2.1 病因及分布部位  16例严重腹腔感染患者中，5例胆管吻合口漏所致肝下间隙大量积液并感染；10例肝移植手术创面广泛渗血所致肝周大量积血并感染，1例术后食道下段瘘所致左侧膈下大量积液并感染。 2.2 临床表现 患者均有不同程度精神症状表现为躁狂(5/16)或表情淡漠(11/16)；呼吸困难(3/16)或呼吸急促(13/16)；不同程度发热(16/16)；腹腔引流管血性或脓性分泌物引出(13/16)，经切口流出血性或脓性分泌物(3/16)，术后腹腔引流管引流量超过800 mL/d；皮肤及巩膜黄染渐进性加深(12/16)；持续或阵发性腹痛(16/16)；经广谱抗感染治疗后症状无明显缓解或短暂缓解后症状再次加重。 2.3 肝移植后严重腹腔感染发生时间  6例严重腹腔感染发生于肝移植后第1周，7例发生于肝移植后第2周，3例发生于肝移植后第3周，平均发生时间肝移植后(8.56±3.25) d。 2.4 病原学检查和药物敏感试验结果 腹腔穿刺液细菌培养阳性16例：大肠埃希菌6例、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌3例、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌3例、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌2 例、大肠埃希菌和屎肠球菌1例。大肠埃希菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1例。 2.5 治疗及预后 严重腹腔感染诊断明确后，使用碳青霉烯类抗生素并根据药敏实验调整，16例严重腹腔感染均手术探查，腹腔内感染病灶损伤控制性清除，置放双腔负压吸引管术后持续负压吸引。诊断明确后3 d内实施手术的12例，无死亡病例；诊断明确后3 d后实施手术的4例，1例于肝移植后21 d，腹腔探查术后5 d因多器官功能衰竭死亡。 2.6 典型病例 患者，男，59岁，因反复上腹部饱胀4个月余，加重伴呕吐、便血1个月于2007年11月1日入院。于1994年因“胆囊切除术”输血感染“丙肝”，2004年因“丙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期、脾大脾功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂出血”在南昌大学第一附属医院行“脾切除，门奇静脉断流术”。 入院时查体：体温36.8 ℃，呼吸频率23次/min，脉搏84次/min，血压120/84 mm Hg (1 mmHg=      0.133 kPa)。面部及双下肢轻度浮肿，双肺呼吸音清，腹部稍膨隆，腹壁静脉曲张，肝脏于肋缘下未触及，腹部移动性浊音阳性。 实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶8.5 U/L，谷草转氨酶24.8 U/L，前白蛋白56.0 mg/L，白蛋白34.4 g/L，总胆红素22.8 μmol/L，直接胆红素13.5 μmol/L。血常规：红细胞2.5×1012 L-1，血红蛋白81 g/L，血小板13×109 L-1，白细胞1.3×109 L-1。凝血功能：凝血酶原时间19.8 s，国际标准化值1.76，纤维蛋白原2.61 g/L，活化部分凝血活酶时间41.5 s。肝炎标记物：HBsAg (-)，HBeAg (-)，HCV-RNA(+)。 CT：全肝萎缩呈肝硬化改变，肝周及腹腔少量腹水，食管下端和胃底静脉重度曲张。 胃镜：食管下段和胃底静脉高度曲张。 供、受者血型均为A 型。受体群体反应性抗体(PRA)阴性，淋巴毒试验阴性。 2007年12月7日在全麻下行经典原位肝移植。术中见：脾脏已切除，全肝呈门脉肝硬化，肝脏膈面与膈肌有丰富的血管性粘连，食道下段胃底与左肝致密粘连，肝十二指肠韧带及胃周见大量曲张血管，门静脉直径约1.5 cm，病肝与周围分离极其困难，出血多，手术分离创面大。在未行转流情况下常规游离并切除病肝，切除病肝和病变肝上下腔静脉后尚有足够长度与供肝肝上下腔静脉吻合，吻合后下腔静脉不折叠，不扭曲；再依次吻合肝下下腔静脉、门静脉和肝动脉及胆管。 手术历时8 h。供肝热缺血时间5 min，冷缺血时间8 h，无肝期105 min。术中失血量7 500 mL，术中输新鲜冰冻血浆3 000 mL，红细胞悬液2 000 mL，冷沉淀   5 00 mL，机采血小板200 mL，全血1 500 mL，总输血量7 200 mL。 移植后重症监护治疗。吸痰时严格无菌操作；保持胃肠减压引流通畅，防止误吸；术后监测动脉血气分析、注意患者气道的管理和呼吸机的应用，拔除气管插管后即开始肺部理疗，加强呼吸功能锻炼等。移植后每天测定血常规，肝功能及凝血功能，彩超监测移植肝血流情况及体腔积液情况。 移植后第2天开始服用他克莫司(FK506)2 mg，  1次/12 h(血浆谷值浓度维持于6-10 μg/L)；吗替麦考酚酯(MMF) 0.5 g，1次/12 h。移植后选用头孢哌酮舒巴坦   2 g，8 h给药1次抗感染，出现明显腹腔感染后根据腹腔引流物细菌培养为大肠杆菌和屎肠球菌，选用敏感抗生素美罗培南和斯沃治疗，治疗中根据药物敏感试验及疗效进一步调整。根据出现不同症状采用对症治疗措施，如低氧血症、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征则及早给予面罩吸氧、高频通气，以及气管插管、切开辅助人工机械通气等。 肝移植后腹腔各引流管引流量较多，移植后24 h腹腔各引流管引流总量3 000 mL，均为深红色血性液体，输红细胞悬液1 000 mL，新鲜冰冻血浆1 500 mL，冷沉淀100 mL；移植后第2天腹腔各引流管引流总量2 600 mL，均为深红色血性液体，输红细胞悬液     800 mL，新鲜冰冻血浆1 200 mL，冷沉淀100 mL；移植后第3天腹腔各引流管引流减少，引流液颜色变淡。移植后第2天，体温增高，白细胞数13.06×109 L-1，中性粒细胞比值：87%，右膈下肝周积液量5 cm；随后几天，体温、白细胞数及中性粒细胞比值均逐渐增高，肝周积液量明显增多；术后第5天，患者呼吸急促，烦躁不安，腹部胀痛明显，腹壁肿胀，切口流出少许脓性分泌物，腹腔引流管引流出500 mL浑浊液体，体温至39 ℃，白细胞数27.08×109 L-1，中性粒细胞比值：96%，彩超提示肝周大量血块并部分机化，混杂回声。考虑肝移植后严重腹腔感染，注意液体复苏，维持水电解质酸碱平衡，予以加强抗感染、多脏器功能支持等治疗措施。 于2007年12月13日再次手术探查，术中见病灶已局限化，清除腹腔感染病灶及肝周血肿，放置双腔负压吸引管，术后持续的负压冲洗引流。 2007年12月16日患者再次感呼吸急促，烦躁不安，腹部胀痛明显，腹壁肿胀，左侧负压吸引量逐渐增多，为浑浊液体，切口流出少许脓性分泌物，体温达 39.5 ℃，白细胞数25.76×109 L-1，中性粒细胞比值：92%，彩超提示肝下及左膈下间隙再次积聚大量液体；口服稀释亚甲蓝溶液提示食道下段瘘，实施肝移植后第2次剖腹探查术，再次清除肝下及左膈下间隙感染病灶，置放双套管负压吸引。乌司他丁50×104 U静脉滴注，   1次/d， 连续3-5 d后再用生长激素4 U皮下注射，    1次/d。 2007年12月13日停所有免疫抑制剂，期间因患者CD4+CD8+低下，考虑严重腹腔感染致患者免疫功能极度低下，补充丙种免疫球蛋白增强抗病能力，患者腹腔感染控制后立即停用。每天2次或3次在严格无菌操作下腹腔换药。 至2008年1月5日，食道下段瘘口愈合，加用他克莫司(FK506)2 mg，1次/12 h(血浆谷值浓度维持于6-10 μg/L)；吗替麦考酚酯(MMF) 0.5 g，1次/12 h。 2008年1月24日在硬膜外麻醉下缝合切口，移植后75 d患者痊愈出院。"