新方法计算经椎间孔腰椎椎体间融合围术期隐性失血及风险因素

doi:10.12307/2026.641

中国组织工程研究 ›› 2026, Vol. 30 ›› Issue (21): 5549-5555.doi: 10.12307/2026.641

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新方法计算经椎间孔腰椎椎体间融合围术期隐性失血及风险因素

彭煜健，谢玉，王前亮，蒋凤仙

苏州大学附属第二医院骨外科，江苏省苏州市 215004

接受日期:2025-04-08 出版日期:2026-07-28 发布日期:2026-03-05
通讯作者: 蒋凤仙，苏州大学附属第二医院骨外科，江苏省苏州市 215004
作者简介:彭煜健，男，1995年生，江苏省江阴市人，汉族，2022年苏州大学毕业，硕士，医师，主要从事腰椎退行性疾病的临床治疗研究。
基金资助:
Suzhou Medical Innovation and Application Research, No. SKYD2023110 (to JFX)

Perioperative hidden blood loss and risk factors in transforaminal lumbar interbody fusion calculated by a new method

Peng Yujian, Xie Yu, Wang Qianliang, Jiang Fengxian

Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215004, Jiangsu Province, China

Accepted:2025-04-08 Online:2026-07-28 Published:2026-03-05
Contact: Jiang Fengxian, Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215004, Jiangsu Province, China
About author:Peng Yujian, MS, Physician, Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215004, Jiangsu Province, China
Supported by:
苏州市医学创新应用研究(SKYD2023110)，项目负责人：蒋凤仙

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
经椎间孔腰椎椎体间融合：是治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和腰椎滑脱等腰椎退行性疾病主要的手术方式之一。
新方法计算隐性失血量：隐性失血是指患者隐匿性丧失的血量，与术中失血量及术后引流量相比，往往被人们忽视。此次研究对现有隐性失血量的计算方法进行改进，充分考虑引流液与血液的成分差距，精确估计经椎间孔腰椎椎体间融合手术的隐性失血量。

摘要
背景：经椎间孔腰椎椎体间融合是治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和腰椎滑脱等腰椎退行性疾病主要的手术方式之一。隐性失血是指患者隐匿性丧失的血量，往往被人们忽视。
目的：使用新方法评估经椎间孔腰椎椎体间融合围术期总失血量情况，基于新方法计算得出隐性失血量，并分析其危险因素。
方法：回顾性分析2023年10月至2024年10月于苏州大学附属第二医院脊柱外科住院治疗的93例腰椎退行性疾病(腰椎管狭窄、腰椎间盘突出及腰椎滑脱等)患者的病历资料。收集患者一般资料如年龄、性别、身高、体质量、体质量指数以及是否合并有高血压、糖尿病；手术资料如手术节段数目、手术时间、美国麻醉师协会麻醉分级；实验室检查如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比率、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体水平。采用Pearson 或 Spearman 相关性分析探讨患者特征与术后隐性失血之间的相关性，以多元线性回归分析确定术后隐性失血的独立危险因素。
结果与结论：①新方法计算出经椎间孔腰椎椎体间融合的平均隐性失血量为(284.24±352.76) mL，占总失血量的58.6%；而传统手术方法计算出平均隐性失血量为(165.77±339.89) mL，占总失血量的34.15%，两者之间差异有显著性意义(P < 0.05)；②单因素分析中，隐性失血量与节段数目(r=0.213，P=0.040)和手术时间(r=0.210，P=0.043)呈正相关，与血小板计数呈负相关(r=-0.324，P=0.018)；③多元线性回归分析中，血小板计数减少是影响隐性失血的独立危险因素(P=0.016)；④提示新方法对于隐性失血量的估计更准确，隐性失血为围术期总失血量的重要组成部分；节段数目增多、手术时间延长、血小板计数减少是经椎间孔腰椎椎体间融合隐性失血的危险因素，其中血小板计数减少是独立危险因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: ">隐性失血, 新方法, 经椎间孔腰椎椎体间融合术, 危险因素, 围术期失血

Abstract: BACKGROUND: Transforaminal lumbar interbody fusion is one of the main surgical methods for treating degenerative lumbar diseases such as lumbar disc herniation, lumbar spinal stenosis, and lumbar spondylolisthesis. Hidden blood loss refers to the concealed loss of blood volume in patients, which is often overlooked by people.
OBJECTIVE: To evaluate the perioperative blood loss during transforaminal lumbar interbody fusion using a new method, calculate the hidden blood loss based on the new method, and analyze its risk factors.
METHODS: The medical records of 93 patients with lumbar degenerative diseases (lumbar spinal stenosis, lumbar disc herniation, and lumbar spondylolisthesis) who were hospitalized in the Department of Spine Surgery of Second Affiliated Hospital of Soochow University from October 2023 to October 2024 were retrospectively analyzed. The general data of patients were collected, such as age, gender, height, body mass, body mass index, and whether they had hypertension and diabetes; surgical data, such as the number of surgical segments, operation time, and American Society of Anesthesiologists anesthesia grade; laboratory tests, such as prothrombin time, activated partial thromboplastin time, international normalized ratio, platelet count, fibrinogen, and D-dimer level. Pearson or Spearman correlation analysis was used to explore the correlation between patient characteristics and postoperative hidden blood loss, and multivariate linear regression analysis was utilized to determine the independent risk factors for postoperative hidden blood loss.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The average hidden blood loss calculated by the new method for transforaminal lumbar interbody fusion was (284.24±352.76) mL, accounting for 58.6% of the total blood loss; while the average hidden blood loss calculated by the traditional surgical method was (165.77±339.89) mL, accounting for 34.15% of the total blood loss. The difference between the two was significant (P < 0.05). (2) In the univariate analysis, hidden blood loss was significantly correlated with the number of segments (r=0.213, P=0.040) and operation time (r=0.210, P=0.043) and negatively correlated with platelet count (r=-0.324, P=0.018). (3) In the multivariate linear regression analysis, decreased platelet count was an independent risk factor for hidden blood loss (P=0.016). (4) It is concluded that the new method was more accurate in estimating hidden blood loss, and hidden blood loss was an important part of the total blood loss during the perioperative period. Increased number of segments, prolonged operation time, and decreased platelet count were risk factors for hidden blood loss in transforaminal lumbar interbody fusion, among which decreased platelet count was an independent risk factor.

Key words: hidden blood loss, new method, transforaminal lumbar interbody fusion, risk factor, perioperative blood loss

中图分类号:

彭煜健, 谢玉, 王前亮, 蒋凤仙. 新方法计算经椎间孔腰椎椎体间融合围术期隐性失血及风险因素[J]. 中国组织工程研究, 2026, 30(21): 5549-5555.

Peng Yujian, Xie Yu, Wang Qianliang, Jiang Fengxian. Perioperative hidden blood loss and risk factors in transforaminal lumbar interbody fusion calculated by a new method[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2026, 30(21): 5549-5555.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 共纳入93例腰椎管狭窄、腰椎间盘突出及腰椎滑脱等腰椎退行性疾病患者，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验流程图 见图1。

2.3 患者一般资料 纳入 93例腰椎退行性疾病患者，其中男40例，女53例；平均年龄(63.67±9.84)岁；平均身高(1.63±0.09) m，平均手术时间(109.55±37.24) min。
患者基线相关资料见表2。

2.4 围术期失血成分分析 与传统方法相比，新型方法计算得出的显性失血量较少、隐性失血量较多，且差异有显著性意义(P=0.000)；TLIF的隐性失血量为(284.24±352.76) mL，占总失血量的 58.6%，见表3，图2。TLIF术后引流液中血红蛋白、血细胞比容水平均随着时间推移明显下降，见表4，图3。

2.5 单因素分析 将性别(男=1，女=2)、年龄、身高、体质量、体质量指数、手术节段数目、糖尿病、高血压、手术时间、ASA分级(Ⅰ级=1，Ⅱ级=2，Ⅲ级=3)、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比率、纤维蛋白原、血小板计数、D-二聚体纳入，研究各指标与隐性失血量的相关性。结果表明，隐性失血量与节段数目呈正相关(r=0.213，P=0.040)，与手术时间呈正相关(r=0.210，P=0.043)，与血小板计数呈负相关(r=-0.324，P=0.018)。各项指标与隐性失血量之间的 Pearson 或 Spearman 相关性分析结果见表5。

2.6 多元线性回归分析 以隐性失血量为应变量，节段数目、手术时间、血小板计数作为自变量，采用多因素线性回归模型，以进入法进行变量筛选，建立最终模型。结果表明，血小板计数(P=0.016)可能是影响隐性失血量的独立危险因素。多因素线性回归分析结果见表6。

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引言

随着老龄化人口规模的增长，腰椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱和其他腰椎退行性疾病的发病率也在增加[1-5]。腰椎退行性疾病往往引起腰痛和下肢疼痛，从而严重影响患者的生活质量。严重的腰椎退行性疾病或腰椎退行性疾病保守治疗失败通常需要手术干预，经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是目前治疗腰椎退行性疾病主要的手术方式之一[5-9]。该手术方法在实现充分减压的同时，通过植骨融合和内固定来增强脊柱的稳定性，改善腰椎在矢状面的平衡，从而有效缓解临床症状[10-12]。文献回顾和荟萃分析证明，与后入路腰椎椎体间融合术相比，TLIF经由后方单侧入路进行环状融合，较少牵拉硬膜囊和神经根，神经损伤发生率低，保留了棘突、棘间及棘上韧带、对侧椎板、黄韧带等结构，可早期活动，有利于腰背肌功能恢复，并发症更少，手术时间更短[5，13-16]。然而，TLIF术后易发生不同程度的贫血，尤其是在多节段手术中，如不及时纠正，会导致各种并发症，包括住院时间延长和死亡率增加[17-18]。因此，术者在围术期管理中十分关注患者的术中失血量和术后引流量。然而，在临床工作中发现血红蛋白、血细胞比容等指标的变化与术中失血量及术后引流量不一致。
隐性失血的概念由SEHAT等于2000年首次提出，他们发现隐性失血量分别占全膝关节置换和髋关节置换围术期总失血量的26%和49%[19]。既往研究将总失血量仅仅归因于显性出血，其中包括术中出血量和术后引流量。然而，总失血量明显大于术中出血量和术后引流量之和。与显性出血相比，隐性出血往往被忽视。大量文献证明，隐性失血在脊柱外科手术中普遍存在，且在总失血量中占据了较大比例。在微创经椎间孔腰椎椎体间融合(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)中，隐性失血占总失血量的52.5%[20]。在斜外侧腰椎椎体间融合术中，隐性失血占总失血量的80%[21]。在TLIF手术中，隐性失血占总失血量的31.3%-42.0%[22-26]，引起隐性失血的主要原因是血液外渗到组织间隙和溶血引起的失血，其未被包含在术中失血或术后引流中[27-28]。了解TLIF出血的所有来源并预测隐性失血以预防TLIF术后并发症至关重要。
根据传统方法计算隐性失血时，大多数研究人员忽略了一个细节，引流量并不等于术后失血量。引流液的组成因人而异，并随术后时间推移而改变。作者团队根据引流液的体积和血细胞比容计算术后红细胞损失，然后将红细胞含量除以患者术前和术后血细胞比容的平均值，以使最终结果在计算术后失血量时更准确。此文使用新方法精确评估患者隐性失血后，进一步收集接受TLIF患者的临床资料，探讨TLIF手术中影响隐性失血的危险因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。
1.2 时间及地点 病例来源于2023年10月至2024年10月苏州大学附属第二医院脊柱外科。
1.3 对象 选择2023年10月至2024年10月于苏州大学附属第二医院脊柱外科住院治疗的93例腰椎管狭窄、腰椎间盘突出及腰椎滑脱等腰椎退行性疾病患者。此次研究通过苏州大学附属第二医院伦理委员会批准(批准号：JD-LK2024010-101)，所有患者均已签署知情同意书。
纳入标准：①结合患者病史、体征及影像学检查诊断明确；②患者无合并肝肾功能不全，无出血栓塞性疾病，无血液系统相关疾病；③保守治疗3个月效果不确切；④均行TLIF手术治疗。
排除标准：①服用抗凝或抗血小板药物；②脊柱畸形，如脊柱侧弯和强直性脊柱炎；③既往腰椎手术史；④医疗记录缺失。

1.4 材料 植入物的材料学特征见表1。

1.5 方法 所有手术由同一团队完成。患者在全身麻醉后取俯卧位。C臂机透视后标记责任节段。沿椎体棘突骨膜下剥离，以暴露椎弓根螺钉的入路点。常规置入椎弓根螺钉，切除责任节段上位椎体下关节突及下位椎体上关节突，扩大侧隐窝，切除黄韧带，显露并小心保护神经根。将纤维环切开，髓核刮除，刮除终板软骨形成植骨面，将装有自体骨的椎体间融合器插入椎间隙。伤口被充分冲洗并分层闭合。放置负压引流管1根。
1.6 主要观察指标
1.6.1 一般资料收集患者围术期相关数据，包括身高、体质量、体质量指数、年龄、性别、高血压、糖尿病状况、美国麻醉师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、手术时间、手术次数和氨甲环酸治疗。
1.6.2 实验室指标血红蛋白、血细胞比容、血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比率、纤维蛋白原和D-二聚体水平。术后两三天再次进行血常规检查，并对每日术后引流量常规行血常规检查。
1.6.3 隐性失血的计算
(1)总血容量的计算：使用Nadler公式估计总血容量[29]。
总血容量(mL)=[k1×身高(m)3+ k2×体质量(kg)+k3]×1 000。
男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1。
女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。
(2)总失血量的计算：使用Gross 公式计算总失血量[30]。
总失血量 (mL)=总血容量(mL)×(HctPre-HctPost)/ Hctave
其中HctPreop为术前血细胞比容；HctPostop 为术后血细胞比容；Hctave 为HctPreop和HctPostop的平均值。
(3)显性失血量的计算
传统计算方式：显性失血量=术中失血量+术后总引流量
新型计算方式：显性失血量=术中失血量+术后第1天总引流液量×Hctday1drainage/Hctave +术后第2天总引流液量×Hctday2drainage/Hctave +术后第3天总引流液量×Hctday3drainage/Hctave +……
其中Hctday1drainage为第1天引流液对应的血细胞比容；Hctday2drainage为第2天引流液对应的血细胞比容，以此类推。Hctave 为血液中HctPreop和HctPostop的平均值。
(4)隐性失血量的计算：隐性失血量=总失血量-显性失血量。
1.6.4 单因素及多因素分析采用Pearson 或 Spearman 相关性分析探讨患者特征与术后隐性失血之间的相关性，采用多元线性回归分析确定术后隐性失血的独立危险因素。

1.7 统计学分析 所有统计分析均使用SPSS 20.0软件(IBM公司，美国)进行。Shapiro-Wilk检验用于评估收集数据的分布。正态分布的连续变量以x±s表示，而非正态分布的变量以中位数和四分位数间距表示；使用配对t检验对两种计算方法进行比较。单因素分析采用Pearson 或 Spearman 相关性分析，多因素分析采用多元线性回归模型。P < 0.05被认为差异有显著性意义。文章统计学方法已经经过苏州大学生物统计学专家审核。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

隐性失血已被证明可增加总失血量，加剧术后血红蛋白下降，增加输血需求，如果处理不当可能导致围术期并发症，如伤口愈合延迟，感染风险增加，术后恢复时间延长[17-18，31-33]。过去，人们常常将术中出血量和术后引流量作为评估总失血量的指标。然而，自2000年SEHAT等[19]提出隐性失血概念以来，大量文献证明术中出血仅占总失血量的小部分。OGURA等[34]的研究发现，在多节段TLIF手术中，患者的隐性失血量高达678-1 267 mL，占总失血量的 42.3%。然而，传统方法计算时，将引流液等同于出血量，存在一定缺陷。此次研究证明，引流液和血液成分差别较大，引流液中血细胞比容远远低于血液，且随着时间变化。
作者团队对原来测量隐性失血的方法进行改进，通过对引流液进行血常规分析，得到引流液的体积和血细胞比容，进一步计算引流液中出血量，精确估隐性失血量，TLIF的隐性失血为(284.24±352.76) mL，
占总失血量的58.6%。而传统手术方法结果为TLIF的隐性失血为(165.77±339.89) mL，占总失血量的 34.15%，两者之间存在显著性差异(P < 0.05)。ZHANG等[24]研究表明，TLIF的隐性失血为315.69 mL，占总失血量的40%。KHASHAB等[22]研究得出TLIF的隐性失血为265 mL，占总失血量的42%。作者团队先前研究表明，单节段TLIF的隐性失血为157 mL，占总失血量的37%[25]。与先前文献相比，新方法计算得出的隐性失血明显较高，需要引起术者重视。研究发现引流液中的血红蛋白和血细胞比容相较于血液明显较低，将引流液当成血液计算，忽视两者成分的差异，是导致两者差异的原因。因此，临床工作中，不应仅仅关注引流量，而需充分关注引流液中成分。在隐性失血时，如果按照以往的方法将引流量作为术后出血量，将会产生巨大的计算误差。通过改进计算公式，此次研究结果表明，TLIF术中经常存在大量未测量的失血量。在TLIF手术中，隐性失血占总失血量的近50%，远远超过预期，隐性失血对术后贫血的影响也远超预期。与此同时，此次研究发现引流液中的血红蛋白和血细胞比容随着术后时间延长逐渐减少(P < 0.05)，术后24 h引流血细胞比容均值为(16.98±7.33)%，明显低于血液。随着患者伤口的愈合，引流液中血液成分的占比逐渐减低，组织液等其他成分逐渐成为主要成分。
隐性失血可能由于溶血反应[35-36]、血液外渗组织间隙以及游离脂肪酸介导的红细胞和血红蛋白的氧化损伤引起[37-38]。由于基于新方法计算的隐性失血量相关的危险因素尚未得到证实。此次研究中，通过单因素分析和多元线性回归分析研究TLIF中隐性失血的危险因素，结果表明节段数目、手术时间、血小板计数可能是影响隐性失血的重要因素。
此次研究发现，节段数目和手术时间的增加是隐性失血的危险因素，与GE等[39]的研究结果一致。随着手术节段的增加，手术时间必然会增加。结合引起隐性失血的机制，作者认为以下原因导致隐性失血的增加：①随着节段数目的增加，手术涉及的脊柱区域更广。每增加一个节段，都需要进行额外的组织分离、椎板切除等操作，这必然会增大手术创面。更多的组织被切开和暴露，导致存在更多的组织间隙。与此同时，TLIF术中需要切除关节突、打开椎板，随着手术节段的增多，更多的松质骨骨面暴露增加渗血。②术区血供较为丰富，尤其是椎管静脉丛，出血后止血较为困难，大多采用双极电凝止血及明胶海绵填塞止血，然而效果不佳。手术节段的增加导致更多椎管静脉丛的损伤。③手术时间延长，创面暴露在外界的时间也延长。长时间暴露会持续有血液渗出，而且可能会使创面组织的状态发生改变，如局部凝血因子的消耗、血管的舒张状态改变等，不利于止血，从而进一步加重出血情况。
此次研究发现，血小板计数的减少可能是隐性失血的独立危险因素。血小板是骨髓中巨核细胞细胞质脱落下细胞质，当血管受损时，血小板会受到损伤部位激活因素的刺激，出现血小板的聚集，成为血小板凝块，起到止血作用[40-42]。血小板计数减少往往提示体内凝血功能障碍，存在继发性出血的倾向，导致隐性失血的增加。
总体而言，此次研究为隐性失血提供了更简明和全面的认识，基于这些准确的结果，进一步探索TLIF中隐性失血的来源及其危险因素。为了降低TLIF手术的隐性失血，作者认为术前和术后血常规检查是必要的，可以明确患者是否有贫血或有贫血倾向。与此同时，手术团队还应关注患者手术节段数目、手术时间、血小板计数，患者术后出血风险是否增加。此次研究结果可以帮助术者更有效地控制和处理隐性失血，通过减少失血相关性贫血的并发症来改善TLIF术后患者的康复。
此次研究存在以下缺点：纳入的样本量偏少，这可能导致选择偏倚；此外，相较于传统计算方式，新型计算方式从逻辑上来说更准确更合适，然而目前没有金标准来衡量；此次研究在术后第2，3天测量血红蛋白和血细胞比容，由于部分患者未完成液体转移，因此计算得出的隐性失血可能过低，并且不同患者围术期输液量的区别也会导致结果的差异。因此，对于TLIF手术中隐性失血的危险因素，仍需要进行进一步大样本的研究验证；此外，还需要准确的方法来评估患者术后的液体平衡和血流动力学。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

新方法计算经椎间孔腰椎椎体间融合围术期隐性失血及风险因素

Perioperative hidden blood loss and risk factors in transforaminal lumbar interbody fusion calculated by a new method

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