解剖学观察血管灌注后头颅模型眉下区上睑支的来源及走行区域

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0143

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：
皮瓣移植：皮瓣是由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他部分在表面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。
眶上动脉：自眶上孔或眶上切迹出眶以后分为深、浅两支，其中眶上动脉的浅支分布于上眼睑区域。

摘要
背景：上睑皮瓣转移相关血管如颞浅动脉、滑车上动脉、眶上动脉主干均有详细报道，上睑支血管解剖对眉下区手术日益重要，但目前缺乏对上睑支动脉的解剖分析。
目的：解剖测量位于眉下区的上睑支动脉血管位置，为邻近皮瓣转移提供解剖学依据。
方法：解剖20侧成人头颅模型标本，以内眦连线为X轴，面中线为Y轴建立坐标系，用注射器将红色乳胶溶液经颈总动脉灌注头颅模型，定点(A-E)测量眉下区上睑支动脉的位置。
结果与结论：①眉下区上睑支动脉主要是滑车上动脉或眶上动脉的分支，与X轴大致平行；②来源于滑车上动脉的上睑支起始处位于内眦投影处，血管全长约为24.50 mm，发出点管径为0.51 mm，向外眦延伸并且血管管径逐渐缩小；③来源于眶上动脉的上睑支起始于瞳孔和内眦交点1/2投影处，血管全长为23- 24.6 mm，发出点管径0.55±0.05 mm；④由解剖经血管灌注后的头颅模型得出眉下区上睑支的来源及走行区域，为上睑皮肤的皮瓣转移提供详细的解剖学依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程
ORCID: 0000-0003-2218-0033(李旭风)

关键词: 头颅模型, 血管灌注, 滑车上动脉, 眶上动脉, 微血管解剖, 体表投影, 解剖定位

Abstract:

BACKGROUND: Upper eyelid flap grafting-related vessels such as superficial temporal artery, supratrochlear artery, supraorbital artery trunk are reported. Upper eyelid artery dissection is becoming more and more important for the surgery on the eyelid, but there is a lack of anatomical analysis of upper eyelid artery.
OBJECTIVE: To measure the anatomical position of the upper eyelid artery in the eyelid region, and to provide anatomical basis for adjacent flap grafting.
METHODS: Twenty adult skull specimens were dissected, and a reference coordinate system was made based on the inner canthus connection for the X axis, and the center line for the Y axis. The red lactoprene was injected into the skull model via common carotid artery. The locations A-E of the upper eyelid artery in the eyelid area were measured.
RESULTS AND CONCLUSION: The upper eyelid artery in the eyelid area was mainly from the supratrochlear artery and the supraorbital artery, generally paralleling to the X axis. The upper eyelid branch originated from the supratrochlear artery was located at the projection of the inner canthus, with a total length of 24.50 mm, and a diameter of 0.51 mm, extended to the outer canthus and the diameter of the vessel gradually reduced. The upper eyelid branch originated from the supraorbital artery was located at pupil and inner canthus junction 1/2 projection. The total length of the blood vessels was about 23-24.6 mm, and the diameter of the blood vessels was (0.55±0.05) mm. In the current study, we obtained the surface projecting of upper eyelid artery in the eyelid area by establishing the skull model of blood perfusion, which provides an anatomic basis for upper eyelid flap grafting.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Cadaver, Dissection, Surgical Flaps, Transplantation, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 设计解剖学实验。

1.2 时间及地点于2016年10月至12月在潍坊医学院解剖实验室。

1.3 材料选用体积分数4%的甲醛保存2年的10具成人头颅(男性6例，女性4例)共计20侧作为解剖标本，所有标本面部均无破损、无腐烂，均未进行乳胶灌注，所有标本由潍坊医学院解剖学教研室提供。

1.4 方法

1.4.1 灌注方法选择防腐固定保存2年的10具(男5例，女5例)共计20侧成年头颅模型标本(带颈部)，解剖分离两侧的颈总动脉，将金属注射器头置于双侧颈总动脉远心端，并用粗棉线进行固定，用丝线结扎椎动脉，脱脂棉填塞其他细小动脉分支。用25 mL注射器抽吸经过过滤的红色乳胶溶液，沿金属注射器头将红色乳胶溶液缓慢注入颈总动脉，并且根据双侧眼底及双瞳孔颜色变化判断灌注情况，待双侧眼底均观察到红色的颜色改变，停止红色乳胶溶液灌注。将灌注成功的头颅模型用塑料袋包裹，置于甲醛溶液中保存，静置7 d等待乳胶凝固。

1.4.2 解剖方法双眼睑周解剖范围均是左侧至面中线，右侧至外眦处，上方至眉上2 cm，下方至颧骨颧弓。操作过程中严格按照解剖层次分离真皮层与肌肉层，清楚显示出上睑支动脉。以内眦连线为X轴，面中线为Y轴建立坐标系，在眉下区上睑支动脉定点进行坐标值的测量(图1A-C)。

定点如下：内眦在动脉血管处投影为A点，内外眦距离的1/4在动脉血管处投影为B点，内外眦距离1/2在动脉血管处投影为C点，内外眦距离的3/4在动脉血管处的投影为D点，外眦在动脉血管处投影为E点(图2)。

1.5 主要观察指标眉下区上睑支动脉血管来源、走行、起始点外径、定位及体表投影等。

1.6 统计学分析采用统计软件SPSS 17.0对测得数据进行处理，所有测得数值进行统计学描述，所有数据均采用x(_)±s表示。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

讨论

当因为肿瘤、外伤等因素导致眼睑缺损时，通常采用手术的方式进行修复，如局部皮瓣转移、扩张皮瓣治疗^[7]、局部皮瓣联合异体巩膜移植^[8]、自体硬腭黏膜移植等^[9]。随着社会的不断进步与发展，患者不单单追求眼睑功能的恢复，同时关注面部的美观。

局部皮瓣转移应用越来越广泛，例如应用鼻背动脉为蒂的软骨黏膜瓣再造上睑^[10]；眶上动脉和滑车上动脉为蒂的额部皮瓣再造上睑^[11]，优点是：①额部皮瓣和眼睑都在颜面部，皮瓣的厚度和韧度均与眼睑相仿，色泽也与眼睑相同，具有良好的外形和功能；②两者的位置邻近，有利于于转移；③皮瓣上带有眶上神经及滑车上神经，使得重建的眼睑具有良好的感觉功能，有利于眼睑的功能恢复。

应用鼻唇沟窄蒂皮瓣修复下睑缺损^[12]，好处是：①鼻唇沟窄蒂皮瓣血供丰富，颜色、质地与眼睑组织相近；②皮瓣转移后供区张力小可以直接拉拢缝合，瘢痕不明显；③窄蒂皮瓣无长宽比例限制，使皮瓣的应用更灵活，旋转角度增大。

颞浅动脉岛状皮瓣修复下眼睑缺损^[13]，术后颞浅动脉瓣全部成活，移植的皮瓣颜色与周围眼睑组织颜色相近，感觉敏感，上下眼睑闭合良好，未见明显瘢痕组织。

应用睑缘动脉弓为蒂的复合组织皮瓣修复眼睑全层缺损^[14]，是以眼睑组织修复缺损的眼睑组织，不需要解剖血管，手术可以一次完成，不必进行Ⅱ期手术，手术后的眼睑具有睫毛，外形美观。经过大量的术后随访发现，以眼睑修复眼睑的方式可使得修复后的眼睑外形更加自然、美观，逐渐成为修复眼睑缺损的较理想术式。

随着带蒂皮瓣在手术中的作用日益重要，相关血管的解剖也逐步深入。关于滑车上动脉的解剖国外学者做了较多研究^[15-17]。20世纪90年代由范飞等^[18]在研究额颞部血管的应用解剖时指出眶上动脉自眶上孔或眶上切迹出眶以后分为了深、浅两支，其中眶上动脉的浅支分布于上眼睑区域。

滑车上动脉主干大致分3段：在皱眉肌和眼轮匝肌走行^[19]，穿过额肌之后到达额肌的表面以及逐渐穿出脂肪层紧贴真皮层走行^[20]。滑车上动脉主干到前正中线的距离是(1.33±0.14) cm，主干发出点处的管径为(1.28±0.22) mm，主干血管全长(5.98±0.64) cm^[21]。眶上动脉出眶后至前正中线的距离是(25.27±3.67) mm，其中左侧距离为(25.33± 3.79) mm，右侧距离为(25.20±3.84) mm^[22]。

徐静等^[23]采用颈内动脉造影的方法，得到的滑车上动脉直径为(0.9±0.6) mm，距离前正中线(13.6±3.6) mm，浅层皮支在皮下行至发际，直径(0.7±0.3) mm，长(60.0± 5.5) mm。姜兴超^[24]研究表明眶上动脉在眶上缘水平距正中线距离是(22.5±4.1) mm，在额部中点水平线上距正中线的距离是(33.3±5.9) mm。

颞浅动脉在外耳门的前方穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区，颞浅动脉分为额支和顶支两支，额支主干血管总长度(45.93±7.29) mm，主干走行分为3种类型^[25]。

国内外对于眼睑缺损手术及相应血管解剖的研究集中在滑车上动脉、眶上动脉主干，对于眉下区上睑支血管解剖没有详细资料描述。但是眉下区上睑支动脉支配的局部皮瓣由于与眼睑周围皮肤在质地、颜色、厚度上极为相近，并且皮瓣成活率较高，在眼睑修复中应用越来越广泛，因此对于眼睑分支血管的解剖结构需求也越加迫切。

同时，目前人们为了追求面部美观以及年轻化，面部注射美容已经成为了整形美容外科较常见的手术方法之一。面部填充注射的注射物种类繁多，按照性状可以分为固态的注射物、纯液态的注射物、胶状的注射物。

李芳等^[26-30]通过评价临床上进行面部自体脂肪移植手术的患者远期效果，30例患者的面部轮廓均得到明显改善，经随访也未发现并发症出现，得出自体脂肪移植有助于面部衰老情况的改善，并且安全有效。其中以中面部深层脂肪的解剖学亚单位微型自体脂肪移植，即MAFT颗粒脂肪注射充填方法，颗粒脂肪可精确到位移植，可以有效增加中面部区域的手术效果，并且可以有效地改善面部凹陷、衰老等。

宋慧锋等^[31-33]通过对中老年患者采用肉毒素与透明质酸联合注射的方法改善中老年患者面部老化，经过6个月随访，患者的眼周以及鼻唇沟区域均得到年轻化改变，并且没有出现面部表情僵硬等并发症，从而得出肉毒素与透明质酸联合注射是适用于中老年面部微整的方法。当患者仅注射肉毒素进行面部除皱时，对患者进行注射后1周、半个月、1个月、3个月、半年随访，发现所有的患者注射A型肉毒毒素后，除皱效果明显，并且不良反应少，患者痛苦少，是一种比较安全可靠的面部年轻化手术方式。在面部年轻化过程中，肉毒素缓解动态因素，透明质酸矫正静态皱纹。

但是，面部注射美容在高回报的同时存在着高风险性，易引起较为严重的手术并发症。陈竹林等^[34]在面部注射美容手术致失明和肢体偏瘫的临床分析一文中指出，面部注射有一定风险性，可能会出现皮肤感染、坏死，若填充物注射进入血管，可导致眼动脉或颅内动脉栓塞，引起失明、偏瘫等严重后果。徐丹枫^[35]在他的文章“面部注射填充物并发症处理及疗效观察”一文中指出，面部注射填充物最常见的并发症为术区形态恢复不佳，部位局部固定反而迁移游走，面部注射区域局部炎症反应，血管栓塞的发生率最低。鼻部与颏部进行了注射物取出术然后同期进行假体植入术，这与单纯进行注射物取出手术相比，在术后2周内并发症发生率上也不存在显著差异，因此面部小切口探取法可推荐作为处理填充注射后的各类并发症的处理方法。李小静等^[36]在“面部注射填充术血管栓塞致失明并发症分析”一文中指出，随着生活水平日益提高，人们对于美也越来越重视，面部填充术得到广泛长足发展，填充物多为透明质酸、自体脂肪、胶原蛋白等，但是随着面部注射填充手术的流行，它的并发症也不断出现并且造成严重后果，如眼动脉栓塞(OAO)、缺血性视神经病变(ION)、大脑中动脉栓塞等。又因为目前对面部注射并发症缺乏有效、积极的防治措施，因此这些并发症大都造成患者永久失明、偏瘫，甚至死亡。赖琳英等^[37]临床研究表明注射美容后容易出现面部红肿、感染、局部血运障碍等并发症，而整形美容手术可以有效的对这些并发症进行纠正。

以上学者的研究及临床经验总结都提出一个共同的问题，就是面部注射可能引起严重的、不可逆的并发症。有些并发症可以通过整形手术进行纠正；而有些并发症对患者造成的伤害确实是不能后期修复的，甚至是致命的，比如失明、血栓等。不论是何种并发症都不是大家希望看到的，避免或减少这些并发症的发生就尤为重要，而这同样需要对面部解剖有详细的认识和充分的了解。因此，面部血管解剖尤其是面部微血管解剖尤为重要。眉下区上睑支动脉解剖不但关系着眼睑区域皮瓣移植成功与否，同时也与眼部除皱、眼周区域的面部填充物注射密切相关。

关于眼周浅层组织是由睑内血管动脉小分支吻合而成的动脉网营养，深部组织则由鼻背动脉与泪腺动脉发出的睑缘动脉弓营养^[^38]。范飞等^[18]认为72.4%滑车上动脉在出眶后先分出一两支分支血管与眶上动脉分支相吻合，主干向内下走行于眼轮匝肌浅层。

作者认为对于滑车上动脉出眶后上眼睑分支描述不够详细，因此文章选取精确度高的血管灌注法，对上眼睑眉下区穿行的上睑支动脉进行精确测量，准确、直观的得出滑车上动脉及眶上动脉上睑分支的范围、走行及对应的体表投影。由解剖实验可知，约有40%上睑支动脉是滑车上动脉上睑分支，有60%上睑支动脉是眶上动脉上睑分支。

利用颜面部固定点投影来进行上睑支动脉的定点，定点如下：内眦在上睑支动脉血管处投影为A点，内外眦距离的1/4在上睑支动脉血管处投影为B点，内外眦距离1/2在上睑支动脉血管处投影为C点，内外眦距离的3/4在上睑支动脉血管处的投影为D点，外眦在上睑支动脉血管处投影为E点。滑车上动脉来源的上睑支动脉血管通过标记固定点A-E点，根据A-E点纵坐标值可以划定出上睑支在上眼睑的分布及走行，眶上动脉来源的上睑支动脉血管通过标记固定点B-E点，根据B-E点纵坐标值划定上睑支在上眼睑眉下区的分布范围，由此得出来源于眶上动脉的上睑支走行分布高于滑车上动脉来源的上睑支，并且不论是滑车上动脉来源还是眶上动脉来源都大致平行于X轴分布。

关于滑车上动脉、眶上动脉、颞浅动脉发出点的研究较为详细，作者根据此次血管灌注解剖眶周浅表血管的实验，得知滑车上动脉来源的上睑支动脉起始处管径 0.51 mm，眶上动脉来源的上睑支动脉起始处管径(0.55±0.05) mm。滑车上动脉来源的上睑支动脉起始处距前正中线距离为(13.60±0.14) mm，眶上动脉来源的上睑支动脉起始处距前正中线距离为(23.80±1.50) mm。

综合以上分析，采用体表标志点定位眉下区上睑支动脉的方法直观、准确，有利于手术前手术方案的设计及术中皮瓣转移时直接使用。文章主要通过血管灌注的方法解剖研究睑周微血管-眉下区上睑支动脉，作者认为此种方法较为准确。临床上已有滑车上动脉及眶上动脉影像学研究的报道^[18]，通过颈内、外血管造影以及滑车上动脉三维成像，进一步探讨滑车上动脉的走行、分支及与眶上动脉的交通情况。CT血管造影可以清晰的显示面部动脉的走行，但是必须采用对比剂进行血管成像，因此CT血管成像应用于眶周微血管影像学检查时具有价格昂贵、操作复杂等缺点，这限制了CT检查在面部血管解剖研究中的应用^[39]。考虑到眉下区上睑支动脉的来源不同，起始点及分布范围也有差别，导致上睑支动脉变异率较大，CT血管成像可作为术前定位的优选工具，辅助确定手术方案。而血管灌注法用于解剖定位比较准确，同样适用于类似上睑支动脉的面部微血管，误差较小，并且对临床手术方案的选择及手术过程中的操作具有指导意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程