2.1  种植体根尖病变的概念  种植体根尖病变，又称为逆行性种植体周围炎、根尖性种植体周围炎。MCALLISTER等[5]于1992年首次将发生在种植体根尖周围而导致骨结合失败的损伤定义为种植体根尖病变；1995年SUSSMAN等[6]将种植体根尖周围组织的炎症过程定义为种植体根尖病变；2005年QUIRYNEN 等[7]将种植体植入后不久发生于种植体根尖区骨结合失败的病变，而种植体冠方部分与周围骨组织完成正常的骨结合定义为种植体根尖周病变。近年来，共识组将种植体根尖病变定义为在种植体植入后短期内出现的伴随疼痛、叩痛、肿胀和出现瘘管等临床症状，影像学显示种植体根尖区可见圆形或不规则形低密度透射暗影，而冠方骨结合良好的种植体根尖周围组织炎症。 2.1.1  分类  目前对于种植体根尖周病变的分类尚未达成共识。1998年SUSSMAN[8]依据种植体根尖区感染途径将其分为Ⅰ型和Ⅱ型两种类型：Ⅰ型种植体-牙是指邻牙为健康天然牙，在种植体植入手术过程中直接或间接损伤到邻牙，造成邻牙牙髓发生感染，感染进一步反作用于种植体，从而导致种植体根尖区骨结合失败。Ⅱ型牙-种植体是指由于种植体相邻牙齿存在未经治疗的牙髓感染或者虽然已经过完善的根管治疗，并且无任何症状，但当种植体植入过程中可能会刺激相邻牙齿根尖周围组织或破坏根尖封闭，使植入后的种植体被邻牙感染而导致种植体根尖区骨结合失败。 另外，2011年ROMANOS等[9]根据临床表现将种植体根尖周病变分为静止型和活动型。其中，静止型种植体根尖周病变无显著临床症状表现，影像学检查虽可见种植体根尖区低密度暗影，但长期随访发现种植体根尖区低密度暗影尺寸大小无明显改变，这种类型通常可能是由种植体植入时误将软组织带入种植窝洞根方、种植窝内残留骨屑碎片、植入的种植体长度较种植窝深度短而在根尖区残留骨腔等原因引起[10]。活动型种植体根尖周病变临床症状较明显，主要表现为疼痛、叩痛和根尖区域出现肿胀及瘘道等，影像学检查可见种植体根尖区域有圆形或不规则形低密度暗影，随访期间发现种植体根尖区域低密度暗影范围不断扩大，若不及时治疗则容易破坏种植体骨结合，最终致使种植体松动而失败，其可能与以下因素有关：种植体植入时扭矩过大或骨灼热导致根尖区无菌性骨坏死；拔除天然牙后残余炎性组织未清理干净造成拔牙窝存在潜在感染；种植体植入过程中损伤邻近天然牙导致天然牙牙髓坏死感染种植体。因此，在种植体根尖病变诊断过程中对于静止型和活动型的鉴别诊断十分重要，是决定种植体根尖病变治疗方法的前提。 近年来，SARMAST等[11]通过对种植体根尖病变进行系统性研究后，根据病因不同对种植体根尖病变进行了新的分类，将其总结归纳为4类(表1)。该分类方法是目前较为全面且为大多数学者接受的一种分类方式，该分类有助于为种植体根尖病变的4种不同类型提供有针对性的治疗方案。其中Class 1和Class 2类型的病例需要对邻牙进行根管治疗，而Class 3和Class 4类型则可能需要行种植体根尖刮治、种植区翻瓣清创、引导性骨组织再生或抗菌药物应用等方法来消除种植体根尖区感染。 2.1.2  分期  PE?ARROCHA等[12]根据病变性质将种植体根尖病变分为3个阶段：非化脓期、化脓期和亚急性期。非化脓期临床表现类似于急性牙髓炎，有自发痛、呈持续性疼痛、局限于种植体尖端周围、疼痛不随咀嚼而加重、黏膜出现肿胀不适、颜色发红，在这个初始阶段未观察到种植体尖端低密度暗影的影像学变化。化脓期临床症状和体征与非化脓期基本相似，但化脓期可观察到种植体尖端出现低密度暗影的影像学变化。亚急性期则出现比较典型的钝痛，种植体颊侧黏膜肿胀溢脓，并常伴有瘘管形成。其中，临床上以化脓期最为常见(60%)，其次是非化脓期(35%)和亚急性期(5%)[13]。 2.2  种植体根尖病变的患病率  REISER等[10]在1995年通过随访观察了3 800颗种植体，其中仅有10颗种植体感染了种植体根尖周炎，患病率为0.26%，其患病率较种植体周围炎低，然而当邻牙有牙髓病变时种植体根尖周炎的患病率显著增加。ZHOU等[14]在2009年对128例种植患者进行了临床研究，这128例患者年龄段为21-61岁，男女不限，共植入128颗种植体，种植体相邻牙均在至少1周前已完成根管治疗，对种植体植入后4-12周进行随访观察，发现种植体根尖周围组织病变的患病率可达7.8%。2013年LEFEVER等[15]在回顾性分析中发现，如果种植体植入位点拔除的患牙做过牙髓治疗或存在根尖周炎症，则种植体根尖病变的患病率从8.2%增加到13.6%；若相邻牙患有牙髓病变，则种植体根尖病变患病率增加到25%，这显示了种植体根尖病变的发生与邻牙根尖部的感染存在相关性。另有研究报道种植体根尖病变的患病率还和种植体与根管治疗后的邻牙间距离及种植体植入与邻牙根管治疗的间隔时间有关[16]，但目前仅有少部分病例报道，还需要进一步深入对更多样本量进行研究，以提供关于种植体根尖病变患病率的详细数据。 2.3  种植体根尖病变的病因  种植体根尖病变的具体病因尚不清楚，大多数学者一致认为其病因复杂多样，常由多个因素共同作用导致，主要包括细菌感染因素、操作技术因素、种植区骨质量条件及相关局部或全身疾病等多个方面的因素。 2.3.1  细菌感染因素  ①种植外科手术过程中由于无菌操作不严格，不慎将感染源带入种植窝洞根方，例如在种植体植入过程中，种植体表面与口腔内的菌斑、唾液、口腔组织等接触而可能受到污染，进而感染种植区，影响种植体根尖区正常的骨结合[17]。②种植体相邻牙存在根尖周炎或牙周炎，细菌通过骨髓腔等途径扩散到种植体根尖部周围组织，也会导致骨结合失败[18]，目前认为这是引起种植体根尖病变的主要原因。种植体与相邻牙间的感染情况可分为以下2种类型：Ⅰ型种植体-牙是指邻牙为健康天然牙，在种植体植入过程中直接或间接损伤到邻牙，导致邻牙牙髓感染，感染进一步反作用于种植体，从而导致种植体骨结合失败。Ⅱ型牙-种植体是指由于种植体相邻牙根尖周本身存在牙髓感染或者邻牙虽然已经过完善的根管治疗，并且无任何症状，但当种植体植入时可能因刺激邻牙根尖周围组织或破坏根尖封闭，使植入后的种植体被污染而导致骨结合失败，可能是因为种植体与邻牙间距离不足引起[19]。BRISMAN等[20]通过对4颗术后失败的种植体进行详细检查后发现其邻牙均为根管治疗术后，但邻牙根管治疗后无任何临床症状，X射线片未显示根尖周围组织异常。因此，有学者认为种植体的植入位置与相邻牙之间的距离对于预防种植体根尖病变的发生非常重要。③上颌窦感染：上颌后牙区常因垂直骨高度不足，在上颌后牙区植入种植体后种植体根端与上颌窦底之间距离较近，上颌窦内细菌可能通过骨髓腔累及到种植体根端，从而引起种植体根尖病变。④种植位点存在感染：拔牙后即刻种植，拔牙窝内残留细菌、炎性细胞、炎性根尖碎片或异物，容易附着到种植体表面且迅速定植繁殖生长，继而导致骨结合失败。NEDIR等[21]曾报道了1例因种植手术操作过程中不慎将橡胶手套内的滑石粉落入种植区而导致的逆行性种植体周围炎。此外，SARMAST等[22]通过分析已发表报道中的病例后发现，约28%种植位点原来的牙齿存在牙髓感染或经过牙髓治疗。 2.3.2  技术因素   种植体选择不当：目前临床上种植体系统多种多样，种植体表面性能的改进是种植系统进步的主要标志。尽管种植体存在机械光滑和粗糙2种表面形态，但目前均以微粗糙表面形态为主，表面粗糙化处理和螺纹状设计旨在扩大骨-种植体接触面积，提高生物活性，促进新骨在种植体表面沉积，从而有利于获得骨结合的长期稳定，提高种植成功率。但QUIRYNEN等[7]认为与机械加工的钛种植体表面相比，对种植体表面特性进行处理后其粗糙的种植体表面更易受到有害微生物侵害，尤其是中间普氏菌能够定殖在粗糙种植体表面，可能更易导致种植体表面污染，进而增加种植体根尖病变的发生率。另外，对自攻型种植体运用不当，在植入过程中若扭矩太大则易导致种植体根尖区周围组织因受压缺血而坏死。 种植窝深度与种植体长度不匹配：ROMANOS等[9]认为若在外科手术中预备的种植窝深度大于种植体长度，那么种植体植入后在种植体根端将余留一段骨性空腔，后期仅由致密的结缔组织修复，因此形成了无临床症状但影像学显示为根尖透射影的静止型种植体根尖病变，但若种植过程中合并有细菌污染．那么可能导致活动型种植体根尖病变。 骨灼热：若在种植窝洞预备时或种植体植入过程中冷却不足，钻骨速度过快或制备致密骨时向根方施加的压力过大，容易导致窝洞根方周围骨组织局部温度过高，引起骨细胞缺血坏死，细胞坏死崩解释放出大量的酶，从而引发种植体根尖周围组织的炎症反应，影响根尖区骨结合，并且易受细菌污染。 早期过度负载：种植体植入后在形成骨结合的过程中应维持一个相对稳定的生长环境，因种植体无触觉和压力感受器，种植体在咀嚼时无保护性反射，易导致种植体根尖周围骨组织受压而损伤，若负载过早或过重可能会影响种植体根尖部的骨结合，从而引起种植体根尖周围炎症[23]。 另外，种植体植入过深或种植体植入时扭矩过大、过紧，使骨组织过度受压出现局部缺血坏死，也会导致种植体骨结合失败。 2.3.3  骨质量因素  种植区骨质较疏松导致种植区骨质量较差，成骨能力明显下降，更容易引起种植体根尖炎症。种植区若存在颌骨骨髓炎症时也可能导致骨质密度降低，影响骨结合。 2.3.4  病毒感染   HIV病毒：获得性免疫缺陷综合征患者由于免疫功能缺陷，伤口愈合机制受损，骨吸收和新骨形成的速度减慢，导致窗口愈合缓慢或不愈合。并且各种细胞活素的失调也可破坏骨的动态平衡。因此，HIV阳性或获得性免疫缺陷综合征患者可能会影响种植体植入后的骨结合。CHAN等[24]认为HIV病毒可能是种植体根尖病变的一个可疑致病因素。但目前缺乏HIV阳性患者与健康人群种植体根尖病变患病率的比较，尚有待进一步研究。 EB病毒：有研究表明EB病毒和巨细胞病毒在牙周炎的发病机制中发挥着重要作用[25]。近年来，临床研究发现EB病毒容易促进人类牙周炎的进展，其可能是通过损害牙周第一道防线和逃避T淋巴细胞反应来破坏其牙周组织[4]，并且预测若种植位点之前存在EB病毒感染，可能导致种植体根尖周炎，但其致病机制尚不清楚。 2.3.5  其他因素  若患者有糖尿病、骨质疏松症等全身系统性疾病时，可能导致种植区的成骨能力明显降低，影响骨结合，增加种植体根尖病变的感染风险。ONG等[26]认为种植体相邻天然牙若存在急性牙周炎症时，其炎症可逆行性引起天然牙根尖周病变，进而扩散波及种植体，因此也可能是种植体根尖病变的一个致病原因。 2.4  种植体根尖病变的组织病理及微生物学特点 2.4.1  微生物学特点  MARSHALL等[27]通过对种植体根尖病变相关的组织病理学和微生物学进行系统综述发现，种植体根尖病变的微生物与天然牙髓疾病的致病菌极为相似，其微生物构成种类较为复杂多样，主要包括大量牙龈卟啉单胞菌、牙髓卟啉单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌、具核梭杆菌、中间普世菌、放线菌属等[28]。T?ZüM等[18]认为牙龈卟啉单胞菌是种植体根尖病变区最主要的致病菌。 2.4.2  组织病理学特点  有相关文献对种植体根尖病变进行组织病理学检查，显示种植体根尖病变部位以浆细胞、巨噬细胞和淋巴细胞浸润为主[16]，病变类型包括根尖周囊性病变[29]、骨坏死[30]、急性炎细胞浸润的肉芽肿组织[31]。 2.5  种植体根尖病变的诊断  种植体根尖病变的诊断包括临床症状及影像学评估。种植体根尖病变通常发生在种植体植入后1周到6个月之间，以下颌部位多见，临床症状主要表现为疼痛、叩痛、肿胀和瘘管，其严重程度可能因病变所处不同阶段而表现不同；影像学显示种植体根尖部密度减低而其他部位为骨结合正常。 2.6  种植体根尖病变的治疗  目前，国内外对种植体根尖病变治疗方法的文献报道较少。大多数学者认为种植体尖病变的主要治疗目的是清除病变和感染源，以确保种植体能够存活，主要治疗方法包括种植体根尖切除、种植体根尖区翻瓣清创、邻牙根管治疗、引导性骨组织再生和抗菌药物应用等。具体治疗方法以临床诊断和影像学检查结果为基础，根据不同患者根尖周围病变严重程度及全身情况选择不同的治疗方法，临床上通常联合使用2种以上的方法进行治疗，从而提高治疗效果。一般认为静止型种植体根尖病变原则上建议保守治疗；活动型种植体根尖病变则视情况进行药物或者手术治疗。JAFARIAN等[32]认为对于种植体根尖病变患者，为预防患牙在治疗期间病情恶化和种植体松动脱落，不建议保守治疗，需进行种植区外科清创术，若治疗效果较差者可予种植体拔除后再植。 2.6.1  药物治疗  药物治疗包括全身和局部应用抗菌药物治疗。系统回顾种植体根尖周病变相关文献，全身用药主要有以下几种常用药物：阿莫西林、罗红霉素、克林霉素、甲硝唑和替硝唑；局部用药主要对种植体表面及种植体根尖病变区域进行冲洗消毒，常用的药物有生理盐水、双氧水、氟化亚锡、多黏菌素B、氯胺T、氯己定葡萄糖酸盐、盐酸米诺环素等[33]。但在一些已发表的病例报告中显示，对于明确诊断为种植体根尖病变的病例，在最初使用抗生素治疗后并不能有效控制症状，继而需要行外科手术治疗，最终使种植体存活下来。因此，外科手术合并全身应用抗生素可有效消除种植体根尖区病变。 2.6.2  邻牙根管治疗  对于能够明确诊断病因是由邻牙牙髓感染引发的病例，即按3种不同分类方法中的Ⅰ型、Class 1和 Class 2等类型的病例，根尖透射影范围较小且无明显松动，应当首先对邻牙进行完善的根管治疗，通过邻牙根管途径控制种植体根尖病变的发展，并定期随访复诊观察其疗效，这是消除此类病变的最佳处理方法。 2.6.3  外科清创  对于病因不明确的静止型小范围种植体根尖周病损，即种植体根尖周围仅有一个低密度暗影区(是由于手术中种植窝预备过深而造成，时间久后会消失)，未出现疼痛、叩痛、瘘管等症状，建议密切观察病损范围变化情况，无需药物或者手术治疗；若发现根尖低密度暗影范围增大，应及时对种植体根尖病变区域进行外科清创以彻底消除感染，于种植区常规消毒后行梯形切口，全层翻开黏骨膜瓣，充分暴露种植体根尖凹陷缺损区域，彻底搔刮净根尖区肉芽组织及坏死骨，同时使用大量氯己定液和生理盐水反复交替冲洗种植体根尖区，以及使用药物对种植体表面进行消毒。 2.6.4  种植体根尖切除  为了彻底清除感染的组织，有些病例必须去除部分种植体。DAHLIN等[34]采用外科清创合并种植体根尖部分切除治疗种植体根尖病变后，连续随访3年取得了良好的治疗效果，未发现任何异常，他们认为冠部骨结合部分足够临床承受咬合力，种植体根尖切除可彻底清除感染。STEPHEN等[35]通过对39例患有种植体根尖病变的患者采用种植体根尖部分切除的方法进行治疗，术后随访4.5年后仅有1例治疗失败，其余患者均治疗成功，治疗效果令人满意，治愈率达97.4%，得出种植体根尖切除可以减轻种植体根尖病变区行清创的难度，提高治愈率的结论。另外，大多数学者也认为如果感染的种植体妨碍彻底清创，那么可以实施种植体根尖切除以达到完整的清除感染。 2.6.5  引导性骨组织再生技术的应用  有相关研究报道，为了使骨缺损区达到更好的骨整合常常选择使用骨替代材料，利用引导性骨组织再生术来促进种植体根尖骨缺损区的骨重建，修复骨缺损[7]。同时放置生物胶原膜，以避免种植体顶端软组织浸润，从而促进腔内新骨形成。黄建生[36]对5例(共5颗)种植体根尖病变患者采用翻瓣、彻底清除种植体根尖病变区域骨袋内的炎性肉芽组织、暴露种植体表面后用0.2%氯已定纱布浸泡和生理盐水纱布交替浸泡，于骨缺损区放置Bio-Oss骨粉，覆盖Bio-Gide生物膜，跟踪随访2年以上时间所有患者均无自觉症状，种植体根尖区也未出现瘘管，放射学检查所有病例种植体根尖区密度明显增高。另外，有学者报道采用富血小板纤维蛋白辅助引导骨再生治疗可以较好地恢复种植体根尖区域的软硬组织缺损[37]。   临床上对于不同类型的种植体根尖病变可采用相应的治疗方法。如可依据感染途径不同分类中的Ⅰ型和Ⅱ型，以及根据病因不同分类中的Class 1和 Class 2等类型通常需要对种植体相邻牙进行完善的根管治疗。Class 3和Class 4两种类型需要进行外科手术治疗。对于依据临床表现不同分类中的静止型种植体根尖病变通常可选择保守治疗，定期随访观察根尖影像变化，若无变化则无特殊处理；若根尖暗影范围扩大并出现临床症状，则需要进行外科手术治疗。活动型种植体根尖病变通常采用外科手术治疗联合药物治疗。外科手术治疗根据种植体病变严重程度酌情考虑是否需要采用种植体根尖切除，以及引导性骨组织再生技术的应用辅助治疗，以达到最佳的治疗效果。 2.7  种植体根尖病变的预防  为了有效避免种植术后种植体根尖病变的发生，术前应进行全面系统的检查及全面的牙周治疗，保证牙周组织健康，排除全身及局部因素影响，尤其是要行锥形束CT仔细检查种植区骨质及评估相邻天然牙牙髓情况，若发现邻牙牙髓存在感染，首先要对邻牙进行牙髓治疗，以避免感染种植体；手术中严格遵循无菌操作，防止种植区污染及种植体污染；种植手术过程中应保证有效的冷却水制冷，防止产热过度；种植窝预备深度合适，不要在种植牙根尖部遗留死腔，以免导致静止型种植体根尖病变的发生；此外，应确保种植体与邻牙间有适当距离，ZHOU等[14]认为当种植体与邻牙间距离>4 mm时，可降低种植体根尖病变的发生率；适当延长邻牙根管治疗与种植体植入的间隔时间，一般邻牙根管治疗后愈合时间达3个月及以上再进行种植手术，可以明显降低种植体根尖病变的发生率。 "