2.1  Dynesys的生物力学研究  Dynesys系统是由法国的Dubois在1991年首先设计，是改进Graf韧带系统而来，2007年首次进入国内临床使用，生物力学研究表明，Dynesys动态内固定系统通过聚对苯二甲酸乙二酯绳索和聚碳酸盐氨基甲酸乙酯套管的微动可保留腰椎固定节段的部分活动度，聚碳酸盐氨基甲酸乙酯套管限制腰椎过度伸展，聚对苯二甲酸乙二酯绳索阻止腰椎过度屈曲，从而保持固定节段的稳定性，降低固定节段及邻近节段应力，以降低对邻近节段运动力学的干扰，减少邻近节段退变的发生[2]。 众多学者对Dynesys术后腰椎的运动力学变化进行研究。动态内固定手术，尤其是Dynesys可使腰椎活动在适当的范围[3]，以此来维持节段间正常的载荷。Gedet等[4]对6具人体标本进行Dynesys内固定后，通过脊柱负载试验装置进行生物力学检测，固定椎在前屈后伸、左右侧弯、左右旋转时活动度相应降至正常的26%，33%，76%，表明该固定方式术后存在部分活动，其中对旋转的活动度影响最小。为进一步了解动态内固定与融合术的生物力学差异，有学者与融合术进行对比研究。Schilling等[5]通过对人体标本L4-5节段分别采用动态内固定和刚性固定，进行椎间盘内压力对比研究，结果显示动态内固定后，固定节段椎间盘压力显著降低，而邻近节段无明显影响。Cabello等[6]经尸体研究发现，L5-S1坚强内固定后其椎间压力降低65%，而L4-5椎间压力增加20%，但对L4-5进行Dynesys动态内固定后椎间压力降低50%，L3-4椎间压力仅增加10%。作者认为Dynesys相比坚强内固定可显著降低邻近节段椎间压力，进而预防邻近节段退变。Cunningham等[7]对14只置入腰椎Dynesys内固定的狒狒进行生物力学观察研究，其中8只狒狒采用双节段的Dynesys内固定，另6只在置入Dynesys后立即处死，经力学测试后发现，在Dynesys固定后立刻处死组腰椎屈伸活动度保留27%，而另外8只狒狒在术后6个月时屈伸活动保留了56%，术后12个月屈伸活动保留70%。在术后 6，12 个月时分别取出手术节段和邻近节段关节突关节行病理检查均未发现小关节软骨退变。部分学者也对Dynesys自身组成部件的物理参数进行了深入研究，进而了解其更深层次的生物力学改变。Shih等[8]通过有限元分析模拟腰椎后路置入Dynesys内固定系统，在聚碳酸盐氨基甲酸乙酯套管不同直径情况下的腰椎活动度、椎间盘压力和关节突关节负荷的变化。结果显示，当聚碳酸盐氨基甲酸乙酯套管直径改变时将会改变Dynesys系统的构建强度。较大直径的套管在腰椎前屈活动时较为坚固，在后伸、旋转、侧弯时较为松软。套管直径的改变并不影响邻近节段的应力分布，但会改变小关节应力和Dynesys系统的强度。Liu等[9]通过有限元分析评估Dynesys 3种不同张力绳索置入后的腰椎生物力学变化，当绳索张力从100 N增加至300 N时，小关节负荷在后伸时增加35%、旋转时增加32%，纤维环内压力在旋转时增加40%，同时椎弓根钉受力在前屈和侧弯活动中也明显增加。对于邻近节段影响较小，腰椎活动度、椎间盘压力分别增加6%，9%。据此得知，在改变绳索张力时对手术节段的应力影响较大，而对邻近节段无太大影响。 Delank等[10]对比坚强和动态两者固定后的腰椎运动学差别，结果得出二者前屈后伸和左右侧弯活动丧失程度无明显差异，但坚强固定时上位邻近节段100%代偿了固定节段的活动度，而代偿Dynesys固定节段活动度则80%分布于头端相邻2个节段和20%尾端邻近节段。作者认为坚强固定和Dynesys内固定均不会导致固定节段活动度的显著改变，但在代偿节段活动度方面的节段分布不同。 Strube等[11]对6具尸体的腰椎进行Dynesys内固定和坚强固定后的生物力学对比研究，发现L5-S1坚强固定后，无论L4-5选择动态固定还是坚强固定，都会导致L2-3和L3-4在各个平面的活动度增加，邻近节段的活动度与固定节段数目成正比，作者认为Dyneys在预防邻近节段过度活动方面的作用值得商榷。Liu等[12]通过三维非线性有限元分析Dynesys动态内固定后腰椎活动度和应力变化情况，发现在腰椎屈伸及侧屈时能保持固定节段的稳定，但邻近节段在屈伸和侧弯时活动幅度加大。在前屈和侧弯时，固定节段的纤维环压力降低，但邻近节段的纤维环压力增加。在腰椎后伸时，固定节段的小关节负荷明显减轻，但邻近节段小关节负荷增加。简而言之，动态稳定系统固定后腰椎的生物力学基本保持稳定，责任节段盘内压减少，但相邻节段的脊椎活动度以及盘内压增加。 2.2  Dynesys的临床研究 2.2.1  Dynesys的临床疗效  Dynesys作为腰椎退变性疾病的另一种新的治疗手段，是目前应用最普遍的非融合内固定技术，大量的临床研究报道了其相关疗效，见图2。"

Lee等[13]做了一项关于Dynesys动态固定系统和融合术治疗腰椎退变性疾病进行Meta分析，结果显示Dynesys系统主要用于腰椎退变性疾病伴或不伴有脊椎Ⅰ度滑脱的患者，并且可促使患者快速康复。Hu  等[14]通过32例腰椎滑脱或腰椎间盘突出继发椎管狭窄的患者行后路椎板切除和Dynesys内固定治疗，随访6-23个月，Oswestry功能障碍指数从术前69%改善至术后的28%，目测类比评分也较术前明显改善，末次随访时螺钉、套管等均未发生松动，作者认为减压后采用Dynesys固定治疗可获得良好的短期临床疗效。Lee等[15]对28例腰椎管狭窄伴有退变性腰椎侧凸的患者行减压手术及Dynesys系统内固定进行临床疗效及影像学结果研究，30.7个月随访结果显示，末次随访时侧凸角度明显降低，腰椎生理前凸及活动度依然保留，目测类比评分及Oswestry功能障碍指数均较术前显著改善，作者认为对于腰椎管狭窄伴轻中度(<30°)腰椎侧凸的患者采用减压术后Dynesys动态内固定是安全有效的手术方式。Hoppe等[16]对39例L4/5单节段退变性滑脱的患者行双侧减压Dynesys内固定术，术后平均随访7.2年，结果显示腰痛改善89%，腿痛改善86%，其中8例患者因症状学邻近节段退变需行翻修手术，由此可见Dynesys远期疗效肯定，并发症较少，是替代融合术理想的内固定方式。 Haddad等[17]通过对比研究传统融合术组与Dynesys固定组术后疗效，结果显示虽然Dynesys短期治疗效果满意，但其长期疗效仍存在争议。 也有学者对Dynesys术后疗效持怀疑态度，Kuo等[18]对206例行Dynesys内固定手术的患者随访51个月，结果显示42例(20.4%)患者中有87颗(8.2%)螺钉发生松动，作者认为老龄患者(> 45岁)，固定S1节段，腰椎生理前凸纠正不良等是发生螺钉松动的危险因素。由此得出Dynesys内固定在矫正前凸方面较为欠缺。 Grob等[19]对31例行Dynesys系统的患者进行40个月的随访研究，发现术后有6例需进行翻修手术，翻修率达19%，由此认为Dynesys系统在疗效方面并没有优于后路坚强融合术。Haddad等[17]对行Dynesys内固定与腰椎后路椎间融合术治疗的患者进行对比研究，随访4年发现，相比Dynesys 系统，融合术使患者获得更好的满意度(87.5% vs. 68.8%)，因此作者认为Dynesys术后患者疗效较融合术是否具有优越性方面仍存在争论。Wurgler-Hauri等[20]通过对37例(共置入224枚螺钉)行Dynesys系统固定治疗腰椎管狭窄伴腰椎不稳的患者进行随访研究，术后3，12个月随访结果显示整体疼痛程度改善，但腰部疼痛较术前加剧，从40.8%增加至47.8%。螺钉断裂率、松动率分别为1.8%，0.9%，在1年的随访中发现有7例(19%)患者行翻修手术。因此作者认为Dynesys内固定相比其他固定方法，在治疗腰椎退变性疾病中并未表现出明显的优势。 2.2.2  Dynesys与邻近节段退变  坚强内固定后，固定节段活动度丢失，邻近节段代偿活动增加，小关节面负荷及纤维环压力也相应加大，由此促使邻近节段退变的发生。学界众多研究认为，相比融合术，Dynesys固定保留病椎节段部分活动，对局部腰椎运动力学改变较小，但邻近节段退变是腰椎正常自然退变的结果还是由内固定促使其进展仍存在争论，见图3。"

Zhang等[21]对比研究Dynesys与后路减压椎间植骨融合术后疗效及邻近节段退变发生情况，Dynesys组平均随访53个月，后路减压椎间植骨融合组平均随访55个月，结果证实2组末次随访症状均较术前明显好转，而Dynesys组相邻节段的活动度更小，影像学邻近节段退变也较少(15/50 vs. 6/46)，能更好保留手术节段的活动度，因而认为Dynesys系统能延缓腰椎术后发生邻近节段退变。Yu等[22]运用前瞻性研究对比腰椎椎间融合与Dynesys固定的患者临床效果，发现Dynesys系统能减少相邻节段的过度活动，使固定节段运动在适当的水平，可延缓邻近节段的退变。Ciavarro等[23]定量分析了Dynesys手术节段及邻近节段椎间盘内的葡糖胺聚糖浓度，结果显示手术节段和邻近节段椎间盘的葡糖胺聚糖浓度较术前增加，表现Dynesys固定能够修复退变的椎间盘，作者判断这将有利于预防邻近节段退变。Wu等[24]对28例行Dynesys多节段内固定患者术后随访50.6个月，结果发现手术节段的椎间高度恢复，而术前与末次随访对比并未发现上位邻近节段的椎间高度及活动范围有显著性差异，由此作者认为Dynesys系统在治疗多节段腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症的患者中能保留固定节段的部分椎间活动度，降低邻近节段的非生理运动，经过随访发现能获得满意的中期疗效。 也有学者对Dynesys是否可以延缓邻近节段退变持相反观点。St-Pierre等[25]研究 52例患者行Dynesys内固定术后疗效，平均随访92个月，患者平均年龄76.7岁(19例>80岁，1例91岁)，术后45个月15例(29%)发生症状学邻近节段退变(其中8例术前存在影像学邻近节段退变)，作者指出Dynesys不能预防邻近退变发生。Schaeren等[26]对腰椎退变性滑脱患者行Dynesys内固定，术后随访52个月，平均年龄71岁，8例(42%)患者出现影像学邻近节段退变。 Beastall等[27]纳入24例Dynesys动态固定的患者，术后9个月的腰椎核磁发现Dynesys可减轻邻近节段椎间盘和小关节负荷，保留固定节段的活动度。然而，其是否延缓邻近节段退变的发生尚未获得明确的证实。Kim等[28]对21例患者分别采用Dynesys单节段(7例)与多节段(14例)内固定，对该2组的临床疗效进行对比研究，31个月的随访发现2组椎间隙高度均未降低，2组腰椎的整体活动度以及脊柱骨盆参数等较术前皆无显著差别。但在多节段固定组中有6例患者出现上位邻近节段的脊椎后滑脱，作者认为Dynesys可作为治疗腰椎疾病的新方式，但Dynesys系统只能保留腰椎有限的活动度，邻近节段应力也有增加趋势，为此，尤其在进行多节段Dynesys固定时更需严密的随访观察。Hoppo等[29]对39例行双侧减压 Dynesys系统内固定的L4/5单节段退变性滑脱的患者进行7.2年随访，结果显示腰痛改善89%，腿痛改善86%，8例患者由于症状学邻近节段退变需行进一步治疗。"