Bryan颈椎间盘置换与颈前路间盘切除植骨融合疗效的系统分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.48.016

摘要/Abstract

摘要：

背景：Bryan颈椎间盘置换与颈前路间盘切除植骨融合治疗颈椎病的临床疗效存在争议。
目的：应用Meta分析方法，评价Bryan颈椎间盘置换与颈前路间盘切除植骨融合治疗颈椎病的临床疗效，为临床选择颈椎病的治疗方案提供依据。
方法：计算机检索Medline、PubMed 、EMBASE、OVID、中国生物医学数据库、万方数据库和中国知网数据库，手工检索中国主要7种骨科杂志，检索Bryan颈椎间盘置换与颈前路间盘切除植骨融合治疗颈椎病的临床研究。按照文中的纳入标准进行研究。提取颈椎总活动度、疼痛目测类比评分、颈部功能障碍指数、日本矫形外科协会评分等相关数据，利用RevMan4.2.2软件进行异质性和Meta分析，绘制森林图。
结果与结论：8篇文献符合纳入标准，共883例患者，其中Bryan颈椎间盘置换430例，颈前路间盘切除植骨融合 453例。Meta分析发现在治疗后3个月和24个月，Bryan颈椎间盘置换组颈椎总活动度高于颈前路间盘切除植骨融合组；治疗后12个月2组差异无显著性意义。治疗后12个月和24个月2组疼痛目测类比评分、颈部功能障碍指数的差异无显著性意义。治疗后24个月2组日本矫形外科协会评分的差异无显著性意义。结果说明在治疗颈椎病时，在治疗后颈椎总活动度方面，Bryan颈椎间盘置换优于颈前路间盘切除植骨融合，但2种治疗方案的神经减压效果无明显差异。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节循证医学, 脊柱植入物, Bryan颈椎间盘置换, 颈前路间盘切除植骨融合, 颈椎总活动度, 目测类比评分, 颈部功能障碍指数, 日本矫形外科协会评分, 颈椎病, 系统评价

Abstract:

BACKGROUND: Bryan cervical disc replacement and anterior cervical discectomy and fusion have a dispute in the treatment of cervical spondylosis.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical effects of Bryan cervical disc replacement and anterior cervical discectomy and fusion by meta-analysis, thereby providing clinical evidence for treatment strategy of cervical spondylosis.
METHODS: The authors searched Medline, PubMed, EMBASE, OVID, CBM, CNKI and also searched manually seven relevant Chinese orthopedic journals for articles pertinent to clinical research of Bryan cervical disc replacement and anterior cervical discectomy and fusion. Extracted data included the range of motion of the cervical spine, visual analog scale score, neck disability index, the Japanese Orthopaedic Association score. Meta-analysis and forest plots were conducted with RevMan4.2.2 Software.
RESULTS AND CONCLUSION: There are eight articles in the meta-analysis, including 883 patients (430 patients receiving Bryan cervical disc replacement, and 453 patients receiving anterior cervical discectomy and fusion). Meta-analysis did detect statistically significant differences in the range of motion of the cervical spine at 3 months and 24 months postoperatively between the two groups, but did not detect statistically significant differences in visual analog scale score, neck disability index, the Japanese Orthopaedic Association score between the two groups. These findings indicate that Bryan cervical disc replacement is superior to anterior cervical discectomy and fusion in the range of motion of the cervical spine. However, the current literature offers no evidence to support superiority of the Bryan cervical disc replacement over the anterior cervical discectomy and fusion.

Key words: spinal diseases, intervertebral disk, cervical vertebrae, prostheses and implants, discectomy

中图分类号:

R318

李德毅，张旭，刘川，吴继生. Bryan颈椎间盘置换与颈前路间盘切除植骨融合疗效的系统分析[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(48): 8394-8400.

Li De-yi, Zhang Xu, Liu Chuan, Wu Ji-sheng. A meta-analysis of clinical effects of Bryan cervical disc replacement versus anterior cervical discectomy and fusion[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(48): 8394-8400.

图/表（结果） 5

2.1 文献筛选与纳入研究的基本情况 经计算机和手工共检索435篇，经筛选后符合纳入标准的文献8篇^[6-13]，其中英文文献5篇^[6-10]，中文文献3篇^[11-14]，发表年限2007年至2011年。共883例颈椎病病例，其中430例为Bryan颈椎间盘置换，453例为颈前路间盘切除植骨融合。纳入研究文献中有2篇文献为同一样本^[7-8]，因此在病例数统计中不作重复统计。1篇文献末次随访时间未明确描述^[13]，在研究中记为治疗后24个月。每个研究均进行了Bryan颈椎间盘置换组和颈前路间盘切除植骨融合组2组的基线比较，差异无显著性意义。由于文献未对治疗方法及并发症详细介绍，故这次研究未将二者纳入分析。纳入各研究的基本情况及质量评价见表1，2所示。

2.2 治疗后颈椎总活动度 治疗后3个月，2篇文献纳入分析^[6，12]，提取各研究数据统计，Meta分析的结果显示各研究间有统计学的异质性(P < 0.000 01，I²= 86.6%)，采用随机效应模型，治疗后3个月Bryan颈椎间盘置换组颈椎总活动度高于颈前路间盘切除植骨融合组，差异有显著性意义(WMD=7.67，95%CI[3.86，11.50])，见图1。

治疗后12个月，2篇文献纳入分析^[10^，^12]，提取各研究数据统计，Meta分析的结果显示各研究间有统计学的异质性(P < 0.000 01，I²=98.0%)，排除临床异质性，采用随机效应模型，治疗后12个月Bryan颈椎间盘置换组和颈前路间盘切除植骨融合组颈椎总活动度的差异无显著性意义(P=0.29)，见图1。

治疗后24个月，6篇文献纳入分析^[6-7^，^9-10^，^12-13]，提取各研究数据统计，Meta分析的结果显示各研究间有统计学的异质性(P < 0.000 01，I²=94.5%)，采用随机效应模型，治疗后24个月Bryan颈椎间盘置换组颈椎总活动度高于颈前路间盘切除植骨融合组，差异有显著性意义(WMD=6.87，95%CI[5.08，8.65])，见图1。

2.3 治疗后疼痛目测类比评分

2.3.1 治疗后颈痛疼痛目测类比评分 治疗后3个月颈痛疼痛目测类比评分因仅纳入1篇文献^[8]，故未作Meta分析。治疗后12个月和24个月颈痛疼痛目测类比评分纳入2篇文献^[10，12]。提取各研究数据统计，治疗后12个月颈痛疼痛目测类比评分采用固定效应模型，Meta分析的结果显示：治疗后12个月Bryan颈椎间盘置换组和颈前路间盘切除植骨融合组颈痛疼痛目测类比评分无统计学的异质性(P=0.38)，见图2。治疗后24个月颈痛疼痛目测类比评分采用随机效应模型，Meta分析的结果显示：治疗后24个月Bryan颈椎间盘置换组和颈前路间盘切除植骨融合组颈痛疼痛目测类比评分无统计学的异质性(P=0.31)，见图3。

2.3.2 治疗后上肢痛疼痛目测类比评分 治疗后3个月因纳入1篇文献^[8]，故未作Meta分析。治疗后12，24个月分别纳入文献2篇^[10^，^12]，3篇^[9-10^，^12]。采用固定效益模型，结果显示治疗后12，24个月Bryan颈椎间盘置换组和颈前路间盘切除植骨融合组上肢痛疼痛目测类比评分均无统计学的异质性(P=0.65和P=0.82)，见图4。

2.4 治疗后颈部功能障碍指数 治疗后颈部功能障碍指数研究共纳入文献5篇(治疗后12个月纳入2篇^[10^，^12]，24个月纳入文献5篇^[8-10^，^12-13])。采用固定效益模型，Meta分析的结果显示治疗后12月和24月Bryan颈椎间盘置换组和颈前路间盘切除植骨融合组颈部功能障碍指数均无统计学异质性(P=0.96和P=0.88)，见图5。

2.5 治疗后简明健康状况调查表 研究纳入文献中因数据提取困难且各研究的观察时间段不一致，因此简明健康状况调查表未作Meta分析。

2.6 治疗后日本矫形外科协会评分 治疗后24个月日本矫形外科协会评分评分纳入文献2篇^{[11， 13]}，提取各研究的数据统计，Meta分析的结果显示各研究间无统计学的异质性(P= 0.79，I²=0%)，采用固定效应模型，Bryan颈椎间盘置换组和颈前路间盘切除植骨融合组日本矫形外科协会评分评分差异无显著性意义(WMD=0.09，95%CI[-1，1.18])，见图6。

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引言

材料方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：①中国及国外于2002年1月至2013年1月所有发表和未发表的Bryan颈椎间盘置换与颈前路间盘切除植骨融合治疗颈椎病的随机对照试验。②纳入文献中所有单节段相关数据进行Meta分析。③行手术治疗的病因为神经根型或(和)脊髓型颈椎病。

排除标准：①椎间盘置换所用椎间盘非Bryan颈椎间盘。②原始文献实验设计不严谨、样本资料交代不清或不全。③重复性研究。④病例数少于10。⑤综述性、报告性或讲述性文献。

1.2 文献检索 计算机检索Mediline、PubMed 、EMBASE、OVID、中国生物医学数据库、万方数据库和中国知网数据库。英文检索词“Bryan disc replacement”、“Bryan artificial disc replacement”、“degenerative disc disease”、“cervical arthroplasty”、“spinal fusion”、“Anterior cervical discectomy and fusion”、“ACDF”、“Spondylosis”。中文检索词：“Bryan”、“Bryan颈椎间盘”、“椎间融合术”、“颈椎病”、“假体与植入物”。手工检索《中华骨科杂志》、《中华外科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中华医学杂志》、《中华实验外科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》和《中国矫形外科杂志》，查阅文献所附参考文献。检索时间为2002年1月至2013年1月。

1.3 资料提取与文献质量评估 由2名评价者独立提取数据，2名评价者进行质量评价并核对数据，如遇分歧讨论解决或引入第三者讨论解决。以此尽量减少评价者偏倚对结果产生的影响。数据提取包括研究者的发表信息、实验设计类型、病例数、病例的分析、手术节段、随访时间、颈椎总活动度(range of motion, ROM)、疼痛目测类比评分(visual analog scale scores, VAS)、颈部功能障碍指数(neck disability index, NDI)、简明健康状况调查表(SF-36)、日本矫形外科协会评分(JOA)等指标。以上信息按顺序列填于Excel表格中。

方法学评价：对纳入研究的方法学质量采用改良Jadad量表进行评分。具体内容如下：①随机方法：恰当(2分)：由计算机产生随机数字或查类似方法；不清楚(1分)：随机试验但未描述随机分配方法；不恰当(0分)：采用交替分配的方法。②分配隐藏：恰当(2分)：由中心药房控制分配方案等使医生和受试者无法预知分配序列的方法；不清楚(1分)：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案；不恰当(0分)：交替分配、病例号等任何不能防止分组可预测的措施。③盲法：恰当(2分)：采用完全一致的安慰剂或类似方法；不清楚(1分)：试验陈述为盲法，但未描述方法；不恰当(0分)：未采用双盲或设盲的方法不恰当。④失访或退出：描述了(1分)：描述了撤出或退出的数目和理由；未描述(0分)：未描述撤出或退出的数目和理由。

1.4 统计学分析 研究选取的主要指标为颈椎总活动度、疼痛目测类比评分、简明健康状况调查表、颈部功能障碍指数、日本矫形外科协会评分等指标。

从文献中提取相关数据，如果数据单位不符或缺失，则进行相应转化或联系原文作者以获取数据，舍弃不能获取数据的研究。所提取的数据格式为x(_)±s，如文献未报告标准差，则通过95%置信区间(CI)或P值直接计算，必要时采用Hozo等^[5]设计的方法通过中位数及值域运算。

应用Cochrane协作网提供的RevMan4.2.2软件。连续变量如采用同一标准测量时计算加权均数差(WMD)，否则计算标化均数差(SMD)；对二分类变量，采用相对危险度(OR)和95%可信区间(CI)。P ≥ 0.05，I²< 50%采用固定效应模型，P < 0.05，I²>50%采用随机效应模型。如存在统计学异质性，则分析异质性的产生原因并予描述性分析。

发表性偏倚采用倒漏斗图显示，森林图中Test for overall effect 显示P < 0.05则认为差异有显著性意义。

讨论

3.1 研究的临床意义 颈前路间盘切除植骨融合自20世纪50年代开始在临床应用，被许多学者认为是治疗颈椎病的“金标准”。颈前路间盘切除植骨融合能有效缓解颈部和上肢神经症状，且操作容易，时间较短，出血量少。但是有学者认为椎间融合增加了邻近节段的运动负荷，诱发相邻节段出现加速退变^[1]。Bryan等于1993年设计了Bryan颈椎间盘，其结构与人体颈椎间盘相似。2002年Goffin等^[14]首次报道应用Bryan颈椎间盘置换治疗颈椎病，发现不仅在减压后保持了节段间高度，而且还能阻止相邻节段早期退变。随着临床应用的增多，Bryan颈椎间盘置换也出现了如颈椎生理曲度丢失、异位骨化及节段间塌陷等问题^[3-4]。2种治疗方案，究竟哪种治疗方案的临床效果好，目前尚无定论。因此文章将从颈椎总活动度、疼痛目测类比评分、颈部功能障碍指数、和日本矫形外科协会评分等指标来评价2种治疗方案的临床效果。

颈椎总活动度是判断颈椎治疗后疗效的一项重要指标。此次研究显示治疗后3，24个月颈椎活动度Bryan颈椎间盘置换组优于颈前路间盘切除植骨融合组。分析认为Bryan颈椎间盘置换在保证前路减压的同时，保留了颈椎节段间的活动高度。而前路减压融合了上下椎体，改变了颈椎活动度。许多学者研究证实Bryan颈椎间盘置换可以保留颈椎关节大部分的活动度，减少手术邻近节段的负荷，防止应力集中引起邻近正常节段加速退变^[15]。但是，研究在将治疗后24个月内的颈椎总活动度纳入研究时，没有考虑2种治疗方案的相关并发症，包括Bryan颈椎间盘置换的并发症，如假体松动、下沉和手术节段后凸畸形等，因此，2种治疗方案的长期颈椎总活动度观察还需要大规模多中心的临床试验。

疼痛目测类比评分主要评价患者的疼痛强度^[16]。虽然纳入3项研究的数据提示Bryan颈椎间盘置换在治疗后12，24个月的颈肩部疼痛目测类比评分低于颈前路间盘切除植骨融合，但各研究之间差异无显著性意义^[9-10^，^12]。此次Meta分析发现治疗后12，24个月2种治疗治疗方案无论是颈部疼痛目测类比评分还是上肢疼痛目测类比评分，差异均无显著性意义。与王岩等^[12]的研究结果一致。原因可能为：①2种治疗方案本身均能达到理想的减压效果，能有效改善神经症状。②与研究纳入文献和所独立研究中患者人数较少，以及各研究中患者对疼痛描述存在差异等因素有关。

颈部功能障碍指数为评估颈椎病治疗效果的重要指标，同时也具有良好的可信度和可重复性^[17]。在纳入的3个研究中，Bryan颈椎间盘置换组与颈前路间盘切除植骨融合组的颈部功能障碍指数在治疗后12，24个月差异均无显著性意义^[9-10^，^12]。研究发现治疗后12，24个月颈部功能障碍指数在2种治疗方案中差异均无显著性意义(P=0.74和P=0.06)，与纳入Meta分析的各研究结果一致。王岩等^[12]报告治疗后6周和3个月Bryan颈椎间盘置换组颈部功能障碍指数优于颈前路间盘切除植骨融合组，其原因可能为颈前路间盘切除植骨融合组治疗后较长时间颈托制动有关。而在12，18，24个月时，2组无明显差别，研究结果与其基本一致。颈部功能障碍指数指数评价受多种因素的影响，如患者的个人护理情况、职业、日常活动和主观感受等，因此，此次Meta分析纳入的研究也可能受到这些因素的偏倚影响。

日本矫形外科协会评分用于评定颈椎病患者的神经功能，包括了上、下肢运动、感觉及膀胱功能。此次研究提示2种治疗方案在治疗后24个月差异无显著性意义，与大多学者的研究结果一致^[11^，^13]。有学者认为Bryan颈椎间盘置换组的日本矫形外科协会评分在治疗后早期高于颈前路间盘切除植骨融合，其原因可能是Bryan颈椎间盘置换中暴露充分，能够最大程度减压，因此获得更好的减压效果^[11]。但是，日本矫形外科协会评分主要评定颈椎病患者的神经功能，而2种治疗方案充分减压均为基本目的，因此不应存在患者的神经功能改善有所差别的问题；但是日本矫形外科协会评分也受个体描述的差异和样本量等影响，因此，此次Meta分析的结果将有待于以后大规模多中心研究的检验。

综上所述， Bryan颈椎间盘置换在治疗颈椎病尤其是神经根型和脊髓型颈椎病时颈椎总活动度优于颈前路间盘切除植骨融合；但目前没有足够证据表明治疗后12，24个月的疼痛目测类比评分、颈部功能障碍指数和日本矫形外科协会评分在2治疗方案中有明显差异。因此2种治疗方案治疗颈椎病的临床疗效无显著差异。

3.2 研究的优势和不足 此次研究制定了较为严格的纳入标准和排除标准，检索策略较为广泛，汇集了研究同一问题的不同资料，通过Meta分析检索文献，应用可靠的统计学方法，不仅对所纳入研究进行了定性，也对文献进行了定量合并，通过统计学方法对纳入文献进行分析，从而得出了较为科学的结论，将为科研和临床实际工作提供指导作用。

但是，研究也有不足之处。①纳入文献中有2篇文献未描述具体研究方法、7篇文献未描述分配隐藏，可能存在选择偏倚的可能性。②个别研究的评估指标不一致，有些研究中评价指标较少，纳入研究后采用率低；③研究结果存在异质性，所纳入的结局指标中部分存在异质性，个体对疼痛的描述和主观意识等可能对分析结果产生影响。④由于沟通渠道缺乏，少量已发表的非英文文献及未发表文献中的信息可能缺失。⑤由于各研究指标纳入文献数较少，故未作漏斗图分析。⑥由于作者的水平有限、检索策略可能存在偏倚和Meta分析纳入研究的样本量和质量有限，其结论仅供参考。