Classification and treatment strategy of Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1018

Abstract

Abstract:

BACKGROUND: Acromioclavicular joint dislocation is a common type of sports injury. The reasonable treatment of Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation remains controversial.

OBJECTIVE: To summarize the classification and treatment strategies of Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation so as to provide reference for clinical practice.

METHODS: Relevant articles were searched in PubMed, EMBASE, OVID, Science Direct, CNKI, WanFang, and CBM databases using the following key words of “acromioclavicular, Rockwood, type III, treatment, dislocation” in English and Chinese, respectively. Finally 43 representative articles were included, including 33 English articles and 10 Chinese articles.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Both surgery and conservative treatments can be used to treat Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation. However, the most reasonable treatment method has not yet been confirmed. (2) The new type of Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation should be brought to the attention. High-quality, randomized, controlled clinical trials are needed to demonstrate the most appropriate treatment for Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Acromioclavicular Joint, Dislocation, Tissue Engineering

CLC Number:

R459

Wang Zengliang, Zhao Li . Classification and treatment strategy of Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(35): 5694-5699.

Figures/Tables 3

2.2 Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的分型 Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位合理的治疗方法存有一定争议，目前已经成为临床医师及科研人员关注的焦点。Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的生物学及生物力学变化特点也越来越受到重视，最近Wellmann等[5]对Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的失稳模式进行了研究，发现在进行Rockwood分类时肩锁关节的动态横向不稳定独立于垂直分离的测量，因此他们提出对于Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的患者需要辨别是否有肩锁关节的横向不稳定。在2014年，国际关节镜、膝关节外科及骨科运动医学学会上肢委员会针对肩锁关节脱位提出了一个改良Rockwood分类，将Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位再分为ⅢA型(稳定型)和ⅢB型(不稳定型)，ⅢA型表现为在Cross-body体位拍片显示无锁骨上移超过肩峰且无肩胛骨运动障碍；ⅢB型表现为肩袖损伤测试过程中出现明显力量减弱和疼痛，肩关节外展和屈曲活动范围减少以及肩胛骨反向运动，在Cross-body体位拍片显示锁骨上移超过肩峰[6]。 2.3 Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗策略目前肩锁关节脱位的治疗方式包括手术治疗和保守治疗。目前手术治疗包括锁骨钩钢板、克氏针固定、克氏针张力带固定、Bosworth螺钉、TightRope技术、自体肌腱移位技术以及关节镜辅助技术，保守治疗的治疗方式包括单纯悬吊制动、肩肘带外固定或者Kenny-Howard brace固定等[7]。但是对于Ⅲ型肩锁关节脱位的最佳治疗方法目前仍存有争议，因为有关其治疗策略证据相对较少[8]。虽然有很多学者报道Ⅲ型肩锁关节损伤患者接受保守治疗可以取得良好疗效，但是也有学者发现非手术治疗的Ⅲ型肩锁关节损伤患者可能残留肩部疼痛不适等症状，所以说对于Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位治疗方式的选择以及手术时机的把握仍然需要重视起来。 2.3.1 手术治疗时机的选择 Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的手术治疗时机也存在争议，在早期的一些研究中，Dumontier等[9]比较了Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的患者在急性期和慢性期接受手术治疗的差异，急性期和慢性期接受手术治疗的患者效果满意度分别为81%和79%，2组临床效果差异无显著性意义。Mignani等[10]证实了急性期手术和晚期手术治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位均有较好的临床效果，该研究证实使用AO线重建喙锁连接临时稳定肩锁关节比Dall-miles金属线及锁骨远端切除效果更有效且并发症发生率较低。也有研究证实早期手术得到较好的临床效果，如Rolf等[11]回顾性分析了早期手术治疗和延迟手术治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位效果，证实了早期手术治疗比延迟手术治疗能够带来较好的临床效果。在该研究中，早期手术和延迟手术的手术方式分别是改良Phemister技术和改良Weaver-Dunn手术[12]。在一项系统评价中比较了早期与延迟手术肩锁关节脱位的临床和影像学结果以及并发症发生率的情况，结果显示早期手术可以获得更好的肩关节功能结果(P < 0.05)，早期手术和延迟手术的部分脱位/再脱位的发生率分别为26%和38.1%(P < 0.05)；早期手术和延迟手术带来的喙锁韧带骨化发生率相同；早期手术和延迟手术的并发症的发生率分别为17.7%和12.5%(P < 0.05)；该研究提示早期手术治疗肩锁关节脱位比延迟手术带来更好的肩关节功能和满意的肩锁关节复位，但是在将来仍需要高质量的证据研究来提供支持[11]。近来，Natera Cisneros等[13]比较了不稳定型肩锁关节脱位患者分别在急性期和慢性期接受关节镜下辅助喙锁韧带重建技术，其中部分患者为ⅢB型，证实了2组患者均获得较好的临床及影像学结果。根据目前文献的回顾，对于手术时机的选择，大多数研究显示不论急性期手术还是慢性期手术均获得好的临床结果[9-10，13]，也有研究显示早期手术带来更好的临床效果[11-12]，但是不除外研究中选择不同手术技术造成的差异，而不是手术时机的选择的。当然这也为Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的开始选择保守治疗提供一定的参考。 2.3.2 手术治疗对比保守治疗同样Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位最佳的治疗方式也尚未达成共识。在早期的一项研究中，锁骨钩钢板手术治疗效果明显优于保守治疗[14]，到有研究证实早期手术治疗和保守治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的效果相当[15]，到最近研究证实保守治疗是治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位较好方式。 Gstettner等[14]对分别接受锁骨钩钢板手术治疗和保守治疗的Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者进行了随访研究，平均随访时间约为34个月，结果显示手术治疗组患者和保守治疗组患者的肩关节Constant评分分别是90.4分和80.7分，保守治疗组和手术治疗组的喙锁间隙的距离分别是15.9 mm和12.1 mm。因此他们提出锁骨钩钢板手术治疗比保守治疗效果好。当然也有研究证实保守治疗与手术治疗在治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的临床效果上类似。Natera Cisneros等[16]指出对于急性Rockwood Ⅲ型及以上的肩锁关节损伤的患者，接受锁骨钩钢板治疗和保守治疗的2组在生活质量及自我报告问卷调查大致一致。Giuseppe Longo等[15]指出目前的研究还不能够充分支持手术与保守治疗对Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者在功能结果上有差异，2组患者在术后骨性关节炎和疼痛持续情况差异无显著性意义。来自一项Meta分析显示手术治疗组患者肩关节功能恢复较好，尤其是在年轻患者中，保守治疗组患者康复时间短，但是美容效果较差[17]。该研究提示没有确凿的证据证实Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的最佳治疗方式[17]。 Petri等[18]进行49例Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者进行为期2年的密切的随访研究，所有患者在受伤后都先接受非手术治疗及物理治疗，最后41例患者得到完整的随访，其中有29例患者通过非手术治疗获得较好的临床效果，而12例患者由于手术治疗失败进而选择手术治疗，该研究显示 Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位在早期选择非手术治疗是有必要的，且预期临床效果较好，但是损伤超过30 d的患者不宜再接受非手术治疗。国内有学者对50例接受锁骨钩钢板手术治疗和50例接受保守治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的患者进行了3个月、6个月、1年、2年的随访研究，结果显示在伤后3个月和6个月手术治疗相对于保守治疗在术后功能恢复方面有优势，但是在伤后1，2年后2组在功能评分上差别不大，甚至保守治疗组的功能结果较好，提出保守治疗从长期看临床疗效更优，患者生活质量更高[19]。同样来自一项新的系统评价中显示手术治疗和保守治疗在处理Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位均能获得满意的肩关节功能，指出接受保守治疗的患者康复时间可能更短；手术治疗能带来好的美观效果，但是也容易发生喙锁韧带钙化；保守治疗的患者能更快地返回普通工作和日常活动，但是手术治疗的患者能够较快地返回到竞技赛场[20]。 Joukainen等[21]证实在治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位治疗过程中，保守治疗方式相比于手术治疗更容易出现不稳定的肩锁关节，但是二者在18-20年随访中具有同样好的临床效果。De Carli等[22]指出虽然在手术治疗的患者中取得了较好的主观和影像学结果，但传统的客观评分在2组之间差异无显著性意义，其研究结果不支持常规使用手术治疗Ⅲ型肩锁关节脱位。Cox等[23]也提出相比保守治疗，钩钢板治疗肩锁关节脱位只是提高了影像学结果并不能提高临床效果。国内有学者指出保守治疗与锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位在临床疗效方面差异无显著性意义[24]。最近加拿大创伤骨科学会进行了Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位治疗的一项多中心随机对照试验研究，比较锁骨钩钢板和保守治疗对急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效的差异，所有患者均随访2年，结果提示锁骨钩钢板可以完全纠正肩锁关节对位，但是其临床疗效并不优于非手术治疗且不能带来更好的短期疗效；保守治疗的术后早期随访功能评分要更好[25]。最新来自加拿大创伤骨科学会总结了来自11个创伤中心进行的比较钩钢板治疗和保守治疗急性肩锁关节脱位(包括Rookwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)随机对照试验的临床结果，相比于保守治疗，锁骨钩钢板治疗不能改善患者一般状况，目前仍未有确切的证据表明锁骨钩钢板在治疗急性肩锁关节脱位效果方面优于保守治疗[26]。来自一项最新的有关Rookwood Ⅲ型肩锁关节脱位的手术与保守治疗的系统评价，该文献显示手术和保守治疗在术后骨关节炎和疼痛持续方面没有显著性差异，但是手术治疗患者疼痛发生的次数相对较少，但是没有足够证据证明手术和保守治疗对Rookwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者功能预后的影响，需要进行高质量的随机对照临床试验来确定预后方面是否存在差异[27]。 2.3.3 不同手术方式的比较随着手术技术的更新，目前有许多临床医师倾向于手术治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，越来越多的研究关注不同手术方式治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的临床效果差异[13，28]。Horst等[29]比较了TightRope技术和克氏针手术在治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的差异，证实了TightRope技术是一个安全有效的治疗方式，可以避免再次进行手术取出内固定以及住院时间短等优点。Cetinkaya等[30]比较了克氏针和Bosworth螺钉治疗急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的差异，证实了这2种手术治疗都能很好治疗急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，但是克氏针治疗可能带来较高的伤口感染率。国内有学者进行了一项锁骨钩钢板技术和TightRope技术治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的前瞻性随机对照临床试验，证实了二者临床效果和影像学结果类似，都能够减轻患者疼痛，减少喙锁间隙之间的距离，但是TightRope技术具有切口小、出血少以及无需二次手术的优点[31]。同样也有学者比较了AO钢板内固定与Twin Tail Tight Rope内固定在治疗Rockwood Ⅲ型脱位的临床差异，结果显示Twin Tail Tight Rope技术具有微创、操作简便及术后恢复快等优势，并降低术后并发症风险，是治疗该型损伤较为理想的治疗方法[32]。一项Meta分析显示悬吊环固定相比于锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位在术后具有较高的肩关节功能评分和较低的术后疼痛发生率；但是钩钢板相比悬吊环固定有更低的并发症发生率[33]。Metzlaff等[34]比较了微创重建术和锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位的效果，结果显示二者在治疗肩锁关节脱位方面均取得了良好的临床效果，但是接受钩钢板治疗的患者需要接受二次手术进行取钢板。国内有学者证实锁骨钩钢板内固定+锚钉喙锁韧带修复治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位且并3个月取出钩钢板，这样可以可显著提高患者术后肩关节功能且指出这是目前治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位较理想的治疗方法[35]。是也有学者指出锁骨钩钢板并喙锁韧带修复与单纯锁骨钩钢板固定治疗新鲜Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位疗效相似[36]。国内一些学者证实采用Endobutton悬吊重建喙锁韧带固定肩锁关节脱位，能更好恢复了肩锁关节功能，降低了手术并发症，该手术比锁骨钩钢板带来的效果好，值得临床推广[37-38]。Faggiani等[39]提出肩锁关节解剖复位是治疗成功的关键且手术技巧应个性化。小切口开放手术和关节镜手术均良好的临床结果，然而，接受小切口开放手术的患者恢复运动的时间比其他组的疼痛小，表现好。来自一项随机对照试验涉及比较锁骨钩钢板技术与自体半腱肌移植和Endobutton技术治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的临床效果，46例患者被随机分为2组，分别接受锁骨钩钢板治疗以及自体半腱肌移植和Endobutton技术治疗，结果证实自体半腱肌移植和Endobutton技术相比于钩钢板技术具有更好的临床结果，且较少出现残留疼痛症状以及肩峰骨质溶解等并发症[40]。国内有学者比较带袢钢板与锁骨钩钢板在治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的临床效果，结果显示双Endobutton带袢钢板内固定更符合生物力学及解剖学要求，且具有创伤小、疗效确切，且并发症相对较少，临床效果优于锁骨钩钢板，值得临床推广[41-42]。但有学者指出对于急性肩锁关节脱位，锁骨钩钢板和韧带重建都能带来较好的临床效果，比较术后影像学结果，锁骨钩钢板固定是一种更好的治疗方法[43]。综上所述，目前还是缺乏足够的高质量临床研究来比较手术和保守治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的临床效果差异，根据现有的文献基础，目前一致认为手术和保守治疗均可应用于Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，但是手术治疗可能带来较高的并发症发生率，恢复到受伤前的功能状态可能需要更长的时间。因此，对于Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗方式，可以尝试进行进一步分型，观察是否存在进行性不稳，根据结果进行选择合适的治疗方式，也可以先尝试进行三至四个月的保守治疗，做好随访工作，若有症状不改善可以选择手术治疗。当然对于存在明显肩锁关节畸形、皮肤受压、对高功能要求的Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者还是建议首选手术治疗。对于手术治疗方式，目前最常用的锁骨钩钢板和关节镜下辅助技术，目前有足够的循证医学证据支持：锁骨钩钢板可明显改善急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节完全脱位的短期疗效。没有足够的证据，以确定手术与保守治疗对肩锁关节脱位患者的功能结果的影响，这需要临床医师根据所在医院的条件和自身临床技术能力来选择相应的手术方式治疗此类患者。"

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