学特征，形成直观、客观动力学标准，为手法更深入的基础研究提供基本方法和数据。

不可回避的是本试验属小样本量研究，试验结果值得考量和验证，有待增大样本量进行进一步研究。本试验中所选受试者均为年轻健康男性，尚未考虑疾病、小关节活动度、肌肉紧张度、不同身高、体质量等因素对手法的动力学参数的影响。并且以后的研究中可以深入研究林氏手法参数与疗效之间的量效关系及手法操作在临床不同阶段腰椎间盘突出中的变化规律。另外，试验中测量的是一维力，即垂直力，而事实上手法所产生的力是三维力，即垂直力、旋扳力、剪切力的组合，研究也显示三维的力学参数要明显优于单方向的力学参数^[27]。因此以后的研究中还需借助其他仪器和技术全面测量手法各维度的力，增大样本量和试验次数，以推进手法生物力学研究。

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从现代医学的角度分析林氏手法的优点：①林氏手法属于侧卧斜扳法，这种姿势既有利于患者从心理上放松，也在一定程度上减小患者上半身的重力对腰椎的压力，降低腰椎部肌肉和韧带的紧张度，为手法的实施创造良好的前提条件；②一般腰椎斜扳法单人或双人操作，林氏手法需要3人操作，其作用是固定患者上身与腰椎的角度，及保持腰椎处于牵拉状态，这样有利于术者将全部力量作用于病变节段减少力量的分散，增加作用力，并且在牵拉下行旋转斜扳法最大程度扩大椎管的容积，松动上下关节突，最大限度解除对神经根的机械性压迫；③通过调整下肢屈髋、腰椎旋转、脊柱弯曲及牵拉的角度，较为准确的控制整复位置，把腰椎的折顶力集中在需要整复的腰椎病变节段上达到定位的效果；④虽然腰椎斜扳手法纷繁多样，但将手法分解后不外乎后伸、牵拉、前屈、扭转4个动作的组合，不同的是林氏手法对腰椎的弯曲和旋转的角度较大，前期通过行手法操作过程中腰椎X 射线，测得林氏手法作用下脊柱的前屈侧弯角度为(6.0±4.8)°，斜扳时L_2-5平均旋转角度为(13.3±11.4)°，从客观数字说明林氏手法能够使腰椎旋转角度接近正常生理旋转极限，从而使手法既安全又可达到最佳疗效。当然，旋转的角度不能过度，否则会导致患者腰部疼痛，造成肌肉的紧张抵抗力强而影响手法的疗效；⑤林氏手法通过患者体位、助手及术者形成了轴向杠杆力，使手法操作时腰椎产生一种复杂的三维自由运动，不仅使突出的椎间盘在三维空间内发生不同程度的位移变形，还能达到松解深层肌肉粘连，达到最佳的力学效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

基于“法从手出”分析提拉旋转斜扳手法的数字化特征

Digital characteristics of Pulling and Rotating Oblique Pulling Manipulation based on “manipulation from hand”

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