2.1  肩袖损伤  肩关节因为其大范围的关节活动度是人体最复杂的关节之一，而肩袖损伤则是导致肩关节功能障碍以及疼痛的主要原因。肩袖损伤多常见于运动员，然而，实际上日常活动中每个人都会因为姿势不恰当或者过度使用造成肩袖损伤。Neer等[18]将肩袖损伤分为3度：Ⅰ度为肩袖组织出血、水肿；Ⅱ度为肩袖纤维化；Ⅲ度为肩袖撕裂。临床上将肩袖损伤分为有症状肩袖撕裂和无症状肩袖撕裂，病理学上分部分撕裂和全层撕裂。而常用的部分肩袖损伤分类采取的是Ellman的分类，通过MRI判断肩袖肌肉撕裂的厚度(等级1：部分撕裂<3 mm，等级2：部分撕裂3-6 mm深度不超过肌腱厚度的1/2，等级3：部分撕裂> 6 mm)。 2.2  肩袖损伤的非手术治疗  在肩袖损伤的患者中，手术的适应证为肩袖部分至全厚撕裂，以及部分肩袖损伤经理疗及封闭等保守治疗一两个月无效的患者。部分肩袖损伤一般采取非手术治疗，非手术治疗常规采用休息，外支架固定，止血、脱水、镇痛、活血化瘀以及非类固醇类抗炎药物口服，激素注射等方法。在部分肩袖损伤的非手术患者中，有一部分患者保守治疗后症状及疼痛好转，但仅仅依靠缺乏血供的肌腱自行修复十分困难，患者对其肩关节的不恰当使用以及不规范的康复训练，造成再次撕裂以及慢性肌腱疾病的概率极高。还有一部分患者未接受正规的保守治疗及康复训练，极易发展为慢性的肩袖病变，甚至仍然需要手术治疗[19-20]。 2.3  富血小板血浆 2.3.1  什么是富血小板血浆  新鲜全血经离心后提取的血小板浓缩物，一般来说是健康全血血小板生理浓度的3-5倍[21]。富血小板血浆发明于20世纪70年代，而第1次使用是在1987年意大利的一次心脏搭桥手术中，随后因为其作为一种自体血来源的产品，获取过程创伤较小、制备简便及具有生物学治疗潜能等方面的优点在医学的各个领域均可使用，如：整形手术、口腔手术、运动医学以及疼痛管理，20世纪90年代以后开始逐渐流行。富血小板血浆富含的生长因子均位于循环血小板颗粒，血小板通过脱颗粒作用释放大量具有生物活性的生长因子促进组织修复，其中，血小板衍生生长因子是组织愈合初期最关键的生长因子，能促进相关组织细胞，尤其是干细胞、成纤维细胞和软骨细胞的趋化和有丝分裂，还能趋化炎性细胞产生级联生长因子释放；转化生长因子能促进细胞增殖和分化，基质合成；血管内皮生长因子与内皮细胞表面受体结合后促进内皮细胞迁移和有丝分裂，刺激血管生成；促内皮细胞生长因子能协同血管内皮生长因子促进血管化，但其促进骨分化作用尚不明确；碱性成纤维细胞生长因子和胰岛素样生长因子在组织修复、成熟和重塑阶段都发挥重要作用，确切的富血小板血浆疗效与血小板的浓度直接相关[22-25]。血小板激活后能释放大量活性分子，以及少量的白细胞和红细胞。 2.3.2 富血小板血浆的制备  现在普遍的获取富血小板血浆方法分为1次或者2次离心分离[4]。离心分离就是一个根据血液中各组分沉降系数不同的不同，将全血分离为：血浆、血小板和白细胞以及红细胞的过程，第一次离心，称为“soft”旋转(1 200-1 500 r/min)，此时的血浆及血小板会含有白细胞，而且没有完全分离，所以通常再进行一轮“hard”旋转(4 000-7 000 r/min)，将浓缩的血小板及血浆分离为富血小板血浆以及少血小板的血浆。加用抗凝剂以后的富血小板血浆一般可以保持8 h左右，尽管抗凝剂在制备富血小板血浆的过程中不是必须的，但是缺乏抗凝剂会导致快速激活凝血(30 s至1 min)，柠檬酸葡萄糖A和柠檬酸磷酸葡萄糖是仅有的有报道过的既能分离血小板同时保持血小板的代谢的抗凝剂。目前有几种不同的可使用的富血小板血浆类型，富血小板血浆可以分为4个主要的种类：贫血小板血浆，含白细胞富血小板血浆，贫血小板纤维和含白细胞富血小板纤维[25]。因为制备血小板的方法不同，所以富血小板血浆的最后成品必然不同，现在市面上大约有40套不同的制备富血小板血浆的设备，每个患者的年龄、性别、循环系统的情况以及自身患有其他疾病的不同同样导致最后富血小板血浆的成品也完全不同[24]。 2.4  富血小板血浆注射治疗部分肩袖损伤  富血小板血浆在肩袖损伤和修复中的作用是刺激腱-骨界面的愈合并减轻疼痛、炎症。在非手术病例中，富血小板血浆已被用作肩峰下撞击和部分撕裂的类固醇替代治疗，特别是用于高水平运动员[26]。腱-骨之间修复因子的缺乏是肩袖损伤难以愈合以及术后再撕裂率高的主要原因，富血小板血浆正是被认为有效促进腱-骨愈合的生物学策略，是研究最多的用于肩袖撕裂和修复的佐剂之一。最近的研究已经评估了富血小板血浆在愈合过程带来的生物强化功能[27]。富血小板血浆可以产生胶原蛋白，生长因子，并可能增加可用干细胞的数量，从而通过提供高浓度含有生物活性部分的α-颗粒到软组织损伤的区域。肩袖损伤修复是一个炎症、修复、重塑的过程，通过自分泌和旁分泌释放的许多生长因子在修复阶段来促进细胞增殖和基质沉积。这些生长因子包括基础成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子、转化生长因子β和胰岛素样生长因子[27]。而富血小板血浆的吸引力正是生长因子的合并或浓缩，因为肩袖损伤修复的结果是重启瘢痕形成而不是组织学上正常的插入位点，所以这些生长因子的加入可以从生物学上增强修复部位[28]。已有临床试验证明自体血小板血浆可促进受损部位血管的重塑以及加速肌腱的修复，富血小板血浆这一类新的治疗方法可能会是治疗这一类疾病更好的选择[29-30]。 2.4.1 基础实验  在体外研究富血小板血浆对退变性肩袖病变患者的肌腱细胞的影响中发现富血小板血浆释放的生长因子可促进肌腱细胞增殖，促进细胞外基质的合成。Chris等[28]将人肩袖肌腱细胞酶化分离并培养，为了评估细胞的增殖，肌腱细胞用10%的富血小板血浆进行培养，使用钙和凝血酶激活，在第7天和第14天测量细胞数量；实时定量PCR检测Ⅰ，Ⅲ型胶原蛋白，核心蛋白聚糖的表达，并在第7，14天测定总胶原蛋白和糖胺聚糖，结果发现在第7天和第14天肌腱细胞数量有明显的增殖，并且呈剂量依赖性，富血小板血浆在第7天显著诱导了Ⅰ型胶原蛋白的基因表达，但是在第14天时不明显，而在第7天和第14天显著促进了Ⅲ型胶原蛋白的合成。在第14天，核心蛋白聚糖的表达显著增加。富血小板血浆在第7天和第14天显著增加总胶原蛋白合成，在第14天显著增加糖胺聚糖合成。Jo等[29]的实验发现，在培养人的肩袖肌腱细胞后，联合富血小板血浆及激素注射到预先用白细胞介素1β处理过的肩袖损伤的肌腱中，富血小板血浆不会影响激素的抗炎作用，但是会增加金属蛋白酶抑制组织1和3的合成，另外，富血小板血浆逆转了降低的生长能力，加速了细胞的凋亡。因此，研究者建议，将富血小板血浆和激素一起使用作为肩袖肌腱损伤的治疗。Sadoghi等[30]将人肩袖成纤维细胞进行体外培养，并加入不同浓度的富血小板血浆，也得出富血小板血浆能够促进肩袖细胞的增殖的类似的结论，同时也发现当血小板浓度为1倍和5倍的时候，细胞增殖更显著。 2.4.2 动物实验  Canapp等[31]的研究纳入了55只冈上肌肌腱损伤的狗在超声引导下注射脂肪组织衍生细胞和富血小板血浆。结果显示在90 d时，相较于注射前，超声下可见冈上肌肌纤维有明显的提升，狗的步态分析结果也明显好于对照组。 Kim等[32]研究了自体肽合并富血小板血浆在鼠肩袖损伤中的应用，作者将27只斯普拉格-杜勒鼠分为自体肽治疗组、富血小板血浆治疗组、自体肽结合富血小板血浆治疗组以及对照组，结果显示在Bonar评分，胶原蛋白排列，以及血管渗透各方面，自体肽结合富血小板血浆治疗组优于其他组。荧光免疫检验法显示HSP-70和caspase-3在自体肽结合富血小板血浆组有更少的表达。因此作者认为，自体肽结合富血小板血浆能有效的通过加强胶原蛋白排列，抑制炎性改变和凋亡等方面促进肩袖损伤的修复。 2.4.3  临床试验  在临床试验中一共检索到8篇相关文献，其中Shams等[33]的随机对照试验评估了40例部分肩袖损伤的患者接受了富血小板血浆或者激素注射治疗冈上肌损伤。所有患者均在注射前、注射后6周、注射后3及6个月使用美国肩肘外科标准肩关节评分，CONSTANT评分，SST以及目测类比评分评估疼痛。并且使用MRI在注射前以及6个月时进行评估，结果显示相比于注射前，2组在注射后均有显著的临床效果提升。而在12周时，目测类比评分，ASES，CMS以及SST评分富血小板血浆治疗组明显优于激素注射组。MRI结果则在2组之间没有明显的差异。作者建议，在早期注射富血小板血浆相比注射激素可能会有更好的效果，特别是对于有注射激素禁忌证的患者。遗憾的是这个试验没有运用超声引导，注射位置的准确性不能保证。Ladermann等[34]研究了25例冈上肌损伤的患者接受了超声引导下富含白细胞的富血小板血浆的注射。结果发现，通过MRI评估肌腱撕裂减少有显著性意义，并且在15例患者中观察到>50%的撕裂体积减少。而在Constant评分SANE评分和目测类比评分同样观察到显著改善。Von Wehrend等[35]则对比了50例部分肩袖损伤患者在注射富血小板血浆或者激素前、注射后6，12周以及6个月时的CMS，ASES，SST，目测类比评分以及6个月时的MRI。结果显示，在相比于6周时，注射12周后富血小板血浆组在ASES，SST，CMS评分明显优于激素组，相较于基线，在12周时，目测类比评分、ASES和CMS均优于激素组。MRI显示2组均有明显好转，但无显著差异。Rha等[36]做了一项随机对照试验对比了超声引导下富血小板血浆注射治疗和干针治疗肩袖疾病的疗效。使用超声引导，对照组实施了2次干针治疗疗程，试验组中则使用富血小板血浆注射于损伤的肩部，注射2次，间隔4周1次。初次注射后6周-6个月时，富血小板血浆注射组的临床效果优于使用干针治疗组。在6个月时，富血小板血浆治疗组的平均肩痛和残疾指数为17.7±3.7，干针刺组为29.5±3.8，2组均未观察到严重的不良反应。Kesikburun等[37]的随机对照试验对比了40例患有肩袖肌腱病或部分肩袖撕裂的患者使用富血小板血浆注射治疗以及生理盐水注射，随后进行了康复治疗。随访1年后，对照组及富血小板血浆注射组在WORC量表、SPADI量表、目测类比评分以及肩关节活动度的评估中均无明显差异。而对于注射富血小板血浆以后MRI的结果，一些试验取得了较好的结果，而另一些试验则没有明显的变化，甚至还有报道出现了损伤的加重。也许，MRI对于作为随访工具缺乏敏感性和特殊性。Kim等[38]做了一项关于骨髓抽出浓缩物合并富血小板血浆注射治疗对部分肩袖撕裂患者影响的研究，结论显示骨髓抽出浓缩物合并富血小板血浆注射后3周或3个月时撕裂大小减少，但与对照组比没有显著差异。Zafarani等[39]的一项研究中纳入了19例通过体格检查和MRI诊断为部分肩袖损伤的患者，症状已经持续至少3个月以上。研究者将制作好的合并富血小板血浆注射至肩峰下滑囊及肩关节内，注射后所有患者接受正规的家庭肩关节拉伸训练项目。经过3个月的随访，研究者发现所有患者的肩关节活动度、疼痛以及功能均有明显改善，肩关节的活动度平均提高了53%，疼痛缓解了66%，DASH评分提高了76%以及SF12生活量表提高了84%，而且，没有报道任何的并发症及不良反应。 作者发现，上述研究中合并富血小板血浆治疗肩袖损伤略优于激素，且无使用激素带来的不良反应，然而在MRI的结果并没表现出较其他治疗方式更显著的效果。另一方面在上述试验中均无并发症及不良反应的报道。在某一些试验中对疼痛及功能改善优于对照组，但是在另外一些试验中并未体现出显著差异，见表1。"