2.1 纳入文献基本情况 初检得到209篇，中文17篇，英文202篇。阅读标题和摘要进行初筛，排除与本文无关文献，并按照纳入标准和排除标准选取文献52篇，由于本文涉及Frost理论，选取1篇[53]，共53篇做进一步分析。文献[1-19]研究了运动对骨密度的影响，文献[20-26]研究了运动对肌力的影响，文献[27-31]研究了关于脊柱畸形者应用矫形器的作用，文献     [1，32-36]研究了运动对预防跌倒和骨折的作用，     文献[37-51]研究了运动干预的选择，文献[52-53]研究了运动对骨强度的作用机制。 2.2 结果描述 2.2.1 运动对骨密度的影响  一般认为失用(活动减少的时间增多)和骨骼肌不负载使骨量减少，而运动带来的机械负荷使骨量增加。肌力下降受激素的突然下降影响不明显，而骨量下降受激素影响大。一项绝经后骨质疏松症患者的循证医学表明[1]，运动对脊柱骨密度的影响：运动者比不运动者平均减少0.85%的骨丢失，参与各种类型的复合运动方式者比不运动者平均减少3.2%的骨丢失；而对髋部骨密度：运动者比不运动者平均减少1.03%的骨丢失，选择力量训练者平均减少1.03%的骨丢失。尽管只有相对较小的统计学意义，仍提示运动对骨密度的影响相较对照组可能非常重要。运动对逆转骨丢失将来可能是一个安全有效的方式。 有氧运动：有研究表明男性耐力跑步者较久坐不动的人，在脊柱、髋部和跟骨有更高的的骨密度[2]。在最新的研究中，将36例绝经后骨质疏松症患者随机分为有氧运动组，载荷组和对照组，有氧运动组进行30 min/d，一周3次，6个星期的亚极量跑步机步行运动训练，载荷组穿戴一个体质量4%-8%的载荷背心进行运动训练，发现两个运动组都能刺激骨合成(BALP, P ≤ 0.05)，降低骨吸收(NTX，P ≤ 0.05)，并且穿戴载荷背心运动对改善平衡功能更有效[3]。故负载运动较耐力运动更易生骨。 抗阻运动：在一项针对71名老年女性的研究中，随机分为抗阻运动组，有氧运动组和对照组，进行1周3次，持续8个月的运动训练，仅抗阻运动组股骨转子骨密度提高2.9%，全髋提高1.5%，有氧运动组和对照组均无明显骨密度增加，但两个运动组的平衡功能均有所提高[4]。在另一个研究中，两组绝经后妇女参加抗阻运动训练，有相同的载荷，相同的组数，重复数量等，速率较大的运动组可保持她们脊柱和髋部的骨密度，而另一组下降2%[5]。这再次强调了应变速率作为骨的适应过程的信号的重要性。此外，增加抗阻运动的载荷似乎也可增加对骨的效果。 冲击性运动：Iwamoto等[6]在发现高冲击强度运动可增加骨密度。然而，任何获益必须继续运动才能维持。最新研究表明，高冲击运动如体操，对增加骨量尤其有利。成长期女性运动员进行高冲击运动较其他低冲击或无冲击运动(如游泳)可明显增加骨密度并改善骨几何结构[7]。健康老年男性单侧高冲击运动干预可提高干预侧股骨颈骨密度[8]。而对160名绝经后骨量减少妇女进行随机双盲对照研究，经过30个月低冲击运动，运动组股骨颈和股骨粗隆骨密度无明显改变，但对照组下降(-1.1%，-1.6%)[9]。可见，增加运动的冲击性强度也可增加对骨的效果。 振动运动：关于振动运动有两种不同的观点。一是认为低强度但高频率的振动可引出骨的直接生骨反应机制。小的应变参与，这些效应不会带来骨的机械损伤风险。二是认为肌肉在骨的增长和维持中有重要作用。高强度振动通过诱发有力的肌肉收缩来强化骨骼[10]。这种振动用于脑瘫儿童可使胫骨近段骨密度增加，而未经治疗的有骨丢失[11]。最新研究显示，绝经后骨量减少妇女经过9个月每周2次抗阻运动联合全身振动训练或平衡训练可增加胫骨远端骨密度[12]。在另一个针对绝经后妇女为期6个月的研究显示，振动运动组较对照组(传统的没有振动的抗阻运动)骨密度增加1%，同时肌力也有所增加[13]。到目前为止，应用全身振动训练治疗骨质疏松症的研究较少，对其作用和不良反应难以下定论，仍需进一步的研究[14]。 下肢运动：负重运动，如行走，对维持髋部和下肢的骨密度很重要。通过力量训练增加髋周肌肉量可降低骨折风险。因此，建议做髋周肌肉的力量训练。在绝经后骨量减少妇女中，进行步行锻炼及主要肌群的力量训练联合有氧运动，观察到髋部骨密度增   加[15]。太极拳可在协调，平衡，减少跌倒，柔韧性方面有很好的效果，对骨量的作用相当于中速到慢速行走锻炼[16]。太极拳锻炼较对照组可增加骨密度，表明太极拳可以防治骨质疏松症[17-18] ，同时太极拳锻炼在停训后一段时间内有维持骨量的效应[18]。一项针对美国可行走的60岁及以上的人群大样本研究 (N=4 100)，表明增加25羟基维生素D的浓度与改善下肢功能正相关[19]。因此，运动训练的同时应补充维生 素D。 2.2.2 运动对肌力的影响 通常体力活动或运动的构成是增加整个身体尤其是骨骼肌的机械载荷。我们可以明确看到运动/体力活动水平增加，可阻止或逆转老化的骨骼肌表型的变化[20-21]。肌肉无力使老年人一般活动水平减少，进而降低了作用在骨的整体机械负荷而导致骨质疏松风险增加。肌力下降主要是一个逐渐、缓慢的过程。年龄相关少肌症是肌纤维横截面积随年龄增加而减少，它的特点是老化肌纤维的收缩蛋白的丢失[22]。少肌症导致功能衰退如肌力变弱，步态中断以及老年跌倒风险增加。此外，在年轻个体的骨骼肌中也可看到类似老化的变化，这是肌肉骨骼系统对机械免载荷的应答[23] 。 在人一生中，骨骼肌是对运动干预有反应力的一个组织。骨骼肌对运动的反应能力，尤其抗阻运动，显示骨骼肌保持一个固有的可塑性。在一个采用抗阻运动的研究中，如下肢的负荷训练，表明少肌症在老年个体(<65岁)中可以被逆转[24]。抗阻运动可增加收缩蛋白的合成，从而使老化肌肉的肌纤维横截面积增加和肌力增加，同时可逆转修饰MHC表达水平[25]。年轻个体机械免载荷(如卧床，单腿悬架)可使肌纤维横截面积减少，减少的方式与年龄相关少肌症个体中观察到的相类   似[23]。在老年，这样的免载荷引起的肌纤维萎缩也可通过抗阻运动逆转[25]。机械载荷的增生性刺激可促进肌纤维蛋白合成/蛋白质降解平衡倾向合成的方向[26]。 骨骼肌对免载荷的反应表明，老化肌肉表型的多种成分是由于机械载荷的减少，而非老化过程本身。因此，骨骼肌免载荷范例提供了一个有用的模型，便于研究老化骨骼肌对运动的反应。 2.2.3 脊柱畸形和矫形器 脊柱曲率由椎体形态和背部肌肉力量决定。由于骨的脆性，骨质疏松患者常发生椎体骨折，如楔形骨折，双凹骨折。新近研究表明：腰椎前凸与背伸肌力量相关，提示可能通过强化背伸肌力量训练来改善或保持腰椎前凸[27]。腰驼背和脊柱前倾也是与姿势不稳相关的因素。重度驼背可导致背痛，体力活动下降，椎体进一步骨折风险增加和姿势不稳[28]。目前认为背部肌肉力量的加强可预防骨质疏松性圆背的发生[29]。 及时和适当的应用脊柱矫形器，可纠正脊柱畸形，有助于步态的稳定，进而提高绝经后骨质疏松患者日常生活活动能力[30]。由于骨在传递载荷中的作用，佩戴矫形器行走可改善骨密度。除非必须通过矫形器来缓解疼痛，脊柱矫形器应在有限的时间段使用。在压缩性骨折引起的疼痛急性期过后，若矫形器可以增加患者运动的依从性，那么也是推荐使用   的[31]。因此，正确使用矫形器，骨质疏松症的运动治疗可启动的更早，更安全。 2.2.4 跌倒与骨折 预防跌倒和增加骨量同等重要，以降低骨折发生风险。然而，预防跌倒较提高骨量更加困难。跌倒是多因素的，预防或减少跌倒需要通过药物和非药物的联合干预。运动应包括平衡和下肢肌力训练，适当予钙剂和维生素D可强化运动的效果。研究表明经过4周的亚极量有氧运动训练，绝经后骨质疏松妇女的动态和静态平衡均有明显改善[32]。最近研究发现，通过SPEED(Spinal Proprioceptive Extension Exercise Dynamic)训练可以有效缓解背痛、驼背，提高背伸肌肌力，改善体力活动水平，减少跌倒恐惧和风险[33]。如想维持SPEED训练带来的效果，患者必须继续坚持稍低强度的训练[34]。但也有病例报道，不伴疼痛的骨量减少患者，在开始瑜伽屈曲训练以改善肌肉骨骼状况时，出现了新的疼痛和骨折[35]。体力活动的增加是否会导致明显的新发骨折风险增高尚无定论[36]。绝经后骨质疏松的循证医学表 明[1]，运动者7/100发生骨折；不运动者11/100发生骨折，即每100人中运动训练可减少4名骨折。 应力性骨折的运动治疗：在骨质疏松患者中，仅有结构障碍和应力骨折，可致严重疼痛，却不伴有受累骨性结构移位的，可通过骨扫描或MRI观察到，如股骨颈应力性骨折。应力性骨折的治疗首先是疼痛的处理，可以使用冰敷、非类固醇消炎药，及减少受累肢体负重的方法。然而，为了维持个体的肌肉力量和健康水平，推荐水中运动如游泳和或水中行走。受累关节的肌力训练需像受伤之前一样继续抗重力运动。经过4周的无痛运动训练，患者应开始下一个阶段的治疗。在这一阶段开始逐渐抗重力进行负重活动，建议非水中的运动训练，同时进行疼痛的处理。 髋部骨折的运动治疗：髋部骨折多数发生在跌倒之后。因此，可采取有益于防跌倒的措施，如强化支持背部的核心肌肉以及髋周的肌群。为了减少平衡障碍，无论是支持性的或者本体感受性的措施都需要采用。髋部骨折行适当的骨科干预之后，在最初负重时，如果可能，推荐使用适当的辅助步行的工具步行。要求开始进行肌肉再训练和等长静力收缩，后期行适当的肌力训练。目的是防止由于害怕跌倒而不活动以及衰弱，最终骨骼和肌肉量进一步丢失使脆性增加。 2.2.5 运动干预的选择 运动干预通常指对骨产生应力或者机械负荷(当骨支持体重或抗阻运动)，包括有氧运动、力量训练、步行、太极等。不同形式运动及其对骨密度的影响，见表1。"