2.1 干细胞移植对左心室收缩功能的改善  2.1.1 REPAIR-AMI试验 REPAIR-AMI试验是分析急性心肌梗死后即刻冠脉内移植骨髓祖细胞治疗效果的随机双盲、安慰剂对照的多中心研究，在德国和瑞士的17个中心进行，纳入204例患者，是迄今为止细胞移植治疗心肌梗死样本最大的一项研究[2]。 研究纳入患者为支架治疗成功后仍有左心室局部活动异常，左室射血分数≤45%的ST段抬高的急性心肌梗死患者，骨髓祖细胞组101例患者抽取自体骨髓后送到实验室提取骨髓祖细胞，平均在支架治疗后4 d将骨髓祖细胞注入(大约2×108)到梗死相关冠状动脉内，对照组103例患者灌注细胞培养液，两组均接受标准药物治疗。所有患者随访4个月时，骨髓祖细胞组左室射血分数从48%增至54%，对照组从47%增至50% (P=0.021)。亚组分析表明，左室射血分数< 49%的患者，左室射血分数增加更明显，特别在开始治疗的患者(急性心肌梗死后5 d)，左室射血分数增加更显著。对于成功支架治疗的急性心肌梗死患者，骨髓祖细胞移植治疗可以改善患者临床终点事件发生率。其具体的细胞生理学机制可能是促进新生血管的形成或抑制重构的发生。冠脉内骨髓祖细胞移植对急性心肌梗死患者来说是安全可行的。 2001年，德国杜塞尔多夫的医学家Strauer等[3]在世界上进行了首例自体骨髓干细胞移植治疗急性心肌梗死的临床实验，将1×107个自体骨髓干细胞在皮冠状动脉腔内血管成形过程中经导管植入到梗死相关动脉，10周后，通过心肌单光子发射计算机断层、超声心动图和核素心室造影显示心肌梗死范围减少，心脏射血分数升高，舒张末压降低，移植治疗后没有出现新的心肌缺血损害、炎性反应和恶性心律失常等不良反应，首次证明了经冠脉内输入自体骨髓单个核细胞治疗急性心肌梗死是安全可行的。 2.1.2 MAGIC Cell-3-DES试验 评价粒细胞集落刺激因子动员的干细胞疗法的安全性和冠脉内注射动员的外周血干细胞对急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死效果的研究[4]。该研究的出发点在于之前MAGIC试验显示，粒细胞集落刺激因子加冠脉内注射外周血干细胞可改善左室收缩功能和心肌灌注，但支架内再狭窄明显增加，因此MAGIC Cell-3-DES试验用药物洗脱支架替代裸金属支架，再观察这种细胞移植方法的效果和安全性。96例心肌梗死患者接受药物洗脱支架血运重建后随机分为4组，82例完成6个月随访，其中急性心肌梗死细胞移植组25例，急性心肌梗死对照组25例，陈旧性心肌梗死细胞移植组16例，陈旧性心肌梗死对照组16例。细胞移植组采用粒细胞集落刺激因子3天动员外周血干细胞，再经冠脉内注射移植。与对照组相比，急性心肌梗死细胞移植组左室射血分数显著增加，改善重构[左室射血分数改变：(-0.2±8.6)%对(+5.1%± 9.1)%，P < 0.05；收缩末期容积改变(6.5±21.9) mL对(-5.4±17.0) mL，P < 0.05]。陈旧性心肌梗死患者左室射血分数和左室重构无明显改善，但冠脉血流储备显著增加。采用药物洗脱支架后基于粒细胞集落刺激因子的干细胞治疗并不促进内膜增生[5]。粒细胞集落刺激因子动员的干细胞疗法和冠脉内注射动员的外周血干细胞对急性心肌梗死患者可以提高左室射血分数和左室重构，对陈旧性心肌梗死患者的效果并不明确，基于粒细胞集落刺激因子动员的干细胞疗法和药物洗脱支架植入是可行又安全的，可以消除血管内再狭窄的风险。 Hendrikx等[6]发现，陈旧性心肌梗死患者接受自体骨髓单个核细胞直接心肌内注射(冠脉搭桥治疗时注射入梗死交界区)，细胞移植后4个月虽然不能显著增加左室射血分数，但能显著改善梗死瘢痕区室壁收缩期增厚程度。 2.1.3 BOOST试验 BOOST试验是心肌梗死后经冠脉移植自体骨髓细胞的随机对照研究[7]。Meyer等[8]将自体骨髓细胞单次冠脉内注射，观察其对ST段抬高心肌梗死患者左心室射血分数的持续影响。在心肌再生BOOST试验中，随机选取60例患者分为对照组和细胞治疗组，经皮冠状动脉介入治疗ST段抬高心肌梗死患者。细胞治疗组移植后6个月，左心室射血分数增加2.8%，移植后18个月时增加6.0%，移植后(61±11)个月时所有患者的左心室射血分数和临床预后进行重新评估。结果发现所有患者主要不良心脏事件发生频率相似。与基线左心室射血分数相比，移植后(61±11)个月时对照组左心室射血分数下降(3.3±9.5)%，细胞治疗组下降(2.5±11.9)% (P=0.30)。梗死心肌透壁程度大于中位数的患者，在研究期间获益更大(P=0.040)。可见，单次骨髓细胞冠状动脉内注射并不能持续改善收缩功能相对正常的ST段抬高心肌梗死患者的左心室射血分数。自体骨髓细胞移植可能使较大范围透壁性心肌梗死患者持续受益，但还需要前瞻性随机试验进行验证。Janssens等[9]将自体骨髓干细胞经梗死相关血管输注后，观察对左心室功能的影响。选取67例ST段抬高的急性心肌梗死患者，行经皮冠状动脉介入治疗后1 d收集患者自体骨髓干细胞，所有患者均给予最佳的药物治疗，安慰剂组患者34例，骨髓干细胞移植组患者33例。经皮冠状动脉介入治疗后4 d，安慰剂组平均左心室射血分数为46.9%，骨髓干细胞移植组为48.5%，4个月后增至49.1%和51.8%。与安慰剂组比较，骨髓干细胞移植组患者心肌梗死面积显著减少以及节段性室壁收缩功能恢复更好。此研究可以证实，骨髓干细胞移植治疗心肌梗死是可行的，而且是安全的，也没有增加心肌缺血、心肌梗死或心律失常的发生。 2.1.4 PROTECT-CAD试验 香港大学Tse等[10]报告一项随机、对照的直接将干细胞注入心肌治疗慢性缺血性心肌病的临床试验。该研究包括经心肌/经冠脉不同途径注入干细胞，同时尝试干细胞的替代来源，包括脐带血或经血等。研究入选的慢性缺血性心脏病患者是经过最佳的药物治疗后仍存在3或4级心绞痛症状的患者。28例患者随机按2∶1比例接受一两个剂量的干细胞或安慰剂-盐水注入治疗。所有患者均从髂脊抽取干细胞，采用3D NOGA地图系统经导管直接注入目标缺血心肌；对照组接受心肌盐水注入，而不注入干细胞。PROTECT-CAD试验中对照组是有决定性意义的，无安全性问题。观察6个月时的运动试验时间，磁共振成像测定的左室射血分数，单光子发射计算机断层扫描测定心肌灌注以及采用各种方法进行的安全性监测。试验中19例患者接受干细胞治疗，9例接受盐水注入。细胞治疗组运动时间显著增加20.9%，对照组减少18%(P=0.026)。干细胞治疗组的左室射血分数显著增加(P < 0.01)，同时细胞治疗组负荷诱发的心肌灌注减少31%，而对照组却增加了26%(P=0.04)。从结果可以看出，干细胞注入是安全的，未有肿瘤发生、心律失常、心肌钙化以及猝死等，直接经心内膜注入可使11%的干细胞到达心肌部位，而经冠脉注入法仅有2%可到达心肌。 2.2 干细胞移植对左心室舒张功能的改善 2006年，Schaefer等[11]发表骨髓细胞移植对急性心肌梗死后患者舒张功能的影响，BOOST试验结果。对ST段抬高的急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗，治疗后行骨髓细胞移植的患者30例，对照组患者29例。在骨髓细胞移植后6个月和18个月通过测量跨二尖瓣血流速度、心肌舒张速度、等容舒张时间和减速时间来评价舒张功能。骨髓细胞移植前后两组患者心脏舒张功能、血压、左室射血分数和心率的比较，见表1。"

2.3 干细胞移植对心室重构和功能的相关研究 2.3.1 肾上腺髓质素基因转染增强骨髓间充质干细胞移植对心肌梗死大鼠心室重构及心功能的影响 林茂海等[12]研究肾上腺髓质素基因转染增强骨髓间充质干细胞移植对心肌梗死大鼠心室重构及心功能的治疗作用。在荧光显微镜下发现，移植受体大鼠的心脏切片上有4’，6-二脒基-2-苯基吲哚标记24 h的骨髓间充质干细胞胞核可见明亮蓝色荧光，标记率在100%，4周后见大片标记的移植细胞，说明有骨髓间充质干细胞存活；与对照组比较，单纯细胞移植组心肌梗死区新生血管密度增高(P < 0.01)；而与单纯骨髓间充质干细胞移植组及单纯重组腺病毒注射组比较，肾上腺髓质素基因修饰骨髓间充质干细胞移植组梗死区血管密度增高明显(P < 0.05)；单纯骨髓间充质干细胞移植组降低梗死区Ⅰ/Ⅲ型胶原比率(P < 0.01)，并能改善左室功能；与单纯细胞组比较肾上腺髓质素基因修饰的骨髓间充质干细胞移植组梗死区Ⅰ/Ⅲ型胶原比率降低更明显(P < 0.05)，而左室功能改善更多。 2.3.2 骨髓间充质干细胞移植治疗急性心肌梗死的实验研究 李金铁[13]将骨髓间充质干细胞体外标记后移植，观察心肌梗死大鼠经骨髓间充质干细胞移植后左室功能和病理的变化。骨髓间充质干细胞移植组术后4，8，12周采用彩色多普勒超声心动图仪检测左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室射血分数和左室短轴缩短率。最后行病理检查。骨髓间充质干细胞移植前4，6-二脒基-2-苯基吲哚的标记率达100%。干预后各组大鼠左室功能变化，见表2。"