超高效液相色谱 -串联质谱法测定骨科感染患者万古霉素血药浓度与安全性的关系

doi:10.12307/2026.240

中国组织工程研究 ›› 2026, Vol. 30 ›› Issue (21): 5494-5502.doi: 10.12307/2026.240

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超高效液相色谱 -串联质谱法测定骨科感染患者万古霉素血药浓度与安全性的关系

汪石丽1，罗媛1，乔里2，杨永红3，张宇杰3，张顺4

北京积水潭医院贵州医院，1药剂科，3检验科，贵州省贵阳市 550007；2贵州医科大学附属医院临床医学研究中心，贵州省贵阳市 550004； 4贵州省第三人民医院药剂科，贵州省贵阳市 550008

接受日期:2025-07-24 出版日期:2026-07-28 发布日期:2026-03-04
通讯作者: 罗媛，硕士，副主任药师，北京积水潭医院贵州医院药剂科，贵州省贵阳市 550007
作者简介:汪石丽，女，1990年生，硕士，副主任药师，主要从事研究药事管理与临床药学方面的研究。
基金资助:
2019年贵阳市科学技术局大健康科技合作项目(筑科合同[2019]9-5-12)，项目负责人：汪石丽

Relationship between blood drug concentration and safety of vancomycin in patients with orthopedic infection determined by ultra-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry

Wang Shili1, Luo Yuan1, Qiao Li2, Yang Yonghong3, Zhang Yujie3, Zhang Shun4

1Department of Pharmacy, 3Department of Laboratory Medicine, Beijing Jishuitan Hospital Guizhou Hospital, Guiyang 550007, Guizhou Province, China; 2Clinical Medical Research Center, Affiliated Hospital, Guizhou Medical University, Guiyang 550004, Guizhou Province, China; 4Department of Pharmacy, Third People's Hospital of Guizhou Province, Guiyang 550008, Guizhou Province, China

Accepted:2025-07-24 Online:2026-07-28 Published:2026-03-04
Contact: Luo Yuan, MS, Associate chief pharmacist, Department of Pharmacy, Beijing Jishuitan Hospital Guizhou Hospital, Guiyang 550007, Guizhou Province, China
About author:Wang Shili, MS, Associate chief pharmacist, Department of Pharmacy, Beijing Jishuitan Hospital Guizhou Hospital, Guiyang 550007, Guizhou Province, China
Supported by:
2019 Guiyang Science and Technology Bureau of Science and Technology Cooperation Project on Big Health, No. [2019]9-5-12 (to WSL)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
超高效液相色谱-串联质谱法：是一种将超高效液相色谱的高效分离能力与串联质谱的高灵敏度、高选择性检测能力相结合的分析技术。相比传统高效液相色谱法，超高效液相色谱法使用更小粒径(< 2 μm)的色谱柱填料，可在更高压力下工作，分析时间缩短3-10倍，灵敏度提高2-5倍。
万古霉素血药浓度：万古霉素是时间依赖性抗生素，其疗效与血药浓度超过最低抑菌浓度的时间相关。临床主要监测谷浓度(下次给药前30 min的血药浓度)，是评价疗效和安全性的关键指标。对于骨科感染等严重感染，推荐谷浓度维持在10-20 μg/mL，既能保证疗效又能降低肾毒性风险。谷浓度< 10 μg/mL易产生耐药，> 20 μg/mL肾毒性明显增加。

摘要
背景：万古霉素作为治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的一线药物，在骨科围术期预防和治疗感染中应用广泛，但其治疗窗窄、个体差异大的特点使得血药浓度监测成为确保疗效和安全性的关键。
目的：建立超高效液相色谱-串联质谱测定血浆中万古霉素浓度的方法，并探讨血药浓度变化与临床疗效及急性肾功能损害的相关性。
方法：选择2020年1月至2022年5月在北京积水潭医院贵州医院住院的200例骨科感染患者，采用超高效液相色谱-串联质谱法测定万古霉素血药浓度，监测肾功能指标(血肌酐、尿素氮)，分析万古霉素不同血药浓度水平患者的临床疗效和急性肾功能损害发生情况。
结果与结论：①建立的超高效液相色谱-串联质谱方法线性范围为0.5-120.0 μg/mL(R²=0.997)，日内相对标准偏差为4.82%-6.57%，日间相对标准偏差为10.2%-12.3%，准确度为97.3%-106%；②万古霉素血药浓度10-20 μg/mL组临床有效率(82%)显著高于< 10 μg/mL组(67%)(P < 0.05)；③万古霉素血药谷浓度> 20 μg/mL组肾功能损害发生率(35.0%)显著高于10-20 μg/mL组(16.0%)和< 10 μg/mL组(6.7%)(P < 0.05)；④提示建立的超高效液相色谱-串联质谱方法灵敏准确，可用于临床万古霉素血药浓度监测；维持万古霉素血药浓度在10-20 μg/mL范围内可获得最佳临床疗效并降低肾毒性风险，血药浓度监测对指导个体化给药具有重要意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 万古霉素, 超高效液相色谱-串联质谱法, 血药浓度监测, 临床疗效, 肾功能损害, 骨科感染, 个体化治疗

Abstract: BACKGROUND: Vancomycin is widely used as a first-line drug for treating methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in orthopedic perioperative infection prevention and treatment. However, its narrow therapeutic window and large individual differences make blood drug concentration monitoring crucial for ensuring efficacy and safety.
OBJECTIVE: To establish the ultra-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry method to determine the concentration of vancomycin in plasma, and explore the correlation of blood drug concentration changes with clinical efficacy and acute renal impairment.
METHODS: Totally 200 orthopedic patients with bone infection who were hospitalized in Beijing Jishuitan Hospital Guizhou Hospital from January 2020 to May 2022 were selected. Blood drug concentration was measured by ultra-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Renal function indexes (blood creatinine and urea nitrogen) were monitored, and the clinical efficacy and acute renal impairment of patients with different blood drug concentration levels were analyzed.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The established ultra-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry method showed a linear range of 0.5-120.0 μg/mL (R²=0.997), with an intra-day relative standard deviation of 4.82%-6.57%, an inter-day relative standard deviation of 10.2%-12.3%, and an accuracy of 97.3%-106%. (2) The clinical effective rate in the group with a blood drug concentration of 10-20 μg/mL (82%) was significantly higher than that in the group with a blood drug concentration of < 10 μg/mL (67%) (P < 0.05). (3) The incidence of renal function impairment in the group with a trough blood drug concentration of > 20 μg/mL (35.0%) was significantly higher than that in the 10-20 μg/mL group (16.0%) and the < 10 μg/mL group (6.7%) (P < 0.05). (4) It is suggested that the established ultra-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry method is sensitive and accurate, and can be used for clinical monitoring of vancomycin blood concentration. Maintaining the blood drug concentration within the range of 10-20 μg/mL can achieve the best clinical efficacy and reduce the risk of nephrotoxicity. Monitoring blood drug concentration is of great significance for guiding individualized drug administration.

Key words: vancomycin, ultra-high performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry, blood drug concentration monitoring, clinical efficacy, renal impairment, orthopedic infection, individualized treatment

中图分类号:

汪石丽, 罗媛, 乔里, 杨永红, 张宇杰, 张顺. 超高效液相色谱 -串联质谱法测定骨科感染患者万古霉素血药浓度与安全性的关系[J]. 中国组织工程研究, 2026, 30(21): 5494-5502.

Wang Shili, Luo Yuan, Qiao Li, Yang Yonghong, Zhang Yujie, Zhang Shun. Relationship between blood drug concentration and safety of vancomycin in patients with orthopedic infection determined by ultra-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2026, 30(21): 5494-5502.

图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析 共筛选骨科感染患者235例，其中35例因肾功能不全(12例)、用药时间不足4 d (15例)或资料不完整(8例)而被排除，最终纳入200例患者进行分析。200例患者中男131例(65.5%)，女69例(34.5%)；年龄16-78岁，平均(45.3±16.8)岁。纳入患者根据血药谷浓度分为< 10 μg/mL组(60例，30%)、10-20 μg/mL组(100例，50%)和> 20 μg/mL组(40例，20%)，分别评价其临床疗效和肾功能损害情况。所有纳入患者均完成了血药浓度监测和疗效评价，无脱落病例。
2.2 试验流程图 见图2。

2.3 超高效液相色谱-串联质谱方法学验证
2.3.1 方法专属性空白血浆在万古霉素(保留时间0.57 min)和去甲万古霉素(保留时间0.58 min)出峰位置无干扰峰，表明方法专属性良好(图3)。

2.3.2 标准曲线与线性范围以万古霉素与内标峰面积比为纵坐标(Y)进行线性回归，得到线性方程：y=0.884x+4.208 (R2=0.997)，线性范围0.5-120 μg/mL，最低定量限0.5 μg/mL(S/N≥10)，完全覆盖临床治疗浓度范围(图4)。

2.3.3 精密度与准确度万古霉素低、中、高3个浓度水平(2，20，110 μg/mL)的日内相对标准偏差为4.82%-6.57%，日间相对标准偏差为10.2%-12.3%，准确度为97.3%-106.0%，均符合生物样品分析要求，见表1。

2.3.4 提取回收率和基质效应万古霉素在低、中、高浓度的提取回收率分别为85.3%，87.6%和89.2%；基质效应分别为96.5%，98.3%和102.1%，表明方法的提取效率高且基质效应可忽略。
2.3.5 样品稳定性质控样品在各种保存条件下的测定值与初始值相比，偏差均在±15%以内(表2)，表明样品稳定性良好。

2.4 临床样本检测结果
2.4.1 患者基本特征 200例患者的感染类型包括：骨髓炎68例(34.0%)、手术部位感染52例(26.0%)、假体周围感染45例(22.5%)、骨折相关感染35例(17.5%)。病原菌培养阳性156例(78.0%)，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 92例(59.0%)、凝固酶阴性葡萄球菌38例(24.4%)、肠球菌26例(16.6%)。
2.4.2 血药浓度分布万古霉素谷浓度范围为3.8-35.6 μg/mL，中位数为13.5 μg/mL，其中< 10 μg/mL者60例(30%)，10-20 μg/mL者100例(50%)，> 20 μg/mL者40例(20%)；峰浓度范围为18.5-65.3 μg/mL，中位数为32.8 μg/mL。
2.4.3 不同血药浓度与临床疗效万古霉素不同谷浓度组的临床有效率存在显著性差异，见表3。10-20 μg/mL组的有效率最高，与< 10 μg/mL组相比差异有显著性意义(χ2=5.82，P=0.016)。> 20 μg/mL组有效率略有下降，但与10-20 μg/mL组相比差异无显著性意义(χ2=0.83，P=0.362)。

2.4.4 不同血药浓度与肾功能损害随着万古霉素谷浓度升高，急性肾功能损害发生率显著增加，见表4。> 20 μg/mL组的肾功能损害发生率明显高于其他两组(P < 0.01)。Logistic回归分析显示，谷浓度> 20 μg/mL(OR=5.83，95%CI：2.15-15.82，P < 0.001)、合用氨基糖苷类药物(OR=3.26，95%CI：1.42-7.48，P=0.005)、基线肌酐清除率< 60 mL/min(OR=2.87，95%CI：1.23-6.69，P=0.015)是肾功能损害的独立危险因素。

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引言

万古霉素是临床上治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌以及其他革兰阳性菌感染的重要糖肽类抗生素[1]。在骨科领域，万古霉素主要用于围术期预防和治疗，包括Ⅰ类(清洁)切口手术中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌高危患者的预防性使用、Ⅱ-Ⅳ类切口手术的治疗性使用，以及骨髓炎、假体周围感染、手术部位感染等严重骨科感染的治疗[2]。国内骨科手术部位感染中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率可达30%-50%[3]，故万古霉素在骨科领域的应用尤为重要。然而，万古霉素具有窄治疗窗、个体差异大等特点，不合理用药不仅可导致治疗失败和耐药菌株产生，还会增加肾脏毒性等不良反应[4]。研究表明，万古霉素谷浓度< 10 μg/mL时易增加诱导耐药风险，而谷浓度> 20 μg/mL时肾损害发生率显著增加[5]。因此，如何快速、准确地监测万古霉素血药浓度，个体化调整给药方案，已成为临床亟待解决的问题。
现有的万古霉素血药浓度检测方法主要包括免疫学分析和高效液相色谱法。但免疫分析法易受交叉反应影响，导致检测特异性较差；传统高效液相色谱法虽然准确性较好，但前处理繁琐，分析时间相对较长[6]。近年来，超高效液相色谱-串联质谱法(ultra-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry，UPLC-MS/MS)因具有灵敏度高、选择性好、分析速度快等优势，广泛应用于治疗药物监测研究[7]。此外，随着药物基因组学研究的不断发展，有机阳离子转运体2和多药耐药基因1等基因多态性在万古霉素的转运和代谢过程中发挥重要作用[8-9]。有机阳离子转运体2主要表达于肾小管上皮细胞，参与万古霉素的肾脏排泄；多药耐药基因1编码的P-糖蛋白影响药物的吸收和分布。基因多态性可能导致个体间药代动力学差异，影响血药浓度和临床疗效。然而，目前许多医院的常规治疗药物监测还未能将基因检测纳入考虑范畴。此次研究在前期工作的基础上，建立并优化了超高效液相色谱-串联质谱检测血浆中万古霉素浓度的方法，通过对200例骨科相关感染患者的血药浓度及肾功能监测，系统评价不同万古霉素浓度区间下的疗效和安全性，并探讨有机阳离子转运体2和多药耐药基因1基因多态性的潜在影响，为骨科感染人群万古霉素的个体化用药提供依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 前瞻性研究。研究设计方案见图1。

1.2 时间及地点 试验于2020年1月至2022年5月在北京积水潭医院贵州医院骨科、药剂科、检验科完成。
1.3 对象 选择2020年1月至2022年5月在北京积水潭医院贵州医院住院的200例确诊或高度怀疑为革兰阳性菌感染的骨科患者。
样本量计算：采用两独立样本率比较公式，参考同类研究设α=0.05、检验效能80%，假设疗效与肾损害率差10%-20%，经公式算需165例，校正10%脱落率约183例，结合单位情况，取200例满足关联性分析需求。
纳入标准：①年龄16-78岁，性别不限；②主要感染部位涉及骨科手术部位或骨科相关感染，如骨髓炎、骨折内固定术后感染、假体周围感染等；③应用万古霉素治疗时间≥4 d，达到稳态浓度后采集血样。
排除标准：①入院前已存在严重的肾功能不全(肌酐清除率< 30 mL/min)或晚期肾衰竭需肾替代治疗；②对万古霉素或其他糖肽类抗生素严重过敏；③妊娠或哺乳期女性；④合并严重免疫缺陷或其他影响疗效评估的疾病。
所有患者及家属均签署知情同意书，并获得北京积水潭医院贵州医院伦理委员会批准(批号：2019017A)。
1.4 仪器与试剂
1.4.1 主要仪器 UltiMate 3000型超高效液相色谱仪(型号：UltiMate 3000 RSLC，Thermo Scientific公司，美国)；TSQ Endura三重四极杆串联质谱仪(型号：TSQ Endura，Thermo Finnigan公司，美国)；Xcalibur 4.0数据处理系统(Thermo Scientific公司，美国)；JN300-2型氮气吹扫仪(济南聚能电子科技有限公司，中国)；XH-B型涡旋混合器(江苏新华医疗器械有限公司，中国)；TGL-16G型高速离心机(上海安亭科学仪器厂，中国)；XPE205型十万分之一分析天平(梅特勒-托利多公司，瑞士)；Milli-Q Reference超纯水系统(默克密理博公司，美国)。
1.4.2 试剂和标准品万古霉素标准品(批号：130360-202103，纯度：93.8%，中国食品药品检定研究院)；去甲万古霉素标准品(内标，批号：130459-202001，纯度：95.2%，中国食品药品检定研究院)；色谱级甲醇(批号：20210815，Fisher Scientific公司，美国)；色谱级乙腈(批号：20211023，Fisher Scientific公司，美国)；色谱级甲酸(批号：20210506，Sigma-Aldrich公司，美国)；注射用盐酸万古霉素(稳可信®，批号：YM2031，YM2045，YM2058，规格：0.5 g，日本礼来制药厂)。
1.5 实验方法
1.5.1 样品采集与处理研究对象在接受万古霉素治疗第4天左右(达稳态浓度后)，于给药前30 min采集血样测定谷浓度，并在给药结束后60 min内采集血样测定峰浓度。每次采集2.0-3.0 mL外周静脉血，置于EDTA抗凝管中，3 000 r/min离心10 min分离血浆，-20 ℃保存待测。
1.5.2 超高效液相色谱-串联质谱法分析条件
色谱条件：色谱柱为Waters ACQUITY UPLC BEH C18(2.1 mm×50 mm，1.7 μm)。流动相A：0.1%甲酸水溶液。流动相B：乙腈。梯度洗脱程序：0-
0.5 min，10% B；0.5-2.0 min，10%-30% B；2.0-
3.0 min，30%-70% B；3.0-3.5 min，70%-90% B；3.5-4.0 min，90% B；4.0-4.1 min，90%-10% B；4.1-
5.0 min，10% B。流速：0.3 mL/min。柱温：40 ℃。进样量：5 μL。
质谱条件：离子源为电喷雾离子源；扫描模式：正离子模式；检测方式：多反应监测；离子喷雾电压3 500 V；离子源温度350 ℃；去溶剂气温度300 ℃；鞘气压力35 Arb；辅助气压力10 Arb；碰撞气压力0.2 Pa；万古霉素定量离子对：m/z 725.3/144.1(碰撞能量35 eV)；万古霉素定性离子对：m/z 725.3/100.1(碰撞能量45 eV)；去甲万古霉素离子对：m/z 718.3/144.1(碰撞能量35 eV)。
1.5.3 标准曲线与样品制备为保证校准范围充分覆盖临床参考谷浓度(10-20 µg/mL)及峰浓度(30-
80 µg/mL)，此次研究重新配置了0.5，1，2，5，10，20，40，80，120 µg/mL共9个浓度梯度的万古霉素工作液。称取万古霉素对照品配制2.0 mg/mL储备液，以人血浆逐级稀释后，于−80 ℃保存并在1个月内使用完毕。
制备标准曲线时，每取100 µL对应浓度工作液，加入300 µL去甲万古霉素内标工作液(1 µg/mL)，涡旋1 min后12 000 r/min离心5 min去蛋白；取上清50 µL以0.1%甲酸水稀释5倍，进样测定。以峰面积比(Y)对浓度(X，µg/mL)线性回归，得到方程Y=0.884X+4.208 (R²=0.997)，线性良好；最低定量限为0.5 µg/mL(S/N ≥ 10)。选择2，20，110 µg/mL三档质控品(分别对应低、中、高水平)用于精密度与准确度验证，制备与检测流程同上。临床样本处理步骤与标准品一致。
1.5.4 方法学验证
专属性：分别测定空白血浆、空白血浆加标准品和内标、临床样本，考察方法的专属性。
线性范围和定量限：以浓度为横坐标(X)，万古霉素与内标峰面积比为纵坐标(Y)，采用加权最小二乘法(权重因子1/X²)进行线性回归。
精密度和准确度：制备低、中、高3个浓度的质控样品，每个浓度平行测定6次，连续测定3 d，计算日内、日间精密度和准确度。
提取回收率和基质效应：比较经前处理的质控样品与标准溶液的峰面积，计算提取回收率；比较基质中加标与纯溶剂中加标的峰面积，评价基质效应。
稳定性：考察质控样品在室温(25 ℃)放置6 h、自动进样器(4 ℃)放置24 h、-20 ℃反复冻融3次、-20 ℃保存30 d的稳定性。
1.5.5 临床研究方案患者根据《中国万古霉素治疗药物监测指南(2020版)》接受万古霉素治疗：初始剂量15-20 mg/kg，每8-12 h给药一次；严重感染(骨髓炎、血流感染等)可增加至20-25 mg/kg。根据血药浓度监测结果和肾功能状态调整剂量。
疗效评价：治疗7 d后，综合体温、白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原水平、局部症状体征等指标评价疗效。显效：症状体征完全消失，实验室指标恢复正常；有效：症状体征明显改善，实验室指标明显好转；无效：症状体征无改善或恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。肾功能损害评价：以血肌酐升高≥44.2 μmol/L或≥基线值的1.5倍，或估算肾小球滤过率下降> 25%，且排除其他原因者定义为急性肾功能损害[10]。
1.6 主要观察指标 ①万古霉素血药谷浓度和峰浓度；②临床疗效(有效率)；③肾功能指标变化(血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率)；④急性肾功能损害发生率。

1.7 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料经Shapiro-Wilk检验证实符合正态分布者以x±s表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析；非正态分布者以中位数(四分位数间距)表示，采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。采用Logistic回归分析肾功能损害的危险因素。以P < 0.05为差异有显著性意义。此次研究统计学方法已经贵州医科大学公共卫生学院生物统计学专家审核。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

此次研究成功建立了超高效液相色谱-串联质谱法测定骨科感染患者血浆中万古霉素浓度的方法，并系统评价了血药浓度与临床疗效及肾功能损害的相关性，研究结果对优化万古霉素在骨科领域的临床应用具有重要指导意义。
3.1 超高效液相色谱-串联质谱法的优势此次研究建立的超高效液相色谱-串联质谱法具有多项优势[11-14]。首先，线性范围宽，完全覆盖了万古霉素的亚治疗浓度到中毒浓度范围，这对于个体差异较大的骨科患者尤为重要。有研究显示，骨科术后患者由于手术创伤、引流、体液平衡变化等因素，万古霉素清除率变异系数可达40%-60%[15]，需要更宽的检测范围。其次，方法的灵敏度高，明显优于免疫学方法。这对于监测亚治疗浓度、早期发现给药不足具有重要意义[16]。此次研究中30%的患者初始谷浓度< 10 μg/mL，如采用灵敏度较低的方法可能无法准确定量。第三，分析时间短(5 min)，样品用量少(100 μL)，特别适合需要频繁监测的危重患者。相比传统高效液相色谱法需要20 min以上的分析时间，超高效液相色谱-串联质谱法可在1 h内完成从样品前处理到出具报告的全过程，为临床快速调整给药方案提供了可能[17]。与国内外同类研究比较，超高效液相色谱-串联质谱法在多个技术指标上具有优势。LI等[18]报道的液相色谱-串联质谱方法线性范围为0.5-50 μg/L，未能覆盖高浓度范围；OYAERT等[19]的液相色谱-串联质谱方法虽然灵敏度相当，但需要固相萃取前处理，操作复杂。超高效液相色谱-串联质谱法采用简单的蛋白沉淀法，在保证准确性的同时明显简化了操作流程[20]。
3.2 血药浓度与临床疗效的关系此次研究发现万古霉素谷浓度在10-20 μg/mL时临床有效率最高(82.0%)，这与国内外指南推荐基本一致。2020年美国感染病学会/美国卫生系统药师协会指南推荐耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的目标曲线下面积/最低抑菌浓度为400-600，对应的谷浓度为10-20 μg/mL[21]。然而，此次研究中仍有30%的患者初始谷浓度未达标，提示临床在经验性给药方面仍有改进空间[22]。值得注意的是，谷浓度> 20 μg/mL组的有效率(75.0%)并未显著高于10-20 μg/mL组，反而略有下降，这可能与以下因素有关：①万古霉素为时间依赖性抗生素，单纯提高峰浓度对疗效贡献有限[23]；②高浓度可能增加不良反应，影响患者耐受性[24]；③部分患者可能存在其他影响疗效的因素，如脓肿形成、异物存留等[25]。
骨科感染的特殊性也影响了万古霉素的疗效。骨组织血供相对较差，万古霉素的骨/血浆浓度比仅为0.2-0.4，要达到有效的骨组织浓度需要更高的血药浓度[26]。此次研究中骨髓炎患者的平均谷浓度(15.8±4.2) μg/mL明显高于软组织感染患者(12.3±3.5) μg/mL (P < 0.01)，提示不同感染类型可能需要个体化的目标浓度[27]。
3.3 肾功能安全性评价此次研究明确了万古霉素相关肾功能损害与血药浓度的量效关系，谷浓度> 20 μg/mL时肾功能损害发生率达35.0%，是< 10 μg/mL组的5倍以上，这一发现强调了治疗药物监测在预防肾毒性中的重要作用[28]。Meta分析显示，实施治疗药物监测可使万古霉素相关肾损害发生率降低30%-50%[29]。多因素分析还发现，合用氨基糖苷类药物和基线肾功能不全是肾损害的独立危险因素[30]。骨科患者常因混合感染需要联合用药，此次研究中18.5%的患者合用了氨基糖苷类药物。对这类高危患者，应更加密切监测血药浓度和肾功能，必要时调整治疗方案[31]。
3.4 基因多态性的潜在影响虽然此次研究未直接检测基因型，但观察到部分患者在相同剂量下血药浓度差异很大，提示可能存在基因多态性的影响[32]。研究表明，有机阳离子转运体2 G808T基因突变型(TT)患者的万古霉素清除率较野生型(GG)降低约40%，导致血药浓度升高[33]。多药耐药基因1基因多态性则主要影响万古霉素的组织分布[34]。
将基因检测纳入治疗药物监测体系是精准医疗的发展方向[35-36]。通过检测有机阳离子转运体2、多药耐药基因1等相关基因多态性，可在首次给药时就预测个体的药代动力学特征，制定个体化的初始剂量，缩短达到目标浓度的时间。这对于骨科急性感染的治疗尤为重要。
3.5 临床实践建议基于此次研究结果，提出以下临床实践建议：①强化治疗药物监测意识：所有使用万古霉素≥3 d的骨科患者均应进行血药浓度监测，首次监测应在达稳态后(第四五次给药前)进行[37]；②优化初始剂量：对于肾功能正常的成人骨科患者，建议初始剂量15-20 mg/kg，严重感染(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌骨髓炎)可考虑20-25 mg/kg的负荷剂量[38]；③个体化目标浓度：一般骨科感染维持谷浓度10-15 μg/mL；严重感染如骨髓炎、假体感染等维持15-20 μg/mL；避免谷浓度> 20 μg/mL[39]；④加强安全性监测：对高危患者(老年、基线肾功能不全、合用肾毒性药物)应每两三天监测肾功能；一旦出现肾功能恶化应及时调整剂量或更换抗生素[40]；⑤多学科协作：建立临床药师参与的治疗药物监测服务模式，由药师负责血药浓度解读和剂量调整建议，可显著提高达标率和安全性。
3.6 研究局限性与展望
此次研究存在一定局限性：①未进行基因多态性检测，无法直接评价其影响；②未测定曲线下面积，仅以谷浓度为监测指标；③随访时间较短，未评价长期预后。未来研究方向包括：①将基因检测纳入常规治疗药物监测，实现真正的个体化用药；②开发基于人工智能的剂量预测系统，提高首次给药的准确性；③探索新型骨靶向给药系统，提高局部药物浓度同时降低全身毒性。
3.7 结论此次研究建立的超高效液相色谱-串联质谱法灵敏、准确、快速，适用于骨科感染患者万古霉素的治疗药物监测。研究证实维持万古霉素谷浓度在10-20 μg/mL可获得最佳的效益-风险比，谷浓度> 20 μg/mL显著增加肾毒性风险。血药浓度监测对于优化万古霉素个体化治疗、提高骨科感染治愈率、减少不良反应具有重要临床价值。建议将治疗药物监测作为骨科万古霉素治疗的常规监测手段，并逐步引入基因检测等精准医疗技术，进一步提高治疗的精准性和安全性。

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超高效液相色谱 -串联质谱法测定骨科感染患者万古霉素血药浓度与安全性的关系

Relationship between blood drug concentration and safety of vancomycin in patients with orthopedic infection determined by ultra-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry

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