非侵入性脑刺激治疗脑卒中后下肢运动功能障碍的网状Meta分析

doi:10.12307/2025.967

中国组织工程研究 ›› 2026, Vol. 30 ›› Issue (4): 1008-1018.doi: 10.12307/2025.967

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非侵入性脑刺激治疗脑卒中后下肢运动功能障碍的网状Meta分析

杨媛媛，周珊珊，成小菲，冯露叶，汤继芹

山东中医药大学康复医学院，山东省济南市 250355

收稿日期:2024-10-28 接受日期:2024-12-20 出版日期:2026-02-08 发布日期:2025-05-22
通讯作者: 汤继芹，副教授，硕士生导师，山东中医药大学康复医学院，山东省济南市 250355
作者简介:杨媛媛，女，甘肃省陇南市人，山东中医药大学在读硕士，主要从事脑功能康复方面研究。
基金资助:
山东中医药大学科研创新团队基金资助项目(220316)，项目参与人：汤继芹；山东省老年医学学会基金(LKJGG2021Z018)，项目负责人：汤继芹；山东省中医科技发展计划项目(2017-011)，项目负责人：汤继芹

Network meta-analysis of non-invasive brain stimulation in the treatment of lower limb motor dysfunction after stroke

Yang Yuanyuan, Zhou Shanshan, Cheng Xiaofei, Feng Luye, Tang Jiqin

School of Rehabilitation Medicine, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250355, Shandong Province, China

Received:2024-10-28 Accepted:2024-12-20 Online:2026-02-08 Published:2025-05-22
Contact: Tang Jiqin, Associate professor, Master’s supervisor, School of Rehabilitation Medicine, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250355, Shandong Province, China
About author:Yang Yuanyuan, Master candidate, School of Rehabilitation Medicine, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250355, Shandong Province, China
Supported by:
Scientific Research and Innovation Team Funded Project of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, No. 220316 (to TJQ [project participant]); Shandong Geriatrics Society Fund, No. LKJGG2021Z018 (to TJQ); Shandong Province Traditional Chinese Medicine Science and Technology Development Program Project, No. 2017-011 (to TJQ)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
非侵入性脑刺激：指主要通过电场、磁场等非侵入性技术来调节特定大脑区域的神经活动，改变大脑皮质兴奋性，恢复和重组神经系统平衡状态的一种神经调控技术。其中重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激是两种最常用的方法。
脑卒中：俗称“中风”，是由于血管阻塞或多种原因导致脑血管破损，引起局灶性或整体脑组织损害的疾病，临床常见症状为一侧肢体运动功能障碍、认知功能障碍、言语吞咽障碍等。

目的：现有研究中多是基于传统Meta分析研究重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等单一刺激方案对脑卒中患者下肢运动功能障碍的疗效，无法明确何种刺激方案为最优选择。此次研究采用网状Meta分析的方式，系统评价非侵入性脑刺激的不同方案治疗脑卒中后下肢运动功能障碍的临床疗效。
方法：检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Medline和Web of science数据库，搜集关于非侵入性脑刺激不同方案治疗脑卒中后下肢运动功能障碍的随机对照试验，检索时段为各数据库建库至2024-10-01。对纳入研究进行数据提取，利用RevMan 5.4.1软件进行传统Meta分析并评估纳入研究的质量，Stata 17.0软件进行网状Meta分析。
结果：①纳入研究39篇，共2 920例患者，涉及常规康复训练、高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激、连续性θ爆发刺激、经颅直流电刺激6种治疗方法；②网状Meta分析结果显示，高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激、经颅直流电刺激在Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表方面的效果均优于常规康复训练；③在提高Berg平衡量表评分方面，高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激与常规康复训练之间差异有显著性意义(P < 0.05)，高频重复经颅磁刺激与间歇性θ爆发刺激之间差异有显著性意义(P < 0.05)；④在提高患者改良Barthel或Barthel指数中，高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激、经颅直流电刺激优于常规康复训练；⑤累积排序图下显示，在Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表、Berg平衡量表、改良Barthel或Barthel指数方面，高频重复经颅磁刺激的疗效最好，其次为低频重复经颅磁刺激。
结论：高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激都可以改善脑卒中后患者的下肢运动功能以及平衡功能，并且能不同程度地提高患者的日常生活活动能力，且高频重复经颅磁刺激的疗效优于低频重复经颅磁刺激。
https://orcid.org/0009-0004-7794-1463(杨媛媛)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

关键词: 脑卒中, 非侵入性脑刺激, 下肢运动功能, 网状Meta分析, 系统评价

Abstract: OBJECTIVE: Most of the existing studies are based on traditional Meta-analysis to study the efficacy of single stimulation protocols such as repetitive transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation on lower limb motor dysfunction in stroke patients, and it is not possible to clarify which stimulation protocol is the optimal choice. This study used network meta-analysis to systematically evaluate the clinical efficacy of different regimens of non-invasive brain stimulation in the treatment of lower limb motor dysfunction after stroke.
METHODS: CNKI, WanFang, VIP, CBM, PubMed, Medline and Web of Science databases were searched to collect randomized controlled trials on different regimens of non-invasive brain stimulation for lower limb motor dysfunction after stroke from inception to October 1, 2024. Data extraction was performed on the included studies. RevMan 5.4.1 software was used for traditional meta-analysis and the quality of the included studies was evaluated. Stata 17.0 software was used for network meta-analysis.
RESULTS: (1) A total of 39 studies involving 2 920 patients were included, involving 6 treatment methods: conventional rehabilitation training, high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, intermittent theta burst stimulation, continuous theta burst stimulation, and transcranial direct current stimulation. (2) The results of network meta-analysis showed that high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, intermittent theta burst stimulation, and transcranial direct current stimulation were superior to conventional rehabilitation training in the Fugl-Meyer assessment for lower extremity motor function. (3) In terms of improving Berg balance scale score, high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, and intermittent theta burst stimulation were significantly different from conventional rehabilitation training (P < 0.05), and there was a significant difference between high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and intermittent theta burst stimulation (P < 0.05). (4) In improving modified Barthel index and Barthel index, high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, intermittent theta burst stimulation, and transcranial direct current stimulation were superior to conventional rehabilitation training. (5) Under the cumulative ranking chart, high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation showed the best efficacy in Fugl-Meyer assessment for lower extremity motor function, Berg balance scale score, modified Barthel index and Barthel index, followed by low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation.
CONCLUSION: Both high- and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the lower limb motor function and balance function of patients with stroke, and can improve the activities of daily living of patients to varying degrees. Moreover, the effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation is better than that of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation.

Key words: stroke, non-invasive brain stimulation, lower limb function, network meta-analysis, systematical evaluation

中图分类号:

杨媛媛, 周珊珊, 成小菲, 冯露叶, 汤继芹. 非侵入性脑刺激治疗脑卒中后下肢运动功能障碍的网状Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2026, 30(4): 1008-1018.

Yang Yuanyuan, Zhou Shanshan, Cheng Xiaofei, Feng Luye, Tang Jiqin. Network meta-analysis of non-invasive brain stimulation in the treatment of lower limb motor dysfunction after stroke[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2026, 30(4): 1008-1018.

图/表（结果） 13

2.1 文献检索结果经过各数据库检索，共获得5 262篇文献。采用文献管理软件NoteExpress，将2 629篇重复文献剔除，在初步阅读文章题目和摘要后剔除文献2 571篇，再浏览全文剔除23篇不符合纳排标准的文献，最终纳入39篇文献，见图1。
2.2 纳入文献的基本特征此次研究纳入文献39篇[13-51]，共2 920例研究对象，包括对照组1 440例、试验组1 480例。中文文献32篇，英文文献7篇，其中6篇为三臂试验[20，25，28，35，44，49]，5篇为四臂试验[16，21，32，34，40]，发表年份在2015-2024年间，涉及到6种干预措施，包括常规康复训练、高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激、连续性θ爆发刺激、经颅直流电刺激。38篇报道了Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表评分[13-50]，21篇报道了Berg平

衡量表评分情况[23-42，51]，22篇报道了改良Barthel/Barthel指数[13-34]。具体基本特征见表2。
2.3 纳入文献质量评价所有文献均报道了随机方法[13-51]，主要为随机数字表法(低风险)，其中2篇文献提及按照治疗方法的不同分组(高风险)[30，49]；7篇文献报道了隐藏分配[21-26，50]，主要采用不透明信封进行(低风险)；13篇文献报道了盲法的使用情况[22-30，42，44，50-51]，其中6篇文献实施双盲(低风险)[22-24，42，50-51]；所有随机对照试验均无缺失数据以及选择性的报告结果(低风险)；其他偏倚情况无法判断(不明确)。最终所纳入文献的质量等级中4篇文献评为A[22-24，50]，其余文献质量等级为B。偏倚风险评估结果见图2，3。
2.4 传统Meta分析结果对所纳入文献做传统Meta分析，结果显示，Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表评分(I2=87%)、Berg平衡量表评分(I2=94%)、改良Barthel/Barthel指数(I2=84%)3个结局指标中，总体异质性均较高，按照干预措施的不同做各结局指标的亚组分析，连续性θ爆发刺激组仅纳入1篇文献，因此未做亚组分析。亚组分析后发现各组间异质性

仍较高，遂采用随机效应模型进行分析，对结果仅做描述性分析。结果显示，高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激、经颅直流电刺激与常规康复训练比较均能显著提高患者的Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表评分、Berg平衡量表评分、改良Barthel/Barthel指数，改善脑卒中患者的下肢运动功能、平衡功能以及提高患者的日常生活活动能力，见图4-6。
2.5 网状Meta分析结果
2.5.1 网状关系图如网状关系图所示，此次研究所有结局指标网状关系图均没有形成闭环(图7)，图中以常规康复训练为中心，大致呈放射状结构；图中节点表示各干预措施总的样本量大小，此次研究以常规康复训练样本量以及低频重复经颅磁刺激总样本量居多；两节点之间的连线代表2个节点干预措施的直接比较，线段粗细表示研究数量的多少，此次研究以常规康复训练和低频重复经颅磁刺激以及常规康复训练和高频重复经颅磁刺激直接比较的研究量居多。
2.5.2 Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表评分纳入研究中有38篇文献报了Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表评分[13-50]，共6种干预措施，网状Meta结果显示，常规康复训练与高频重复经颅磁刺激[MD=3.83，95%CI(2.57，5.10)]、低频重复经颅磁刺激[MD=3.68，95%CI(2.67，4.68)]、间歇性θ爆发刺激[MD=2.97，95%CI(0.89，5.05)]、经颅直流电刺激[MD=3.24，95%CI(1.23，5.25)]比较差异有显著性意义(P < 0.05)；常规康复训练与连续性θ爆发刺激[MD=3.76，95%CI(-0.08，7.60)]比较无统计学差异(P > 0.05)，因此尚无明确证据表明，连续性θ爆发刺激在改善脑卒中患者下肢运动功能中优于常规康复训练；其余5种治疗措施间两两比较，结果显示差异均无显著性意义(P < 0.05)，见表3。累积排序图结果显示第一为高频重复经颅磁刺激(70.4%)，其次为低频重复经颅磁刺激(65.8%)，后面各干预措施从大到小依次为连续性θ爆发刺激(64.5%)、经颅直流电刺激(52.9%)、间歇性θ爆发刺激(45.8%)、常规康复训练(0.7%)，见图8A。

2.5.3 Berg平衡量表评分纳入研究中有21篇文献报道了Berg平衡量表评分[23-42，51]，共6种干预措施，网状Meta结果显示，常规康复训练与高频重复经颅磁刺激[MD=11.17，95%CI(6.66，15.68)]、低频重复经颅磁刺激[MD=7.90，95%CI(5.00，10.79)]、间歇性θ爆发刺激[MD=4.98，95%CI(1.21，8.74)]比较差异有显著性意义(P < 0.05)；常规康复训练与连续性θ爆发刺激[MD=4.94，95%CI(-3.29，13.17)]、经颅直流电刺激[MD=4.71，95%CI(-1.50，10.91)]比较无统计学差异(P > 0.05)，说明目前无明确证据表明，连续性θ爆发刺激与经颅直流电刺激在改善脑卒中患者下肢平衡功能方面优于常规康复训练；高频重复经颅磁刺激与间歇性θ爆发刺激[MD=6.19，95%CI(0.32，12.07)]比较差异有显著性意义(P < 0.05)；其余治疗措施间两两比较无统计学差异(P > 0.05)，见表4。累积排序图结果显示第一为高频重复经颅磁刺激(94.4%)，其次为低频重复经颅磁刺激(71.3%)，后面各干预措施从大到小依次为连续性θ爆发刺激(45.3%)、间歇性θ爆发刺激(42.8%)、经颅直流电刺激(42.2%)、常规康复训练(3.9%)，见图8B。
2.5.4 改良Barthel/Barthel指数纳入研究中有22篇文献报道了改良Barthel/Barthel指数[13-34]，涉及5种干预措施，网状Meta结果显示，常规康复训练与高频重复经颅磁刺激[MD=9.46，95%CI(5.84，13.07)]、低频重复经颅磁刺激[MD=8.85，95%CI(5.19，12.50)]、间歇性θ爆发刺激[MD=6.36，95%CI(0.01，12.71)]、经颅直流电刺激[MD=8.75，95%CI (1.55，15.95)]比较差异有显著性意义(P < 0.05)；其余治疗措施间比较无统计学差异(P > 0.05)，见表5。累积排序图结果显示第一为高频重复经颅磁刺激(74.0%)，其次为低频重复经颅磁刺激(66.7%)，后面各干预措施从大到小依次为经颅直流电刺激(64.9%)、间歇性θ爆发刺激(43.4%)、常规康复训练(1.0%)，见图8C。
2.6 发表偏倚 Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表评分漏斗图显示各研究大致分布在垂直线的周围及两侧，表明出现发表偏倚的可能性较少；Berg平衡量表评分、改良Barthel/Barthel指数漏斗图大致散在分布，有些研究落在了漏斗图以外，提示可能存在发表偏倚或小样本效应，具体原因可能是大部分文献未设置盲法和分配隐藏等，研究结果解释需谨慎(图9)。
2.7 GRADE证据质量评价通过分析各结局指标所纳入文献，可能由于多

篇文献未报道分配隐藏以及盲法，存在一定的偏倚风险；漏斗图显示Berg平衡量表评分、改良Barthel/Barthel指数可能存在发表偏倚，因而此次研究纳入文献的结局指标Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表评分证据质量分级评为中级，Berg平衡量表评分、改良Barthel/Barthel指数证据质量分级评为低级(表6)。

2.8 不良反应情况分析有7篇文献报道了不良反应情况[16，21-22，32，43-44，46]。
1篇文献报道了两组不良反应发生率的情况[21]，从头痛、负面情绪、肌肉酸痛、癫痫发作方面比较，差异无显著性意义(P > 0.05)；1篇文献报道了在第4次重复经颅磁刺激治疗后18 h，1例患者出现了癫痫发作，40 s后缓解，作者详细分析了其生理病理机制，发现其很可能是卒中后癫痫发作，与重复经颅磁刺激的关联性只是巧合[22]；5篇文献报道了极少数患者出现轻微头痛、头晕等症状，休息后缓解[16，22，32，43-44，46]。其他研究无不良事件的发生。总体来说，非侵入性脑刺激技术安全性较高。

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引言

脑卒中是各种因素所致的一种脑血管疾病，是由于局部(或全)脑组织损伤，导致出现持续超过24 h的临床症状，是世界上死亡率前三的疾病之一，也是导致成年人发生残疾的常见原因[1-2]。由于高级中枢的损伤，脑卒中患者会出现不同程度的下肢运动功能障碍，肌力下降、肌张力增高等都增加了患者跌倒的风险，严重影响着患者的行走能力与日常生活活动和生活质量[3]。
非侵入性脑刺激是一种通过向大脑传递磁场或电场来实现大脑神经调控的技术，主要包括经颅聚焦超声刺激、经颅磁刺激、迷走神经刺激、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS )、经颅交流电刺激(transcranial alternating current stimulation，tACS)，经颅磁刺激又包括多种模式，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、θ爆发刺激、成对关联刺激[4-5]。
临床常用不同频率的经颅磁刺激或经颅直流电刺激联合康复训练来治疗脑卒中后下肢运动功能障碍，都取得了一定的效果。但现有研究中多是基于传统Meta分析研究重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等单一刺激方案对脑卒中患者下肢运动功能障碍的疗效[6-7]，无法明确何种刺激方案为最优选择。另外虽有学者系统评价了无创性脑刺激对脑卒中患者步态以及平衡功能的影响，但文献来源较为局限；且多聚焦于经颅直流电刺激的研究，未涉及连续性θ爆发刺激的研究。
基于此，为详细探讨非侵入性脑刺激技术不同方案治疗脑卒中患者下肢运动功能障碍疗效的差异并弥补既往研究的不足，此次研究采用网状Meta分析的方式，纳入目前最新的随机对照试验，评价非侵入性脑刺激技术中不同方案治疗脑卒中患者下肢运动功能障碍的临床疗效的优异并加以分析，以期指导临床实践并提供可靠依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

材料方法

1 资料和方法 Data and methods
此次研究已在PROSPERO注册平台 (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/)注册，注册号为CRD42024603501。
1.1 文献来源计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Medline和Web of science数据库，检索关于非侵入性脑刺激不同方案治疗治疗脑卒中后下肢运动功能障碍的随机对照试验，检索时限为建库至2024-10-01。中文检索词为：脑卒中、卒中、脑出血、脑梗死、脑梗塞、中风、缺血性脑卒中、出血性脑卒中；下肢、下肢运动功能、下肢功能、下肢功能障碍、运动功能、步态、步行、平衡；非侵入性脑刺激、无创脑刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激、θ爆发刺激等；英文采取主题词结合自由词的方式，检索词为：Strokes、cerebrovascular accident、acute stroke、cerebral hemorrhage、cerebral ischemia、infarction、Transcranial Magnetic Stimulation、theta-burst stimulation、NIBS、Lower Extremity、lower limb、lower extremity dysfunction、motor function、balance、randomized controlled trial、RCT等。以PubMed数据库为例，详细检索流程见表1。
1.2 纳入标准此次研究基于PICOS原则制定纳入标准：①研究对象：经头颅CT或MRI确诊为脑卒中，符合下述国内、国际诊断标准中的其中一项，包括第四届全国脑血管疾病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[8]、《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[9]、《国际疾病分类》第10版编码为160-163[10]，经评估存在下肢运动功能障碍的患者；②研究类型：随机对照试验；③干预措施：对照组为常规康复训练(包括基础药物治疗、常规

物理治疗或增加假刺激)、试验组在对照组的基础上加以此次研究所纳入的不同治疗方法，包括高频重复经颅磁刺激(high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，HF-rTMS)、低频重复经颅磁刺激(low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，LF-rTMS)、间歇性θ爆发刺激(intermittent theta burst stimulation，iTBS)、连续性θ爆发刺激(continuous theta burst stimulation，cTBS)、经颅直流电刺激；④结局指标：Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表；改良Barthel或者Barthel指数；Berg平衡量表。
1.3 排除标准 ①非随机对照试验研究；②综述、会议及硕士论文；③重复文献；④无法获取全文或数据的文献；⑤动物实验类研究。
1.4 数据提取将检索文献全部导入NoteExpress系统，先删除相同文献。要求2位研究员严格遵守纳排标准，阅读题目与摘要，剔除不相关文章，包括综述、会议论文等；再进行全文仔细筛选，最后提取纳入文献的相关数据，包括：纳入文献的发表年份及第一作者、两组患者的样本量、平均年龄、平均病程、干预措施及治疗周期、经颅磁刺激及经颅直流电刺激的治疗参数和刺激部位、结局指标、不良反应情况、文献的方法质量信息等。当2名研究者意见不相符时，与组内其他成员讨论后再决定是否纳入。
1.5 文献质量评价研究者按Cochrane手册5.1.0中的偏倚风险评估工具对纳入随机对照试验进行评价[11]。评估内容包括每篇文献采用的随机化方法(采用随机数字表法、计算机随机等评为“低风险”；未提及具体随机方法的评为“不明确”；利用治疗方法不同分组的评为“高风险”)、分配隐藏(按照入院顺序或采用不透明信封进行的评为“低风险”；未提及评为“不明确”；透明的信封或公开随机数字的评为“高风险”)、盲法(提及具体设盲的评为“低风险”；未提及盲法的评为“不明确”；未采用盲法或盲法在试验过程中可能会被破坏的评为“高风险”)、结果数据完整性(文献的结局数据无缺失评为“低风险”；未提及或信息不明确的评为“不明确”；缺失数据对文章结果造成影响的评为“高风险”)、选择性报告(无未报告、少报告或多报告结果评为“低风险”；反之评为“高风险”；信息不全难以判断的评为“不明确”)、其他偏倚(无其他偏倚来源的评为“低风险”；文献中具体信息不明确，难以判断是否有其他偏倚，评为“不明确”；有明显基线不对称等偏倚风险的评为“高风险”)。每项被评为“低风险、高风险、不明确”。文献质量等级为A：符合以上所有条件，则偏倚风险较低；B：部分符合，则偏倚风险中等；C：完全不符合，则偏倚风险较高。出现歧义时，则与第3人研究讨论后再进行评估。
运用证据推荐分级的评估、制订与评价(The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)系统对各结局指标进行证据质量分级[12]，从偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性以及发表偏倚5个方面分析可能会发生降级的原因，从剂量的反应、效应量大还有所有可能剩余的混杂因素分析可能发生升级的原因，证据群质量分为高级、中级、低级和极低级。
1.6 统计学分析此次研究中所有结局指标都是连续型变量，采用均数差(mean difference，MD)和95%置信区间(confidence interval，CI)表示。采用RevMan 5.1软件(https://www.cochranelibrary.com)进行传统Meta分析，通过I2检验来判断异质性，若I2≤50%选用固定效应模型，反之则选用随机效应模型；异质性较高时可进行亚组分析，若异质性仍较高，则对结果进行描述性分析。网状Meta分析利用Stata 17.0软件(https://www.stata.com)来实现。绘制各结局指标的网状关系图，判断是否有闭环形成，若出现闭环，需进行不一致性检验。此次研究各网状关系图均未有闭环形成，无需进行不一致性检验，因此采用一致性模型。采用比较-矫正漏斗图进行发表偏倚检验；通过累积排序图对各结局指标中的干预措施排序。文章统计学方法已经山东中医药大学生物统计学专家审核。

讨论

3.1 证据总结脑卒中是一种不仅发病率高而且致残率也高的疾病，常出现偏瘫、肢体运动功能障碍、平衡能力降低等各种并发症，不仅严重影响着患者的康复进程，而且增加了住院的经济成本。非侵入性脑刺激作为一种新型的神经调控技术，可以显著改善脑卒中患者的肢体功能障碍，提高患者的日常生活能力[52]。此次研究共纳入文献39篇，通过网状Meta分析，从Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表、Berg平衡量表、改良Barthel/Barthel指数3方面比较非侵入性脑刺激技术中高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激、连续性θ爆发刺激、经颅直流电刺激及常规康复训练这6种干预措施对脑卒中患者下肢运动功能障碍的临床疗效。
3.1.1 半球间竞争理论与非侵入性脑刺激技术半球间竞争理论认为在健康正常的大脑中，两侧大脑半球通过胼胝体相互抑制、相互平衡，以调节彼此活动，使其协同工作并处于一个动态平衡状态[53]。脑卒中后患者一侧大脑半球损伤，患侧运动皮质兴奋性降低，无法抵消来自健侧的抑制作用；而健侧运动皮质的兴奋性增加，又增强对患侧的抑制，导致患侧大脑半球被过度抑制，打破了双侧大脑半球相互抑制的平衡状态，故而所支配的相关肌肉发生异常，患者出现不同程度下肢运动功能障碍以及平衡能力或行走能力的受损[53-54]。
非侵入性脑刺激是指基于神经可塑性效应和功能回路的调节应用在神经康复领域的一种神经调控技术，具有调节健康或病变半球皮质兴奋性的潜力，主要目的是恢复被破坏的半球内的相互抑制作用[55]。非侵入性脑刺激不同形式中，主要为经颅磁刺激与经颅直流电刺激。经颅磁刺激包括多种模式，如重复经颅磁刺激(高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激)、θ爆发刺激(间歇性θ爆发刺激、连续性θ爆发刺激)；基于半球间竞争理论，通常可以通过高频重复经颅磁刺激(≥5 Hz)或间歇性θ爆发刺激来增强目标区域神经元活动的兴奋性，或者使用连续性θ爆发刺激、1 Hz或更低频率的低频重复经颅磁刺激抑制目标区域神经元的活动[56]。经颅直流电刺激是通过所放置的电极将微弱的电流传递到大脑皮质，通过阴阳极放置位置不同，调节脑卒中后健康或受损半球的神经元兴奋网络，其中阳极经颅直流电刺激可增强目标区域的兴奋性，阴极经颅直流电刺激抑制其兴奋性[57]。
3.1.2 网状Meta结果分析此次研究中，采用Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表、Berg平衡量表、改良Barthel/Barthel指数分别对患者的下肢运动功能、平衡及日常生活活动能力进行评估。网状Meta结果显示，在改善脑卒中患者下肢运动功能方面，高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激、经颅直流电刺激均优于常规康复训练，差异有显著性意义(P < 0.05)；其中高频重复经颅磁刺激与低频重复经颅磁刺激效果最好。在改善患者平衡功能方面，高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激对比常规康复训练差异有显著性意义(P < 0.05)；高频重复经颅磁刺激与间歇性θ爆发刺激比较差异有显著性意义(P < 0.05)；高频重复经颅磁刺激与低频重复经颅磁刺激疗效最好。高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激、经颅直流电刺激在增加患者日常生活活动能力效果优于常规康复训练，其中高频重复经颅磁刺激与低频重复经颅磁刺激治疗效果最优，其余干预措施间差异无显著性意义(P > 0.05)。
3.1.3 重复经颅磁刺激疗效最优重复经颅磁刺激在提高Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表、Berg平衡量表、改良Barthel/Barthel指数3方面来说疗效最优，这和汤子寒等[58]的研究一致，其中高频重复经颅磁刺激效果最好，低频重复经颅磁刺激次之，其可能的机制是：①高频重复经颅磁刺激提高了患侧M1区的神经元活性，或者低频重复经颅磁刺激抑制了健侧M1区的兴奋性，恢复了通过胼胝体相互抑制的双侧大脑半球间的平衡，而感应电流使脊髓前角运动神经元去极化，产生的动作电位增加了下肢相关肌肉的收缩，从而促进下肢运动功能的恢复[59-61]；②通过电磁作用于大脑皮质目标区域时，将感应电流直达大脑深层，影响脑代谢和生物电活动，促进运动网络功能的重塑，有益于下肢运动功障碍的恢复[62-63]；③小脑蚓部作为参与平衡和运动的基本结构，刺激该部位时会兴奋双侧辅助运动区，该区有助于调整步态开始时的预期姿势以及维持姿势稳定性，故而提高患者的平衡功能[64-65]。因此，重复经颅磁刺激不仅改善了患者的下肢运动功能，还可以提高患者的平衡能力。
以往研究表明，兴奋性的增加与功能表现的改善有关，因此，使用高频刺激来促进皮质激活可能对平衡和行走表现特别有益[66]。刘佳等[67]研究提出重复经颅磁刺激短暂增加脑血流量，从而改善皮质脊髓束的功能，促进运动康复，对卒中患者的步态、平衡和下肢运动功能有积极影响。而有研究表明经颅直流电刺激在提高患者步态、平衡和下肢功能方面优于重复经颅磁刺激[68]，与此次研究结果不一致，仔细比较发现，该文献只进行真假刺激之间的对比，未采用其他物理治疗，且所纳入重复经颅磁刺激研究较少，这可能是出现结果差异的原因。
此外，此次所纳入研究只有21篇遵循半球间竞争理论，高频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激的刺激靶点为患侧，低频重复经颅磁刺激、连续性θ爆发刺激的刺激靶点为健侧，所以说明此理论可能并不完全适用所有患者使用经颅磁的情况。既往研究表明，高频重复经颅磁刺激应用与健侧大脑皮质时，在2周时间内将FMA评分从22分提高到29分，提高运动关键肌肉的激活水平方面优于低频重复经颅磁刺激和假刺激[69]。因此今后还需大样本高质量研究来加以分析非侵入脑刺激治疗脑卒中后下肢运动功能障碍的作用以及不同方案所采用的刺激部位和治疗参数。
3.2 研究局限性纳入研究中，连续性θ爆发刺激、经颅直流电刺激相关文献以及英文文献相对较少，可能会影响结局的可靠性；纳入研究中经颅磁刺激与经颅直流电刺激的治疗参数有些不同，但因纳入研究有限，无法对治疗参数进行亚组分析，因此可能会出现一些临床异质性；部分文献未报告分配隐藏和盲法，可能存在一定偏倚风险。
3.3 临床意义及启示此次研究在以往传统Meta分析基础上，利用网状Meta分析，纳入分析了最新的随机对照试验，在脑卒中患者下肢运动功能、平衡功能、日常生活活动能力方面，将非侵入性脑刺激技术中的不同方案的疗效直接对比，为临床治疗脑卒中患者下肢运动功能障碍提供了更明确、更具有优势及针对性的治疗方案，为现有知识体系带来了一定的贡献。未来临床应用中，还应加强定期随访，更进一步探讨非侵入性脑刺激技术治疗脑卒中患者下肢运动功能障碍的长期效果以及治疗成本，以便选择最合适的治疗方案，更好地改善脑卒中患者的下肢运动功能。
3.4 结论综上，高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、间歇性θ爆发刺激、经颅直流电刺激在不同方面均可改善患者下肢运动功能，高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激优于其他治疗方法，且高频重复经颅磁刺激在提高患者平衡、日常生活活动能力方面优于低频重复经颅磁刺激。但由于所纳入文献存在一定局限性，未来还需要更高质量的研究来提供更有力的证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

非侵入性脑刺激治疗脑卒中后下肢运动功能障碍的网状Meta分析

Network meta-analysis of non-invasive brain stimulation in the treatment of lower limb motor dysfunction after stroke

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