资料来源：自膨胀式支架在脑血管介入中的应用相关研究文献[21-22]，检索时间范围1999至2011年，以“生物材料(Biological materials)；自膨胀式支架(Self-expanding stents)；支架置入(Stent implantation) ；脑血管(Cerebrovascular) ；颅内动脉疾病(Intracranial arterial diseases)”为检索词，选取文献35篇[31-65]。 纳入标准：①自膨胀式支架在脑血管介入器械中的应用。②颅内动脉狭窄自膨胀式支架置入研究。③自膨胀式支架介入治疗脑血管病并发症分析。④自膨胀式支架置入后再狭窄的预防。⑤脑血管狭窄自膨胀式支架治疗的并发症及其处理。 排除标准：①冠状动脉介入治疗。②介入治疗与冠状动脉支架的应用。③高分子可降解食管支架的研究。④重复研究的文章。 分析指标：①自膨胀式支架的物理特性。②自膨胀式支架的生物相容性。③自膨胀式支架治疗脑血管病的适应证和禁忌证。 5.1 自膨胀式支架在颅外颈动脉狭窄治疗中的应用颈动脉狭窄是一种常见的临床疾病，它在缺血性脑梗死的病因中约占60%[23]。近年来随着血管支架的日益成熟，自膨胀式支架置入开始应用于颅外颈动脉狭窄的治疗，扩大了手术适应证，因而在国内发展很快[24]。 自膨胀式支架置入治疗颅外颈动脉狭窄的适应证和禁忌证：采用腔内自膨胀式支架置入治疗颈动脉狭窄是一项新技术，它具有创伤小，无需阻断颈动脉血流等优点。自膨胀式支架置入具有对颈部血管神经损伤小，对颈动脉血流阻断时间短，技术成功率高，并发症少等优点[25]，尤其适合于对手术高危的患者，但其并发症较多远期疗效尚存争议，因此，要严格掌握腔内自膨胀式支架置入治疗颅外颈动脉狭窄的适应证和禁忌证[26]。 适应证：①有颈部淋巴结廓清手术史或曾进行颈部放疗后狭窄。②颈动脉分叉部位高于正常。③假性动脉瘤。④传统手术显露困难的症状性重度颈动脉狭窄。⑤颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。⑥合并对侧颈动脉阻塞。⑦串珠样改变，适合于腔内治疗。⑧无症状性狭窄≥90%。⑨症状性颈动脉狭窄具有手术高危因素，如心、肺严重疾患等或不适于外科手术者。 禁忌证[27] ：①狭窄血管段局部血栓形成。②多节段狭窄或血管扭曲成角。③颈动脉分叉部有环状钙化。④3周内曾有中风或神经病学不稳定状态。⑤存在动脉造影或抗血小板治疗禁忌等。⑥颈动脉冗长迂曲、严重钙化或粥样斑块广泛，甚至累及主动脉弓部。 颈动脉狭窄的好发部位为颈内动脉的起始部。两个大样本的研究显示，颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高大90%-95%[28-29]，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素[30]。颈动脉内膜切除治疗颈动脉狭窄的金标准，但是因病变部位特殊、全麻等因素而受制约。颈动脉狭窄导致的卒中80%由斑块脱落、栓塞而引起，因此不宜单纯行球囊扩张成形，置入自膨胀式支架稳定斑块才能达到根本目的。随着介入治疗材料及产品的改进和介入治疗技术的进步，采用自膨胀式支架置入治疗颅外颈动脉狭窄在全球范围内迅速开展。 1996年Roubin等[31]使用球扩式支架治疗颈动脉狭窄，再狭窄发生率16%-29%，效果并不理想。随后，在1998年Wholey等[32]等报告了颈动脉狭窄支架置入治疗，其中46%使用自膨胀式支架，成功率98.4%，30 d内短暂性脑缺血发作发生率2.28%，脑梗死率4.2%，病死率0.86%，再狭窄率1个月1.99%，3个月3.46%，远低于冠脉支架的再狭窄率，充分肯定了这自膨胀式支架置入治疗颅外颈动脉狭窄的可行性和安全性。使用自膨胀支架治疗颈动脉狭窄，可充分克服因支架受压、扭转变形所致再狭窄的发生。 黄向东等[33]将42例患者运用套管技术、保护伞技术等植入50个自膨胀式支架及10个保护伞。结果所有颅外颈动脉狭窄患者，手术均成功，术中无并发症出现，即刻血管造影显示剩余狭窄率均小于30%，随访1例再狭窄，其余支架形态好，无移位，血流通畅，无再狭窄。 2000年10月至2002年12月，刘建民等[34]对收治的颈动脉狭窄164例患者，采用自膨胀支架进行血管成形治疗。结果164例支架量入均获得成功,血管狭窄程度从治疗前(78.8±13.6)%降低到(10.2±7.5)%，随访期间无死亡及大卒中发生，1例出现短暂性脑缺血发作(0.6%)，1例出现小卒中(0.6%)。 2000年10月至2002年9月，洪波等[35]对收治的颈动脉狭窄93例患者采用自膨胀支架进行置入治疗。结果93例支架量入均获得成功,血管狭窄程度从治疗前的平均(79.5±14.6)%降低到(11.2±7.8)%，随访期间无短暂性脑缺血发作及卒中发生，无死亡。 以上的研究表明自膨胀式支架治疗颅外颈动脉狭窄是安全、有效的方法。虽然支架置入治疗颈动脉狭窄仅有5年左右的时间，但越来越多的研究认为治疗颈动脉狭窄应使用自膨胀式支架，尤其适用于转动较大，易受挤压的颈部、腘窝等部位的血管狭窄，是治疗颈动脉狭窄的理想支架。 5.2 自膨胀式支架在颅内动脉狭窄中的应用 自膨胀式支架置入治疗颅内动脉狭窄的适应证和禁忌证：颅内动脉狭窄在抗血小板和抗凝治疗下依然有致死性的脑缺血事件发生。随着材料学和介入技术的进步，自膨胀式支架置入应用于颅内动脉狭窄的治疗并显示了良好的应用前景。然而由于颅内血管较颅外血管路径迂曲、复杂，支架不易通过，且存在支架内急性血栓形成、颅内出血等风险，因此需要严格遵守自膨胀式支架置入治疗颅内动脉狭窄的适应证和禁忌证。 适应证[36]：①经正规内科药物治疗后，脑缺血的临床症状仍无缓解或反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍。②脑血管造影证实，有症状患者，颅内动脉狭窄>60%，且已引起临床症状。③血管狭窄为串联式，如同侧动脉系统的多发狭窄。④无严重全身性疾病，如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭。⑤狭窄两端血管无过度弯曲，有利于支架系统通过。 禁忌证：①脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍，严重全身系统性病变。②慢性完全血管闭塞。③狭窄段呈锐角，狭窄段血管正常管径<2 mm。④颈内动脉弥漫性狭窄。⑤先天性发育不良。⑥血管周围组织病变如肿瘤压迫血管改变。⑦脑梗死后2周内，2周内曾发生心肌梗死。⑧出血倾向、严重心肝肾肺部等重要脏器病变。⑨预计生命存活少于2年。 脑血管的支架置入的应用已有很长的历史，但始终应用冠状动脉支架扩张颅内动脉的狭窄，而对脑血管方面的支架研究较少。因此，脑血管内支架是近年来借鉴心脏冠脉支架置入经验发展起来的治疗缺血性脑血管病的重要手段，在临床上的应用发展迅速，尽管会出现如栓塞、血管夹层、破裂出血、内膜撕裂、再狭窄甚至死亡等并发症，但只要严格掌握适应证同样会取得满意的效果。目前国内外已有相当报道证实了自膨胀式支架置入治疗颅内动脉狭窄的安全性和有效性。 使用自膨胀式支架治疗颅内动脉狭窄的相关文献较少，以往常使用的是球扩式支架，但由于柔顺性较差，可能造成技术上的失败。相对于球扩式支架，自膨胀式支架治疗颅内动脉狭窄的其优点为柔软、纡曲血管通过性强等特有的优越性。自膨胀式支架被置于带束缚鞘的导管内，将其送入预定狭窄部位后，后撤束缚鞘，支架自动膨胀，直至支架张力血管回缩力平衡或达到预定直径。 2005年，Henkes等[37]报道了第1项应用自膨式支架的临床研究，通过自膨胀式支架置入治疗了15例粥样硬化性颅内动脉狭窄患者，其中颈内动脉3例，大脑中动脉3例，基底动脉5例，椎动脉颅内段4例；原始狭窄率为平均为72%，球囊扩张后为54%，自膨式支架量入后改善为38%，自膨式支架植入中及围手术期没有不良事件发生，支架置入后患者的临床症状均有不同程度的改善。近年来，随着自膨胀式支架柔顺性的不断提高，采用自膨胀式支架置入治疗颅内动脉狭窄已经开始广泛应用[38-39]。 陈延军等[40]采用自膨胀式Wingspan支架治疗90例症状性颅内动脉狭窄患者，观察其症状改善、狭窄率及严重不良事件的发生率。术后行脑血管造影术或血管成像观察支架内再狭窄发生率。结果患者术前平均狭窄率为(83.4±9.5)%，自膨胀式Wingspan支架置入后平均残余狭窄率为(21.8±9.8)%。临床随访30例患者接受了血管造影复查，6个月再狭窄率为10.0%(3/30)。 Fiorella[41]使用颅内自膨式支架Gateway- Wingspan系统对78例颅内动脉狭窄患者进行了治疗，经过Gateway球囊扩张，治疗血管的总体狭窄率由治疗前的(74.6±13.9)%下降到(43.8±18.1)%，经过自膨胀式Wingspan支架置入，治疗血管的总体狭窄率进一步下降为(27.2±16.7)%。但此研究仅限于病例报道和单中心研究，目前还没有颅内支架置入的大样本随机对照研究，来明确其安全性。 杨建豪等[42]对12例经脑血管造影确诊的、符合颈动脉支架成形术治疗指征的颈动脉狭窄患者置入PRECISETM自膨胀支架,观察各临床指标.结果手术成功率100%，围手术期内无症状性卒中和死亡事件的发生，近期随访均未发现支架内再狭窄。 以上相关临床研究表明自膨胀式支架置入治疗颅内动脉狭窄具有较好的临床效果和安全性，随访总的并发症发生率较低，仍然缺乏与应用最佳药物进行治疗的多中心、随机对照研究和大样本长时间的随访观察，所以颅内介入治疗颅内动脉狭窄尚缺乏循证医学依据，在使用颅内支架前仍需谨慎的考虑。相信随着自膨胀式支架材料上的不断改进，自膨胀式支架置入治疗颅内动脉狭窄必将越来越显示其特有的优越性。 5.3 自膨胀式支架在颅内动脉瘤中的应用 自膨胀式支架置入治疗颅内动脉瘤的适应证和禁忌证：国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验研究结果已经确立了血管内栓塞作为颅内动脉瘤治疗一种重要方法的地位[43]。但宽颈、复杂、巨大动脉瘤以及栓塞过程中弹簧圈脱出等是治疗的难点。随着1992年电解铂金弹簧钢圈投入临床应用，颅内动脉瘤血管内治疗得到极大推广，但从外修饰到内修饰的表面改良的弹簧圈长期稳定性并不佳，因此给其自身发展带来局限性。自膨胀式支架的应用可提高复杂动脉瘤栓塞率，并降低复发率。这一方法开始于20世纪90年代初期，国际上多中心的随机对照研究结果表明，自膨胀式支架置入治疗颅内动脉瘤方法优于以往常规治疗方法，能够降低患者的死亡率和致残率。自膨胀式支架置入治疗颅内动脉瘤的适应证和禁忌证。 适应证[44]：①梭形、宽颈或无瘤颈动脉瘤。②手术夹闭失败者或夹闭后复发者。③全身情况不允许或拒绝开颅的患者。④颅内巨大动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉动脉瘤。⑤多次蛛网膜下腔出血，瘤周围粘连明显，开颅手术风险较大者。 禁忌证： ①患者全身情况差，不能耐受麻醉。②目前栓塞技术不能达到治疗目的。③患者和(或)家属拒绝栓塞治疗。④其他不适合进行栓塞治疗的情况。 颅内动脉瘤破裂常表现为蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血中颅内动脉瘤占85%。传统治疗颅内动脉瘤的方法是开颅手术夹闭动脉瘤颈，但是外科手术带来的创伤和术中动脉瘤破裂出血的危险。自从运用血管内支架辅助技术，拓展了介入治疗的适应证范围，其安全性及疗效大为提高。自膨胀式支架结合弹簧圈栓塞复杂动脉瘤具有改变动脉瘤内的血流动力学，减少血流对瘤壁的冲击减少动脉瘤破裂出血的可能性；降低重要穿支血管的堵塞事件，减少并发症的发生的优势。 Ricardo等[45]论述近年来随着支架材料的改进，自膨胀式支架辅助动脉瘤栓塞术在治疗椎-基底动脉等后循环的夹层动脉瘤、巨大动脉瘤、蛇形动脉瘤、梭形动脉瘤及其他不规则动脉瘤的治疗取得了巨大进步，与后循环动脉瘤传统治疗方法相比，减少了相关并发症的发生率。 自1997年Higashida等[46]和2000年刘建民等[47]分别在国际和中国首先报道了支架结合弹簧圈治疗颅内动脉瘤，随后，尤其是在各种颅内自膨胀式支架相继应用后，为颅内动脉瘤的治疗带来了新的理念。 唐景峰等[48]对11例颅内宽颈动脉瘤使用Neuroform自膨式颅内支架结合电解可脱弹簧圈进行栓塞治疗。将预装好的Neuroform支架系统引入载瘤动脉处，通过同轴导管释放支架覆盖动脉瘤颈，支架释放后行可脱弹簧圈栓塞术，结果动脉瘤100%栓塞8例，95%栓塞2例，1例后交通动脉瘤，在支架释放后，颈内动脉痉挛，放弃栓塞，改为二期栓塞治疗，复查脑血管造影，动脉瘤消失，载瘤动脉通畅。 2007年1月至2009年5月，黄清海等[49]对153例178个动脉瘤患者所有动脉瘤均成功量入支架，分别植入Neuroform自膨胀式支架76枚、Enterprise自膨胀式支架72枚、LEO自膨胀式支架33枚，植入后即刻完全栓塞136个动脉瘤(76.4%)，瘤颈残留29个(16.3%)，部分栓塞13个(7.3%)，植入中弹簧圈拉丝1例,血栓栓塞并发症1例。随访74例，磁共振血管成像随访44例，显示3例动脉瘤再通。 以上相关临床研究表明自膨胀式支架是颅内动脉瘤栓塞治疗中的一种重要手段，能显著提高动脉瘤颈覆盖率而达到血管重建目的，使支架治疗技术成功率、安全性和疗效进一步提高，而且，自膨胀式支架结合电解可脱弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤可克服目前血管内治疗的技术障碍,既可保护载瘤动脉通畅，又可改善宽颈动脉瘤栓塞效果。随着栓塞材料、支架的进一步改进和栓塞技术的提高，自膨胀式支架治疗颅内一些复杂动脉瘤的技术也会更加成熟。"