2.1  参与者数量分析  114例患者全部进入结果分析。 

2.2  试验流程  见图2。

2.3  微种植体植入情况  所有微种植体的总临床成功率为88.54%(224/253)，平均应力加载时长为9.5个月，其中29枚植入失败。植入失败的微种植体的平均加载时长为2.3个月，从最短1个月到最长3个月不等。 

2.4  卡方检验、Fisher精确检验和logistic回归分析结果   用卡方或Fisher精确检验进行单变量分析，结果显示成功率和年龄、口腔卫生状况、垂直骨面型及植入位点之间差异有显著性意义(P < 0.05)。类似地，使用logistic回归对多变量进行分析，结果表明成功率与上述4个指标具有显著相关性(P < 0.05)。logistic回归分析显示年龄较大患者成功率较高(OR=0.407，P=0.044)。在<12岁患者组中，8枚(共植入35枚)微种植体植入失败，成功率仅为77.14%，显著低于年龄较大组(12-18岁及>18岁患者组的成功率分别为88.06%和94.06%)。口腔卫生状况良好的患者成功率较高，为97.14%，明显高于口腔卫生状况一般(90.07%)和差(81.82%)的成功率(OR=5.836，P=0.002)。在植入下颌的83枚微种植体中，有18枚失败，而在上颌170例中只有11例失败。因此，上颌的微种植体成功率明显高于下颌(93.53%，78.31%，OR=4.024，P=0.017)。高角患者的失败率最高，为19.48%，均角和低角患者分别为8.70%和5.76%(OR=3.320，P=0.004)。在卡方检验、Fisher精确检验和logistic回归分析中，其他11个变量与成功率无显著相关性(P > 0.05)，见表3。

20世纪60年代Branemark等首次提到钛种植体在骨组织中具有生物相容性，并通过光学显微镜观察到了骨与种植体间的接触现象，提出了骨整合的概念^[1]。此后，大量学者集中于研究钛种植体在牙科领域的应用，据报道，无牙颌患者种植体的成功率超过99%^[2]。同时，用牙科种植体加强正畸支抗的想法也得到实现，并逐渐应用于正畸治疗，收到了不错的临床效果^[3]。

支抗控制对于正畸治疗的成败至关重要。多年来，临床医师们付出辛勤努力以获得良好的支抗控制，包括各类口外和口内支抗系统，但均由于对患者的依从性要求较高而不可避免地导致支抗丧失。与传统支抗相比，微种植体显示出明显优势，例如体积小、手术操作简单、易于移除、成本低、患者依从性要求低、植入后不适感较小以及能够进行即刻或早期加载^[4]。因此，微种植体被日益广泛地运用于临床上增强支抗。然而在正畸治疗过程中，微种植体容易松动，影响其临床成功率的潜在危险因素在相关报道中不尽一致，而且一些临床医师非常关注的影响因素并未全部纳入研究^[3，5]。因此，究竟哪些因素影响微种植体的临床成功率，亟待进一步深入、系统的研究。

此外，课题组还进行了一系列Beagle犬的在体研究，以揭示微种植体稳定性与各种可能因素之间的关系^[6-9]。但动物实验所得结论难以直接运用于临床实践。因此，此次研究拟探讨不同因素对正畸支抗用微种植体临床成功率的影响。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

1.1  设计  前瞻性队列研究。

1.2  时间及地点  试验于2016年10月至2018年12月在四川大学华西口腔医院正畸科和成都中医药大学附属医院口腔科完成。

1.3  对象  纳入114例患者，其中男42例，女72例，年龄(19.26±9.19)岁，总共植入253枚微种植体作为正畸支抗。试验方案经过四川大学和成都中医药大学伦理委员会批准。

纳入标准：牙周组织健康，无正畸史和恒牙拔除史(除外第三磨牙拔除)，无先天性缺牙史，符合知情同意原则及医学伦理委员会的相关要求。

排除标准：合并糖尿病者，体质较差及伴有易发生感染疾病者，牙齿严重磨耗、磨损者，患有活动性牙周炎者，颅颌面畸形者，颌骨占位性病变者，有影响骨代谢的全身疾病史者。

1.4  微种植体材料  见表1。

实验用主要试剂、仪器：2%盐酸利多卡因注射液(华北制药)；1%甲哌卡因肾上腺素(1∶80 000)注射液(华北制药)；口腔X射线片机；复方氯己定含漱液(江苏晨牌邦德药业)。

1.5  实验方法  所有手术均由同一名试验者和助手完成。

研究为前瞻性队列研究，试验开始时选取了各临床变量，每个变量的各因素可互为研究组和对照组。所有的微种植体均由四川大学华西口腔医院正畸科和成都中医药大学附属医院口腔科经过专业培训的口腔医师植入。术前告知患者手术具体流程，签署手术知情同意书，并拍摄X射线片以确保微种植体植入位置准确无误。患者用0.12%氯己定含漱，彻底清洁口腔后行局部麻醉。对于自攻型微种植体，使用配套植入手柄将其直接穿过软组织植入皮质骨；对于助攻型微种植体，预先使用直径0.2 mm(比微种植体直径略小)的引导钻在植入部位钻孔，然后用植入手柄植入植体。所有患者植入术后微种植体没有松动迹象，植体的头部均暴露于口腔。手术后，要求患者维持微种植体穿过黏膜部分周围软组织的卫生，联合使用软毛牙刷和0.12%氯己定含漱液2周以免发炎。未使用任何抗生素或止痛药。

      宿主因素：包括性别、年龄、垂直骨面型(由垂直骨面型确定，即下颌平面与Frankfort平面间的夹角，22°-32°为均角，>32°为高角，<22°为低角)、矢状骨面型(由矢状关系决定，即上齿槽座点、鼻根点连线与下齿槽座点、鼻根点连线间的夹角，2°-4°为骨性Ⅰ类，>4°为骨性Ⅱ类，<2°为骨性Ⅲ类)、植入位点(唇、颊、腭、下颌后三角)、植入牙弓(上颌、下颌)(图1)、植入部位软组织动度(附着龈、游离黏膜)和口腔卫生状况(良好、一般、差)。

       微种植体因素：包括植体长度(6，8，10 mm)和直径(1.4，2 mm)。

操作因素：包括植入方式(自攻、助攻)、植入角度(10°-20°、30°-45°、60°-70°、90°)、应力加载时机(即刻、植入后后1，2，3个月)、强度(<1 N、1.0-2.0 N、>2 N)以及临床用途(内收、前牵引、压入、竖直和混合)。

需要特别指出的是，学者们提出了正畸菌斑指数，该指标主要通过记录托槽龈方、近中、远中和方4个区域的菌斑量，从而量化正畸患者的口腔卫生状况^[10]。如果在上述某一个区域检测到菌斑，则根据O'Leary指数记录为阳性^[11]。上述记录结果再以方、近/远中、龈方分别赋以1、2、3的权重。正畸菌斑指数得分0-25分为口腔卫生状况良好，26-50分为一般，>50分为差。

当微种植体完成临床治疗任务时，仍存留于骨内未松动，则认定为临床成功。微种植体的加载时间从其植入后起算，直至无需加载正畸应力或植入失败。

研究主要选择了与微种植体临床成功率相关的因素，主要包括宿主因素、微种植体因素和操作因素。考虑到课题的样本人群包含儿童和青年，未将吸烟和全身状况两个因素纳入临床变量。此外，操作人员还接受了专业培训，以确保无菌操作，消除不同术者手术操作差异带来的偏倚，并选用最常用的钛合金微种植体，未进行表面改性处理。结果表明，影响微种植体成功率的最主要因素，按重要性排序依次是口腔卫生状况、垂直骨面型、植入牙弓和年龄。

研究采用正畸菌斑指数来客观衡量每位患者的口腔卫生状况，因为它能更好地反映正畸治疗过程中牙菌斑在托槽周围的聚集情况。试验结果显示口腔卫生状况与微种植体的临床成功率相关性最大，原因可能是口腔卫生状况不良的患者，食物残渣堆积导致细菌过度生长，伴随而来的炎症会破坏危微种植体颈部周围的牙槽骨，表现为进行性骨侵蚀，从而导致微种植体松动。然而，以前的大多数研究都得出了否定的结论^[11]。这可能是由于研究人员选择了不恰当的评价指标，如改良菌斑指数、牙龈指数、出血指数等，这些指标主要用于衡量普通人群的口腔卫生习惯，而难以准确反映正畸患者的口腔卫生状况。

垂直骨面型是指面部在垂直方向上的发育类型，通常由下颌平面的倾斜程度决定，分为3类：均角、低角和高角类型。不同的垂直骨面型代表不同的生长类型和面部骨骼的发育方向^[12]。此次研究发现垂直骨面型也与微种植体的临床成功相关，高角类型的患者更容易出现植体松动，原因可能是高角患者的骨密度和皮质骨厚度均较低，导致微种植体的初期稳定性和最终骨整合较差，而这对微种植体的整体稳定性和临床成功均有影响^[13]。该结果也与作者以往的动物实验结果一致^[8]。

此次研究结果表明，植入下颌的微种植体失败率高于上颌，这与其他学者的报道及作者正在进行的动物研究结果一致^[14-17]。下颌骨具有较厚的骨皮质，更有利于微种植体初始稳定性的获得，本应具有较高的临床成功率，然而试验结果恰恰相反，推测可能有以下3个原因：尽管植入下颌可以提供更高的初始稳定性，随着愈合时间延长，植入上颌的微种植体由于周围丰富的血液和营养供应，达到较高骨整合^[17-18]；下颌的前庭区域较小，活动黏膜面积较大，患者难以彻底清洁，因而易受感染^[19]；下颌骨骨密度较大，可能造成植入扭矩增大，这并不利于微种植体的存留^[20]。

微种植体的临床成功与患者年龄间的关系已有很多学者进行了研究，结论一致^[5，21]。此次研究结果也证实微种植体的成功率与年龄相关，年龄越小的患者失败风险越高(P < 0.05)。WANG等^[22]报道植入青少年和成年Beagle犬的微种植体，其显微CT和力学拉拔试验结果存在差异，并认为这是由于生长发育期骨密度和皮质骨厚度不同造成的。在儿童和青少年时期，骨沉积速率高于骨吸收，因而骨体积不断增加；在成年早期和中期，骨骼既不生长也不萎缩；35-40岁以后骨丧失超过了骨沉积。因此，青少年没有成熟的钙化骨或足够的骨厚度，微种植体的植入成功率较低。在今后的临床实践中应更多关注青少年患者运用微种植体作为支抗增强。

除上述因素与微种植体的临床成功相关外，此次研究还分析了其他因素，结果显示性别、矢状骨面型、植入方式、植入角度、应力加载时机和强度与微种植体的临床成功几乎没有相关性，这与以前几个研究报道一致^{[15-16，23-24]}。关于植入位点，TOPOUZELIS等^[25]的研究结果与此次研究相反，原因可能是其样本量偏小(82个微种植体，34例患者)。有研究支持植入部位的软组织类型对微种植体临床成功有影响的观点，这与此次研究结果相反，他们认为，口内活动黏膜卫生状况较差，导致植体周围局部组织炎症，这可能是其微种植体失败率较高的原因^[19，26]。然而在作者看来，活动黏膜卫生状况较差对微种植体成功率的影响是有限的。关于微种植体因素，此次研究没有发现植体的长度和直径与其成功率具有相关性，其他试验也证实了这一点^[21]。然而，也有报道指出植体的直径与其稳定性显著相关，原因可能是他们选择研究的直径范围更广(1.0-2.3 mm)^[5，25]。关于临床用途，推测微种植体的应力加载并不随牙移动类型不同而异，但TOPOUZELIS等^[25]猜测正畸牙移动的相关特点影响了微种植体的成功率。

微种植体的平均加载时长为9.5个月，足以为大多数正畸患者提供绝对支抗。在正畸治疗过程中，滑动法关闭间隙是最关键的需要支抗控制的阶段，一般耗时12-18个月，临床用途大多是前牙的内收，而牙齿的压低、前牵引和竖直则往往耗时更短(1-5个月)。

综上所述，年轻患者更容易发生微种植体植入失败，因此要加以特别注意；术前和术后口腔卫生的维护对于微种植体的成功植入至关重要；高角患者微种植体失败率显著高于低角患者；植入下颌的微种植体相比上颌更容易松动。

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文题释义：
支抗：正畸矫治中，任何施于被矫治牙使其移动的力必然产生一个反向、等大的反作用力，能抵抗该力的结构成为“支抗”。支抗控制对于正畸和颅颌面矫形的成败至关重要。多年来，正畸学者和临床医师设计了多种口外和口内支抗系统，但由于各种原因，实际临床应用不尽如人意。与传统支抗相比，微种植体具有体积小、植入移除简单、成本低、能行即刻或早期加载等明显优势，在正畸临床的应用越来越广泛。
骨整合&临床成功率：即显微镜下骨与种植体间的直接接触，是种植体生物学稳定性和临床成功率的决定因素。骨整合的程度主要由种植体自身设计、手术操作、应力载荷、临床用途及患者身体状况等多因素决定。影响微种植体骨整合乃至临床成功率的相关因素亟待进一步深入、系统的研究。

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在正畸治疗过程中，有关微种植体临床成功率的潜在影响因素的报道结果不尽一致，且临床医师非常关注的一些危险因素并未全部纳入研究，动物实验所得结论亦难以直接运用于临床实践。因此，究竟哪些因素影响微种植体的成功率，亟待进一步深入、系统的探讨。基于以上认识，该研究纳入114例患者，共植入253枚正畸支抗用微种植体，运用logistic回归分析了成功率和所有变量间的相关性，方差分析检测了宿主、微种植体、操作因素等变量对成功率的影响。

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