骨质疏松性椎体压缩骨折椎体成形：漏诊、重度椎体压缩、骨水泥渗漏及再发骨折225例分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.35.013

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

骨水泥渗漏：按照渗漏部位可分为硬膜内、硬膜外、椎间孔、椎间盘、椎体旁软组织、椎体周围静脉区域、下腔静脉、腰大肌及2个以上部位的混合型渗漏。此种分类法简单易懂，注重渗漏最终部位和临床后果，而不用注重骨水泥渗漏的起始、途径和原因。

重度椎体压缩的治疗策略：首先要确定患者没有神经受挤压症状及没有手术禁忌。然后才可根据体格检查和影像学检查制定好手术计划。术中尽量平行上下终板方向置入穿刺针，腰椎沿着椎弓根基地部穿刺入路，胸椎采用椎弓根外穿刺途径或者椎间孔外侧直接穿刺椎体，不过此时要时刻透视正侧位观察骨水泥流动情况以及根据患者有无神经根刺激症状，随时调整穿刺角度，这样才能避免误伤神经根或者造成骨水泥渗漏，如果单侧穿刺能获得满意的骨水泥注入效果，则没必要强行完成双侧穿刺尤其是对重度骨质疏松性椎体压缩骨折者，同时椎体成形中预防渗漏的意义远大于弥漫或均匀填充。

摘要

背景：经皮椎体成形治疗骨质疏松性椎体压缩骨折取得了非常好的效果。

目的：探讨胸腰椎椎体成形手术的相关问题与解决方案。

方法：纳入骨质疏松性椎体压缩骨折患者225例，其中男78例，女147例，年龄53-92岁，均进行椎体成形治疗，观察并记录围手术期相关问题。

结果与结论：6例(2.7%)发生漏诊，16例(7.1%)椎体压缩程度超过2/3，29例(12.9%)45个椎体(12.8%)发生骨水泥渗漏，10例(4.4%)出现再发骨折，79例(35.1%)出现多椎体骨折。①漏诊的应对策略：术前仔细查体，避免遗漏疼痛点，必要时加做可疑部位的MRI扫描；②重度椎体压缩的应对策略：尽量平行上下终板方向置入穿刺针、腰椎沿着椎弓根基地部穿刺、胸椎采用椎弓根外穿刺途径；③骨水泥渗漏的应对策略：术中发现超过终板上下缘的骨水泥影应立即将C型臂X光机转为前后位，确定渗漏方位后渗漏侧不再注入骨水泥，未渗漏侧应继续注入骨水泥以确保椎体内骨水泥的填充量；④再发骨折的应对侧略：再手术治疗；⑤多椎体骨折的应对策略：多椎体骨折的患者多具有体质弱、合并症多的特点，尽量缩短手术时间十分必要，术前应根据骨折的不同压缩程度制定单或双侧穿刺途径，以节约手术时间。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0002-3081-6129(张涛)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 骨质疏松性椎体压缩骨折, 椎体成形, 骨水泥渗漏, 问题, 对策

Abstract:

BACKGROUND: Percutaneous vertebroplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures has achieved very good results.

OBJECTIVE: To discuss and resolve some problems related to thoracic and lumbar vertebroplasty.

METHODS: 225 patients (78 males and 147 females) aged 53 to 92 years old were included in this study. They all accepted percutaneous vertebrolplasty and we observed and made a record about some questions related this surgery during perioperative period.

RESULTS AND CONCLUSION: Six cases (2.7%) missed diagnosis. More than two-third of the compression degree were found in sixteen cases (7.1%). Forty-five (12.8%) vertebrae suffered from bone cement leakage in twenty-nine cases (12.9%). Recurrent fractures appeared in ten cases (4.4%). Multiple vertebrae fractures appeared in seventy-nine cases (35.1%). (1) Strategies for missed diagnosis: conduct preoperative physical examination carefully; avoid missing the point of pain; increase MRI scanning when necessary. (2) Coping strategies for severe vertebral fractures: place the needle into the parallel endplates as far as possibly; puncture along the lumbar spine pedicle base and the lateral thoracic pedicle. (3) Coping strategies for cement leakage: when cement leakage over the lower edge of the end plate occurred in operation, we should immediately put the C-arm X-ray machine into anteroposterior position to determine the orientation of the leakage and stop injecting; we should continue to inject the bone cement into the no leak-side to ensure the filling amount of vertebral bone cement. (4) Coping strategies for recurrent fractures: reoperation. (5) Coping strategies for multiple fractures: patients with multiple fractures often have a feature of poor constitution and more complications. So, it is necessary to shorten the operation time, and determine unilateral or bilateral puncture ways depending on the degree of vertebral compression to save operation time.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Vertebroplasty, Osteoporotic Fractures, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

张辉，高中玉，许财元，张同星，张涛. 骨质疏松性椎体压缩骨折椎体成形：漏诊、重度椎体压缩、骨水泥渗漏及再发骨折225例分析[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(35): 5256-5262.

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图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性分析处理，225例患者均进入结果分析。

2.2 漏诊情况 225例中，有6例(2.7%)漏诊，4例是因患者普通门诊主诉就诊前几天起床时突发腰痛，自行贴膏药、休息后自觉疼痛未见完全消失，拍摄X射线片后未发现椎体形态发生变化而未能及时诊断，1周后再次选择专家门诊，通过拍摄MRI检查发现胸腰段有1节椎体出现骨髓水肿的高信号，予以确诊收治病房；1例为重度骨质疏松症患者，起初发现为L₂_-₃椎体骨折，后入院手术完成后腰部疼痛明显缓解，但仍感胸背部疼痛，给予抗骨质疏松药输注后，疼痛未完全缓解，再次查胸椎MRI，发现T₉椎体有高信号，再次行经皮椎体后凸成形治疗后疼痛完全缓解；1例是T₁₂椎体骨折，在全麻下椎体成形中透视发现T₇严重压缩，术中临时决定同时行椎体后凸成形治疗。

2.3 重度椎体压缩骨折 225例中，有16例(7.1%)患者椎体压缩程度大于2/3(4例单椎体压缩程度超过75%)，其中陈旧性骨折3例(4椎体)，新鲜骨折(包括陈旧性骨折未痊愈)13例(17椎体)，陈旧性骨折椎体均未造成神经压迫症状，后凸畸形不明显或患者无手术纠正畸形要求者不予手术处理。研究附上1例重度骨质疏松椎体压缩骨折患者诊疗过程，如图2所示。

2.4 骨水泥渗漏 225例中共352椎体，有29例(12.9%)共45椎体(12.8%)发生骨水泥渗漏，其中椎间隙6例，椎旁18例，椎体周围交通静脉渗漏4例，椎管内渗漏1例。有3例患者术后腰疼症状缓解不明显，给予抗炎镇痛药对症治疗后疼痛减轻，所有渗漏者均未发生神经压迫症状。
2.5 再发骨折 225例中，共有10例(4.4%)患者发生新发骨折，其中男4例，女6例；包括5例发生2次骨折行两次手术室，4 例发生3次骨折(3例只做2次手术)，1例发生4次骨折行4次手术。每次骨折情况见表1。
2.6 多椎体骨折 225例中，有51例(22.7%)首次治疗前发生2椎体压缩骨折；17例3椎体压缩性骨折；5例4椎体压缩性骨折；5例5椎体压缩性骨折；1例8椎体压缩性骨折。经过术前评估和术前检查，除外手术禁忌证后给予实施相应的治疗(局麻或全麻；单或双侧椎弓根穿刺)以把手术风险将至最低和达到满意的手术治疗效果。除了1例8椎体骨折的患者采用分两期手术完成外，其余均一期手术完成。

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 试验于2007年7月至2014年12月在天津市第一中心医院骨科完成。

1.3 对象 纳入骨质疏松性椎体压缩骨折患者225例，352个椎体，其中男78例，女147例；年龄53-92岁，平均73.2岁。采用双能X射线骨密仪检查，所有患者均为中、重度骨质疏松。均为无明显诱因或轻微外伤致腰背痛为主诉入院，影像学检查均采用X射线平片、CT重建三维扫描和(或)MRI检查，受伤距手术时间平均1.1个月(3 d-12个月)；所有患者都通过严格的体格检查，无明显的脊髓压迫或神经症状、凝血功能障碍等手术禁忌证，结合影像学确诊为骨质疏松性椎体压缩骨折；骨折椎体共有146例单椎体，51例双椎体，17例3椎体，5例4椎体；5例5椎体；1例8椎体；受累节段：T₆ 5椎、T₇ 4椎、T₈ 10椎、T₉ 21椎，T₁₀ 26椎，T₁₁ 30椎，T₁₂ 77椎，L₁ 78椎，L₂ 49椎，L₃ 35椎，L₄ 12椎、L₅ 4椎、S₁ 1椎。其骨折椎体分布如图1所示。

纳入标准：年龄≥ 50岁，骨密度显示骨质疏松；所有患者没有明显外在的暴力下发生胸腰背疼痛，疼痛的总时间不超过12个月，在核磁共振T2加权像上可以看到椎体骨髓水肿高信号，提示有新鲜骨折发生。

排除标准：骨质疏松椎体压缩骨折的诊断没有依据骨质疏松的临床诊断(如因为严重创伤或者是肿瘤相关性的椎体骨折)；患者有无法医治的凝血功能障碍，全身或者局部脊椎感染，神经功能缺陷或者脊椎管的狭窄，或者合并髋部骨折；伴随严重的心肺疾病。

1.4 材料 采用的骨水泥材料型号：13C2000、1230、ASB0050，成分组成如下，固体成分：聚甲基丙烯酸甲酯、硫酸钡、过氧化苯甲酰；液体成分：甲基丙烯酸甲酯单体，N，N-二甲基聚合聚合甲苯胺、对苯二酚。温度对任何丙烯酸树脂骨水泥的制备特性都有重要的影响。温度超过23 ℃时混合器具和环境会加速制备过程中各个阶段。而更低的温度会延缓制备过程。使用前需将产品放置在(23±1) ℃的环境下储存。经过测试该骨水泥材料无细胞毒性，无致敏反应，无皮内刺激反应，无致热原，一般无溶血反应(溶血率≤5%)，无急性全身毒性。生产单位是意大利Tecres SPA公司。

1.5 方法 患者采取俯卧位，胸部及髂嵴、大腿处垫高使胸腰段适度背伸，腹部悬空状态，调整并记录C臂机的投射角度。以待治疗椎体为参考标准，尽可能显露出其双侧椎弓根，获得较为满意的正侧位图像(考虑到老年患者脊柱退行性侧弯和旋转较多)。根据患者伤椎数量和患者对俯卧位的耐受程度选择局麻或全麻，局麻采用1%利多卡因局麻浸润麻醉，全麻采用面罩或静脉麻醉。所有患者术中均给予心电监护。采用上海凯利泰医疗科技股份有限公司提供的椎体成形术工具包，经皮切开6-8 mm切口，沿伤椎椎弓根穿刺至椎体前中1/3处并建立工作通道。依次行扩孔、置入球囊并扩张(球囊压力控制约1 379 kPa)、全程透视监控下注入牙膏期骨水泥、注入骨水泥4-6 mL/椎体。局麻患者要密切与患者沟通观察肢体节段感觉、运动变化。手术结束后，患者保持俯卧位20 min，全麻患者经过复苏室过度到病房，局麻患者直接由主治医师陪送入病房。

1.6 主要观察指标 围手术期相关问题，包括漏诊情况、重度椎体压缩骨折(压缩率超过椎体高度的2/3)、骨水泥渗漏及术后随访期间出现再发骨折情况。

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讨论

3.1 漏诊的处理对策 许多老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者一般是轻微外力或无明显诱因的情况下突发胸腰背疼痛，家属一般会让其卧床休息，待疼痛感觉减轻患者又自行下地正常活动，殊不知此时很大可能已发生脊椎骨折，更大的危险时刻存在。而级别较低的医院或者年资较低的医师容易忽略详细的体格检查，仅拍张X射线片，未见明显椎体楔形变就告知患者回家休养几天，口服对症治疗药物即可。一段时间后患者仍感到后背部疼痛，这才给予重视，乘车(不是救护车)自行来到三级医院就诊，通过详细的体格检查和MRI检查才发现有新鲜的骨折，当然也有陈旧和新鲜并存的(既往骨折未及时发现)。这样的情况在临床上可谓屡见不鲜。针对这样的老年患者，要通过详细的询问病史如有无跌倒、碰倒至坐地、有无突发的腰背痛等，结合必要的叩诊脊柱区域查看有无压痛、叩痛；除此之外，为了以防万一最好直接行MRI扫描检查除外新鲜未发生楔形变的骨折。

漏诊的发生虽然很少，但还是存在的。老年椎体骨折后，个体差异较大，也可能疼痛反应不是很明显，有的疼痛如果没有体格检查是体会不到的，这就导致有些患者没有来得及发现骨折。当然这也与医疗水平参差不齐有关，郝光亮等^[5]通过调查不同级别医院医生对椎体骨质疏松性骨折的诊断率，发现漏诊率较高，同一医院不同级别医生及不同级别医院同一职称医生对骨质疏松性椎体压缩骨折的诊断率存在明显差异，这不仅提醒老年骨质疏松症患者，广大医务工作者也应重视，并早期对其进行治疗。

3.2 重度椎体压缩的治疗 椎体压缩程度过大患者治疗起来与普通的骨折不太一样。不仅需要更高的操作技术，而且还要选择恰当的时机，比如患者此时一般很难忍受长时间的俯卧位，需要个性化治疗。压缩高度超过2/3的患者，大部分为急性骨折，另一小部分为陈旧性压缩骨折，患者没有意识到脊椎骨折，仍然正常活动或负重劳动，导致椎体逐渐压缩，高度逐渐降低。

针对这样的重度压缩患者，是否采用经皮椎体后凸成形治疗仍然有很多争议，部分学者认为风险大、效果差，而列为禁忌证或相对禁忌证，采用保守治疗^[6-7]；而刘杰等^[8]报道经皮椎体后凸成形治疗高龄重度骨质疏松性椎体压缩骨折可有效缓解疼痛，恢复椎体部分高度，效果满意。Chen等^[9]也认为严重的骨质疏松性椎体压缩骨折应该实施经皮椎体成形治疗，单侧穿刺入路可以减少并发症的发生且能获得同样的临床效果。Song等^[10]研究发现，单侧和双侧椎体成形后临床与影像学结果无明显差异。这与Chen等^[11]的2年随访研究一致，认为2种穿刺在疼痛缓解、功能改善、椎体高度丢失率等方面无统计学差异。作者的经验是，首先要确定患者没有神经受挤压症状及没有手术禁忌。然后才可根据体格检查和影像学检查制定好手术计划。术中尽量平行上下终板方向置入穿刺针(不能穿透终板)，腰椎沿着椎弓根基地部穿刺入路，胸椎采用椎弓根外穿刺途径或者椎间孔外侧直接穿刺椎体，不过此时要时刻透视正侧位观察骨水泥流动情况以及根据患者有无神经根刺激症状(包括肋间神经)，随时调整穿刺角度，这样才能避免误伤神经根或者造成骨水泥渗漏，如果单侧穿刺能获得满意的骨水泥注入效果，则没必要强行完成双侧穿刺尤其是对重度骨质疏松性椎体压缩骨折者，同时椎体成形中预防渗漏的意义远大于弥漫或均匀填充^[12]。

3.3 骨水泥渗漏的处理对策 Yeom等^[13]按照渗漏路径不同分为3型，即B、C和S型；B型为沿椎体静脉渗漏，C型为沿椎体骨皮质缺损渗漏，S型为沿节段静脉渗漏。B型主要分布在椎体后缘、硬膜前方，CT扫描可见骨水泥少量的左右对称分布在椎管内。C型则为沿椎体的骨皮质缺损处渗漏，如上下终板、椎旁及椎体后缘等。这种渗漏的特点是骨水泥形态不规则，量有多有少，进入椎管内后分布不同于B型，呈偏向椎管一侧，因此易压迫脊髓，产生临床症状。S型是沿节段静脉的渗漏，骨水泥呈曲线型水平走向在椎体周围，可延伸到椎间孔；如渗漏至椎体间的交通静脉，则在相邻椎体间有斜行或垂直走向的骨水泥线影。骨水泥渗漏按照渗漏部位可分为^[14]：硬膜内、硬膜外、椎间孔、椎间盘、椎体旁软组织、椎体周围静脉区域、下腔静脉、腰大肌以及两个以上部位的混合型渗漏。此种分类法简单易懂，注重渗漏最终部位和临床后果，而不用注重骨水泥渗漏的起始、途径和原因。

骨水泥渗漏是最常见的并发症，一般不会产生明显症状。但一旦发生渗漏所造成的临床症状是非常危险甚至是致命的。所以，要预防及妥善处理和骨水泥渗漏。常见的渗漏的原因有：①椎体周缘破裂：骨折椎体类型一般是嵌插型，本身没有缝隙，不过当用骨水泥在椎体内撑开时有可能把缝隙撑开，流动的骨水泥随着注入压力增大顺缝隙流至外周空间，包括椎管内外、肌肉软组织及椎体周围静脉丛。②穿刺方面：郑毓嵩等^[15]认为单双侧穿刺骨水泥渗漏差异无统计学意义；郑远鸣等^[16]研究显示，单、双侧椎弓根入路经皮椎体成形治疗骨质疏松性椎体压缩骨折均可迅速缓解患者疼痛症状，皆为安全有效的治疗方法，但单侧椎弓根入路较双侧具有手术时间短、X射线透视次数少、骨水泥渗漏率低的优点，不过分析文章提示所纳入的文献质量较差，可能存在较大的选择性偏倚。③骨水泥注射剂量：Chen等^[17]统计发现发生骨水泥渗漏的平均注射剂量是8.33 mL，而无渗漏者是6.39 mL；在张郎仪等^[18]的研究中发现骨水泥剂量< 4 mL组发生渗漏率为15.2%，≥ 4 mL组发生率为26.3%，两组比较差异有显著性意义，提示骨水泥的注入剂量是发生渗漏的危险因素。此外申勇等^[19]研究骨水泥渗漏相关危险因素显示，水泥注入量及椎体周壁有无破坏是影响经皮椎体后凸成形手术发生骨水泥渗漏的主要危险因素，而手术技术提高则是预防并发症的关键因素。当然骨水泥注入时机的把握也很重要，一般在骨水泥牙膏期注入椎体比较合适。

试验中，所有患者术前均行CT三维重建评估椎体后壁破裂情况，以便把渗漏的风险降到最低。但不能完全依赖于影像学评估而忽略临床治疗风险，因为骨水泥在撑开骨折的椎体时，很有可能把影像上没显示破裂的地方暴露出来，造成术中渗漏的发生。影像学上发现椎体后缘有移位骨折时或椎体后缘骨折线与硬膜外相通者，应放弃椎体成形；针对影像学上仅有裂隙骨折的椎体也应该做好预防处理渗漏的准备，有条件者最好选用经皮椎体后凸成形降低渗漏率^[20]，将穿刺针刺入椎体前1/3，在连续X射线监视下，待骨水泥拉丝期缓慢注入，一旦出现骨水泥渗入椎管内应立即停止。此外，若术中发现超过终板上下缘的骨水泥影应立即将C型臂X射线机转为前后位，确定渗漏方位后渗漏侧不再注入骨水泥，未渗漏侧应继续注入骨水泥，以确保椎体内骨水泥的填充量。

3.4 再发骨折 椎体成形后出现新的椎体骨折(原位、相邻或非相邻椎体)已随着经皮椎体成形或经皮椎体后凸成形的广泛应用，报道的越来越多^[21-26]。而针对其发生部位分为2大类：一是手术椎体再次骨折，二是非手术椎体新发骨折。骨坏死、椎体内裂隙样变和无骨水泥填充区、椎体高度及脊柱后凸的纠正被认为是手术椎体再发骨折的危险因素^[22-23^，^27]。而对于非手术椎体新发骨折的危险因素相对较多，目前普遍的观点认为低骨密度、椎间隙骨水泥渗漏、低体质量指数、过度纠正椎体高度、年龄及抗骨质疏松药物应用对其影响较大^[24-25^，^28-35]。

在治疗再发骨折的同时，作者采取测量骨密度，评估骨质疏松程度，推荐患者接受抗骨质疏松药物治疗。钙剂和维生素D作为基础用药使用，此外还有骨吸收抑制剂、促进成骨作用的制剂，都可以根据患者当时的骨质疏松症症状来选定，对于严重骨质疏松症患者可给予联合用药，骨化三醇和钙剂加降钙素可明显提高脊柱骨密度^[36]。对于手术椎体的再发骨折，可通过保守治疗缓解疼痛，也可再次行经皮椎体成形或经皮椎体后凸成形治疗，同样能达到良好的治疗效果^[23-37]。而对于非手术椎体的新发骨折，如无手术禁忌则可重复行经皮椎体成形或经皮椎体后凸成形治疗。研究根据患者意愿选择再次经皮椎体成形或经皮椎体后凸成形治疗新发骨折；或口服钙剂加骨化三醇或每年定期输注密固达抗骨质疏松治疗，此外建议患者多接受日光照射、适度的户外活动，都有益于抗骨质疏松治疗。

3.5 多椎体骨折 试验中共有79例首次住院治疗时为2个及2个以上椎体同时骨折，他们均有中-重度的骨质疏松。在临床上，患者常为长节段的胸腰背疼痛，普通的X射线片难以准确定位新鲜骨折椎体，故对于此类患者术前均行MRI检查，包括T1W1、T2W2及STIR抑脂像结合棘突压痛点定位手术椎体。对于3个以上的骨折椎体，要根据患者自身状况，包括塌陷椎体椎弓根的完整性等，选择单侧椎弓根穿刺还是双侧，一次还是分次完成。对于老年骨质疏松症患者，由于整体身体状况较差，应尽可能缩短手术时间，降低穿刺风险，此外，对于多发骨质疏松性椎体压缩骨折，应首先解决疼痛最严重的椎体，而不是压缩最严重的。总之，作者的观点是：多椎体骨折的患者多具有体质弱、合并症多的特点，尽量缩短手术时间十分必要，术前应根据骨折的不同压缩程度制定单或双侧穿刺途径，以节约手术时间。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程