半筋膜瓣半皮瓣修复手足皮肤软组织缺损：单因素和Logistic多元回归分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.51.021

摘要/Abstract

摘要：

背景：临床中采用游离的股前外侧半筋膜瓣半皮瓣移植修复手足软组织缺损，有部分患者在修复过程相同的情况下移植失败。
目的：观察手足软组织缺损的一种新型的修复方法以及考察临床效果。
方法：纳入150例患者应用游离的股前外侧半筋膜瓣半皮瓣移植，半皮瓣置于手或足部的功能区，半筋膜瓣置于非功能区，成活后7-10 d行半筋膜瓣肉芽重塑，植皮覆盖创面。而后对影响游离半筋膜瓣半皮瓣修复成功的因素进行单因素和Logistic多元回归分析。
结果与结论：游离半筋膜瓣半皮瓣对患者的治疗效果明显，仅有1例患者存在完全坏死。分析筛选出患者年龄、吸烟史2个影响游离半筋膜瓣半皮瓣移植成功的因素，结果在移植成功组中年龄低于60岁和无吸烟史的病例数显著的高于移植失败者。经过5年的随访，仅有1例患者对移植后效果不感到满意，2例患者日常行动功能未有完全恢复。结果证实，采用游离半筋膜瓣半皮瓣移植修复手足皮肤软组织缺损可以收到很好的修复后效果，而影响该修复成功的主要因素为患者的年龄和有无吸烟史。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 肌肉肌腱韧带, 游离半筋膜瓣半皮瓣, 手损伤, 足损伤, 组织移植, 修复, 单因素分析, Logistic多元回归分析, 随访, 瓣膜存活, 性别, 年龄, 吸烟史

Abstract:

BACKGROUND: Transplantation of free anterolateral semi-fascial semi-flap is used clinically to repair soft tissue defects of the hand and foot, but the transplantation fails in some patients under the same conditions.
OBJECTIVE: To observe a new method for repairing soft tissue defects of the hand and foot and to study the clinical effects.
METHODS: Totally 150 cases were subjected to transplantation of free semi-fascial semi-flap of the anterolateral thigh. The semi-flap was placed on the functional area of the hand or foot, and the semi-fascia was placed on the non-functional area. At 7-10 days after flap survival, semi-fascial granulation remodeling was carried out, and skin graft was used to cover the wound. Then, the factors influencing the success of flap transplantation were subjected to univariate and multivariate logistic regression analysis.
RESULTS AND CONCLUSION: Free semi-fascial semi-flap transplantation had obvious therapeutic effects, and only one case appeared to have complete necrosis. Age and smoking history were found to be factors influencing the success of free semi-fascial semi-flap transplantation. In the successful transplantation group, the number of cases younger than 60 years old and without a history of smoking was significantly higher than that in the transplantation failure group. After 5 years of follow-up, only one patient was not satisfied with the therapeutic effects, and two cases had no fully recovery in the functional areas. The results confirm that free semi-fascial semi-flap repair of hand-foot soft tissue defects can achieve good postoperative results, and the main factors that influence the success of the surgery are age and smoking history.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: tissue engineering, tendinopathy, soft tissue injuries, transplantation

中图分类号:

R318

李子华，黄若强，吕荼. 半筋膜瓣半皮瓣修复手足皮肤软组织缺损：单因素和Logistic多元回归分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(51): 8310-8314.

Li Zi-hua, Huang Ruo-qiang, Lv Tu. Semi-fascial semi-flap transplantation for repairing skin and soft tissue defects of the hand and foot: univariate and multivariate logistic regression analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(51): 8310-8314.

图/表（结果） 3

2.1 受试者数量分析纳入150例患者，所用患者的病历资料完整，患者在研究过程中没有出现研究资料丢失，均进入结果分析，无脱失值。

2.2 修复后创面修复情况修复后114例的创面Ⅰ期愈合，移植的游离半筋膜瓣半皮瓣完全愈合，28例半筋膜瓣半皮瓣边缘部分坏死，8例游离的半筋膜瓣半皮瓣完全坏死，是游离的股前外侧皮瓣修复足部软组织的缺损，最后改用取对侧的腓肠神经营养血管交腿皮瓣来对患者损伤部位进行修复成活。

2.3 修复后创面的恢复及成活情况典型病例1，男，56岁，因外伤致脚面组织缺损住院，缺损范围为7 cm×5 cm。在入院后先后进行多次清创，然后进行游离半筋膜瓣半皮瓣移植。修复后2个月创面Ⅰ期愈合，移植的皮瓣完全成活，供区的创面植皮成活，在修复后对患者进行5年的随访，没有复发情况，皮瓣的质地优良，外形观察上显示良好，感觉功能也得到了较好的恢复，结果见图1。

2.4 影响游离半筋膜瓣皮瓣修复成功的单因素分析结果对影响游离半筋膜瓣皮瓣修复成功的3个因素(性别、年龄、有无吸烟史)进行进行单因素χ²分析，共筛选出患者的年龄、吸烟史2个影响因素差异具有显著性意义(P < 0.05)，结果见表1。

2.5 影响游离半筋膜瓣皮瓣修复成功的多因素非条件Logistic回归分析结果游离半筋膜瓣半皮瓣对患者的治疗效果明显，仅有1例患者存在完全坏死。分析筛选出患者年龄、吸烟史2个影响游离半筋膜瓣半皮瓣移植成功的因素，结果在移植成功组中年龄低于60岁和无吸烟史的病例数显著的高于移植失败者。将单因素分析结果中P < 0.05的因素纳入多元回归分析，排除混杂因素后，筛选出患者年龄、吸烟史共2个独立危险因素差异有显著性意义(P < 0.05)。见表2。

2.6 不良反应分析经过5年的随访，仅有1例患者对移植后修复效果不感到满意，2例患者日常行动功能未有完全恢复，其他患者恢复较好，未见不良反应。

参考文献

[1]陈荣,张伟,吴国志,等.带皮桥腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华骨科杂志,2011,21(5):694-696.
[2]熊国忠,林秀来,殷作明,等.腓肠神经营养筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床应用[J].中国矫形外科杂志,2011,19(20): 1945-1946.
[3]田诗政,王鹏,张赛圣,等.逆行足底内侧皮瓣修复前足底皮肤软组织缺损[J].中华骨科杂志,2010,25(5):943-945.
[4]Tanaka K, Matsumura H, Miyaki T, et al. An anatomic study of the intermuscular septun of the lower leg; branches from the posterior tibial artery and potential for reconstruction of the lower and the heel. J plast recodstr Aesthet Surg. 2011;59(8): 835-838.
[5]Jones SQ, Morrisey K, Phillips AO. Regulation if renal proximal tubular epithelial cell fibroblast growth factor-2 generation by heparin. Am J Kidney Dis. 2012;(3):597-609.
[6]俞俊兴,缪洪华,秦军.游离股前外测筋膜瓣改良植皮修复手足皮肤软组织缺损[J].中华手外科杂志,2011,20(1):51-52.
[7]王剑利,付兴茂,潘朝晖,等.足骨及软组织损伤缺损的组合组织修复临床研究[J].中华创伤骨科杂志,2013,6(12):1330-1333.
[8]李强,于加平,申屠刚,等.吻合胖肠浅动脉游离小腿后侧皮瓣修复全手掌软组织缺损[J].中国矫形外科杂志,2013,11(14): 968-969.
[9]张启旭,乔群,陈光宇,等.股前外侧脂肪筋膜瓣血管三维结构的研究及应用[J].中华整形外科杂志,2012,18(4):200-203.
[10]张功林,葛宝丰,王世勇,等.吻合血管的阔筋膜瓣游离移植及皮片修复手部创伤性缺损[J].中华整形外科杂志,2010,16(3): 169-170.
[11]Elshahat A. Management of complex avulsion injuries of the dorsum of the foot and ankle in pediatric patients by using local delayed flapsand skin grafts. Eplasty. 2010;10:e64.
[12]Robotti E, Carminati M, Bonfirraro PP, et al. “On demand” posterior tibial artery perforator flaps: a versatile surgical procedure for reconstruction of soft tissue defects of the leg after tumor excision. Ann Plast Surg. 2010;64(2):202-209.
[13]Demirtas Y, Neimetzade T, Kelahmetoglu O, et al. Comparison of free muscle and perforator skin flaps for soft tissue reconstruction of the foot and ankle. Foot Ankle Int. 2010;31(1):53-58.
[14]Zgonis T, Stapleton JJ. Innovative techniques in preventing and salvaging neurovascular pedicle flaps in reconstructive foot and ankle surgery. Foot Ankle Spec. 2011;1(2):97-104.
[15]Xu G, Lai-Jin L. The coverage of skin defects over the foot and ankle using the distally based sural neurocutaneous flaps: experience of 21 cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012; 61(5):575-577.
[16]史春梦,程天民.放射损伤对创面愈合的影响[J].国外医学•放射医学核医学分册,2005,29(1):30-33.
[17]周明芳,冯正直.创面修复的影响因素研究进展[J].现代医药卫生,2007,23(16):2345-2323.
[18]王海文,侯瑞兴,徐达传.吻合血管大收肌腱骨皮瓣修复跟腱复合组织缺损[J].中国临床解剖学杂志,2008,26(3):448-450.
[19]戴玉勤,高志勤,王焕林,等.灾后吸烟与创伤暴露及创伤后应激障碍的关系研究[J].中华护理杂志,2011,60(3):300-301.
[20]高志勤,余海鹰,王焕林,等.创伤暴露后吸烟行为变化与创伤后应激障碍的相关性研究[J].精神医学杂志,2011,30(1):1-4.
[21]McDaniel JC, Browning KK. Smoking, chronic wound healing, and implications for evidence-based practice. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014;41(5):415-423.
[22]Doll D. Commentary: letter to the editor “do smoking and obesity really do not have any negative influence on wound healing after surgery of pilonidal disease?” of Cuneyt Kayaalp. Int J Colorectal Dis. 2014;29(10):1305-1306.
[23]Kayaalp C. Do smoking and obesity really do not have any negative influence on wound healing after surgery of pilonidal disease? Int J Colorectal Dis. 2014;29(10):1303-1304.
[24]Álvarez-Jiménez J, Córdoba-Fernández A. Influence of smoking on wound healing in patients undergoing nail matrix phenolization: a prospective randomized clinical study. Adv Skin Wound Care. 2014;27(5):229-236.
[25]Cavichio BV, Pompeo DA, Oller GA, et al. Duration of smoking cessation for the prevention of surgical wound healing complications. Rev Esc Enferm USP. 2014;48(1): 174-180.
[26]Jetton JA, Ding K, Kim Y, et al. Effects of tobacco smoking on human corneal wound healing. Cornea. 2014;33(5):453-456.
[27]Sievert H, Evers T, Matevossian E, et al. The influence of lifestyle (smoking and body mass index) on wound healing and long-term recurrence rate in 534 primary pilonidal sinus patients. Int J Colorectal Dis. 2013;28(11):1555-1562.
[28]Roszkowska AM, De Grazia L, Visalli M, et al. Contact lens wearing and chronic cigarette smoking positively correlate with TGF-β1 and VEGF tear levels and impaired corneal wound healing after photorefractive keratectomy. Curr Eye Res. 2013;38(3):335-341.
[29]Babayan RK. Wound healing and infection in surgery: the pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy: a systematic review. J Urol. 2012;188(6):2243-2244.
[30]Sørensen LT. Wound healing and infection in surgery: the pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy: a systematic review. Ann Surg. 2012;255(6):1069-1079.
[31]Sørensen LT. Wound healing and infection in surgery. The clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg. 2012;147(4): 373-383.
[32]Goertz O, Kapalschinski N, Skorzinski T, et al. Wound healing complications in smokers, non-smokers and after abstinence from smoking. Chirurg. 2012;83(7):652-656.
[33]Kean J. The effects of smoking on the wound healing process. J Wound Care. 2010;19(1):5-8.
[34]Ahn C, Mulligan P, Salcido RS. Smoking-the bane of wound healing: biomedical interventions and social influences. Adv Skin Wound Care. 2008;21(5):227-236.
[35]Bartsch RH, Weiss G, Kästenbauer T, et al. Crucial aspects of smoking in wound healing after breast reduction surgery.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(9):1045-1049.
[36]Chan LK, Withey S, Butler PE. Smoking and wound healing problems in reduction mammaplasty: is the introduction of urine nicotine testing justified? Ann Plast Surg. 2006;56(2): 111-115.
[37]Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, et al. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005; 102(5):892-896.
[38]Whiteford L. Nicotine, CO and HCN: the detrimental effects of smoking on wound healing. Br J Community Nurs. 2003;8(12): S22-S26.
[39]Sørensen LT, Hørby J, Friis E, et al. Smoking as a risk factor for wound healing and infection in breast cancer surgery. Eur J Surg Oncol. 2002;28(8):815-820.
[40]Towler J. Cigarette smoking and its effects on wound healing. J Wound Care. 2000;9(3):100-104.
[41]Campanile G, Hautmann G, Lotti T. Cigarette smoking, wound healing, and face-lift. Clin Dermatol. 1998;16(5):575-578.
[42]Alsbjørn BF. Adverse effect of tobacco smoking on wound healing. Ugeskr Laeger. 1997;159(33):4963-4964.
[43]Viehbeck M, McGlynn J, Harris S. Pressure ulcers and wound healing: educating the spinal cord injured individual on the effects of cigarette smoking. SCI Nurs. 1995;12(3):73-76.
[44]Frick WG, Seals RR Jr. Smoking and wound healing: a review. Tex Dent J. 1994;111(6):21-23.
[45]Silverstein P. Smoking and wound healing. Am J Med. 1992; 93(1A):22S-24S.
[46]Jones JK, Triplett RG. The relationship of cigarette smoking to impaired intraoral wound healing: a review of evidence and implications for patient care. J Oral Maxillofac Surg. 1992; 50(3): 237-239.
[47]Sherwin MA, Gastwirth CM. Detrimental effects of cigarette smoking on lower extremity wound healing. J Foot Surg. 1990;29(1):84-87.
[48]Siana JE, Rex S, Gottrup F. The effect of cigarette smoking on wound healing. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1989;23(3):207-209.
[49]Mosely LH, Finseth F. Cigarette smoking: impairment of digital blood flow and wound healing in the hand. Hand. 1977;9(2):97-101.

引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2004年4月至2008年2月在辽阳市中心医院手足显微外科完成，病例随访5年。

对象：选取2004年4月至2008年2月间150例软组织缺损患者，其中男100例，女50例；年龄5-76岁，平均(32.0±3.5)岁；损伤原因：外伤120例、电击伤3例、慢性髓炎20例及烧伤患者7例。

纳入标准：手或者足部发生因创伤等原因造成的软组织缺损患者。

排除标准：手或者足部病理性疾病患者和非创伤者。

损害程度：虎口、手背、手面的皮肤软组织的缺损40例，第1-5指软骨组织缺损30例，小腿上中段缺损40例，小腿下段缺损20例，足背足跟及前足部缺损10例，内外脚踝处缺损10例。所有的患者当中均存在有不同程度的肌腱、骨骼外漏，患者软组织的缺损范围为4 cm×3 cm-24 cm×16 cm。

60例患者中存在不同程度部位的骨折，12例存在关节部位的损伤以及位置脱落，10例患者还存在胸腔腹部等内脏损伤。

方法：

分组：所有患者均对伤口进行清创，根据病情的不同对患者在清创后的4-10 d后待创面的坏死区域得到稳定后进行修复治疗，其中选择切取第二足趾移植再造手指复合创面以便用股前外侧半筋膜瓣半皮瓣来修复虎口和手背等；用股前外侧游离半筋膜瓣半皮瓣来修复腿部和足部的创伤面；用同侧的游离股前外侧半筋膜瓣半皮瓣来修复手掌、背部创面等。

所有的患者按照病历资料中记录的修复结果成功与否分为成功组和失败组。

提供区域：按照常规方法解剖出游离拇甲皮瓣，然后按照股前外侧游离皮瓣的切取方法进行切取设计。通过受创区域的需求来进行选取半皮瓣的位置是位于血管蒂的近端或者是远端，另外一端则是半筋膜瓣。手术刀切开皮瓣以及筋膜瓣的上下端、外缘，掀起游离深筋膜瓣可以看见旋骨外侧血管横支或者是降支血管在筋膜瓣上存在，沿着这些血管向近端解剖，一端的皮瓣整层全部切取并且带有皮部的神经。另一端将带有脂肪的皮瓣向内侧切开，并且保留游离的筋膜瓣上含有2-5 cm的脂肪层，按照需要的大小切开。此时游离的半筋膜瓣表面可以看见出血，含有横向行走的血管网。按照接收区的血管蒂的长度进行断蒂，游离半筋膜瓣进行直接缝合，半皮瓣的供应区则是采用切取旁侧中的厚皮进行移植修复。

接受区域：游离半筋膜瓣半皮瓣对受创区域进行修复，根据功能区的不同分别进行不同的缝合，通过显微镜来将游离的半筋膜瓣半皮瓣和受区的静脉吻合。并且对通血后的游离半筋膜瓣半皮瓣用粗凡士林纱布覆盖，用敷料包扎，观察游离半皮瓣的运血情况。

在游离皮瓣成活后的8-11 d，游离半筋膜瓣半皮瓣的表面脂肪层已经长出了极为致密的红色肉芽，此时可对游离的半筋膜瓣进行二期植皮。

游离筋膜瓣的重塑改良植皮：采用长辊轴取皮刀将筋膜瓣长出的肉芽进行重塑平整，使游离的半筋膜瓣半皮瓣的厚度和周围组织的厚度相近，前提是不露出深部的组织为准，在创伤面出用双极电凝仔细进行止血。

在原来的游离半筋膜瓣半皮瓣供区切取中厚皮整张移植，在移植的游离半筋膜瓣半皮瓣皮上用粗针扎孔，用粗孔的凡士林纱布和浸有体积分数1%的新洁尔灭的多层无纺纱布摊平覆盖在移植的游离的皮瓣上，用含有干敷料弹力绷带进行包扎，在修复后的5-7 d拆去敷料。

主要观察指标：修复后创面修复情况。

统计学分析：计量资料用x(_)±s表示，计数资料用百分率表示，采用SPSS 17.0统计软件分析数据，计数资料采用χ²检验，组间计量数据差异的比较采用t 检验或方差分析法，多因素分析使用Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

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讨论

游离半筋膜瓣皮瓣是一种目前在临床中广泛应用于各种软组织缺损的修复。游离半筋膜瓣皮瓣是在股前皮瓣的基础上做的改良，根据功能区和非功能区的不同以及大小的需求来进行选择，这种方法是来自俞俊兴等^[6]的创意，是股前外侧筋膜瓣移植时它的部位必须携带1个宽基岛状的皮瓣，通过观察岛状瓣的放大来观察游离半筋膜瓣半皮瓣的移植供血量，这种方法适用于手或足软组织缺损深部的肌腱或者是骨外露，游离皮瓣的供区皮下脂肪较为肥厚，如果单一的移植皮瓣会使得移植后的移植区看起来臃肿，这会影响损伤部位的外观以及功能，是一种皮瓣的改良手术。手足等软组织缺损的修复，非常成熟的修复方法有很多种^[7-8]，股前外侧游离皮瓣的移植就是其中一种。对于以往的修复股前外侧皮瓣修复手或足损伤的治疗结果进行统计，发现修复之后存在着外观臃肿、持物不稳、走路容易滑移，需要对患者进行多次的修复，慢慢进行调整，来达到外观良好，功能良好的修复结果。但是还有很多经过多次修复之后仍然存在功能区无知觉等的不足。即便是体格小的患者经过修复之后，因为淋巴组织液的回流变化、渗出，治疗区出现臃肿，如果皮下移植的脂肪厚的话，这种情况更为明显。因此，虽然股前外侧皮瓣虽厚薄相似，但应用在手面的创伤修复中仍然可以看出臃肿，外观形态不好，对手的精细功能有影响。

张启旭等^[9]在应用股前外侧筋膜瓣的进一步研究当中有所发现，其中含有网状的血管层，在修复过程中可以除去多余的脂肪来进行外观上臃肿的调整，以便达到功能等不受影响的目的。

因此，可以利用股前外组织瓣移植来修复前臂和手的创面。张功林等^[10]采用游离阔筋膜瓣对手部进行修复，但是后来发现血液的运输存在问题，存在皮下积血、积液、感染等问题，安全性较差。而且筋膜瓣通血后组织淋巴液渗出，在修复后4 d最为明显。另外，筋膜脂肪层高低不同，严重影响外观，这是与修复恢复创面原貌的宗旨相反的^[11-12]。

在软组织修复的过程中，有多种因素影响着修复的成功与否。如创面的感染、过早活动、年龄、营养因素、射线、全身疾病、环境因素等^[13-16]。

老年患者的各种创伤面一般较年轻者来说其伤口愈合的速度很慢，这是由多种原因引起的，如皮肤成纤维细胞的增殖能力降低，成纤维细胞的移行能力差等。吸烟也会影响患者的创伤面的愈合，因为吸烟者血液中的一氧化氮含量较不吸烟者有很大的增高，而一氧化氮可以竞争性的结合血液中的氧气，是创伤面出现缺氧现象，这样影响新生组织的生成^[17-49]。

香烟中含有尼古丁，其具有收缩血管的作用，这样会使创伤面的血管相对收缩，血流减慢，减少氧气和营养物质到的创伤面。通过单因素和和Logistic多元回归分析发现患者如有吸烟史则会使移植后的成功率降低，在年老的患者中其移植后的成功率也会较年轻的患者低^[19-20]。

文章结果可以看出吸烟史和年龄是影响采用游离半筋膜瓣半皮瓣移植修复手足皮肤软组织缺损修复后成功的影响因素。

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