体外抗凝是连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)技术中的一个重要环节，局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)因其良好的耐受性、出血风险小及生物相容性好等优势被关注。2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南推荐枸橼酸为急性肾损伤肾脏替代治疗的首选抗凝剂^[1]，此后，RCA在临床中应用日趋广泛。

RCA应用于CRRT技术(以下简称RCA-CRRT)过程中，实现安全有效的体外循环的关键环节之一是钙离子的管理。在RCA时，在体外循环阶段枸橼酸通过与离子钙鳌和，抑制凝血过程来实现区域性抗凝；当血液重新回至体内时，部分枸橼酸以枸橼酸钙螯合物形态经滤器清除，剩余进入全身循环的部分在肝脏等组织中快速代谢^[2]。在CRRT过程中，理论上在血液回输至体内前补充足够量的钙，患者体内的凝血功能便不会受到影响，同时体外局部抗凝的目的也能实现。

钙剂的补充途径由于透析液、置换液类型不同，临床中显得有所区别。国外多项研究表明，适当配比的含钙透析液和(或)置换液足以达到有效、安全的抗凝和补钙目的，满足钙平衡要求，不需要额外补钙^[3-4]。对于使用无钙置换液的RCA，则需要额外补充钙剂，补充方式一般有两种：血滤导管静脉端或除管路所在深静脉之外的其他深静脉^[5-6]，其中临时性双腔中心静脉导管(central venous catheter，CVC)是CRRT的首选血管通路。根据血液循环过程、RCA体外抗凝机制及血滤导管特征等，这2种途径都是合理且可行的。由于临床用药的配伍禁忌或输液设备因素的限制等，这2种途径经常被便利性选择。

由于双腔中心静脉导管使用过程中的“再循环”现象，使得2种补充途径中钙剂的循环率不相同。所以，临床上常见的一个问题是，行无钙型RCA-CRRT时，钙剂补充时静脉端和深静脉途径之间如何选择，2种不同的补钙途径对于滤器前iCa²⁺、滤器后iCa²⁺或者外周动脉iCa²⁺的影响有无差异，是否会因为途径的不同而对钙剂的补充速率和枸橼酸的调节产生影响等问题的研究还较为匮乏，相关支持性数据存在不足，在实际临床工作中仍是一个盲点。

试验目的：①探讨无钙型RCA-CRRT的2种不同补钙途径对外周钙离子的影响；②探讨2种途径的安全性情况，为实现个体化的钙剂补充增加证据，使临床工作人员可根据不同的补钙途径在实际工作中灵活调节补钙速率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  试验设计  这是一项前瞻性、单中心、随机交叉试验。试验将纳入兰州大学第一医院收治，接受持续静脉-静脉血液滤过的成年患者(年龄≥18周岁)48例，这些患者将在股静脉处行血滤导管穿刺术，患者被随机分为2组。试验经兰州大学第一医院伦理委员会批准(批准号：LDYYLL2018-165)，并在中国临床试验注册中心(注册号：ChiCTR1800020046)注册。

1.2  试验完成地点  于2018年12月至2019年12月在中国，甘肃省兰州大学第一医院重症医学科完成。

1.3  受试者选择  试验将纳入2018年12月至2019年11月接受RCA-CRRT的患者48例，这些患者将在股静脉处行血滤导管穿刺治疗。

1.3.1  纳入标准

(1)年龄≥18周岁；

(2)患者行RCA-CRRT治疗；

(3)血滤导管置于股静脉，采用“正接式”接入体外循环管路；

(4)行锁骨下静脉穿刺；

(5)均签署知情同意书，愿意参加此项研究。

1.3.2  排除标准

(1)入组前静脉补钙或口服钙剂者；

(2)入组前患者高钙血症(iCa²⁺>1.35 mmol/L)。

1.3.3  退出及终止标准

(1)如果参与者在研究期间的任何时间自愿撤回知情同意书，将退出试验并排除在数据分析之外；

(2)若出现以下情况，试验将终止：患者死亡；病情好转，停止CRRT治疗；患者放弃治疗；终止CRRT外出做检查；被迫下机。

1.3.4  入组时间  患者自2018年12月起入组。

1.3.5  样本量  参照公式n=(μ_α+μ_β)²σ_d²/δ_d^2[7]，其中μ_α、μ_β可查μ值表，σ_d为差值的标准差，δ_d为差值。经查表双侧μ_α=1.960，μ_β=1.280，经课题组预试验得σ_d=0.038，δ_d=0.028，计算得出每组样本量21例，考虑10%的试验退出率，最终计算得出总体样本量48例，每组24例。

1.4  招募  收集2018年12月至2018年11月兰州大学第一医院重症医学科的行RCA-CRRT患者，对于符合纳入标准的患者，对家属和(或)患者进行研究项目说明，征得同意并签署知情同意书。

1.5  试验分组

1.5.1  分组方法  采用随机数字表法分组。不参与试验的护士使用计算机产生随机表，当符合的受试对象进入试验时，护士将分组分配给试验研究人员进行临床试验干预。

1.5.2  分组实施  根据补钙部位的不同，即血滤导管静脉端和锁骨下静脉2种途径，同一患者进行2种途径前后交叉性补钙，所有患者将被随机分配到2个组(A组和B组)，比例为1∶1。由于行RCA-CRRT的患者之间个体差异性较大，故选择前后交叉试验方案，且对两组补钙途径的先后顺序的选择进行随机分组，结果为A组补钙顺序为血滤导管静脉端-锁骨下静脉；B组顺序为锁骨下静脉-血滤导管静脉端。试验干预流程图见图1。

1.5.3  盲法  试验未采用盲法分组。

1.6  干预方法

1.6.1  CRRT参数  使用金宝Prismaflex血液净化机、M100set血滤器[百特医疗用品贸易(上海)有限公司]进行。选择11.5F双腔无涤纶套血滤导管，置管部位为股静脉。血流量设定为150-180 mL/min；置换液为中心配置的无钙型，输入速率为2 000 mL/h；采用血滤导管正接，体积分数4%枸橼酸以160-200 mL/h的速率经血滤导管动脉端输注，并进行调整以维持滤后iCa²⁺0.25-0.45 mmol/L；CaCl₂由静脉端(A组)或锁骨下静脉(B组)输注(规格：10 mL/   0.5 g)。起始速度遵医嘱，此后根据临床经验进行调整，每次1.0-2.0 mL/h 的调整幅度，将外周iCa²⁺维持到1.0-  1.2 mmol/L。CRRT开始后记录相关参数[包括血流量、跨膜压(transmembrane pressure，TMP)、超滤率、置换液速率、枸橼酸泵速等]及初始外周iCa²⁺。

1.6.2  补钙程序  开始静脉血液滤过后，每隔1 h测量外周iCa²⁺和滤后iCa²⁺，依据临床经验调节CaCl₂泵速，至外周iCa²⁺趋于稳定之后，在补钙速率维持不变的状态下，通过血样采集行血气分析连续监测3次外周iCa²⁺取平均值，记录此时钙剂泵速及时间。更换补钙途径即钙剂经锁骨下静脉[A组或血滤导管静脉端(B组)]输注，维持原泵速不变，1 h后采集血样测量外周iCa²⁺、滤器后iCa²⁺并记录。若 RCA-CRRT期间，患者静脉用药存在磷酸盐和碳酸盐类药物，试验中规定此类药物经外周静脉输注。

1.7  结局指标

1.7.1  人口学资料  患者行RCA-CRRT前收集人口统计学数据，包括年龄、性别、疾病、CRRT指征、APACHEⅡ评分、是否机械通气。人口学数据来源于医院信息系统。

1.7.2  CRRT相关参数  通过血液净化机，提取CRRT相关参数，包括血流量、跨膜压(TMP)、动脉压、静脉压、超滤率、枸橼酸剂量及透析时间/滤器数等。

所有CRRT相关参数于试验进程中采集血样行血气分析时刻记录。

1.7.3  主要结局指标  采用血气分析仪对外周iCa²⁺、滤器后iCa²⁺进行测定，血液样本量为1 mL，采集时间为钙剂补充途径更换前、更换后1 h，同时记录同期的pH值、K⁺、总血红蛋白(tHbc)及iCa²⁺检测结果。

1.7.4  次要结局指标  试验干预期间，导管功能障碍(导管流量<200 mL/min 或血泵流量<200 mL/min、动脉压< -250 mm Hg(或静脉压<250 mm Hg)、低钙血症(外周 iCa²⁺< 0.9 mmol/L)若发生，需记录。若试验终止，需记录原因，数据分析将根据意向治疗原则进行。

1.7.6  安全性评价  试验干预期间，导管功能障碍[导管流量<200 mL/min 或血泵流量<200 mL/min、动脉压<   -250 mm Hg(或静脉压<250 mm Hg)]、低钙血症(外周iCa²⁺<0.9 mmol/L)若发生，及时处理，并对不良事件发生的时间、原因、处理方案等进行记录。

1.8  监察

1.8.1  试验启动  获得研究单位伦理批准；研究开始前对各研究参与者进行统一专业培训， 明确掌握研究目的、 研究内容、研究意义及注意事项。

1.8.2  试验过程中  严格按照入选标准纳入研究对象；研究过程中，对研究内容及患者情况给予准确的记录；对研究人员进行随访指导，确保研究质量；课题组成员对研究情况进行反馈，对存在的问题及时沟通讨论，共同解决。

1.8.3  资料录入及分析阶段  对资料进行编号，数据采用 EpiData 3.1软件双录入并用Office Excel 2010软件进行管理。研究过程中对所获得的所有研究对象的个人信息及相关资料予以保密，仅用于试验的统计分析。数据分析阶段，听取专业统计学老师的建议进行数据分析。

1.9  统计学分析

1.9.1  统计学设计、方法和分析规则  应用SPSS 22.0软件对数据进行分析。主要评价指标钙离子浓度为定量资料， 基于Shapiro-Wilk检验结果，若满足正态分布，结果表示为x(_)±s，组间比较采用两阶段交叉设计方差分析；若为偏态分布，采用中位数和四分位数描述，组间比较采用秩和检验；定性资料采用例数和百分比[n(%)]进行描述，组间比较采用卡方检验。钙离子浓度的影响因素分析采用多元线性回归，变量的筛选采用Backward逐步回归法。所有的统计检验均采用双侧检验，P ≤ 0.05为差异有显著性意义。

1.9.2  预期脱落率  试验脱落率不低于10%。

1.10  数据管理  整个试验过程中进行相关质量控制，保证纸质数据的真实、准确、客观；电子数据双人录入并进行数据锁定保存管理。

3.1  试验研究的临床意义  文章为一项关于无钙型RCA- CRRT不同补钙途径的抗凝效果的临床前瞻性研究方案，所有患者均使用双腔无涤纶血滤导管。行RCA-CRRT时，在透析回路动脉端输入枸橼酸，使其在体外循环过程中与血液中钙离子鳌合，使得体外循环通路中的局部游离钙减少，抑制凝血过程，以达到区域性局部抗凝效果；当血液重新回至体内时，部分枸橼酸以枸橼酸钙螯合物形态已在滤器中被滤过膜通过对流和弥散作用清除，剩余进入全身循环的部分在要在肝脏、肌肉组织及肾等组织器官内通过柠檬酸丙酮酸循环等途径，最后进入线粒体三羧酸循环，被代谢分解为二氧化碳和水并释放鳌和的钙离子^[8]。此时，若想保证体内正常的凝血功能，必须补充被滤器清除的部分钙剂。在CRRT过程中，理论上只要在血液回输至体内前补充足够量的钙，患者体内的凝血功能便不会受到影响，同时，体外局部抗凝的目的也能实现。

对于使用双腔无涤纶套血滤导管行无钙型RCA- CRRT的患者，必须额外补充钙剂以保证治疗有效安全的进行，临床上一般有2种途径：经血滤导管静脉端和经深静脉泵入，根据血液循环过程、RCA体外抗凝机制及血滤导管特征等，这2种补钙途径在临床上都是合理且可行的。由于双腔血滤导管动脉端和静脉端各有1个侧孔，且导管共同处于股静脉，所以在体外循环的过程中，会出现再循环现象^[6，8]。若以上述的第1种方式补充钙剂，可能会因部分静脉端iCa²⁺再次进入动脉端参加体外循环过程而影响枸橼酸的调节速度；若实施第2种方案，避开透析导管静脉端选择其他中心静脉，可以适当降低iCa²⁺再循环。

临床上常见的一个问题是，行无钙型RCA-CRRT时，钙剂补充时静脉端和深静脉这二者之间如何选择，两种不同的补钙途径对于滤器前iCa²⁺、滤器后iCa²⁺或者外周动脉iCa²⁺的影响有无差异，是否会因为途径的不同而对钙剂的补充速率和枸橼酸的调节产生影响等问题的研究还较为匮乏，相关支持性数据存在不足，在实际临床工作中仍是一个盲点。

在这项研究中，试验采用血滤导管“正接式”，假设在血滤导管静脉端输注钙剂，与锁骨下静脉相比，同样的泵入速度，前者外周iCa²⁺略偏低。试验将在股静脉进行双腔血滤导管穿刺，通过2个不同位置(导管静脉端和锁骨下静脉处)的前后补钙效果的比较来检验试验的假设的正确性。

在RCA-CRRT过程中，若对iCa²⁺浓度管理不良，钙剂补充不足或枸橼酸蓄积时，可导致在透析过程中或透析后低钙血症的发生，并引发低血钙性抽搐、低血压及心律失常，甚至心脏骤停及死亡等严重并发症；钙剂补充过多，则可能发生高钙血症或组织钙沉积等^[9]，血滤导管发生功能障碍的风险增加，体外血滤管路也易发生凝血。目前学术界普遍认为，滤器后iCa²⁺浓度达到0.25-0.45 mmol/L，外周动脉或静脉iCa²⁺浓度达到1.00-1.20 mmol/L是可行且安全的， 可达到理想的局部抗凝效果。试验将比较两种部位的导管功能障碍和低钙血症等不良反应的发生率，以探讨两者对于抗凝安全性的临床意义。

总之，在这项前瞻性随机交叉试验中，试验将证实通过血滤导管静脉端输注钙剂，与锁骨下静脉相比，外周 iCa²⁺略有偏低；此外，通过对导管功能障碍和低钙血症等不良反应的发生率的比较，有助于进一步阐述对于无钙型RCA-CRRT的钙剂补充，哪种位置更安全有效。 3.2  局限性  由于样本量较小，且为单中心研究，会对结果的临床真实性产生影响，未来还需要多中心大样本的试验研究来验证补充结果。

  中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：
连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)：是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天24 h或接近24 h。CRRT具有流体去除速率慢、血流动力学稳定、能够更好的控制液体平衡、避免较大液体波动和液体转移、使用灵活性更大、操作相对简单友好等特点。
局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)：是行连续肾脏替代治疗时采用的局部抗凝方式之一，具有良好的耐受性、出血风险小及生物相容性好等优势，且对血液滤过效果不产生影响。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

对于无钙型局部枸橼酸抗凝(RCA)-连续肾脏替代治疗(CRRT)患者而言，钙剂补充的方式一般有血滤导管静脉端和深静脉两种途径，不同的途径对于外周钙离子的影响效果尚未探索。

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