人工真皮联合自体瘢痕表皮移植修复大面积烧伤后期关节部位瘢痕畸形

doi:10.12307/2024.319

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (10): 1533-1539.doi: 10.12307/2024.319

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人工真皮联合自体瘢痕表皮移植修复大面积烧伤后期关节部位瘢痕畸形

付全有，邢福席，李林，李勇，刘继松

蚌埠医学院附属蚌埠第三人民医院，安徽省蚌埠市 233000

收稿日期:2023-03-30 接受日期:2023-05-15 出版日期:2024-04-08 发布日期:2023-08-18
通讯作者: 刘继松，博士，副主任医师，蚌埠医学院附属蚌埠第三人民医院烧伤整形外科，安徽省蚌埠市 233000
作者简介:付全有，男，1993年生，安徽省阜阳市人，汉族，在读硕士，医师，主要从事烧伤与创面修复方面的研究。
基金资助:
安徽省卫健委科研项目[皖卫传(2021)74号]，项目负责人：刘继松

Artificial dermis combined with autologous scar epidermis composite transplantation in repair of joint site scar deformities in the later stage of extensive burns

Fu Quanyou, Xing Fuxi, Li Lin, Li Yong, Liu Jisong

Bengbu Third People’s Hospital Affiliated to Bengbu Medical College, Bengbu 233000, Anhui Province, China

Received:2023-03-30 Accepted:2023-05-15 Online:2024-04-08 Published:2023-08-18
Contact: Liu Jisong, MD, Associate chief physician, Bengbu Third People’s Hospital Affiliated to Bengbu Medical College, Bengbu 233000, Anhui Province, China
About author:Fu Quanyou, Master candidate, Physician, Bengbu Third People’s Hospital Affiliated to Bengbu Medical College, Bengbu 233000, Anhui Province, China
Supported by:
Scientific Research Project of Anhui Provincial Health Commission, No. (2021)74 (to LJS)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

人工真皮：由抗原性极低的无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物。人工真皮抗原性小，与人体组织具有相对较好的亲和力，在临床应用中不会引起免疫排斥反应，近年来其在创面修复、烧伤、瘢痕整形等方面应用皆取得了良好治疗效果。
烧伤：指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损伤。绝大多数烧伤的病理损伤部位处于体表皮肤及临近组织，但大面积烧伤导致皮肤屏障的缺失引发的感染往往是患者死亡的主要原因。如何解决大面积烧伤后皮片来源不足的问题一直是临床研究的重要课题。

背景：如何既为大面积深度烧伤患者瘢痕整形修复提供足够的皮源，又能避免术区创面瘢痕的再次增生，一直是烧伤与创面修复研究的重要课题。

目的：观察人工真皮联合自体瘢痕表皮复合移植在大面积烧伤后瘢痕整复中的临床应用效果。
方法：回顾性分析2021 年1 月至2023 年1 月在蚌埠医学院附属蚌埠第三人民医院接受手术治疗的大面积烧伤后瘢痕增生、挛缩畸形患者的病历资料，共纳入73 例，按照治疗方法分为3 组：A组(n=21)接受人工真皮联合自体瘢痕表皮移植治疗；B组(n=27)接受功能部位瘢痕松解后移植自体瘢痕表皮治疗；C组(n=25)接受功能部位瘢痕松解后移植自体中厚皮治疗。记录3 组患者受皮区皮片存活及感染情况，受皮区及供皮区创面愈合时间；通过温哥华瘢痕量表(VSS)、日常生活活动能力(ADL)评定3 组患者受皮区、供皮区瘢痕情况及受皮区功能恢复情况。

结果与结论：①B组患者皮片感染率低于A、C组(P < 0.05)，皮片存活优级率高于A、C组(P < 0.05)；②A组患者受皮区创面完全愈合时间长于B、C组(P < 0.05)，C组患者受皮区创面完全愈合时间长于B组(P < 0.05)；C组患者供皮区完全愈合时间长于A、B组(P < 0.05)；③B组患者术后12个月受皮区温哥华瘢痕量表评分高于A、C组(P < 0.05)，C组患者术后6，12 个月供皮区温哥华瘢痕量表评分高于A、B组(P < 0.05)；A、C组患者术后12个月日常生活活动能力量表评估优级高于B组(P < 0.05)；④结果显示，应用人工真皮与自体瘢痕表皮复合移植治疗大面积烧伤后瘢痕挛缩，既能达到与中厚皮移植同样的效果，又能避免供皮区术后瘢痕的再次增生，可缩短供皮区创面愈合时间，相较于单纯移植瘢痕表皮治疗有明显优势。

https://orcid.org/0000-0001-5508-9952(付全有)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

关键词: 人工真皮, 瘢痕表皮, 大面积烧伤, 瘢痕增生挛缩畸形, 整形, 皮片移植

Abstract: BACKGROUND: How to provide sufficient skin resources for scar plastic surgery and repair of extensive deep burn patients while avoiding the re-proliferation of scar tissue in the surgical area has always been an important topic in burn and wound repair research.
OBJECTIVE: To observe the clinical application effects of artificial dermis combined with autologous scar epidermis in the repair of scar after extensive burns.
METHODS: Retrospective analysis was performed on 73 patients with scar hyperplasia and contracture deformity after extensive burns in Bengbu Third People’s Hospital Affiliated to Bengbu Medical College from January 2021 to January 2023. The patients were divided into three groups according to the treatment method: Group A (n=21, artificial dermis combined with autologous scar epidermis transplantation was used for treatment), group B (n=27, scar epidermis was transplanted after scar release in the functional site), and group C (n=25, functional site scar release after transplantation of thick skin treatment). Skin survival and infection at the receiving site, wound healing time at the receiving site and the donor site were recorded in the three groups. The scar status and functional recovery of the recipient area and donor area were evaluated by the Vancouver Scar Scale and activities of daily living.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The skin infection rate was lower in group B than that in groups A and C (P < 0.05). The survival grade was higher in group B than that in groups A and C (P < 0.05). (2) The wound healing time at the receiving site was longer in group A than that in groups B and C (P < 0.05). The wound healing time at the receiving site was longer in group C than that in group B (P < 0.05). The wound healing time at the donor site was longer in group C than that in groups A and B (P < 0.05). (3) Vancouver Scar Scale score was higher in group B than that in groups A and C at 12 months postoperatively (P < 0.05). Vancouver Scar Scale score was higher in group C than that in groups A and B at 6 and 12 months postoperatively (P < 0.05). The excellent grade of activities of daily living in groups A and C was significantly higher than that of group B at 12 months postoperatively (P < 0.05). (4) The results showed that the application of artificial dermis combined with autologous scar epidermis composite transplantation in the treatment of scar contracture after extensive burn could not only achieve the same effect as that of intermediate-thickness skin, but also avoid postoperative scar re-hyperplasia at the donor site and shorten the time of complete wound healing at the donor site. Compared with scar epidermal transplantation, this treatment has obvious advantages.

Key words: artificial dermis, scar epidermis, extensive burns, scar hyperplasia and contracture deformity, plastic surgery, skin transplantation

中图分类号:

付全有, 邢福席, 李林, 李勇, 刘继松. 人工真皮联合自体瘢痕表皮移植修复大面积烧伤后期关节部位瘢痕畸形[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(10): 1533-1539.

Fu Quanyou, Xing Fuxi, Li Lin, Li Yong, Liu Jisong. Artificial dermis combined with autologous scar epidermis composite transplantation in repair of joint site scar deformities in the later stage of extensive burns[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(10): 1533-1539.

图/表（结果） 10

2.1 参与者数量分析 73 例患者全部进入结果分析。
2.2 各组患者基线资料比较 3 组患者的性别、年龄及瘢痕部位比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表3，具有可比性。

2.3 试验分组流程图见图1。

2.4 各组患者皮片存活与感染情况见表4。

结果显示，B组皮片感染人数所占比例均低于A、C组(P < 0.05)。A、C组皮片存活优级比例均低于B组(P < 0.05)。
2.5 各组患者受皮区与供皮区完全愈合时间见表5。

单因素方差分析结果显示，3 组患者受皮区与供皮区完全愈合时间比较差异均有显著性意义(P < 0.05)；进一步采用LSD法两两比较结果显示，A组患者受皮区完全愈合时间长于B、C组(P < 0.05)，C组患者受皮区完全愈合时间长于B组，C组患者供皮区完全愈合时间长于A、B组(P < 0.05)。
2.6 各组患者手术前后受皮区VSS评分比较各组患者入院时及术后6，12 个月受皮区VSS评分比较结果，见表6。单因素方差分析结果显示，3 组患者入院时受皮区VSS评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；独立样本t检验结果显示，A组与B组患者术后6 个月受皮区VSS评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)，B组患者术后12 个月受皮区VSS评分明显高于A、C组(P < 0.05)。

重复测量方差分析结果显示，各组组内，患者入院时及术后6，12 个月受皮区VSS评分比较差异均有显著性意义(P < 0.001)；进一步采用LSD法进行两两比较显示，A、C组患者术后6，12 个月受皮区VSS评分均明显低于入院时，B组患者术后6 个月时受皮区VSS评分均明显低于入院时及术后12 个月(P < 0.05)。
2.7 各组患者手术前后供皮区VSS评分比较各组患者入院时及术后6，12 个月时供皮区VSS评分比较结果，见表7。

Friedman检验结果显示，A、B组组内，患者入院时及术后6，12 个月供皮区VSS评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；C组患者入院时及术后6，12 个月供皮区VSS评分比较差异有显著性意义(P < 0.001)，进一步采用Nemenyi法进行两两比较结果显示，患者术后6，12 个月供皮区VSS评分高于入院时(P < 0.05)，术后12 个月供皮区VSS评分高于术后6 个月(P < 0.05)。
Kruskal-Wallis H检验结果显示，3 组患者入院时供皮区VSS评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)，3 组患者术后6，12 个月供皮区VSS评分比较差异有显著性意义(P < 0.001)，进一步采用Nemenyi法进行两两比较结果显示，C组患者术后6，12 个月时供皮区VSS评分均高于A、B组(P < 0.05)。
2.8 各组患者关节部位功能改善情况各组患者入院时及术后12 个月关节部位功能改善分析，见表8。Kruskal-Wallis H检验结果显示，3 组患者入院时ADL评分等级比较差异无显著性意义(P > 0.05)，3 组患者术后12 个月ADL评分等级比较差异差异有显著性意义(P < 0.001)；进一步采用Nemenyi法进行两两比较结果显示，A、C组优等级比例高于B组(P < 0.05)。

Wilcoxon符号秩检验结果显示，3 组患者术后12 个月ADL评分等级均优于入院时(P < 0.05，P < 0.001)。
2.9 不良反应 3 组患者随访结束后未发生与人工真皮及自体皮相关的不良反应。
2.10 典型病例
病例1：11 岁女性患者，因火焰烧伤面颈部、躯干、四肢2 年余入院。入院诊断：烧伤面积50%总体表面积，右上肢瘢痕挛缩畸形致外展受限。入院后完善相关检查，Ⅰ期行右腋窝部位瘢痕松解植入人工真皮，术后7 d去除加压敷料，观察术区人工真皮有无积血积液及血管化情况。术后14 d行Ⅱ期手术，去除包扎敷料，确认外层硅胶膜与其下组织完全分离后揭除人工真皮；将取皮刀取皮厚度调整至 0.2 mm，于右大腿切取相应面积瘢痕表皮，移植于血管化的人工真皮上，皮钉固定。术后5 d去除加压敷料，观察术区皮片存活情况。出院后6，12 个月分别进行随访，受皮区VSS评分较入院时明显降低，供皮区VSS评分较入院时无明显差异，右上肢外展障碍得到纠正，ADL评级为优。该患者治疗前后资料图片，见图2。

病例2：36 岁男性患者，因火焰烧伤头面颈、躯干、四肢1 年余入院。入院诊断：烧伤面积52%总体表面积，左手广泛烧伤后瘢痕挛缩致手掌屈曲受限。入院后完善相关检查，择期行功能部位瘢痕松解后移植自体瘢痕表皮治疗。将取皮刀取皮厚度调整至 0.2 mm，于左大腿切取相应面积瘢痕表皮移植于左手创面，皮钉固定。术后5 d去除加压敷料，观察术区皮片存活情况。出院后6，12 个月分别进行随访，12个月时受皮区VSS评分较入院时改善不明显，供皮区VSS评分较术前无明显差异，左手屈曲障碍恢复欠佳，ADL评级为中。该患者治疗前后资料图片，见图3。

病例3：32 岁男性患者，因火焰烧伤头面颈、躯干、四肢2 年余入院。入院诊断：烧伤面积65%总体表面积，右上肢瘢痕挛缩畸形致外展受限。入院后完善相关检查，择期行功能部位瘢痕松解后移植自体中厚皮治疗。将取皮刀取皮厚度调整至 0.5 mm，于右大腿切取相应面积中厚皮片移植于右上肢手术创面，皮钉固定。术后5 d去除加压敷料，观察术区皮片存活情况。出院后6，12 个月分别进行随访，受皮区VSS评分较入院时明显降低，供皮区VSS评分较术前增加，右上肢外展障碍得到纠正，ADL评级为优。该患者治疗前后资料图片，见图4。

参考文献

[1] HENDRIKS T, BOTMAN M, DE HAAS L, et al. Burn scar contracture release surgery effectively improves functional range of motion, disability and quality of life: A pre/post cohort study with long-term follow-up in a Low- and Middle-Income Country. Burns. 2021; 47(6):1285-1294.
[2] ZAHOREC P, SARKOZYOVA N, FERANCIKOVA N, et al. Autologous mesenchymal stem cells application in post-burn scars treatment: a preliminary study. Cell Tissue Bank. 2021;22(1):39-46.
[3] KONDO A, DOHI T, IZUMI N, et al. Anterior Neck-scar Contracture Reconstruction Using a Long Skin-pedicled Flap. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021;9(2):e3404.
[4] XIAO H, LIU R, LIU X, et al. Reconstruction of Severe Neck Scar Contracture After Electrical Injury. J Craniofac Surg. 2022;33(1):203-205.
[5] DE FRANCESCO F, BUSATO A, MANNUCCI S, et al. Artificial dermal substitutes for tissue regeneration: comparison of the clinical outcomes and histological findings of two templates. J Int Med Res. 2020;48(8):1220745060.
[6] DI HP, MU XL, SHI JJ, et al. [A prospective randomized controlled study of the effectiveness of artificial dermis combined with split-thickness skin for repairing wounds with bone and tendon exposure in hands and feet]. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2021;37(12):1130-1136.
[7] CHEN L, WU YT, GU XY, et al. Magnolol, a natural aldehyde dehydrogenase-2 agonist, inhibits the proliferation and collagen synthesis of cardiac fibroblasts. Bioorg Med Chem Lett. 2021;43: 128045.
[8] SARKOZYOVA N, DRAGUNOVA J, BUKOVCAN P, et al. Preparation and processing of human allogenic dermal matrix for utilization in reconstructive surgical procedures. Bratisl Lek Listy. 2020;121(6): 386-394.
[9] SONMEZ ES. A New Splint for Dorsal Foot Burns. J Burn Care Res. 2018; 39(2):308-310.
[10] 靳雪义,张宏,张岿.人工真皮联合瘢痕断层皮片修复治疗在烧伤后四肢大关节部位瘢痕增生挛缩畸形患者中的应用[J].中国医疗美容,2020,10(12):49-53.
[11] 刘洋,张宜澜,黄亚兰,等.人工真皮联合碱性成纤维细胞生长因子在瘢痕和皮肤深度创面整复中的临床应用[J].中华烧伤杂志, 2016,32(4):198-203.
[12] 高磊,秦新愿,李天博,等.脱细胞同种异体真皮与自体刃厚皮联合移植修复糖尿病足创面[J].中国组织工程研究,2022,26(14): 2138-2143.
[13] 刘继松,宋德恒,赵刚宏,等.新型生物敷料Ⅱ型在二度烧伤创面中的应用[J].中华全科医学,2018,16(5):740-743.
[14] KANAPATHY M, MOSAHEBI A. Comparative study on the donor site aesthetic outcome between epidermal graft and split-thickness skin graft. Int Wound J. 2019;16(2):354-359.
[15] 王建强,刘江月.脱细胞异体真皮与PELNAC分别联合表皮移植治疗烧伤瘢痕的效果对比[J].中国实用医刊,2022,49(3):39-42.
[16] POWELL HM, NEDELEC B. Mechanomodulation of Burn Scarring Via Pressure Therapy. Adv Wound Care (New Rochelle). 2022;11(4): 179-191.
[17] WANG J, WU J, XU M, et al. A comprehensive reconstruction strategy for moderate to severe faciocervical scar contractures. Lasers Med Sci. 2021;36(6):1275-1282.
[18] 席云峰,张斌,苏伟,等.微粒皮移植异种脱细胞真皮基质敷料覆盖术治疗大面积烧伤创面的效果[J]. 临床医学研究与实践,2019, 4(31):6-8.
[19] CHANG LS, KIM YH, KIM SW. Reconstruction of burn scar contracture deformity of the extremities using thin thoracodorsal artery perforator free flaps. ANZ J Surg. 2021;91(9):E578-E583.
[20] SCUDERI N, FIORAMONTI P, FANELLI B, et al. The use of dermal regeneration template (Pelnac(R)) in a complex upper limb trauma: the first Italian case report. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019;23(13): 5531-5534.
[21] MEULI JN, PANTET O, BERGER MM, et al. Massive Burns: Retrospective Analysis of Changes in Outcomes Indicators Across 18 Years. J Burn Care Res. 2022;43(1):232-239.
[22] CHEN XD, RUAN SB, LIN ZP, et al. Effects of porcine acellular dermal matrix treatment on wound healing and scar formation: Role of Jag1 expression in epidermal stem cells. Organogenesis. 2018;14(1):25-35.
[23] HAHN HM, COOK KH, LEE IJ, et al. Use of Acellular Dermal Matrix in Treatment of Congenital Muscular Torticollis in Patients Over Eight Years of Age. J Craniofac Surg. 2017;28(3):610-615.
[24] MATSUMURA H, MATSUSHIMA A, UEYAMA M, et al. Application of the cultured epidermal autograft “JACE((R)”) for treatment of severe burns: Results of a 6-year multicenter surveillance in Japan. Burns. 2016;42(4):769-776.
[25] CHENG G, HARDY M, ZIELONKA J, et al. Mitochondria-targeted magnolol inhibits OXPHOS, proliferation, and tumor growth via modulation of energetics and autophagy in melanoma cells. Cancer Treat Res Commun. 2020;25:100210.
[26] 李兵园,许明火,宋慧锋,等.瘢痕表皮角蛋白的变化规律及正常表皮细胞培养液对成纤维细胞胶原合成的影响[J].感染、炎症、修复,2013,14(2):80-83.
[27] 周杰,罗艺,徐刚,等.脱细胞真皮基质加自体瘢痕表皮在瘢痕挛缩畸形整复中的应用[J].中国美容医学,2012,21(11):1498.
[28] 崔泽龙.烧伤瘢痕表皮结合组织工程真皮治疗瘢痕的临床研究[D].南宁:广西医科大学,2019.
[29] HUANG W, CHEN Y, WANG N, et al. The Efficacy and Safety of Acellular Matrix Therapy for Diabetic Foot Ulcers: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Diabetes Res. 2020;2020:6245758.
[30] KLAMA-BARYLA A, KITALA D, LABUS W, et al. Is Transgenic Porcine Skin as Good as Allogeneic Skin for Regenerative Medicine? Comparison of Chosen Properties of Xeno- and Allogeneic Material. Transplant Proc. 2020;52(7):2208-2217.
[31] 贾晓明.异种(体)生物材料与创面修复[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2020,15(5):341-346.
[32] KASHIMURA T, NAGASAKI K, HORIGOME M, et al. Selection of Artificial Dermis for Shortening Treatment Period: Integra versus Pelnac. Plastic and reconstructive surgery. Global Open. 2021;9(6):e3599.
[33] LV Z, YU L, WANG Q, et al. Dermal regeneration template and vacuum sealing drainage for treatment of traumatic degloving injuries of upper extremity in a single-stage procedure. ANZ J Surg. 2019;89(7-8): 950-954.
[34] HALL C, HARDIN C, CORKINS CJ, et al. Pathophysiologic Mechanisms and Current Treatments for Cutaneous Sequelae of Burn Wounds. Compr Physiol. 2017;8(1):371-405.
[35] LV Z, WANG Q, JIA R, et al. Pelnac(R) Artificial Dermis Assisted by VSD for Treatment of Complex Wound with Bone/Tendon Exposed at the Foot and Ankle, A Prospective Study. J Invest Surg. 2020;33(7):636-641.
[36] ZHAO F, YANG X, LI W, et al. Classification of Obviously Asymmetric Palpebral Fissures and Correction Based on Double Eyelid Surgery of the Primary Type. J Craniofac Surg. 2020;31(2):404-407.
[37] MA Z, MO R, CHEN C, et al. Surgical treatment of joint burn scar contracture: a 10-year single-center experience with long-term outcome evaluation. Ann Transl Med. 2021;9(4):303.
[38] MURRAY RZ, WEST ZE, COWIN AJ, et al. Development and use of biomaterials as wound healing therapies. Burns Trauma. 2019;7:2.
[39] HAO Z. Application of Pelnac(R) Artificial Dermis Combined with VSD in the Repair of Limb Wounds. J Invest Surg. 2020;33(7):642-643.
[40] CHEN S, ZHENG LW, LIU W, et al. [Clinical effects of artificial dermis combined with vacuum sealing drainage and autologous split-thickness skin graft in repair of scar contracture deformity after extensive burn]. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2019;35(8):608-610.

引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，对于计量资料，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析或
Kruskal-Wallis H检验；无序分类资料组间比较采用χ2检验。
1.2 时间及地点试验于2021年1月至2023 年1 月在蚌埠医学院附属蚌埠第三人民医院完成。
1.3 对象选择2021 年1 月至2023 年1 月就诊于蚌埠医学院附属蚌埠第三人民医院烧伤整形科的大面积烧伤后瘢痕挛缩畸形影响功能的患者73 例。按照治疗方法将患者分为3 组：A组(n=21)接受人工真皮联合自体瘢痕表皮移植治疗；B组(n=27)接受功能部位瘢痕松解后移植自体瘢痕表皮治疗；C组(n=25)接受功能部位瘢痕松解后移植自体中厚皮治疗。所有患者对治疗知情同意，并签署了知情同意书。研究已获得蚌埠市第三人民医院机构伦理委员会审查并批准[(2021)第(17)号]。
纳入标准：①成人烧伤总面积> 50%总体表面积，儿童烧伤总面积> 25%总体表面积；②伤后功能部位创面愈合1年左右，瘢痕增生致挛缩畸形影响功能的患者；③充分告知并自愿签署手术知情同意书；< 18岁的儿童，无行为能力或限制行为能力的受试者，由监护人或授权委托人同意并签字。
排除标准：①合并有重要脏器及严重基础疾病者；②合并严重的创面感染及全身感染；③中重度营养不良；④无手术意愿者。

1.4 材料人工真皮材料介绍见表1。

1.5 方法
1.5.1 手术方法根据术区创面及患者皮源分布，选择较平整的瘢痕部位，切取相应面积的供体皮片。供皮区以电动取皮刀取皮，自体瘢痕表皮厚度为0.2 mm，自体中厚皮厚度为0.5 mm。
A组：根据手术部位设计手术方式。Ⅰ期切除影响功能的瘢痕部位至基底有弹性的正常组织。将人工真皮置于含庆大霉素的生理盐水中完全浸透软化，外层硅胶膜朝上，修剪合适大小并移植覆盖于创面，皮钉固定，无菌纱布均匀加压包扎。术后1 周去除加压敷料，观察人工真皮有无积血积液及血管化情况。术后两三周进行Ⅱ期手术。剥除松动的外层硅胶膜可见血管化的人工真皮，用含庆大霉素的生理盐水冲洗创面，轻轻去除创面的分泌物，此过程切忌损伤已血管化类真皮样组织。在供皮区以电动取皮刀切取厚度为0.2 mm的瘢痕表皮移植于血管化的人工真皮上，皮钉固定并均匀加压包扎。术后5 d换药时观察皮片下有无积血积液及皮片存活情况。
B组：瘢痕切除和松解手术方式同A组。瘢痕彻底松解后选择瘢痕较平整部位切取相应面积瘢痕表皮，切取厚度约0.2 mm，移植覆盖创面，皮钉固定并均匀加压包扎。术后5 d观察皮片存活情况。
C组：瘢痕切除和松解手术方式同A组。瘢痕彻底松解后切取相应面积的中厚皮片，切取厚度约0.5 mm，移植覆盖创面，皮钉固定并均匀加压包扎。术后5 d观察皮片存活情况。
1.5.2 自体皮片存活情况及术区创面感染诊断
皮片存活：统计3 组患者移植自体皮片的存活率。皮片存活率≥90%为优，≥80%且< 90%为良，< 80%为差[11]。
术区创面感染诊断：术区颜色暗红，周围组织红肿热痛，可见脓性分泌物；分泌物经细菌培养呈阳性结果[12]。
1.5.3 受皮区与供皮区完全愈合时间及瘢痕情况
创面愈合：自手术当日起分别记录3 组患者受皮区、供皮区创面愈合时间。愈合评估标准为：术区创面完全由上皮组织覆盖，皮肤颜色红润，边缘区域干燥无渗出[13]。

瘢痕情况：入院时及术后6，12 个月，通过温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)评估3 组患者受皮区、供皮区瘢痕情况[14]，评分范围0-15 分，具体评分标准见表2。

1.5.4 受皮区手术部位功能恢复情况术后12 个月，采用日常生活活动能力量表(activity of daily living，ADL)评估3 组患者手术部位功能恢复情况[15]：优，关节功能完全正常或接近正常；良，关节功能大部分恢复，局部活动轻度受限；中，关节活动范围比治疗前增加15°以上；差，治疗前后无明显变化。
1.6 主要观察指标各组患者自体皮片存活情况及术区创面感染情况、受皮区与供皮区完全愈合时间及瘢痕情况、受皮区手术部位功能恢复情况。
1.7 统计学分析采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。对于符合正态分布的资料，计量数据采用x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；对于不符合正态分布的资料，均采用中位数(四分位数)表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。分类计数资料均采用例数(百分比)表示，无序分类资料组间比较采用χ2检验。P < 0.05表示差异有显著性意义。该文统计学方法已经蚌埠医学院附属蚌埠第三人民医院生物统计学专家审核。

讨论

烧伤通常是由于皮肤暴露在高温热液、强电流或化学物质等因素下引起的组织损伤，可导致皮肤、黏膜、内部组织，甚至是器官的损伤[16-17]，尤其是大面积烧伤后皮肤屏障的缺失引发的感染，是大多数患者死亡的主要原因[18]。大面积烧伤患者需要反复多次植皮，创面愈合后功能部位常伴有瘢痕增生挛缩畸形，严重影响患者日常生活，往往需要手术治疗[19]。对于功能部位瘢痕挛缩畸形矫正最好的方法是瘢痕松解切除后中厚皮移植或全厚皮移植，后期瘢痕再次挛缩可能性小，功能恢复较好。但大面积烧伤后由于其正常皮肤组织少，有时仅位于头面颈、上肢、会阴、双足等特殊部位，供皮区面积有限，自体中厚皮或全厚皮移植受到限制[20-21]。自1980年起，推广应用的组织工程真皮结合自体皮移植修复烧伤后创面[22-25]，较大程度上弥补了自体皮片移植的不足，然而对于大面积烧伤患者，在自体正常皮也非常稀少的情况下，采用组织工程真皮联合较平整的瘢痕表皮替代正常皮进行瘢痕整形，可解决大面积烧伤患者后期瘢痕整形治疗皮肤来源不足的问题。
瘢痕表皮较正常皮肤表皮稍变薄，其层次及细胞活率较低，但增生能力却与正常表皮相同，组织学上瘢痕表皮与正常皮肤主要差异为皮肤附属器的密度和皮基底层的黑色素细胞数量[26]，总体而言差别较小，故有学者将瘢痕表皮取代正常皮修复创面应用于整形外科领域。周杰等[27]的研究证实，应用异体脱细胞真皮基质联合自体超薄瘢痕表皮移植治疗特重度烧伤后瘢痕挛缩畸形是可行的，尤其适合于皮源紧张的大面积烧伤瘢痕患者。崔泽龙[28]研究发现，采用脱细胞异体真皮联合自体瘢痕表皮移植进行瘢痕整形修复后瘢痕质地及柔软度等与自体中厚皮移植效果相近。
目前临床常用的组织工程真皮有脱细胞异体真皮与人工真皮。脱细胞异体真皮取材于人体捐献体的皮肤，经过脱细胞技术等特殊的理化处理所获得[29]，在临床应用中面临着取材受限、价格昂贵等缺点[30-31]。此次研究应用的人工真皮(商品名：皮耐克)由无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物，其主要来源于猪的肌腱胶原，相较于脱细胞异体真皮来源广泛、价格低廉，该人工真皮抗原性最小，与人体组织具有相对较好的亲和力，在临床应用中不会引起免疫排斥反应[32]。该人工真皮的下层为胶原蛋白海绵，有利于引导纤维蛋白原和毛细血管的长入[33]，为Ⅱ期植入瘢痕表皮提供充足的血供，有利于皮片的存活，故A组患者皮片存活率方面和C组移植中厚皮移植治疗无明显差异。此次研究结果表明，A、B组患者在供皮区创面愈合时间上明显优于C组。在术区瘢痕再次增生方面：A、C两组患者受皮区瘢痕VSS评分无差异，但均较术前有明显改善，B组患者较术前改善不明显；C组患者供皮区愈后瘢痕较术前有明显增生，究其原因为C组患者采用中厚皮移植修复，相较于移植瘢痕表皮不仅增加了创面愈合时间，还会造成供皮区瘢痕再次增生。功能部位瘢痕切除后，创面修复的关键是移植物需要真皮和表皮的存在。真皮成分的含量与创面愈合后的色泽、弹性、瘢痕增生等密切相关。在创面缺少足够的真皮基质时，成纤维细胞会合成不成熟的基质，这导致瘢痕的增生和挛缩，影响术后的恢复[34]。人工真皮下层的胶原蛋白海绵为多孔结构，与创面贴合后可以促进细胞的生长，并在两三周内形成新鲜的类真皮样组织[35]，创面无明显收缩，再次移植瘢痕表皮后瘢痕增生不明显。
大面积烧伤患者不可避免地会引起创面愈合后瘢痕增生，尤其位于功能部位，不仅影响美观，还会造成关节部位的挛缩畸形，造成患者疼痛、瘙痒，严重影响患者的日常生活，给患者心理和生理造成双重打击[36-37]。此次研究结果表明，3 种手术方法都能够修复功能部位瘢痕挛缩，改善术区功能，但术后随访1 年发现，A、C组患者术后功能较B组改善明显。由于关节部位瘢痕挛缩严重，瘢痕切除后常造成创面真皮和表皮的同时缺失。B组患者受皮区移植瘢痕表皮修复，缺少足够的真皮基质，术后瘢痕易复发。A组患者Ⅰ期植入人工真皮，创面能形成类真皮样结构，相当于再生支架，在Ⅱ期移植瘢痕表皮治疗，创面愈合后能达到类似全层植皮的效果[38]，而且瘢痕表皮厚度仅为0.2 mm，这不仅缩短供皮区创面愈合时间，还能够避免中厚皮供皮区术后瘢痕的再次增生，有效解决大面积烧伤后期瘢痕整形修复皮片来源不足的问题。
3 组患者感染创面后经换药处理后均愈合。分析移植皮片感染原因，可能有如下因素：①术中止血不充分，术后创面出现血凝块，存在潜在感染的可能[39]；②受皮区为关节活动部位，由于植皮后局部活动造成皮片部分挪动引起移植物与基底脱离，创面附着性差，造成创面愈合延迟和感染[40]。因此，为提高移植物存活率，术中瘢痕切除要彻底，至基底血运良好；术区充分止血并戳空引流，固定并均匀加压包扎，以避免出现间隙引起皮片的感染；关节部位要充分制动，并对患者进行知识宣教，以防止术后皮片的挪动引起术区移植物与基底脱离。术后5 d打开敷料，如若出现瘢痕破溃、皮片感染应及时换药处理，并再次加压包扎、制动。
综上所述，应用人工真皮与自体瘢痕表皮复合移植治疗大面积烧伤后瘢痕挛缩畸形，既能达到和中厚皮移植同样的效果，又能避免供皮区术后瘢痕的再次增生，可缩短供皮区创面完全愈合时间，相较于单纯移植瘢痕表皮治疗有明显的优势。中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

人工真皮联合自体瘢痕表皮移植修复大面积烧伤后期关节部位瘢痕畸形

Artificial dermis combined with autologous scar epidermis composite transplantation in repair of joint site scar deformities in the later stage of extensive burns

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[1]	杨美蓉，潘博，赵博. 整形外科的脱细胞基质材料：研究进展和临床应用的有机结合[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(26): 4259-4264.
[2]	李建民. 膨体聚四氟乙烯假体隆鼻整形的效果：随机对照临床试验方案[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(6): 980-984.
[3]	何雪锋，熊爱兵. 3D打印技术在整形外科的研究及应用进展[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(3): 428-432.
[4]	马婵娟，轩东英，王仁飞，金冬梅. 汉族人群硬腭黏膜厚度测量：CBCT图像分析法和探查法的比较[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(24): 3803-3808.
[5]	练慧斌，黄金华，李平松，徐刚，刘亦峰，周杰，罗艺，刘森，周荣芳. 注液肿胀法联合气动植皮机头部取皮移植的优势[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(11): 1750-1754.
[6]	李仙松，杜娟，宋振岚，李伟平. 大鼠骨髓间充质干细胞重建表皮细胞及皮肤附件[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(6): 853-859.
[7]	田良，邱林，傅跃先，田晓菲，刘燕，肖军. 人工真皮移植修复儿童严重创伤创面[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(16): 2601-2606.
[8]	王秉操，王殊轶，毕东东，郑加宽，刘斌. 传统方法与快速曲面方法进行复杂曲面重建的比较[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(17): 3089-3093.
[9]	林艳1，王建华2，吴东方3 . 与整形修复重建外科相关的血管生物学研究及进展★[J]. 中国组织工程研究, 2012, 16(7): 1315-1318.
[10]	王璐，刘林嶓，朱莹，陈旻静. 胎儿软骨移植在鼻尖整形修复中的应用☆[J]. 中国组织工程研究, 2012, 16(5): 823-826.
[11]	聂云飞，李小林，巫国辉. 骨骼重建与自体脂肪移植在面部整形中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2012, 16(28): 5264-5268.
[12]	祖青1，米丛波1，李运科2，宋美云3，杨川1. 中国美貌汉族女性鼻部特征的测量★[J]. 中国组织工程研究, 2012, 16(2): 372-376.
[13]	王璐，刘林嶓，陈旻静. 硅胶假体隆乳6个月~8年并发症19例[J]. 中国组织工程研究, 2011, 15(47): 8765-8768.
[14]	王浩，陈欣. 人工真皮修复急性创伤后足背皮肤软组织缺损14例[J]. 中国组织工程研究, 2011, 15(42): 7977-7980.
[15]	罗焕江，龙腾河，赵海波，梁洪峰. X射线及CT三维重建测量在颌面部整形修复中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2011, 15(30): 5661-5664.