2.1   正畸-正颌联合治疗过程中头影测量项目的变化   正畸-正颌联合治疗前后的头影测量结果显示，因基准平面难以改变，故基准平面SN-MP变化量不显著，FH-MP显著减小，差异有显著性意义(P < 0.05)，ANB显著增大，差异有显著性意义(P < 0.05)，其他与下前牙相关数据L1-MP变化量大于1°，差异有显著性意义(P < 0.05)，而L1-NB变化量不显著，差异无显著性意义(P > 0.05)，提示下前牙唇侧的牙周风险可能随治疗后下前牙牙长轴相较于下颌平面唇倾程度的减小而减小，见图2和表1。







2.2   正畸-正颌治疗前锥形束CT牙槽骨数据变化   在T0时期 90个测量牙位中(15例患者每人有6颗下切牙，共90颗)，就T0时唇侧存在骨开裂/骨开窗的下前牙而言，按照骨开裂分级标准共计37颗牙唇侧存在骨开裂/骨开窗，其中Ⅰ级(恢复性改建)23颗，Ⅱ级(稳定)7颗，Ⅲ级(创伤性改建)7颗，其余53颗牙齿不存在骨开裂/骨开窗。就T0时舌侧存在骨开裂/骨开窗的下前牙而言，共计11颗牙舌侧存在骨开裂/骨开窗，其中Ⅰ级(恢复性改建)7颗，Ⅱ级(稳定)4颗，Ⅲ级(创伤性改建)0颗，其余79颗牙齿不存在骨开裂/骨开窗，见表2。



2.3   正畸-正颌治疗前后锥形束CT牙槽骨数据变化   90个测量牙位中，共48个牙位唇舌侧存在骨开裂，而治疗后唇舌侧共计15个牙齿牙槽骨骨开裂/骨开窗消失。其中T0时37个牙位骨开裂/骨开窗发生于唇侧，而T1时14个牙位牙槽骨骨开裂/骨开窗消失；T0时11个下前牙已经存在的骨开裂发生在舌侧，而T1时1个牙位牙槽骨骨开裂/骨开窗现象消失，见表3。



2.4   治疗前与正畸-正颌联合治疗后下前牙d-La和d-Li的变化   对正畸-正颌治疗前后已发生骨开裂的牙齿进行牙槽骨骨开裂长度的比较，结果表明：治疗后的下颌中切牙、下颌侧切牙、下颌尖牙的牙槽骨骨开裂长度均明显减小，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。



2.5   治疗前与正畸-正颌联合治疗后下前牙f-La和f-Li的变化   对正畸-正颌治疗前后已发生骨开裂牙齿的f-La、f-Li进行比较，结果显示：T1时下颌中切牙、下颌侧切牙、下颌尖牙的f-La、f-Li均显著减小，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。



2.6   典型病例分析   患者男，34岁，2018-07-12于康复大学青岛医院青岛市市立医院拍摄X射线头颅侧位片和锥形束CT，通过锥形束CT测量软件iCATVsion对患者下前牙牙槽骨长度进行测量，发现下中切牙唇侧骨开裂2 mm，随后进行了正畸-正颌联合治疗，2023-02-14对该患者拍摄X射线头颅侧位片及锥形束CT，再次通过同样的测量手段测量其数据，发现下切牙骨开裂状况消失，下中切牙唇侧有骨覆盖约0.5 mm。见图3。



患者女，25岁，2019-08-10于康复大学青岛医院青岛市市立医院拍摄X射线头颅侧位片和锥形束CT，通过锥形束CT测量软件iCATVsion对患者下前牙牙槽骨长度进行测量，发现下中切牙唇侧骨开裂3.05 mm，舌侧骨开裂3 mm。随后进行了正畸-正颌联合治疗，2023-04-28对该患者拍摄X射线头颅侧位片及锥形束CT，再次通过同样的测量手段测量其数据，发现下切牙骨开裂状况减轻，下中切牙唇侧骨开裂2.5 mm并可见皮质骨沉积，下中切牙舌侧骨开裂2.95 mm较术前有好转。见图4。

[1] 周倩,翟俊辉,刘筱琳.正畸-正颌联合治疗骨性Ⅲ类错(牙合)畸形的矢状向去代偿情况研究[J].中国美容医学,2014,23(6):481-484. [2] 商洪涛,史雨林,白石柱,等.骨性Ⅲ类面形患者数字化正颌外科治疗[J].中国美容整形外科杂志,2016,27(12):713-716. [3] AHN HW, BAEK SH. Skeletal anteroposterior discrepancy and vertical type effects on lower incisor preoperative decompensation and postoperative compensation in skeletal Class III patients. Angle Orthod. 2011;81(1):64-74. [4] 王文丽,罗兰堃,傅亚婷,等.锥形束CT对上颌前牙区牙龈生物型的测量分析[J].中国组织工程研究,2023,27(23):3616-3620. [5] 付玉,胡鑫浓,崔圣洁,等.骨性Ⅱ类高角错牙合患者术前正畸下前牙去代偿效果及牙槽骨改建分析[J]. 北京大学学报(医学版),2023, 55(1):62-69.  [6] SACCOMANNO S, SARAN S, VANELLA V, et al. The Potential of Digital Impression in Orthodontics. Dent J (Basel). 2022;10(8):147. [7] ALMUTAIRI FL, HODGES SJ, HUNT NP. Occlusal outcomes in combined orthodontic and orthognathic treatment. J Orthod. 2017;44(1):28-33. [8] ARNETT GW, TREVISIOL L, GRENDENE E, et al. Combined orthodontic and surgical open bite correction. Angle Orthod. 2022;92(2):161-172. [9] 王芳,王建国,张锡忠.成人骨性Ⅲ类错正畸去代偿后切牙牙根吸收的CBCT研究[J].天津医药,2015,43(4):390-392,393. [10] ESPÍNOLA LVP, D’ÁVILA RP, LANDES CA, et al. Do the stages of orthodontic-surgical treatment affect patients’ quality of life and self-esteem? J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2022;123(4):434-439. [11] LI GF, ZHANG CX, WEN J, et al. Orthodontic-surgical treatment of an Angle Class II malocclusion patient with mandibular hypoplasia and missing maxillary first molars: A case report. World J Clin Cases. 2022;10(33):12278-12288. [12] ZHOU YW, WANG YY, HE ZF, et al. Orthodontic-surgical treatment for severe skeletal class II malocclusion with vertical maxillary excess and four premolars extraction: A case report. World J Clin Cases. 2023; 11(5):1106-1114. [13] BENNING A, MADADIAN MA, SEEHRA J, et al. Patients understanding of terminology commonly used during combined orthodontic-orthognathic treatment. Surgeon. 2021;19(5):e193-e198. [14] 潘孟乔,刘建,徐莉,等.牙周-正畸-正颌联合治疗骨性安氏Ⅲ类错牙合畸形患者下前牙牙周表型的长期观察[J].北京大学学报(医学版),2023,55(1):52-61. [15] DE WAARD O, BRUGGINK R, BAAN F, et al. Operator Performance of the Digital Setup Fabrication for Orthodontic-Orthognathic Treatment: An Explorative Study. J Clin Med. 2021;11(1):145. [16] ALSINO HI, HAJEER MY, BURHAN AS, et al. The Effectiveness of Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics (PAOO) in Accelerating Tooth Movement and Supporting Alveolar Bone Thickness During Orthodontic Treatment: A Systematic Review. Cureus. 2022;14(5):e24985. [17] PATHOMKULMAI T, CHANMANEE P, SAMRUAJBENJAKUN B. Effect of Extending Corticotomy Depth to Trabecular Bone on Accelerating Orthodontic Tooth Movement in Rats. Dent J (Basel). 2022;10(9):158. [18] CHOI JY, CHAUDHRY K, PARKS E, et al. Prevalence of posterior alveolar bony dehiscence and fenestration in adults with posterior crossbite: a CBCT study. Prog Orthod. 2020;21(1):8. [19] LINDROOS B, MÄENPÄÄ K, YLIKOMI T, et al. Characterisation of human dental stem cells and buccal mucosa fibroblasts. Biochem Biophys Res Commun. 2008;368(2):329-335. [20] 周梦琪,陈学鹏,傅柏平.正畸治疗中牙槽骨骨开窗骨开裂的预防和应对策略[J].国际口腔医学杂志,2021,48(5):600-608. [21] 胡波,李海振,曹甜,等.成人骨性Ⅲ类伴下颌偏斜患者正畸-正颌联合治疗各阶段X线正侧位片测量研究[J].中国美容医学,2019, 28(4):91-95. [22] 梁淑贤.正畸-正颌联合治疗成人骨性Ⅲ类错(牙合)研究进展[J].中国实用口腔科杂志,2011,4(2):112-115. [23] 蔡向平,张世锋,桑青艳.口腔正畸治疗牙周病致前牙移位的效果分析[J].中国实用医刊,2023,50(3):52-55. [24] 曾宇,褚耀耀,王晓璇,等.正畸治疗相关牙周炎症问题的考量及治疗策略[J].中国实用口腔科杂志,2023,16(1):27-34. [25] XIAO S, LI L, WANG L, et al. Root surface microcracks induced by orthodontic force as a potential primary indicator of root resorption. J Biomech. 2020;110:109938. [26] WEISS RO 2ND, ONG AA, REDDY LV, et al. Orthognathic Surgery-LeFort I Osteotomy. Facial Plast Surg. 2021;37(6):703-708. [27] KALINA E, GRZEBYTA A, ZADURSKA M. Bone Remodeling during Orthodontic Movement of Lower Incisors-Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(22):15002. [28] 卢妍竹,赵芮,简繁,等.无托槽隐形矫治配合正颌手术治疗骨性Ⅲ类偏颌的病例报道及文献回顾[J].口腔疾病防治,2023,31(2): 123-130. [29] 何晶,赵宝红.前牙美学区即刻种植技术的临床应用[J].中国实用口腔科杂志,2023,16(1):8-14,21. [30] 王丹宁,赵宝红.牙槽嵴保存技术的临床应用[J].中国实用口腔科杂志,2023,16(1):22-26. [31] 冷军,段银钟,王乐文,等.正畸正颌联合治疗成人骨性Ⅲ类错(牙合)后软硬组织的变化[J].中国美容医学,2004,13(2):195-197.

[1]	曹 炜, 冒符荣, 胡小华, 杨晓红. N-6甲基腺嘌呤RNA甲基化调控骨髓间充质干细胞的成骨及成脂分化[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(2): 266-270.

随着人们生活水平的提升，临床发现婴幼儿及儿童饮食越来越精细[1]，上下颌骨发育受到限制，发病率越来越高，面容影响巨大，且骨性反颌患者下前牙的代偿容易造成骨开裂/骨开窗，长此以往严重影响下前牙的牙周健康及咬合功能，因此现在成人骨性Ⅲ类患者的主诉问题都围绕着咬合功能及口腔健康的改善而展开[2]。骨性Ⅲ类错颌畸形成人患者已经失去生长发育的潜力且单纯的正畸掩饰性治疗很难实现咬合功能恢复及面容的协调美观，无法满足患者要求正常行使咬合功能的强烈渴望[3]。因此正颌手术也越来越被人们所接受，其优势主要体现在：能够彻底改善患者的面容和咬合关系，能解决患者最关心的咀嚼问题。对于想要改变咬合及牙周条件的成人骨性Ⅲ类患者而言，正畸-正颌联合治疗似乎是不错的选择。随着正畸-正颌联合治疗的兴起，越来越多的患者关心的问题是他们的牙槽骨改建状态，是否会吸收，会改建多少，此研究为其提供了参考。 
正畸-正颌联合治疗骨性Ⅲ类错颌正蓬勃发展，从2000年至今也有相关性研究，大多数是研究患者侧貌的改善和患者后期的恢复情况[2]，而真正观察患者下前牙牙槽骨改建这一类微观的研究较少。该研究入选15例正畸-正颌联合治疗患者，通过下前牙相关头影测量项目变化以及锥形束CT测量评估正畸-正颌治疗前后下前牙唇/舌侧骨开裂长度(d-La/d-Li)及骨开裂/骨开窗发生情况，总结影响骨性Ⅲ类患者正畸-正颌联合治疗效果的因素，为骨性Ⅲ类的下前牙转矩控制提供指导。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1   设计   临床回顾性研究。采用配对t检验比较治疗前后的差异。
1.2   时间及地点   所有患者X射线头颅侧位片及锥形束CT实验于2016年1月至2023年4月在康复大学青岛医院/青岛市市立医院完成。
1.3   对象
1.3.1   纳入标准   所有患者均已过生长发育高峰期，ANB(上颌骨和下颌骨的相对前后位置) < -0.5°，患者及监护人对实验方案均知情同意。
1.3.2   排除标准   ①患有全身系统性疾病者(如冠心病、高血压、糖尿病、精神病、骨发育不良等)；②术前正畸期间采用功能性塑形器(如头帽牵引器、牙槽骨塑形器、微种植钉等)额外加强支抗者；③整体治疗前接受过皮质骨切开术、牙周翻瓣成骨手术及其他疗法能够影响所测牙周围牙槽骨改建者；④下颌前牙区先天缺失牙或牙冠扭转大于30°者。
从2015年1月至2023年5月期间在康复大学青岛医院/青岛市市立医院完成正畸-正颌联合治疗的骨性Ⅲ类错颌患者中筛选出15例患者为研究对象，其中男9例，女6例；年龄17-34岁，平均年龄(25.5±3.6)岁。该研究的实施符合青岛市市立医院伦理委员会的相关伦理要求(2023临审字第096号)。
1.4   方法   
1.4.1   操作方法
(1)治疗前：15例患者均拍摄X射线头颅侧位片和锥形束CT，由操作者测量下切牙相关角度，通过锥形束CT测量骨开窗/骨开裂情况。
(2)术前正畸：纳入研究的15例患者均由同一名正畸医师使用直丝弓矫治手法，选取同品牌同转矩托槽进行粘接治疗，术前正畸治疗时间平均为(18.2±4.7)个月。
(3)正颌手术：15例患者中做单侧下颌手术者5例，做双颌手术者10例。其中行Lefort 1型截骨术4例，下颌骨矢状劈开术8例，下颌前部切骨术3例。手术设计及操作为同一名外科医生。
(4)术后正畸：15例患者均由与术前正畸同一名正畸医师使用直丝弓矫治手法，选取同品牌同转矩托槽精调治疗，术后精调治疗时间平均为(5±7)个月。
(5)下切牙代偿分析：由同一名操作者用2B铅笔在厚度为0.05 mm的硫酸纸上手动描记每例患者治疗前(T0)和治疗后(T1)2个阶段的X射线头颅侧位片，主要描记与此实验相关的点、线、平面，再依据所得点、线、面描绘出所需角度、线距，用同精度量角器进行测量。重复测量3次以减少误差，最后选取3次测量值的平均值。
(6)牙槽骨改建分析：每例患者在治疗前(T0)、正畸-正颌联合治疗后(T1)2个阶段拍摄锥形束CT，软件测量正畸-正颌治疗前后下前牙唇/舌侧骨开裂长度(d-La/d-Li)和宽度(f-La/f-Li)及下前牙区骨开裂/骨开窗的变化情况。 
1.4.2   X射线头颅侧位片的测量方法及测量项目   患者取站位，紧咬牙，头部正中矢状面垂直并与测量台中线重合，中心线对准两眉中点上方约10 cm处射入，拍摄。选择矢状面视图下测量与下前牙去代偿有关的指标：下中切牙长轴-下颌平面角(L1-mandibular plane angle，L1-MP)、下中切牙切缘到鼻根点-下齿槽座点连线的垂直距离(L1-NB线距)、眶耳平面(FH)-下颌平面(MP)角(orbital ear plane-mandibular plane，FH-MP)、上下颌骨相对位置关系(ANB)、下中切牙长轴-眶耳平面角(L1-Frankfoet horizontal plane angle，L1-FH)、下中切牙长轴-鼻根点-下齿槽座点连线交角(L1-nation-supramental angle，L1-NB)等。
1.4.3   锥形束CT的测量方法   锥形束CT(德国KaVo 3D eXami)设定管电压为110 kV，管电流3.5 mA，体素0.125 mm，分辨率2.0 lp/mm，重建速度15 s，扫描视野15 cm×15 cm，曝光时间3 s。检查时患者取坐位，双手握拳放置膝上，平视前方，颏部以颏托盘固定，牙齿后牙紧咬，使患者外耳道上方点与眶底点的连线与水平面平行。拍摄时嘱患者后牙紧咬或者咬合于牙尖交错位，不能做吞咽运动或牙齿移动，以免产生误差。扫描数据以DI-COM格式存储。 
1.4.4   锥形束CT图像的处理   拍摄锥形束CT后，打开iCATVision软件将拍摄数据进行三维重建分析，选择在多平面重建(MPR)视图下进行牙槽骨的3D重建，双击下前牙区自动显示的界面是冠状面，单击view选项卡，可以选择水平面和矢状面作为主观测平面，由于矢状面能更直观分析牙槽骨改建情况，因此选择矢状面作为基准平面并进行测量。为了直观显示不同界面：规定绿色线条代表矢状面，蓝色线条代表冠状面。

1.4.5   锥形束CT测量标志点及测量项目   分别测量治疗前(T0)、正畸-正颌联合治疗后(T1)下颌切牙的唇舌侧牙槽骨的开裂高度与宽度。测量方法：将扫描数据导入iCATVsion软件之后[4]，选择视图选项卡下的多平面重建视图模式，右击“直线”选项卡选择要测量的牙齿选择“3D距离”模式，即可用鼠标测量该牙齿唇舌侧骨开裂的长度和宽度，见图1。在冠状面中选择实验所需下前牙，分别标出近中牙槽嵴顶M和远中牙槽嵴顶D，连接M、D两点后规定Mid为二者中点，再将水平参考线沿牙长轴向根方移动，分别确定唇、舌侧最低牙槽嵴顶点A和I，A、I两点到Mid中点平面的垂直距离作为唇/舌的骨开裂长度，即d-Li和d-La。继续向下找到根尖区未被牙槽骨覆盖的地方，以唇侧为例，根据未被覆盖的距离，定最高点为FH，最低点是FI，两点向绿线做垂线，即d-FH和d-FI。同理测量唇侧骨开裂宽度f-La、舌侧骨开裂宽度f-Li。均由同一名医生在14 d内完成。

1.4.6   骨开裂/骨开窗判定标准以及牙槽骨改建的分级   由同一名牙周科医生观察锥形束CT下前牙唇/舌骨开裂和骨开窗的发生情况。当牙颈部至唇侧最低牙槽嵴顶点垂直距离(d-La)小于3 mm且骨开窗最低点至唇侧最低牙槽嵴顶点垂直距离(d-FI)为0时规定该牙唇侧骨开裂/骨开窗现象不存在；当牙颈部至唇侧最低牙槽嵴顶点垂直距离(d-La)≥ 3 mm或唇侧骨开窗最低点至唇侧最低牙槽嵴顶点垂直距离(d-FI)不为 0时规定唇侧骨开裂/骨开窗现象存在；当牙颈部至舌侧最低牙槽嵴顶点垂直距离(d-Li)小于 3 mm且骨开窗最低点至舌侧最低牙槽嵴顶点垂直距离(d-Fi)为0时规定舌侧骨开裂/骨开窗不存在；当牙颈部至唇侧最低牙槽嵴顶点垂直距离(d-Li)≥3 mm 或骨开窗最低点至舌侧最低牙槽嵴顶点垂直距离(d-Fi )不为0时判定有舌侧骨开裂/骨开窗。
若存在治疗前(T0)就有骨开裂/骨开窗的下前牙，治疗后(T1)唇舌侧牙颈部至唇舌侧最低牙槽嵴的垂直距离较T0时减少超过1 mm，评级为(恢复性改建)Ⅰ级；若T1时唇舌侧牙颈部至唇舌侧最低牙槽嵴的垂直距离较T0时减少或增大不超过1 mm则评级为(稳定)Ⅱ级；若T1时唇舌侧牙颈部至唇舌侧最低牙槽嵴的垂直距离较T0 时增大超过1 mm，则评级为(创伤性改建)Ⅲ级[5]。
1.5   主要观察指标   正畸-正颌联合治疗前后下前牙头影测量数据和锥形束CT测量数据。
1.6   统计学分析   使用SPSS 11.5软件对牙槽骨改建数据进行统计学分析，发现双侧同名牙测量结果差异无显著性意义(P > 0.05)，故将双侧同名患牙测量结果合并统计。所得数据采用Lilliefors试验进行正态分布检验，发现所测牙槽骨相关数据符合正态分布，故采用配对t检验比较治疗前后的差异。P < 0.05为差异有显著性意义。文章统计学方法已经通过康复大学青岛医院/青岛市市立医院科研部生物统计学专家审核通过。

此研究目的在于分析正畸-正颌联合治疗前后骨性反颌患者下前牙去代偿效果和牙槽骨变化情况，利用特定软件来分析X射线头颅侧位片和锥形束CT，分析总结影响正畸-正颌联合治疗后骨性Ⅲ类患者下前牙的骨开裂/骨开窗的相关因素。
3.1   骨性Ⅲ类患者与正畸-正颌联合治疗的关系   骨性Ⅲ类患者的下前牙去代偿治疗内容包括：在唇舌侧骨壁允许的情况下唇倾下前牙，同时排齐下前牙，消除早接触、颌干扰，为正颌外科矫治作准备[6]，在正颌手术前的正畸治疗过程中，下颌牙齿往往需要使唇倾的前牙向舌腭侧直立，尽量去除牙齿因反颌而产生的下牙唇倾，也能使正颌手术获得相对多的颌骨移动量和变化量，更加利于术中术者操作，进一步改善患者骨性反颌的问题[7]，否则术中下颌骨的后退可能受到前牙的阻挡，从而导致咬合关系的异常，也会增大术后地包天复发的概率[8]。众所周知，正颌手术是全麻下口腔颌面部比较大的手术，手术难度较大，风险较多，术后有接近1个月的不舒适，所以术后的牙齿功能问题和术后的维持是正畸-正颌联合治疗的重要组成部分[9]。研究显示，在寻求治疗的患者中，约有80%的患者接受治疗的目的是希望恢复正常的咀嚼功能并能够维持不复发[10]。骨性反颌患者的下切牙几乎是没有任何力量的，因为牙槽骨的厚度限制了牙齿移动的范围和受力，所以术后下切牙骨开裂的不复发对患者来说更具有吸引力，尤其是在下切牙能否正常行使功能意义上[11-12]。
3.2   试验结果分析   通过对15例患者进行回顾性分析，发现下切牙牙槽骨骨开裂改建量(d-Li)的加剧与下切牙向唇、舌侧倾斜的角度变化关联性不强，正畸纠正患者下前牙舌倾过度代偿时，下前牙冠唇侧移动，牙根冠方移动，一般不引起下切牙的骨开窗/骨开裂[13]，因为代偿性舌倾舌侧骨量一般大于唇侧骨量。而且，此研究纳入的手术适应证患者就算去代偿后下前牙也并不是直立的，而是向唇侧倾斜的，所以临床正畸医师在确定患者的最终咬合位置时应考虑去代偿后的牙齿咬合终末位置[14]。正畸医师认为L1-MP数据更能体现骨性Ⅲ类错颌手术患者下前牙唇倾程度，也能及时反馈舌侧牙槽骨骨开裂风险[15]。若治疗前下前牙相对于眶耳平面的舌倾量原本不大，说明舌侧牙槽骨很薄弱，那么在设计后牙的支抗控制时应该避免过强支抗，防止下前牙过度唇倾而引起舌侧骨开裂[13]。大多数的骨开窗/骨开裂是因为牙槽骨的缺损，导致牙根没有被骨质完全覆盖，或因为创伤、先天发育异常、正畸加力过大等不同的原因，导致部分牙根从牙槽骨中脱出。文中介绍了骨开裂/骨开窗的分级，从结果上来看，唇侧分级Ⅰ级正向改建的牙齿数最多，其次是分级Ⅱ级维持的牙齿，最后分类Ⅲ级负向改建的牙齿数目最少；舌侧分级Ⅰ级正向改建的牙齿数最多，其次是分级Ⅱ级维持的牙齿，最后分类Ⅲ级负向改建的牙齿数目为0。说明了通过正畸-正颌联合治疗以后患者下前牙的骨开裂/骨开窗得到了明显的改善，这也加强了医生和患者对这项治疗的信心，正畸-正颌联合治疗后的正畸控根能力是很可观的，两者相辅相成，得到较好的结果。
通过纵向对比研究发现，15例患者治疗后下前牙的唇舌侧牙槽骨较治疗前相比有所增加，其机制作者猜测与骨沉积和骨的生长改建有关：其一是成骨细胞的活跃，即骨皮质一侧受正畸牵张力沉积新骨，另一侧发生骨吸收，使骨向一定的方向移动，同时可能还有改形、改位，当增长量大于吸收量，则表现为骨长大[16]。骨移位形成新骨包括骨本身生长的牵张力和邻骨生长的推动力来进行适应性改建，前者即原发性移动，后者即继发性移动，二者相辅相成，成为骨改建的有利因素，但其具体机制还需进一步的研究探讨。其二是局部损伤可以加速牙齿移动，已经有文献证明伤口愈合过程中可以加速骨改建[17]，例如皮质骨切开术、微穿孔技术带来的骨改建可长达2-4个月，而正颌手术用到的钛板钛钉类似于微穿孔技术，因此作者猜想术后牙槽骨改建增多是否与此有关，当然也需要大量的临床试验证明。
3.3   参考国外的研究发现   骨性Ⅲ类错颌畸形患者骨开裂/骨开窗的部位一般位于下前牙31，32，33，41，42，43的唇/舌侧，CHOI等[18]研究发现之所以发生骨开窗和骨开裂，主要决定因素在于牙槽骨基骨的解剖形态，另一方面则取决于牙齿在牙弓中的位置关系，如唇舌向错位牙、骨埋伏牙、牙根过短者，这些因素都会影响唇舌侧牙槽骨厚度及轮廓形态。骨性反颌患者骨开窗和骨开裂好发的部位也是拥挤最容易发生的部位，进而导致牙齿相对于基骨偏离正常牙弓和角度异常，造成骨开裂。而骨性Ⅲ类错颌畸形患者的下前牙不但拥挤而且舌倾，更加重了骨开裂的风险[19]。但遗憾的是，关于骨性Ⅲ类错颌畸形患者下前牙代偿造成的牙槽骨结构变化相关研究较少，该研究基于锥形束CT测量数据分析得到的结果更具有说服力。总体思路是在正畸治疗过程中避免骨开裂/骨开窗的现象发生，一旦发生，应当及时治疗，以免造成更大的危害，最大限度保证患者的生活质量。
3.4   骨性Ⅲ类患者下前牙骨开裂的干预措施、治疗、预防   要想对骨开裂的发生进行及时的干预，需要临床医师必须对骨性Ⅲ类错颌畸形下前牙牙槽骨解剖学特点烂熟于心，下前牙牙槽骨主要位于颏骨之上，颏骨因为有颏孔结构，因此在下切牙的唇侧往往是比较薄的，而骨性反颌患者又因为下前牙要代偿性舌倾，让原本就薄弱的牙槽骨雪上加霜，所以骨开裂发生概率很大[4]。而对于已经发生的骨开窗及骨开裂，要选择合适的方式增加牙槽骨的骨量。国外研究表明引导骨组织再生术对于治疗先天性骨开裂/骨开窗有着不错的疗效。引导骨组织再生术主要是将具有成骨活性因子的再生生物膜穿插于骨缺损区与周边软组织，可以优先防止非成骨细胞迁移至骨质缺损，刺激成骨相关因子爬行替代，促进新骨的形成[20]。临床上常用的还有牙周植骨术[21]，是将自体或非自体骨粉直接充填于骨质缺损区，上方敷以生物膜，拉拢缝合，达到成骨目的。而现在骨组织工程技术治疗牙科的骨开窗/骨开裂方面也有很大的临床应用潜力。目前市面上存在的具有成骨分化潜力的干细胞，如牙周膜干细胞、牙囊干细胞、牙髓干细胞等这些细胞能够促进成骨因子的产生。另外，海洋来源的活性物质也被发现有成骨潜能，如壳聚糖、海藻酸盐、牡蛎壳等，与成骨细胞结合能达到高效的成骨目的[22]。该研究发现正畸-正颌联合治疗术通过正畸的去代偿治疗也能使患者原本的下前牙骨开裂得到缓解，正颌手术所植入的钛板钛钉更能加速牙槽骨的生长，未来也可以与新兴的生物支架材料一起发挥更大的作用，作为治疗手段之一。
3.5   关于正畸-正颌联合治疗能够改善骨开裂/骨开窗的因素   研究发现，骨性Ⅲ类患者先天性骨开窗与骨开裂的发生概率不低[23]，从该研究中可以看出很多患者未接受治疗前就存在骨开裂/骨开窗，并不是在正畸治疗中发生的，通过正畸-正颌联合治疗发现可以解决许多骨开窗/骨开裂问题，从结果上看得到了明显改善[14]。关于正畸-正颌联合治疗能够改善骨开裂/骨开窗的原因有以下几个猜想：一是过度前牙内收是造成骨开裂的主要原因之一，而做过正颌手术的骨性Ⅲ类患者，不需要过度的内收前牙，只需要术前去代偿，其他交给手术，术后恢复期通过轻力让牙齿缓慢移动，避免快速移动，谨慎控根，能改善骨开裂症状[24]。而传统正畸掩饰性治疗则需要过度内收牙齿，下前牙本身骨皮质也很薄，且移动也偏快，改善骨开裂/骨开窗能力有限[25]。二是有研究表明前牙内收时使用短拉簧搭配问号钩或者在托槽上加辅弓联合控根，可以完全控制前牙转矩，预防因舌侧骨壁过薄引起的骨开窗、骨开裂[26]。而正颌手术后需要减弱内收力，弹力线、中长距橡皮圈的轻力也能更好地控根[27]。三是口腔科锥形束CT数据测量对于骨开窗/骨开裂的诊断具有重要意义[28]，合理利用初诊时的锥形束CT检查能够帮助正畸医生在正畸治疗开始前就发现患者先天存在的骨开窗、骨开裂以及牙槽骨菲薄的牙位[29]，防止原本骨开裂部位更严重或导致原有薄弱牙位新发生骨开窗/骨开裂[30]。
3.6   研究创新点   应用了较先进的锥形束CT和3D重建软件来分析牙槽骨的改建情况，3D射线成像在评估下前牙附近的骨支撑方面优于2D成像，并且在评估唇舌侧牙槽骨的体积和厚度方面也是可靠的。以往的研究，根据2D(即肉眼直视下对实验牙周翻瓣测量具体数据)评估方法报道的正畸-正颌联合治疗骨性Ⅰ类和Ⅱ类病例也有牙槽骨改建活跃的结论，但近年来人们一致认为使用3D评估方法更优于2D评估方法，2D技术无法显示术前和术后下前牙牙槽骨的3D形态，而且往往创伤性更大。国内外对骨性Ⅲ类患者正畸-正颌联合治疗下前牙牙槽骨改建的相关研究较少，且涉及到的学科内容较广泛。关于骨性Ⅲ类患者正畸-正颌联合治疗所带来的下前牙牙槽骨改建课题的研究，有助于加强临床正畸医生对下前牙代偿的理解，给患者多一种治疗的可行性。
当然，该研究也存在着一些不足之处，如所选取的样本量比较小，可能会影响结果的可靠性，加之部分结果的解释是建立在其他研究的结论之上，存在着一定的局限性。关于患者术后的保持问题，不能保证骨开裂/骨开窗问题不再复发[27]，因此术后护理对牙槽骨改建的影响还需要进一步临床研究。总之，骨性Ⅲ类患者正畸-正颌联合治疗前后牙槽骨是发生改建的，该研究为预测正畸-正颌联合治疗过程中牙槽骨的变化及下前牙去代偿的效果提供临床数据支持[15]。
结论：成人骨性Ⅲ类错颌畸形患者在正畸-正颌联合治疗前，其下颌切牙的唇舌侧牙槽骨高度均出现了垂直性吸收。在术后正畸精调后下颌切牙的唇舌侧牙槽骨出现了垂直型吸收明显减轻的情况，且吸收程度也明显小于治疗前。
总结与展望：临床上在选择正畸-正颌联合治疗病例时，应考虑下前牙牙槽骨改建的相关因素，才能在保证疗效的前提下减少患者牙槽骨的骨开裂与缩短治疗时间，尽可能使正畸-正颌联合治疗所带来的不良反应降到最低。该研究中大多数患者接受正畸-正颌治疗后大部分牙槽骨开窗/骨开裂得到了改善，去代偿效果良好，正畸-正颌联合治疗模式在临床实践中应灵活运用，取长补短，相辅相成[31]。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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文题释义：

骨性Ⅲ类患者下前牙去代偿：是通过正畸手段将原本代偿性舌侧倾斜的下牙缓慢向唇侧移动的过程。
牙槽骨改建：牙槽骨是人体骨骼中最活跃的部分，牙槽骨改建包括吸收和增生2个过程，也是正畸治疗的基础。牙槽骨受到机械力后，在张力侧牙槽骨内侧面的成骨细胞活跃，形成新骨，而压力侧的破骨细胞活跃，形成骨质吸收，从而进行骨的改建。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

骨性反颌畸形是一种在中国很常见的颌面部发育畸形，给很多患者造成很大的心理负担和生活不便，本文主要探究了正畸-正颌联合治疗对骨性反颌患者前牙牙槽骨改建情况，现阶段，单纯口腔正畸解决骨性反颌面临很多副作用，尤其是牙齿代偿困难，也会增加骨开裂/骨开窗风险，令患者望而却步。研究发现正畸去代偿往往会减轻患者原有的前牙骨开裂/骨开窗的风险，因此作者猜想是否正畸-正颌联合治疗更能避免骨开裂/骨开窗的风险呢？本研究选择了15例接受正畸-正颌联合治疗的患者，通过影像学分析来剖析前牙牙槽骨改建的生物学行为，进而说明骨性反颌患者更适合的治疗手段，为今后临床操作提供指导。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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