膝关节置换与关节镜治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：外科治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎能够最大程度的切除病变滑膜，最大限度的恢复关节功能。

目的：探讨人工全膝关节置换与关节镜下滑膜切除治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的膝关节功能和复发率。

方法：回顾性分析中南大学湘雅医院骨科2006年12月至2011年12月收治的34例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎行手术治疗患者，治疗后病检均为弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎，其中24例患者行膝关节镜下滑膜切除，10例色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者行人工全膝关节置换，治疗后根据病情行辅助放疗。膝关节镜下滑膜切除组采用Lysholm功能评分，人工全膝关节置换组采用美国膝关节协会评分，比较两组患者治疗前后膝关节功能，随访观察比较两组间的膝关节功能恢复情况及复发率。

结果与结论：34例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者均获有效随访，随访时间12-66个月，平均41.3个月。统计学分析结果表明关节镜下滑膜切除组治疗后膝关节Lysholm功能评分为(86.3±10.3)分，明显高于治疗前的(55.5±13.2)分(t=3.81，P =0.016，P < 0.05)。人工全膝关节置换组美国膝关节协会评分由治疗前的(40.7±2.2)分提高到(90.2±1.1)分(t =6.27，P < 0.01)；关节镜下滑膜切除组美国膝关节协会评分由治疗前的(34.2±3.9)分提高到(80.8±1.9)分 (t =16.58，P < 0.01)。证实，关节镜下滑膜切除结合辅助放疗治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎可取得较好效果，人工全膝关节置换治疗晚期膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎可较好恢复膝关节功能，且复发率较低。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 骨关节植入物, 骨与关节学术探讨, 膝关节, 色素沉着绒毛结节性滑膜炎, 全膝关节置换, 关节镜, 滑膜切除, 关节功能, 膝关节功能评分, 复发率

Abstract:

BACKGROUND: Surgical treatment for pigmented villonodular synovitis can maximize the excision of synovial lesions and recovery of joint function.

OBJECTIVE: To investigate the knee joint function and relapse rate following treatment of pigmented villonodular synovitis with total knee replacement and arthroscopic synovectomy.

METHODS: We retrospectively analyzed 34 cases of knee pigmented villonodular synovitis admitted for surgical treatment in the Department of Orthopedics, Xiangya Hospital of Central South University, China from December 2006 to December 2011. In these cases, 24 patients received arthroscopic synovectomy and 10 patients were subjected to total knee replacement. Adjuvant radiotherapy was conducted according to postoperative patient’sconditions. Lysholm scoring was employed in the arthroscopic synovectomy group, and American Knee Society scoring was used in the total knee replacement group. Knee function in two groups was compared before and after treatment. Follow-up observation was performed to compare knee function recovery and relapse rate between two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: Thirty-four patients were effectively followed up for 12-66 months, mean 41.3 months. Statistical analysis showed that in the arthroscopic synovectomy group, the postoperative Lysholm score was (86.3± 10.3) points, significantly higher than the preoperative score which was (55.5±13.2) points (t=3.81, P=0.016, P < 0.05). In the total knee arthroplasty group, the American Knee Society score was increased from (40.7±2.2) points preoperatively to (90.2±1.1) points postoperatively (t=6.27, P < 0.01). In the arthroscopic synovectomy group, the American Knee Society score was increased from (34.2±3.9) points preoperatively to (80.8±1.9) points postoperatively (t=16.58, P < 0.01). Arthroscopic synovectomy combined with adjuvant radiotherapy can achieve better outcomes in pigmented villonodular synovitis patients, while the total knee replacement for advanced with advanced knee diffuse pigmented villonodular synovitis is better to restore knee function and the recurrence rate is low.

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Key words: knee joint, knee, prosthesis, arthroplasty, replacement, knee, synovitis, pigmented villonodular

中图分类号:

R318

雷鹏飞，谢杰，文霆，钟达，汪龙，杨序程，胡懿郃. 膝关节置换与关节镜治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(52): 9077-9082.

Lei Peng-fei, Xie Jie, Wen Ting, Zhong Da, Wang Long, Yang Xu-cheng, Hu Yi-he. Total knee replacement and arthroscopic treatment for pigmented villonodular synovitis of the knee joint[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(52): 9077-9082.

图/表（结果） 1

资料来源：采用检索万方数据库和Pubmed数据库的方法获取资料^[10-11]。

资料检索公式：检索时间范围2003至2013年，中文检索词为“色素沉着绒毛结节性滑膜炎；关节置换；滑膜切除；关节镜；关节功能”，英文检索词为“pigment villonodular；arthroplasty；synovial membrane excision；arthroscopy；joint function”，共检索出相关文献59篇。其中，万方数据库文献19篇，Pubmed数据库40篇。最终纳入结果分析的文献共12篇^[12-23]。

入选标准：①检索结果中排除与研究目的不相关的文献。②文献的内容与关节置换和滑膜切除治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎相关。③排除无全文的文献。④同一研究团队以及同一作者的相似研究，只选取其中1篇纳入分析。⑤检索文献体例为论著和病例报告等，均为一次性文献，排除综述类文献。

2.1 人工膝关节置换对色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者关节功能改善情况 国内关于人工全膝关节置换治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎的病例研究并不是很多。张廷玖等^[12]选取12例晚期膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者采用膝关节表面置换治疗，男5例，女7例，年龄45-65岁，平均年龄51.8岁，病程2.5-6.0年，平均病程4.1年，均为单膝发病，左膝7例，右膝5例。患者均获随访，随访时间为3-48个月，平均时间26个月，12例晚期膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者经过治疗关节功能评分获优7例，良3例，可2例，优良率为83.3%。经过膝关节表面置换治疗晚期膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎，可以达到预期的功能恢复，疗效明显，值得推广。周爱国等^[13]观察11例晚期膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者，男3例，女8例，年龄42-63岁，平均年龄51.2岁，病程2.5-10.0年，平均病程5.2年。均为单膝发病，左膝7例，右膝4例。9例有膝关节外伤史，2例无明显诱因。治疗前关节活动度为(90.1±17.2)°，膝关节功能按照美国特种外科医院评分为(68.9±8.7)分。患者均于滑膜清除后行人工膝关节表面置换。治疗后12个月1例复发，二次手术后未见复发。X射线片检查显示未见假体周围透亮线、假体松动、下沉及骨溶解等迹象。末次随访时，关节活动度为(109.1±18.6)°，美国特种外科医院评分为(86.7±9.3)分，与治疗前比较差异均有显著性意义(P < 0.05)。关节功能评分获优6例，良3例，可1例，差1例，优良率为81.8%。人工膝关节表面置换同时行滑膜彻底切除治疗晚期膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎可较好恢复膝关节功能，复发率较低，临床疗效可靠。

2.2 人工髋关节置换对色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者关节功能改善情况 杨永良等^[14]观察全关节置换治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎的可行性及临床效果，对经病理检查证实的8例色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者实施全关节置换，其中髋关节置换3例，膝关节置换5例，治疗前均行X射线检查。6例弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者行滑膜全切和全关节置换，2例局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者行滑膜部分切除和全关节置换。治疗后均进行系统的康复训练。随访1.5-12.0年，8例患者假体位置良好并获得了满意的关节活动度。所有病例均无复发。可见，全关节置换治疗反复复发导致关节骨软骨破坏或者并发骨性关节炎的色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者可获得良好的临床效果。雷鸣等^[15]观察金属对金属全髋关节表面置换治疗髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的可行性及早期临床效果。选取7例经影像学检查及病理检查确诊的色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者，行滑膜切除和全髋关节表面置换。治疗后均进行康复锻炼。治疗前后行Harris髋关节功能评分。7例患者均获得随访，时间12-20(14.6±2.4)个月。患者假体位置良好，无松动、股骨颈骨折及明显骨溶解等并发症，关节活动度90°-130°，未出现复发症状。Harris髋关节功能评分由治疗前(45.2±7.8)分改善至治疗后(95.8±2.6)分。可见，全髋关节表面置换结合滑膜切除早期能有效改善髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者的临床症状，改善关节活动度，提高生活质量。

对于弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者的关节置换治疗，陈宜等^[16]研究人工全髋关节置换结合滑膜切除治疗晚期髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的疗效，对13例晚期髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者行髋关节切开滑膜清理加人工髋关节置换治疗，其中8例患者为局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎，5例为弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎，患者年龄在21-65岁，平均年龄为33.7岁。治疗前活动受限症状明显，检查提示关节面破坏，关节间隙狭窄，严重的伴有股骨头变形。10例患者治疗后随访0.5-10.3年，平均随访5.6年，未出现复发，假体稳定，Harris评分从治疗前的47.6分提高到90.8分。3例出现复发，其中1例再次行切开清理，治疗后良好；1例目前暂时行放射治疗；1例因复发面积广泛压迫下肢血液循环，减容手术无效最终行髋关节离断。可见，人工全髋关节置换结合增生滑膜切除是治疗局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎伴有骨质破坏的合适手术方式，能极大改善临床症状，复发率较低，对于弥漫型的治疗，复发率较高，仍待观察。

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引言

色素沉着绒毛结节性滑膜炎是发生于关节或腱鞘内滑膜组织的一种罕见性疾病，以滑膜增生﹑棕黄色绒毛结节突出及含铁血黄素沉着为特点^[1]，人群中的年发病率大约为1.8/100万^[2]，以膝关节发病率最高，约占全部患者的80%^[3]。色素沉着绒毛结节性滑膜炎有侵犯周围组织，例如肌肉、骨、皮肤等的潜在风险^[4]。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎目前病因尚不明确，有的学者认为是由慢性炎症引起^[5]，而另一些学者认为是肿瘤性的无序生长，这已经被基因和克隆技术所证实^[6]。对于此类患者是否具有更高的复发率，人工全膝关节置换是否安全仍未可知。Granowitz等^[7]曾将色素沉着绒毛结节性滑膜炎分成结节型色素沉着绒毛结节性滑膜炎和弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎两种类型。根据其对关节周围组织和骨的侵蚀与破坏分为早期和晚期。在色素沉着绒毛结节性滑膜炎的早期阶段，主要表现是膝关节周围软组织肿胀，晚期主要是软骨下囊肿和骨侵蚀为主^[8]。

目前认为早期的治疗手段是关节镜下和开放性全滑膜切除，随着目前关节镜技术水平的进展，开放性全滑膜切除已逐渐被关节镜取代，晚期治疗方法主要有关节融合和人工全膝关节置换。滑膜切除主要针对关节滑膜增厚，疼痛明显，关节软骨未明显破坏，膝关节功能受限的患者。目前报道比较这两种治疗方式疗效、复发率的文献较少。有学者报道弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎复发率为8%-46%^[9]。国外学者行滑膜切除，复发率为14%，但还没有大样本统计。文章研究收集2006年12月至2011年12月中南大学湘雅医院骨科收治的34例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎手术治疗患者，分别采用关节镜下滑膜切除与人工全膝关节置换两种方式治疗，观察比较两种方式治疗前后的关节功能改善情况与复发率。

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材料方法

1.1 一般资料 回顾性分析中南大学湘雅医院骨科2006年12月至2011年12月收治的34例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎行外科治疗患者。

行关节镜下滑膜切除为24例，X射线上未表现有膝关节软骨下囊肿及骨侵蚀，治疗前通过磁共振确诊，其中，男10例，女14例，年龄15-75岁，平均年龄44.8岁，病程3个月-5年，平均病程1.3年，患者关节活动度为(140.8±16.9)°。13例曾有明确外伤史，伤后发病；2例有患侧膝关节手术史，曾行关节镜探查，关节清理，滑膜切除；15例膝关节伸屈功能受限，其余病例膝关节均无活动受限。4例局部有发热症状，9例髌上囊有海绵样感觉。10例中老年患者治疗前表现为膝关节退行性变，无明显色素沉着绒毛结节性滑膜炎症状者，均以治疗前诊断为膝关节骨关节炎收住院，拟行人工全膝关节置换。

人工全膝关节置换组均为女性，年龄48-68岁，平均年龄(58.5±2.0)岁；病程3-8年，平均病程3.7年，均无明显外伤史；关节活动度为(83.7±13.2)°，其中5例伴有10°-15°伸直受限，3例伴有10°-40°屈曲受限，1例伴有5°-25°伸直和屈曲受限，3例髌上囊处可触及滑膜增生的海绵感，其中9例可扪及活动包块，质韧。8例浮髌试验阳性。所有患者均为单膝发病，首发症状为膝关节肿胀和疼痛，疼痛与活动无关，随后症状逐渐加重。所有病例均行石蜡切片病理检查证实为色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

纳入标准：①符合膝骨关节炎诊断标准的患者，以及是人工全膝关节置换治疗适应证者。②患者心、肺、肝、肾器官功能可以耐受外科手术治疗。③行单侧人工膝关节置换。

排除标准：①除膝关节外，还合并有其他部位骨关节疾病的患者，确诊为肿瘤疾病的患者。②不能承受手术治疗的患者。③膝关节部位有创伤的患者。

34例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者，10例患者行人工全膝关节置换治疗，24例患者行关节镜下滑膜切除治疗。两组患者一般资料比较，见表1。病例治疗前MRI图像，见图1。

1.2 治疗方法

人工全膝关节置换：所有患者均在全身麻醉下进行手术治疗。行人工全膝关节置换的患者均为仰卧位，采用膝关节前正中切口，沿髌骨内侧缘进入关节腔。治疗中行滑膜彻底切除，清理关节腔。采用的是LINK公司的PS型假体，髁间窝前后交叉韧带及附近软组织都予以切除，治疗中对膝关节的关节面进行截骨，对于侵犯交叉韧带，半月板或周围软组织，甚至软骨下的色素沉着绒毛结节性滑膜炎都可以进行彻底的清除。

关节镜下滑膜切除：行关节镜下滑膜切除的患者取仰卧位，在硬膜外麻醉下均采用关节镜常规前外下、前内下入路，辅以髌上内、外侧入路或后内侧及后外侧入路。依次对关节腔进行探查：髌上囊→髌股关节→内侧沟→内侧间室→髁间窝→交叉韧带表面→半月板表面→外侧间室→外侧沟→后关节囊，如关节镜下无法彻底显露，则行后侧入路，显露膝关节后侧间室，有序的对病变滑膜进行切除，色素沉着绒毛结节性滑膜炎关节镜下图像，见图2。切除滑膜组织后送病理检查均显示为色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

1.3 治疗后处理 关节镜下滑膜切除组有5例患者行患侧膝关节放疗照射范围包括整个膝关节及手术切口上下缘2.0-3.0 cm，中心线从关节腔穿过，内外双侧对穿野照射；照射剂量20 Gy，分10次进行，隔天1次；放疗期间，关节可活动，但需减少负重；放疗期间监测血常规。

1.4 膝关节功能评价与复发率比较 治疗前后关节镜下滑膜切除组与人工全膝关节置换组分别采用Lysholm评分与美国膝关节协会评分，观察治疗前后膝关节功能改善情况。末次随访比较治疗后放疗与非放疗复发率的差异。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件包进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用卡方检验，P < 0.05 为差异有显著性意义。

1.6 膝关节功能改善情况 34例色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者均获随访，随访时间12-60个月，平均随访时间41.3个月。末次随访时两组患者膝关节功能评分较治疗前均有较大提高，基本达到了优良。其中，关节镜下滑膜切除组膝关节功能Lysholm评分为(86.3±10.3)分，明显高于治疗前的评分(55.5±13.2)分(t =3.81，P=0.016，P < 0.05)。人工全膝关节置换组美国膝关节协会评分由治疗前的(40.7±2.2)分提高到(90.2±1.1)分(t=6.27，P < 0.01)；关节镜下滑膜切除组美国膝关节协会评分由治疗前的(34.2±3.9)分提高到(80.8±1.9)分(t =16.58，P < 0.01)。

典型病例，女性患者，61例，诊断为膝关节骨关节炎，行人工全膝关节置换，患者治疗前以及治疗后12个月左膝关节侧位X射线片，见图3和图4。

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讨论

彻底清除病变的滑膜组织是治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎的关键。治疗膝色素沉着绒毛结节性滑膜炎主要采用滑膜切除的方法。影响关节镜滑膜切除的因素包括滑膜切除深度不够；髌上囊未完全打开，髌骨周围滑膜未切除；刨刀变钝；侵入性刨刀的使用；治疗中出血，关节液混浊，使已切除滑膜区和未切除滑膜区分辨不清；膝关节后侧间室因未行后侧入路，显露不清等，都会造成病变滑膜未完全清除，引起复发。

国外关于色素沉着绒毛结节性滑膜炎人工全膝关节置换治疗的文献报道也得出与文章相似的研究结果^[17-19]。人工全膝关节置换治疗为开放手术，治疗中暴露充分，文章中人工全膝关节置换使用的PS型假体，能最大限度的清除关节腔内及关节腔周围病变滑膜组织。周爱国等^[13]认为，对于严重的或晚期关节软骨明显破坏的色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者，需行人工全膝关节置换。文章中人工全膝关节置换患者以中老年人为主，病程较长，膝关节功能明显受限，均合并膝关节骨关节炎表现。

Kubat等^[20]对9例膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者进行了关节镜下全滑膜切除，只有1例复发，其余8例症状缓解及功能恢复满意。De等^[21]对19例采用关节镜治疗的膝关节的病例进行随访，而弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者中也出现复发，其中全滑膜切除的复发率(20%)较部分滑膜切除的复发率(50%)低，文章在膝关节镜下采用全滑膜切除，对部分侵犯后侧间室的色素沉着绒毛结节性滑膜炎，采用后侧入路，切除病变组织。治疗后行放疗的患者中，有1例患者复发，复发后再次行关节镜下全滑膜切除，治疗后行二次放疗，目前治疗后11个月未复发。为降低色素沉着绒毛结节性滑膜炎治疗后的复发，联合治疗已被广泛应用，有联合放射治疗、有联合同位素治疗、还有联合冷冻及应用抗α肿瘤坏死因子、中西医结合治疗等。但因为目前对其病因尚不明确，还无法提供能彻底根治色素沉着绒毛结节性滑膜炎的治疗方案。外科治疗结合放疗是目前国内外主要采用的治疗方式。Ozturk等^[22]认为放疗是治疗后的辅助性治疗，是综合治疗的一部分，能有效降低复发率。多数学者认为，放疗是一种可选的辅助治疗方式，但是可能引起严重的组织愈合困难、加重僵硬感或导致肉瘤样变。文章报道的色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者治疗后行放疗的5例，这主要是由于患者及家属的不理解，放射治疗本身的适应证和并发症，都限制了推广。Nassar等^[23]于治疗后6-8周开始给予12例膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者外照射治疗，总剂量2 600-3 000 cGy，分次剂量200 cGy，平均随访27个月，未发现复发及并发症。

综上所述，人工全膝关节置换和关节镜下滑膜切除两种方法对处于不同阶段的膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎均可有效改善其膝关节功能。对于早期膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎，滑膜切除结合治疗后辅助放疗可取得较好临床疗效，对于晚期膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎合并退行性改变，人工全膝关节置换可较好恢复膝关节功能，复发率较低。应根据色素沉着绒毛结节性滑膜炎的分期、患者年龄及膝关节退变病情，个性化的选择手术方式。文章系回顾性研究，病例数较少，且随访时间较短，还需要进一步随访研究。

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