移植物厚度对角膜内皮失代偿行简易后弹力层角膜内皮移植效果的影响

doi:10.12307/2025.318

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
后弹力层剥离内皮移植术(Descemets stripping endothelial keratoplasty，DSEK)：是剥离患者Descemet膜并将其替换为一定厚度基质、Descemet膜和内皮。此项研究采用的简易DSEK术即使用自制塑料滑片将内皮片送入前房，该操作更加简便、手术创口小、术后恢复快，且此滑片为软性材料，对内皮细胞损伤小。
角膜内皮功能失代偿：是一种致盲性眼病，因角膜内皮细胞数量减少或功能异常，无法有效维持角膜透明度和功能，逐渐导致角膜水肿、瘢痕形成，最终失明。其致病因素包括：原发性内皮功能障碍、内眼手术及眼前段激光治疗术后、感染性疾病引起的角膜内皮炎等。

背景：研究表明较薄移植物视力恢复更快、排斥风险更低，国内缺乏对内皮移植术后不同植片厚度的临床疗效分析，因此，确定最佳移植物厚度对于提高手术疗效至关重要。
目的：评价简易后弹力层剥离内皮角膜移植术后不同植片厚度对视力恢复及其他预后指标的影响。
方法：选取2013年1月至2023年2月在北部战区总医院接受简易后弹力层剥离内皮角膜移植手术治疗的角膜内皮失代偿患者共72例(72眼)，其中薄植片组(< 100 μm)32例(32眼)，厚植片组(≥100 μm)40例(40眼)。随访1年，观察两组术前及术后1，3，6，12个月的最佳矫正视力，术后1年角膜内皮细胞数、角膜植片透明度、术后并发症、植片生存情况。
结果与结论：①两组患者术后视力较术前均有显著提高，薄植片组患者术后3个月最佳矫正视力优于厚植片组(P < 0.05)；②两组术后1年角膜内皮细胞数及植片透明度比较差异无显著性意义(P > 0.05)；③两组患者继发性青光眼、植片免疫排斥、植片移位等术后并发症发生率比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④两组术后1年植片生存率比较差异无显著性意义(93.8%，92.3%，P > 0.05)；⑤结论：简易后弹力层剥离内皮角膜移植术是一种安全有效的角膜内皮移植手术方式，其术后疗效与传统后弹力层剥离内皮角膜移植术相似，而且植片植入方式更为简便。较薄植片能够更早提供最佳矫正视力，更早完成角膜重塑，因此在治疗角膜内皮失代偿疾病时，优先选择薄移植物来提高恢复时间。

https://orcid.org/0009-0006-6194-1770(巴颜红)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 后弹力层撕除角膜内皮移植术, 角膜内皮失代偿, 继发性青光眼, 植片移位, 原发移植失败, 植片排斥, 角膜内皮细胞数, 角膜移植

Abstract:
BACKGROUND: Studies have shown that vision recovery with thinner grafts is faster and the risk of rejection is lower. In China, there is a lack of clinical efficacy analysis of different graft thicknesses after endothelial transplantation. Therefore, determining the optimal graft thickness is crucial for improving surgical efficacy.
OBJECTIVE: To evaluate the effects of different graft thickness on vision recovery and other prognostic indexes after simple Descemet’s stripping endothelial keratoplasty.
METHODS: A total of 72 patients (72 eyes) with corneal endothelial decompensation who received simple Descemet’s stripping endothelial keratoplasty at the General Hospital of Northern Theater Command from January 2013 to February 2023 were selected. There were 32 cases (32 eyes) in the thin graft group (< 100 μm) and 40 cases (40 eyes) in the thick graft group (≥ 100 μm). The best corrected visual acuity, corneal endothelial cell count, corneal graft transparency, postoperative complications and graft survival were observed in both groups before and 1, 3, 6, and 12 months after surgery.
RESULTS AND CONCLUSION: The visual acuity after surgery was significantly improved in both groups, and the best corrected visual acuity 3 months after surgery in the thin graft group was better than that in the thick graft group (P < 0.05). There was no significant difference in the number of corneal endothelial cells and graft transparency between the two groups 1 year after surgery (P > 0.05). There was no significant difference in the incidence of postoperative complications such as secondary glaucoma, graft immune rejection and graft displacement between the two groups (P > 0.05). There was no significant difference in the 1-year survival rate of grafts between the two groups (93.8% vs. 92.3%, P > 0.05). To conclude, simple Descemet’s stripping endothelial keratoplasty is a safe and effective surgical method for corneal endothelial transplantation, and its postoperative efficacy is similar to that of traditional Descemet’s stripping endothelial keratoplasty, and the graft implantation method is simpler. Thinner grafts can provide optimal corrected vision earlier and complete corneal remodeling sooner. Therefore, in the treatment of corneal endothelial decompensation, thinner grafts are preferred to improve recovery time.

Key words: Descemet’s stripping endothelial keratoplasty, corneal endothelial decompensation, secondary glaucoma, graft displacement, primary transplantation failure, graft rejection, corneal endothelial cell count, corneal transplantation

中图分类号:

巴颜红, 高明宏, 陈颖欣. 移植物厚度对角膜内皮失代偿行简易后弹力层角膜内皮移植效果的影响[J]. 中国组织工程研究, 2025, 29(6): 1199-1207.

Ba Yanhong, Gao Minghong, Chen Yingxin. Impact of graft thickness on corneal endothelial decompensation following simple Descemet’s stripping endothelial keratoplasty [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2025, 29(6): 1199-1207.

图/表（结果） 12

2.1 参与者数量分析纳入行简易DSEK术的72例角膜内皮功能失代偿患者，2例最终行穿透性角膜移植术治疗，1例拒绝再次手术。
2.2 基线资料对比两组患者之间在年龄、性别、晶状体状态、植片直径、青光眼病史及术前最佳矫正视力方面比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。
2.3 术后平均最佳矫正视力(以logMAR表示) 术后3个月，薄植片组患者术后最佳矫正视力为0.856±0.393，厚植片组为1.159±0.489，可见薄植片组视力明显优于厚植片组(P=0.006 < 0.05)；术后1，6和12个月，平均最佳矫正视力(以logMAR表示)：薄植片组(分别为：1.347±0.502，0.634±0.336，0.509±0.279)，厚植片组(分别为：1.487±0.622，0.650±0.332，0.547±0.285)，两组

间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。以折线图(图1)表示两组术后最佳矫正视力变化趋势，两组术后视力较术前均有显著提高。

2.4 术后1年角膜内皮细胞数由于角膜混浊水肿，大部分患者术前角膜内皮细胞数无法测量，患者术前内皮细胞计数未纳入统计。术后1年，薄植片组数量为(1 468±382)个/mm2，厚植片组为(1 445±397)个/mm2，两组术后1年时角膜内皮细胞数相近(P > 0.05)。
2.5 角膜植片透明度随访1年时，绝大多数植片透明度较好，均未见3，4，5级案例出现，其中薄植片组术后32眼中30例角膜透明度为0级，2例眼角膜透明度为1级；厚植片组排除原发性移植失败1例，术后39眼中36例角膜透明度为0级，2例眼角膜透明度为1级，1例眼角膜透明度为2级，经统计学分析，两组间差异无显著性意义(P > 0.05，为0.794)，见表4。

2.6 术后并发症对72例患者进行为期1年随访，对两组各并发症发生情况进行比较，见表5。

2.6.1 继发青光眼薄植片组11眼，厚植片组15眼。按其发生时间分为早期青光眼(< 2周)和晚期青光眼(> 2周)，其中薄植片组中术后早期继发青光眼4眼，晚期7眼；厚植片组早期6眼，晚期9眼。在术后继发青光眼患者中，薄植片组有6眼、厚植片组有5眼，调整激素类滴眼液用量眼压恢复至正常水平；若减少激素用量后眼压仍高于正常水平，则需联合局部降眼压药物进行治疗，其中薄植片组3眼，厚植片组7眼；当眼压仍达不到正常范围时，则患者需接受手术治疗，其中薄植片组有2眼，均为青光眼引流阀植入术；厚植片组有3眼，为青光眼引流阀植入术1例及青光眼小梁切除术2例。结果显示，两组患者术后继发青光眼比较差异无显著性意义(χ2=0.075，P=0.784 > 0.05)。两组术后继发青光眼的具体治疗方式见表6。

2.6.2 术后植片免疫排斥反应薄植片组4眼(12.5%)，厚植片组8眼(20.0%)。在发生免疫排斥反应后所有患者立即行皮质类固醇激素1 h 1次频繁点眼，症状缓解后，用量减少至1次/d，治疗周期至少半年。在发生排斥反应患者中，薄植片组经治疗得到控制2眼，进行性发展导致移植失败者2眼，改行穿透性角膜移植手术；厚植片组得到控制5眼，移植失败者3眼，其中2眼改行穿透性角膜移植手术，1眼拒绝再次手术。结果显示，两组患者术后排斥反应预后比较差异无显著性意义(χ2=0.720，P=0.396 > 0.05)，见表7。

2.6.3 植片脱位薄植片组5眼(15.6%)，厚植片组7眼(17.5%)，在术后24 h内发生植片移位，经再次前房注气后均贴附良好。两组患者植片脱位比较差异无显著性意义(χ2=0.045，P=0.832 > 0.05)。
2.7 原发移植失败末次随访时，仅厚植片组中1例患者原发性移植失败，该患者2个月后再次行手术治疗，仍效果不佳，两组原发移植失败率比较差异无显著性意义(P=1.000 > 0.05)。
2.8 生存分析在DSEK术后出现严重并发症并进行二次手术干预作为生存分析事件，薄植片组32例患者中有2例(6%)行二次手术，植片的生存率为93.8%。厚植片组40例排除1例因手术操作欠佳导致原发移植失败患者，在剩余39例患者中，共有3例(7.7%)行二次手术，植片的生存率为92.3%。两组总体植片生存率为93%，证明简易DSEK术治疗角膜内皮功能失代偿的植片生存率较高。log-Rank检验结果显示，两组间植片生存率比较差异无显著性意义(χ2=0.072，P=0.788 > 0.05，95%CI：11.45-12.17、10.67-12.07)。两组患者术后1年时累积植片生存曲线见表8及图2。

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引言

角膜内皮失代偿是内皮细胞数量减少或功能异常无法有效地维持正常的角膜透明度和功能，逐渐导致角膜水肿、瘢痕形成，最终失明[1]。导致角膜内皮失代偿的原因有很多，Fuchs角膜内皮营养不良症是最常见的原发性疾病，其次是眼内手术(白内障摘除术、抗青光眼术等)、眼前段激光治疗术后、角膜移植失败或感染性疾病引起的角膜内皮炎等[2]，另外还有一种相对罕见的疾病虹膜角膜内皮综合征。近年来，随着眼内手术的成熟，大部分疾病均需内眼手术的治愈，这使得角膜内皮失代偿的发生率呈逐年上升趋势。
角膜内皮失代偿的治疗方式主要分为保守和手术治疗两种。对于早期角膜水肿的患者，可以使用高渗性眼药水减轻内皮水肿[3]、碱性成纤维细胞生长因子促进内皮细胞修复，还有预防性应用抗炎药来避免感染并佩戴角膜绷带镜减轻眼睑对角膜的摩擦。但在进展期和晚期，因保守治疗效果有限，便只能通过手术来改善视觉质量。手术治疗主要包括：角膜移植术、结膜掩盖术、光疗性角膜切除术、角膜交联等[4]。穿透性角膜移植手术一直是治疗各种角膜疾病并逆转失明的主要技术[2]，但存在手术切口大、手术时间长、恢复较慢、术后排斥风险高以及术后植片形态的不稳定等问题。因此，随着手术技术的不断创新与发展，角膜内皮移植术由此诞生。目前使用较多的内皮移植术主要为后弹力层剥离内皮角膜移植术(descemet’s stripping endothelial keratoplasty，DSEK)[5]。此次研究选取简易DSEK术利用塑料滑板植入供体植片，无需特殊器械的辅助，在以前学者的基础上对植入方式进行简化。
至今，国内临床中大多数采用DSEK术式，对内皮失代偿患者来说该手术是恢复视力的一种安全有效的方式。然而，即使在成功的角膜移植术后，也存在发生屈光不正的重大风险，阻碍了患者术后康复。根据先前研究显示，供体移植物厚度、切口位置、缝合技术、伤口愈合及拆线时间间隔等，都是发生屈光不正的危险因素。该术式供体角膜需手动剖切，术者手术过程中因剖切深度不同，造成移植物厚度不等，这对疾病进展、术后存在屈光不正、最佳矫正视力及预后疗效产生影响[6-8]。一项临床试验提出影响术后临床疗效因素，包括高阶像差、光散射、角膜基质界面等[5]；另有研究显示，与后弹力层剥离自动内皮角膜移植术(descemet’s stripping with automated endothelial
keratoplasty，DSAEK)相比，超薄Descemet剥离自动内皮角膜移植术(ultrathin Descemet stripping automated
endothelial keratoplasty，UT-DSAEK)能更快、更好地恢复视力，但屈光结果、内皮细胞损失和并发症发生率相似。由此引发厚度不同的移植物对行DSEK手术的患者疾病恢复产生何种影响，截至目前，国内缺乏相关研究报道。此次研究的主要目的是回顾性分析不同厚度移植物行简易DSEK术的角膜内皮失代偿患者的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods
1.1 设计分组对照试验，盲法评估。采用独立样本t检验、卡方检验或Fisher精确检验、非参数秩和检验及log-rank检验。
1.2 时间及地点试验于2013年1月至2023年2月在北部战区总医院眼科完成。
1.3 对象选择2013年1月至2023年2月在北部战区总医院眼科因角膜内皮功能失代偿行简易DSEK术患者72例(72眼)，其中男34例(34眼)，女38例(38眼)；年龄37-84(65.86±10.51)岁。按照患者术后第3个月眼前节光学相干断层扫描测量的移植物厚度分为薄植片组(< 100 μm)和厚植片组(≥100 μm)。其中薄植片组共纳入32眼，厚植片组共纳入40眼。所有患者术前均签署手术知情同意书。该研究遵循赫尔辛基宣言的原则，伦理审查获得北部战区总医院伦理委员会批准[伦审Y(2023)180号]。
1.3.1 纳入标准 ①根据患者既往病史、眼部体征和裂隙灯检查结果确诊为角膜内皮功能失代偿；②经常规保守治疗效果不佳，符合角膜内皮移植手术指征；③简易DSEK治疗者；④术后随访时间至少1年。
1.3.2 排除标准 ①合并眼部其他疾病导致术后视力受影响(如：眼睑闭合不全、重度干眼、黄斑病变、视神经萎缩等)；②患有精神及心理疾病，无法配合眼科一系列检查；③年龄< 18岁或> 90岁患者；④严重过敏体质、患有全身结缔组织病、严重心脑血管疾病、怀孕、哺乳期或计划生育的患者；⑤随访资料不全或中途失访的患者。
1.4 材料
1.4.1 供体角膜供体角膜均取自国内健康、新鲜尸体眼球，均在供者死亡2 h内完成采集，供者死亡48 h内完成手术，其质量安全检测项目包括：供者传染病4项、疾病谱检查等。获取过程如下，首先进行全眼球摘除，然后将其立即放入保温冰桶中，并迅速运送至北部战区总医院眼科眼库进行处理，随后湿房放置于4 ℃冰箱冷藏，在供者死亡24 h内完成手术。另外，手术前必须使用裂隙灯和角膜内皮镜对供体角膜进行评估，确保角膜表面光滑透明、内皮细胞形态良好，且细胞数不低于2 000个/mm2。此操作目的是为防止供体角膜质量差导致内皮细胞功能失代偿进而影响术后临床疗效。
1.4.2 药品妥布霉素地塞米松眼膏(典舒，齐鲁制药有限公司，国药准字H20020496)；20%甘露醇(石家庄四药有限公司，国药准字H13023037)；左氧氟沙星滴眼[可乐必妥，参天制药(中国)有限公司，国药准字H20150278]；醋酸泼尼松龙滴眼液(百力特，Allergan Pharmaceuticals Ireland，国药准字H20080241)；他克莫司滴眼液(塔克司，千寿制药株式会社，国药准字HJ20181199)；环孢素滴眼液(田可明，华北制药股份有限公司，国药准字H20203239)；牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液(贝复舒，珠海亿胜生物制药有限公司，国药准字S20194007)；硝酸毛果芸香碱滴眼液(真瑞，山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H20020038 )。
1.5 方法
1.5.1 术前准备两组患者均行常规内眼手术准备，如：清洁睑缘、泪道冲洗、剪睫毛、结膜囊冲洗等，术前控制眼压在正常范围，频点抗生素滴眼液预防感染。根据手术方式决定术前30 min是否给予硝酸毛果芸香碱滴眼液缩瞳。常规行DSEK术者给予硝酸毛果芸香碱滴眼液缩瞳，5 min/次，共计6次；联合手术者，先给予散瞳处理，随后术中进行缩瞳。
1.5.2 术中麻醉盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉以及2%盐酸利多卡因注射液球后阻滞麻醉，软化眼球10 min。
1.5.3 手术方法所有的手术均由一位具有丰富角膜移植经验的眼科专家完成，所有患者在术前均签署手术知情同意书，同意将术后随访结果用于临床研究。患者取仰卧位，术眼常规消毒及铺巾。
(1)制备植床：根据病变范围选择适宜的角膜环钻，并在其上皮作标记确定剥除范围。使用穿刺刀于上方或颞侧角巩膜缘外1 mm 做5 mm 隧道切口，在2：00及10：00 时钟位制作2个角膜缘侧切口，用Sinskey钩沿标记划开并剥除干净，最后注入无菌气体使前房形成。
(2)制备供体植片：垂直于供体角膜旋转制作与患眼植床直径等大的内皮片，沿角巩膜缘外1.0-2.0 mm环形取下角膜，内皮面向上放置于钻台上。
(3)植入植片：经主切口插入塑料滑片，将植片内皮面向下平铺在滑板上送入前房，为使植片展开，需注入眼内用水。使用10-0尼龙缝线间断缝合主切口两三针，从侧切口再次注入眼内用水，使植片充分展开并调整好位置。再以气泡顶送内皮植片贴附于植床，打气成功时会出现“双环征”。最后轻推角膜表面时借助虹膜恢复器，排出多余气泡，更有利于植片与植床贴附。
术毕，将妥布霉素地塞米松眼膏涂入患者结膜囊内，绷带加压包扎。嘱患者体位取仰卧位，保持至少24 h，并密切关注患者植片贴附情况及眼压变化。
1.5.4 术后处理措施 ①术后当日一般给予患者全身静脉输注20%甘露醇250 mL 2次/d进行降眼压治疗，根据患者术后眼压情况决定停止输液时间；②术后次日给予抗感染、抗排斥等药物治疗；③密切关注患者术后植片、眼压等情况，以调整用药；④一般术后3-6个月拆除缝线。
1.5.5 术后用药 ①抗炎治疗：左氧氟沙星滴眼4次/d、醋酸泼尼松龙滴眼液4次/d、妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚；②抗排斥治疗：他克莫司滴眼液2次/d或环孢素滴眼液4次/d；③需要注意的是在角膜未完全上皮化时[9]，建议使用牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液4次/d，以促进上皮愈合。当角膜上皮缺损愈合缓慢时，视情况佩戴治疗性软性角膜绷带镜。在角膜完全上皮化前，不可使用激素和抗排斥药物。通常在术后2周，可以考虑开始抗排斥治疗。
1.5.6 评估标准
(1)角膜植片透明度评分[10]：见表1。

(2)术后1年角膜内皮细胞密度：角膜内皮镜进行角膜内皮细胞密度测量。患者取坐位，常规测量角膜内皮细胞密度3次，记录平均值。
(3)术后继发青光眼：指术后眼压绝对值超过25 mmHg或1年内眼压值较术前升高30%[11-12]，则需要进行药物或手术进行降眼压治疗。通过全自动非接触式眼压计行眼压测量至少3次，记录取平均值。
(4)植片免疫排斥反应：该诊断前提是术后保持角膜植片透明至少2周，随后出现以下特征中的2个，如：明显的内皮排斥线(Khodadoust 线)、角膜后沉积物、前房炎症(如房水闪辉、房水细胞形成等)、基质水肿或睫状充血[13]。
(5)术后植片移位和脱落：移位指植片和植床间有缝隙存在；脱位指植片和植床完全分离，脱入前房内[12]。
(6)原发移植失败：术后从未有过透明的不可逆性移植物持续水肿[14]。
1.6 主要观察指标术后1，3，6，12个月进行随访，主要观察指标为最佳矫正视力；次要观察指标为术后1年角膜内皮细胞密度、角膜植片透明度、并发症等情况(如继发性青光眼、植片免疫排斥反应、术后植片移位和脱落等)。
1.7 统计学分析使用IBM SPSS 27.0统计软件进行处理和分析，计量资料(如年龄、植片直径、最佳矫正视力、角膜内皮细胞数)经Shapiro-Wilk检验均符合正态分布，用x±s形式表示，采用独立样本t检验比较。计数资料中术后并发症发生率应用卡方检验或Fisher精确检验进行分析，植片透明度采用非参数秩和检验进行分析。通过Kaplan-Meier生存分析图及log-rank检验比较两组间植片生存情况。P < 0.05 被认为差异有显著性意义。该文章的统计学方法已经中国人民解放军北部战区总医院统计学专家审核。

讨论

近些年，随着手术技术的不断创新与发展，角膜内皮移植术已成为治疗内皮功能失代偿患者的主流角膜移植手术方案，逐渐取代了穿透性角膜移植手术。在这些手术中，DSEK应用最为广泛。国外已有许多研究探讨了DSAEK和后弹力层内皮角膜移植术(descemet membrane endothelial keratoplasty，DMEK)两种手术方法的治疗效果并阐述其各自的优势进行临床对比研究，但因国内角膜供体来源短缺以及植片制备所需器材和过程复杂，尚未在国内广泛应用。尽管有些研究表明，视觉结果与术后移植物厚度之间没有相关性[15-17]；但大量研究充分证实，与DSAEK相比，DMEK视力恢复更快，但两组的最终视力恢复无差异[5，18]，这便表明 DSAEK移植物中剩余的基质不会显著限制最终视力恢复。另有研究证明，较薄的DSAEK移植物可实现更好的术后视力康复和更早的视力稳定[19]；DMEK治疗后具有较好的视觉结局也支持移植物更薄的理论，这与更好的视觉结局有关，尽管手术的复杂性、高移植物脱离率以及较高比例的内皮细胞丢失使得其在国内并不广泛，尤其是在角膜有限的情况下[20]。在国内DSEK作为首选治疗内失代偿方法越来越受欢迎，因此学习该手术技能的眼科医生数量逐年增长，中国人民解放军北部战区总医院眼科是可以开展该手术的专科之一，实施的是简易DSEK术，是使用自制的塑料滑片将内皮片送入前房。不同于常规DSEK术的是，该术式操作更加简便、手术创口小、术后恢复快，而且塑料滑片为软性材料，对内皮细胞损伤小，这些都是此项研究选择简易DSEK术的原因。有研究证实，与穿透性角膜移植手术相比，DSEK引入的外来抗原更少，术后视力恢复更快、散光更少、植片损伤风险更低，可以显著降低排斥的风险[21]。此次研究结果成功证明，简易DSEK术在治疗角膜内皮失代偿患者中是安全有效的，在没有严重并发症发生时，能够长期存活、提供良好的角膜透明度并显著改善术后最佳矫正视力，较薄的移植物可实现更快的视力恢复，明显缩短恢复时间。目前在国内尚未有相关报道，因此，此次研究旨在强调手动剖切DSEK移植物的术后疗效与移植物厚度密切相关。
3.1 移植物厚度与术后最佳矫正视力该研究是按照患者术后第3个月眼前节光学相干断层扫描检查测量结果显示的植片厚度进行分组，分为薄植片组(< 100 μm)和厚植片组(≥100 μm)。在顾绍峰等[22]的研究中发现，行DSAEK术的患者供体中央角膜厚度在3个月时趋于稳定，术后供体植片因存在“去水肿”的作用，而使移植物厚度变薄，此时植片与植床间的炎症反应也基本消退；另有研究表明，较薄移植物组在第3个月视力稳定所占比例更高，这些均与此次研究分组依据基本相符。既往研究表明，内皮移植物富含代谢活跃的Na/K-ATP酶与细胞紧密连接形成的屏障共同将植片基质多余液体泵出，致使胶原基质持续重塑，减少水肿与光散射，相应地提高最佳矫正视力植片逐渐透明[23]。此次研究术前两组间的平均最佳矫正视力比较差异无显著性意义(P > 0.05)；术后随访期间，两组患者最佳矫正视力均有不同程度的提高，但在不同阶段的变化不完全相同。在术后第1，6，12月时，两组患者术后最佳矫正视力无显著性差异(P > 0.05)；但在术后第3个月时，薄植片组平均最佳矫正视力明显优于厚植片组(P=0.006 < 0.05)。分析原因为越薄的植片移植物含有的内皮细胞功能相关基因，如：钠钾泵(Na⁺/K⁺-ATPase，ATP1A1)、Na+/HCO3-协同运输蛋白4-A4(sodium bicarbonate cotransporter，and member 4，SLC4A4)表达越高[24]，使得植片基质水肿消退更快、各种离子运输速度更快，从而使植片更早恢复其透明度。一项临床试验显示DMEK眼比超薄DSAEK眼视力恢复更快，且具有更高的临床潜能，绝大多数病例可在3个月内恢复较好的视觉质量[25-26]。这些表明，与接受较厚移植物的患者相比，较薄移植物的患者视力恢复速度更快。此次研究中，薄植片组术后3个月获得了更好的最佳矫正视力，这可能与薄植片所含基质较少、与受体细胞的生物相容性更好、增加细胞间黏附以及功能基因的表达有关[27]，而且越薄的植片其透光率越高，视力越好；另外，薄植片可消除较厚基质所造成的不规则瘢痕和移植物形状，从而减少角膜后部高阶像差，明显改善移植物的对称性和形状规律性，从而导致更快和更好的视力恢复[5]。许多学者研究证实，较薄植片组中绝大多数患者于术后3个月视力较厚植片组有显著提高；还有研究显示薄植片术后1个月最佳矫正视力由0.7提升至0.22，而厚植片则从0.7提高至0.52，到第3个月时最佳矫正视力可达0.4，这便证实了薄植片视力恢复的更快[28]，这个趋势与此项研究结果相符。但此次研究术后最佳矫正视力与既往研究有所差异，究其原因是因为采取的手术方式不同，与DMEK相比，简易DSEK术剖切下来的植片中所含的基质会影响术后视力的恢复。因此，由于较薄植片能够更早提供最佳矫正视力，更早完成角膜重塑，而且在技术上相较于DMEK更容易制备，特别是在角膜资源有限的大环境中应为患者提供更薄的DSEK移植物，在治疗角膜内皮失代偿疾病时，优先选择薄移植物来提高恢复时间。
3.2 术后角膜内皮细胞数、植片透明度及生存分析测量角膜内皮细胞密度是判断术后植片能否发挥正常生理功能的主要观察之一。此次研究以术后1年时平均角膜内皮细胞数作为参考，两组间差异无显著性意义(P > 0.05)。FU等[29]、顾绍峰等[22]研究发现，行DSEK术1年后测量内皮细胞密度均与此次研究结果类似，由此通过统计这一指标，可以发现此次研究中采取的简易DSEK术式可以达到与运用特殊器械所制作的植片具有一样的效果。术后影响视力的另一个关键因素就是角膜植片透明度。此次研究中DSEK术可恢复内皮失代偿患者的内皮细胞层代谢功能，进而恢复角膜清晰度[30]，排除原发植片内皮失代偿患者1例，根据中国人工角膜移植手术专家共识中角膜透明度评分[10]，发现两组患者随访期间绝大多数植片透明度较好，均未见3，4，5级案例出现，薄植片组仅有2例眼透明度为1级；厚植片组有1例为1级，2例为2级，经非参数秩和检验，两组间差异无显著性意义(P > 0.05)。DROUTSAS等[28]研究显示，运用光密度测量仪客观评价角膜移植术后1年的植片透明度，发现与此次研究结果基本一致。72例患者总体生存率为93%，证实该术式安全有效且可长期存活。薄厚植片组和厚植片组患者的植片生存率分别为93.8%、92.3%，组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。ANG等[31]、FU等[29]研究发现术后1年累积植片生存率约为96%，与此次研究植片生存率接近，但略低于既往研究，分析其原因一方面可能与此次研究病例数较少有关，另一方面可能与角膜移植术后发生并发症时处理不及时导致植片发生排斥等严重并发症，从而降低其生存率有关。
3.3 术后并发症分析及处理继发青光眼是此次研究最常见的并发症之一，按发生时间分为：早期(< 2周)和晚期(≥2周)。首先早期可能是由于术中注入无菌气体过度充盈所致；其二是气泡阻挡瞳孔，导致虹膜膨隆使其与角膜接触；另外如果空气进入眼后房，可能会阻滞瞳孔，进而增加发病率，还有一部分是由于黏弹性滞留引起[32]。而晚期发作则与类固醇依赖性或非依赖性反应有关。有相关报道表明，DSEK术后早期青光眼发生率为0%-15%，术后晚期发生率为2%-34%，总体术后青光眼发生率约39%[32-34]，此次研究各个时段发病率均在研究范围内，且两组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。既往研究显示，先前存在青光眼病史增加了术后继发青光眼的风险[33]。两组患者术前有青光眼病史率分别为73.33%，72.73%，由此证明二者紧密相联。术后继发青光眼时首先采取药物和激光进行治疗，在这些方式效果不理想时，则需通过手术来干预。两组中通过手术治疗的患者分别有2例(18%)、3例(20%)，其余通过调整激素滴眼液用量或联合降眼压局部治疗使其降至正常范围内。
植片发生免疫排斥反应是另一个移植术后重点关注的并发症。此次研究所有患者排斥类型均为内皮型。PRICE等[35]报道DSEK术后1年排斥率为 7.6%；ANSHU等[36]研究显示其排斥风险约为12%；既往另有研究显示，在随访3-24个月期间，排斥率从0%-45.5%不等，平均排斥率为10%[37]。此次研究术后1年时，两组排斥反应发生率分别为12%，20%，与以往报道的范围相似。厚植片组排斥率略高于薄植片组，但两组间差异无统计学差异(P > 0.05)，分析其原因为厚植片所含基质较多，供体间质组织增加导致抗原抗体排斥反应[38]。基质血管形成是引发移植物排斥反应的因素之一[13]，供体间质组织增加导致抗原抗体排斥反应，因此厚植片排斥风险增加。另外，术后突然停用局部类固醇药物是发生排斥的主要原因之一[13，39]。此次研究中绝大多数患者是因为术后擅自停用糖皮质激素滴眼液，当发生排斥时立刻给予醋酸泼尼松龙滴眼液1次/h频繁点眼，两组有效控制率分别为50%、62%。因此，若无禁忌证，在高危病例或独眼患者中，低剂量类固醇可以终生持续使用，以达到降低发生免疫排斥反应的概率[39]。
最后一个植片移位是DSEK术所特有的，表现为植片与植床间存在缝隙[40]。COVERT等[41]研究中观察到植片移位率约为14%[37]。此次研究中薄植片组植片移位率为16%(5/32)，厚植片组移位率为18%(7/40)，两组间差异无显著性意义，与既往研究相符合。然而，ALDAVE等[42]研究显示术后植片移位率为5.8%，造成差异的原因为此次研究样本量过少。所有移位植片经再次前房注气后均成功贴附，但其中1例在多次注气后，导致原发性移植失败，是术后从未有过透明的不可逆性移植物持续水肿[14]，与移植物本身质量差、持续脱离和移植物准备或手术期间过度操作致内皮细胞损伤过多有关。此次研究术前所有供体植片经仪器检查后均质量良好，分析原因可能与术中制作植片时反复修剪处理有关。已有确切的研究证实原发性移植失败的原因多受医源性因素主导[38]，因此，这一并发症作为DSEK术后的主要风险，为减少相似情况发生应尽可能选择经验丰富的角膜外科医师进行手术。
此次研究局限性包括以下方面：①该研究为回顾性病例对照设计、样本量较少、术后评估手段少；②在并发症方面，未能进一步分析术后各种并发症对于患者远期恢复的影响；③对于两组植片的生存情况分析不够充分，因为许多患者就诊时间已久，难以获取完整的患者信息，这限制了对预后因素影响的进一步分析；④由于患者术前角膜混浊水肿的存在，缺乏术前验光结果和角膜内皮细胞数的基线数据，因此在这方面很难讨论基线数据对预后的影响以及它们如何影响预后。为了更全面地评估简易DSEK术后移植物厚度对角膜内皮失代偿的影响，未来需要进行更大规模的研究，以更准确地评估手术后的疗效。
结论：简易DSEK术是一种安全有效的角膜内皮移植手术方法，其术后疗效同常规DSEK手术相似，且植片植入方式更加简便。较薄植片能够更早提供最佳矫正视力，更早完成角膜重塑，因此在治疗角膜内皮失代偿疾病时，优先选择薄移植物来提高恢复时间。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程