2.1 Bennett骨折的临床表现及诊断 Bennett骨折临床上见第一掌骨基基部向桡侧背侧突出，局部肿胀，有压痛及拇指活动受限，X射线检查可确诊[5]。当患者有第一掌骨或第一掌腕关节部位受伤的病史，一般通过对患手进行正位、侧位、斜位X射线检查，其中侧位X射线片是必要的。Billing等[6]建议：如果想得到满意的患手侧位X射线片，患手要旋前20°，同时射线角度要倾斜15°-20°，一旦诊断明确，X射线下手法复位，以评价韧带的力量，为以后治疗做好准备。由于Bennett骨折属于关节内骨折，可查CT或者三维CT来确定骨折块的移位程度。  2.2 Bennett骨折的治疗 Bennett骨折是手部常见骨折，其治疗是具有挑战性的[7]。虽然治疗方案繁多，结论多种多样，但没有一种治疗方案对所有病例都理想，且疗效评价系统尚未统一[8-9]。 Bennett骨折很不稳定，单纯手法复位石膏固定较容易发生继发脱位，目前治疗多倾向于手术治疗，精确的解剖复位和早期功能锻炼时治疗的基本原则，非解剖复位是创伤性关节炎的一个诱发因素[10]。 2.2.1 闭合复位 石膏外固定：Bennett骨折的手法复位较容易，但很难维持整复后的位置，如无法达到骨折的解剖位置或者接近解剖复位，后期将会造成腕掌关节的疼痛、不稳定或者关节僵硬，拇指于外展位下进行牵引，同时在掌骨基底处向尺侧加压做闭合复位，也可透视下进行，术中透视下如果关节面光滑平整，无明显台阶，行石膏外固定。此法优点是简便易行，患者经济负担较小，缺点在于石膏固定会因患指的肿胀消退而松动，固定效果不确实，近年来，随着新型塑性支具的广泛应用，减少了石膏外固定的使用，在固定期间支具轻便透气，较石膏固定更加舒适等特点逐渐显现出来[11]。 弓形夹板固定：朱来运[12]采用手法复位弓形夹板外固定治疗Bennett骨折。此方法可在局麻或无麻醉下进行，复位在拇指外展位下进行牵引，同时在掌骨基底处向尺侧加压，如果骨折复位良好，可在第一腕掌关节桡侧放一压垫，然后用弓形夹板固定，弓形夹板弧形的顶端抵着压垫和第一腕掌关节桡侧，利用弓形夹板的自然的弹性达到维持骨折整复的位置。     改良夹板固定：陈民等[13]报道改良夹板比管型石膏固定治疗Benntt骨折具有较明显的可靠性，能够更有效地预防骨折复位后再移位。闭合复位外固定后行X射线确认解剖复位成功。固定后第1周及第2周时复查X射线片．2周内骨折移位明显或脱位者认为外固定失败改为手术治疗。骨折对位良好者，调节夹板固定的松紧度，6周后拆除外固定、指导功能锻炼2周，并行疗效评分，夹板组和石膏组在固定后6周全部获得临床愈合。夹板组有22例成功，1例失败；石膏组有14例成功，9例失败，2组外固定成功率差异有显著性意义(P< 0.05)，夹板组好于石膏组；夹板组与石膏组在关节疼痛、肌力、活动度等疗效评分方面差异无显著性意义(P > 0.05)。 前臂铁丝指夹板外固定：柳岩等[14]手法复位第一掌骨基底部骨折端后，将石膏铁丝指夹板良好塑性，使其与患指背侧紧密贴合，从而牢靠地固定，可以避免由于外固定物松动引起的骨折端移位，有助于患指早期进行功能锻炼，治疗过程中应注意观察患指外观，及时调整外固定物松紧度，避免由于外固定物过紧而引起压疮等并发症。46例病例全部获得随访，骨折均愈合，13例患者出现压疮，解除石膏铁丝指夹板后痊愈；2例患者出现掌骨内收和短缩畸形；3例患者出现关节面不平整(<1 mm)；2例患者出现掌指关节外展活动受限；均无腕掌关节不稳定等并发症发生。骨折复位情况采用Kjaer-Petersen法进行评定，优44例，良2例。患指运动功能恢复情况采用手指关节总活动度进行评定，优17例，良24例，可3例，差2例。此方法优点是手法复位简单，固定强度高，并发症少，有助于早期功能锻炼，缺点是容易产生压疮，一般去除外固定后可恢复。 闭合复位内固定： 闭合穿针：Kahler[15]认为切开前应常规试行闭合复位经皮内固定。Campbell等[4]认为Wagner介绍的闭合穿针技术是一种较好的方法，如果复位不满意，则有切开的指征。Huang等[16]报道大部分的骨折通过此术式可获得满意的疗效，手术在C型臂透视下进行，拇指于外展位下进行牵引，同时在掌骨基底处向尺侧加压做闭合复位，术中透视下如果关节面光滑平整，无明显台阶，在C臂透视下经皮穿入一两枚克氏针，做内固定，若掌侧骨块较小可穿针至大多角骨，维持复位至骨折愈合。胡雄等[17]报道C型臂X射线机下闭合复位克氏针内固定治疗Bennett骨折复位可靠、并发症少、操作简单，适合在基层医院推广使用。 闭合复位掌骨间克氏针固定：van Niekerk等[18]认为闭合复位经皮穿针可以达到与切开复位相同的疗效，在治疗时理应选择更简单的方法。Greeven等[19]对采用闭合复位经皮掌骨间克氏针治疗第一掌骨基底关节内、外骨折(7例为Bennett骨折)进行24个月随访，无一例出现功能受限。此方法可使骨折块获得稳定的固定，未见骨折脱位再次发生。骨折愈合时间在32 d以内(26-50 d)，未见新发骨折出现。表明在第一掌骨基底骨折的治疗中，无论关节内骨折还是关节外骨折，均可安全地应用该技术。王武等[20]报道采用此方法治疗15例Bennett骨折患者，取得满意疗效。 2.2.2  切开复位 手法复位外固定或者内固定虽然可以治疗大部分的骨折，但是对于那些手法复位不理想：关节面台阶较大可能会产生创伤性关节炎的患者，应该考虑直视下复位固定。 切开复位克氏针内固定：Campbell等[4]以第一腕掌关节背面开始做一弧形切口，在腕横纹处弯向掌侧，注意保护跨过该部位的感觉神经支，部分剥离掌骨干近端软组织，切开腕掌关节，显露骨折，将较大骨折块的关节面与较小的关节面对齐，直视下将1根钢针穿过关节维持复位，如果采用1根钢针不可靠，可加用第2根钢针。伤口闭合后前臂石膏管型固定。二三周后打开石膏检查伤口，但需要更换石膏并重新固定直至固定后4周才能拆除。然后去除克氏针，仍可能需要制动2-4周以上。一旦出现退行性关节炎，应行关节融合或关节成型。 微型外固定器：李文峰等[21]采用微型指骨外固定器及其配套的4根直径2.0 mm医用不锈钢螺纹针作固定针，为铝合金材料，单侧单平面结构，质量约20 g。上手术在局麻下进行，透视下尝试牵引复位，在拇指外展牵引下达到基本复位后行外固定器固定，在第一掌骨骨折远端2 cm左右，沿骨干纵轴，用尖刀片切开皮肤2 mm，蚊式钳分开皮下组织及骨膜，直达骨皮质，避开伸指肌腱，分别将2枚直径2 mm半螺纹针，垂直骨干纵轴自桡侧向尺侧钻入，以超过对侧皮质1.0-2.0 mm为宜。于大多角骨上横行钻入直径2 mm的螺纹针2枚，注意避开拇长展肌肌腱和拇短伸肌肌腱。透视下确认固定针的位置，安装外固定器，做拇指外展牵引，用力推压第一掌骨基底使之复位，调整外固定器各个螺丝旋钮，拇指外展功能位包扎固定，固定后第2天开始患指功能锻炼并逐步增加强度，1周后复查X射线片，如由移位可随时调整外固定器，碘伏定期消毒针孔，固定后每2周复查X射线片1次，X射线见骨折愈合后拆除外固定器并功能锻炼。手术对骨折端的血运干扰较小，不切开关节囊，固定后功能方便。但复位之后容易出现再移位，术中存在损伤肌腱的可能。孟立民等[22]利用三维有限元分析法分析微型外固定器和克氏针治疗Bennett骨折的稳定性，表明微型外固定器材外固定治疗Bennett骨折的稳定性优于克氏针内固定治疗，前者降低了固定后创伤性关节炎的发生率。 张力带钢丝：朱宏伟等[23]以切口起自第一掌骨背尺侧中1/3至鼻烟窝中点绕至拇长展肌桡侧，呈“L”形切口，逐层进入，将拇长伸肌腱及桡动脉牵向尺侧，显露骨折部，先用1枚直径为1.0-1.5 mm克氏针经第一掌骨桡侧穿过自骨折断面穿出，出针点尽量在骨折面的中心，然后复位骨折，保持拇指外展、对掌位，继续穿入克氏针，当克氏针穿出尺侧小骨块3-5 mm时停止前进，将直径0.3 mm的钢丝绕过穿出克氏针尖，将针尾弯成弧形贴于骨面，将钢丝以“8”字的方式捆扎，加压固定骨折，钢丝尾部压住克氏针以防其移动，术中检查固定牢靠，X射线示骨折对位对线好，关节面复位满意，钢丝张力带置入满意，关闭切口，随访可见此方法获得良好的效果。此方法优点是解剖复位，局部加压，减少感染，但存在易损伤血管神经肌腱，需要二次手术的问题。 可吸收缝线钻孔环扎：王清义等[24]报道对21例患者选择性进行切开复位，可吸收缝线钻孔环扎内固定，依骨折块大小选用直径1 mm克氏针或细钻头分别在骨折的合适部位钻一两个孔，采用1.0-3.0号PDS带针医用可吸收缝线于相应部位分别穿线环扎第一掌骨间韧带附着处，整复骨折块达到解剖复位，收紧缝线，牢固打结，检查关节面平整、复位满意程度后关闭切口。固定后均用掌侧石膏托固定腕关节功能位、拇指外展对掌位外固定4-6周。随访X射线证实有骨痂生长后，去除石膏，再一绷带保护拇指外展对掌位2-4周后行第一腕掌关节主动功能锻炼。固定后患者全部骨性愈合，无切口感染，平均愈合时间8.2周，未发生延迟愈合，无关节僵硬及手功能障碍，按照手指关节总活动度系统评分法评价掌指关节功能，优12例，良8例，中1例，优良率95.2%。 改良Iselin固定：Adi等[25]采用2枚克氏针固定在皮肤外这种新方法治疗7例Bennett骨折患者，随访结果显示均取得良好的临床效果，此术式适应症包括第一掌骨基底部骨折合并掌指关节脱位(包括关节外骨折)需要保持虎口区撑开直至骨折活韧带愈合。而手术的禁忌症是不能获得满意复位的第一掌骨基底部骨折(移位< 1 mm)。具体方式为纵向牵引拇指，在第一掌骨基底部加压，打入2枚直径1.8 mm克氏针使虎口区尽量展开，近端克氏针倾斜向远端和内侧打入，穿过第一掌骨基底部的双侧皮质和第二掌骨的单层皮质，且第2次穿皮质时应像初始的Iselin固定一样尽可能紧贴第二掌骨，在Bennett骨折时，近端克氏针在骨折端的远端。远端克氏针倾斜向远端和内侧打入，首先穿过第一掌骨头部的两层皮质再穿过第二掌骨的一层皮质但不穿透第二掌骨，术中透视确认2枚克氏针的位置，针尾保留1.0-2.0 cm。弯曲90°，用连接器固定、特制钳子锁定连接器。固定后无菌辅料包扎，鼓励患者早期活动，固定后1周随访观察克氏针有无松动，3周查X射线确定是否发生骨折再移位，固定后6周即可在门诊拔出克氏针，8周可用力抓握等动作。 螺钉固定：夏羿凡等[26]对螺钉与经皮克氏针治疗Buechler 2区Bennett骨折做了2年的随访研究，采用Gedda-Maberg掌侧入路，探查并切开第一腕掌关节囊，清除血肿，逆向从骨折面处对骨折块以2.00 mm钻头钻孔，点式复位钳复位骨折，以1.5 mm导向器顺行插入钻孔中，1.5 mm钻头钻孔，2.00 mm丝锥攻丝后2.00 mm螺钉置入，相同方法置入第2枚螺钉。固定后以30项最能反映患者日常活动的生活活动指标，形成DASH评分。DASH分值为0时，表示上肢功能完全正常：DASH分值为100表明上肢功能极度受限。后经统计学处理，螺钉组患者的上肢功能评分低于克氏针固定组(P < 0.05)。 张春辉等[27]采用AO微型螺钉内固定治疗Bennett骨折32例，全部病例均获得时间3-16个月(平均5.6个月)随访。骨折愈合时间为4-6周(平均4.4周)。全部病例均骨折愈合。手功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：优30例，良2例；优良率100%。二次手术取螺钉内固定27例，无螺钉断裂病例。     微型钢板：李杰峰等[28]采用切开复位以AO微型钢板治疗内固定治疗Bennett骨折18例。术中骨折均解剖复位解剖复位成功后，视骨折情况，用“L”，型或“T”型AO微型钢板，以直径为1.5 mm或2.0 mm螺钉将第一掌骨底部与内侧三角形骨块固定在一起，如合并关节囊、韧带或肌腱等损伤也一期修复，使第一腕掌关节脱位得以复位，对伴有肌腱损伤者行石膏托外固定三四周，其余不用任何外固定，但均用绷带固定拇指呈对掌外展位。固定后第2天起，患指开始适当作主、被动轻微外展、内收、对掌活动，在可耐受的情况下逐渐增加活动幅度，术后2周左右患指达到原有活动幅度。肌腱损伤者4-7周后转为全面功能训练。18例固定后全部得到2-8个月的随访，定期复查X射线片均示骨折对位对线好，骨折一期愈合，固定后4-7个月取出内固定。疗效评定标准参照拇指腕掌关节功能评定：优15例，良2例，可1例，优良率94.4%。于小光等[29]认为复位内固定加韧带修复或重建治疗新鲜Bennett骨折疗效优于复位内固定、但未行韧带修复或重建治疗新鲜Bennett骨折。切开复位可以达到解剖复位同时修复受损韧带，但AO微型钢板的价格较贵，且需要二次手术取出[30]，不宜于广泛的推广。     综合治疗：对于比较复杂的Bennett骨折，可以根据术者的临床经验选择适当的手术方式，汤样华等[31]应用微型外固定支架结合克氏针固定治疗Bennett骨折46例，所有病例均获得随访，时间为6-22个月，平均(10.0±2.5)个月。固定后无并发切口及针道感染。固定后X射线片显示46例患者骨折均达到或接近解剖复位，骨折均顺利愈合，愈合时间6-12周，平均6.8周。根据手指关节总活动度系统评定法评价掌指关节功能。即将患指各指间关节主动屈曲受限度之和减去各指间关节主动伸直受限度之和，并与健侧手指功能进行比较。手指关节总活动度评分标准：优，手指关节总活动度与正常指相等；良，手指关节总活动度>健侧的75%；中，手指关节总活动度>健侧的50%；差, 手指关节总活动度<健侧的50%，其中优28例，良15例，中1例，差2例，优良率为93.5%。     中西医结合治疗：张志波等[32]应用闭合复位克氏针内固定结合中药熏蒸治疗Bennett骨折，治疗后立即给予支具外固定，并行轻度握拳活动及肩、肘、腕关节的正常活动，治疗后3 d给予活血化瘀的中药熏蒸并行患指功能锻炼，熏蒸治疗3周，3周后拆除支具，6周后拔除克氏针，共治疗15例，全部病例获得随访，平均15个月，评价近远期并发症，总优良率为90%。支具外展固定和克氏针内固定对骨折的固定作用是多方位的，其抵消了导致骨折移位的力量，有效防止再移位，维持了骨折的稳定性，又加强骨折端的对位。康复是提高手术疗效的必要手段。中药熏蒸治疗是集热辐射与药物治疗于一体的治疗方法，具有温经散寒、祛风通络、活血止痛、补益肝肾之功，有促进骨科愈合、止痛等多种疗效。热力使药物活血化瘀作用进一步加强，促进炎性致病因子的吸收，更有助于功能恢复。可促进关节血液循环和关节内滑液分泌和循环从而促进关节软骨的修复, 并可防止关节周围软组织纤维化甚至挛缩的发生; 主动活动可促进肢体血液循环, 消除肿胀。此法简单，复位固定可靠可有效降低术后关节疼痛、关节活动受限和创伤性关节炎的发生率。     陈旧性骨折：余剑等[33]报道治疗13例陈旧性Bennett骨折患者，受伤至手术时间为4-12周(平均7.9周)。所有患者经X射线检查确诊为陈旧性Bennett骨折，均存在大鱼际处肿胀、拇指内收及对指功能严重受限，被动活动疼痛。给予手术治疗，术中适当松解第1腕掌关节桡背侧韧带复合体，清理骨折间隙,解剖复位并固定关节骨折块，对腕掌关节行克氏针固定。术中检查第1腕掌关节稳定并行C型臂X射线机透视确认骨折解剖复位后，冲洗术野，逐层缝合切口。术后石膏固定4周后，拔除经关节克氏针，行渐进性功能锻炼。每个月复查X射线片。所有患者固定后获6-24个月(平均14个月)随访。全部患者骨折均获愈合，平均愈合时问为3个月，未发生关节再脱位等并发症。1例合并大多角骨关节软骨损伤，其他12例均无明显疼痛。按总主活动度系统评定法评定拇指功能：优9例，良2例，中1例，差1例(后改行腕掌关节融合)，优良率为84.6%。第一腕掌关节桡背侧韧带复合体发生瘢痕挛缩是陈旧性Bennett骨折的病理特点它将影响桡背侧关节的骨折块复位。固定中适当骨膜下松解桡背侧关节囊韧带复合体是获得桡背侧关节骨折块解剖复位的关键。受伤时间超过3个月、合并大多角骨关节软骨损伤可能是影响陈旧性Bennett骨折预后的重要因素。 2.3 Bennett骨折的术后康复 骨折的临床愈合常可早于X射线愈合征象数周，所以当确定达到临床稳定后，即可鼓励患者进行早期活动[4]。由于手部的独特解剖特点和拇指的功能使得Bennett骨折的术后康复变得尤为重要，因此术后要尽早去除外固定进行功能锻炼，早期的功能锻炼可以最大程度的恢复关节的活动度。"