InterTAN与股骨近端防旋髓内钉治疗老年转子间骨折：关节功能及稳定性比较

doi:10.12307/2026.622

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

股骨转子间骨折：是指骨折线累及大转子跟小转子之间的连线，也就是转子间线之间的骨折。股骨转子间骨折常见于老年人，为老年人走路摔伤时髋部着地造成的一种暴力性骨折。该骨折手术风险极高，死亡率较高，被称为“人生的最后一次骨折”。
股骨近端防旋髓内钉内固定：股骨近端防旋髓内钉由螺旋刀片、主钉、锁定螺钉组成，主钉设计与股骨近端解剖相匹配，6°外展角便于自大转子间进入，操作方便，对股骨头血运影响较小，空心钉主钉置入方便，主钉远端有一定弹性，避免应力集中，主钉及螺旋刀片有不同长度，适合不同身高的股骨解剖，螺旋刀片的设计具有抗旋转及抗切出的作用，螺旋刀片具有宽大的表面积，通过局部打压股骨松质骨，具有较高的锚合力。

摘要
背景：老年股骨转子间骨折患者常伴多种内科合并症及明显骨质疏松，给治疗带来较大挑战。股骨近端防旋髓内钉与InterTAN均为常用髓内钉内固定系统，如何为不同病情和骨折类型的患者精准选择最合适的治疗方案尚缺乏足够的循证依据。
目的：对比带双螺纹钉的近端股骨髓内钉系统(InterTAN)与股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的临床效果及并发症差异。
方法：采用前瞻性随机对照设计，纳入118例符合纳入标准的老年股骨转子间骨折患者，随机分为2组，股骨近端防旋髓内钉组59例行股骨近端防旋髓内钉内固定，InterTAN组59例行InterTAN髓内钉内固定。围术期记录手术时间、术中出血量、透视次数、住院天数等指标；术后于1，3，6，12个月进行随访，通过Harris髋关节功能评分及影像学检查评估骨折愈合率、内固定稳定性及并发症发生情况。

结果与结论：①股骨近端防旋髓内钉组手术时间、出血量、透视次数均显著低于InterTAN组(P < 0.001)，两组住院天数相比差异无显著性意义(P > 0.05)；②术后12个月，两组患者骨折愈合率相近(P > 0.05)；术后12个月时InterTAN组内固定不稳定率显著降低(P < 0.05)，Harris疼痛、功能及关节活动度评分均明显优于股骨近端防旋髓内钉组(P < 0.05)；两组并发症总发生率相比差异无显著性意义(P > 0.05)；③提示股骨近端防旋髓内钉在围术期创伤方面具备一定优势，而InterTAN在术后1年随访时的固定稳定性及功能恢复上更具潜在价值，临床应结合患者病情和骨折类型综合选择内固定系统。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 股骨转子间骨折, 股骨近端防旋髓内钉, InterTAN, 骨折愈合, 并发症

Abstract: BACKGROUND: Elderly patients with intertrochanteric fractures often have multiple medical comorbidities and significant osteoporosis, posing considerable challenges for treatment. Proximal femoral nail anti-rotation and InterTAN are both commonly used intramedullary fixation systems. However, there remains insufficient evidence regarding the optimal selection of fixation systems for patients with different medical conditions and fracture types.
OBJECTIVE: To compare the clinical outcomes and complication differences between integrated compression screw and lag screw intertrochanteric nail (InterTAN) and proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures.
METHODS: A prospective randomized controlled trial was conducted. A total of 118 elderly patients with intertrochanteric fractures who met the inclusion criteria were enrolled. Patients were randomly divided into groups. The proximal femoral nail anti-rotation group (59 cases) underwent internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation, and the InterTAN group (59 cases) underwent internal fixation with InterTAN. Perioperative parameters, including operation time, intraoperative blood loss, fluoroscopy frequency, and hospital stay, were recorded. Follow-up assessments were conducted at 1, 3, 6, and 12 months postoperatively. The fracture healing rate, internal fixation stability, and complications were evaluated using Harris hip scores and imaging examinations.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Operation time, intraoperative blood loss, and fluoroscopy frequency in the proximal femoral nail anti-rotation group were significantly lower than those in the InterTAN group (P < 0.001). No significant difference was found in hospital stay (P > 0.05). (2) The fracture healing rates were similar between the two groups at 12-month follow-up (P > 0.05). At 12 months, the incidence of instability was significantly lower in the InterTAN group (P < 0.05). Harris scores in terms of pain, function, and joint mobility in the InterTAN group were significantly superior to those in the proximal femoral nail anti-rotation group (P < 0.05). There was no significant difference in overall complication rates between the two groups (P > 0.05). (3) These results indicate that proximal femoral nail anti-rotation has certain advantages in reducing perioperative trauma, whereas InterTAN demonstrates greater potential value in terms of fixation stability and functional recovery at the 1-year follow-up. Clinical selection of internal fixation systems should be based comprehensively on the patient's condition and fracture type.

Key words: intertrochanteric fractures, proximal femoral nail anti-rotation, InterTAN, fracture healing, complication

中图分类号:

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图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析 按意向性处理分析，纳入118例老年股骨转子间骨折患者，随机分为2组，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验流程图 见图1。

2.3 患者基线特征比较 对两组患者的基线资料统计分析后发现，年龄、体质量指数、骨密度经t检验，P > 0.05；性别、骨折类型与合并症按χ2检验，P > 0.05。结果表明两组间基线资料相比差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 围术期结果 采用独立样本t检验，结果显示PFNA组手术时间、出血量、透视次数均显著低于PFNA组(P < 0.001)；两组住院天数相比差异无显著性意义(P > 0.05)，提示PFNA组围术期创伤更小，见表3。

2.5 影像学评估与骨折愈合结果 术后即刻评估结果显示，两组患者对位对线质量相比差异无显著性意义(P > 0.05)。术后随访显示，骨折愈合率在各时间点两组差异均无显著性意义(P > 0.05)。术后12个月，InterTAN组内固定不稳定发生率显著低于PFNA组
(P < 0.05)。见表4-6。

2.6 典型病例 术前影像显示两组患者均存在转子间骨折移位明显的情况，提示为不稳定性骨折。术后 6 个月影像显示，InterTAN 组固定位置理想，骨折线模糊，均匀骨痂形成显著，骨折端完全愈合，内固定无松动或断裂，患者疼痛明显缓解，功能恢复良好(图2)；PFNA 组固定位置良好，骨痂逐渐形成，骨折基本愈合，内固定无明显松动或断裂，患者功能恢复较好，但部分患者仍可能存在轻微疼痛(图3)。

2.7 功能恢复结果 术后随访结果显示，两组患者的Harris疼痛、功能及关节活动度评分均随时间延长显著提高(重复测量方差分析，F=58.276，62.385，18.859，P < 0.001)，但在畸形评分方面两组间差异无显著性意义(F=2.162，P=0.103)。独立样本t检验结果表明，InterTAN组术后6，12个月的Harris疼痛、功能、关节活动度评分均显著优于PFNA组(P < 0.05)。见表7。
2.8 并发症与再手术情况 两组患者术后切口感染、深静脉血栓、肺部感染发生率、内固定相关并发症与再手术率相比差异无显著性意义(P > 0.05)，但 InterTAN组的并发症发生率均略低于PFNA 组，见表8。

2.9 植入物与宿主的生物相容性 如表9所示，两组患者在植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥或异物反应方面差异均无显著性意义(P均> 0.05)，表明两种内固定物均具有良好的生物相容性。

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引言

材料方法

1.1 设计 前瞻性随机对照试验。
1.2 时间及地点 试验于2020年1月至2024年7月在新疆医科大学第六附属医院创伤骨二科完成。

1.3 材料 植入物介绍见表1。

1.4 对象 连续纳入新疆医科大学第六附属医院骨科门诊及急诊收治的老年转子间骨折患者，根据前期文献报道中InterTAN与PFNA在术后功能恢复方面的差异，采用Power=0.80、α=0.05的双侧检验参数进行样本量估算，得出每组至少需59例，共计118例患者实际入组。所有受试者在入院后由专人依据计算机随机数字表法进行随机分组，并通过封闭的不透明信封实施分配隐藏。最终将患者分为PFNA组和InterTAN组，每组59例，两组病例均顺利完成随访并纳入结果分析。
纳入标准：①年龄≥65周岁；②经影像学[X射线片和(或)CT]确诊为股骨转子间骨折，并能够明确骨折类型；③能够耐受髓内钉内固定手术，生命体征基本平稳；④愿意并能够配合完成术后随访及功能锻炼。
排除标准：①合并严重内科疾病(心功能不全、严重肝肾功能障碍、晚期恶性肿瘤等)且无法耐受手术；②病理性骨折或陈旧骨折导致解剖结构破坏，无法行常规内固定；③患者存在长期卧床史，术后无法进行基本康复训练；④术后失访或拒绝随访。
两组患者在年龄、性别、骨折分型、骨密度和合并症方面相比差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。
此次研究已通过新疆医科大学第六附属医院医学伦理委员会审批(批号：LFYLLSC20200120-03)，所有患者及其家属在手术前均签署知情同意书。
1.5 方法
1.5.1 手术方法 所有患者手术均由同一骨科团队完成，每名主刀医师均拥有超过5年的髋部骨折内固定经验。术前常规行血常规、生化指标、凝血功能及心肺功能评估，以确认患者可耐受手术。手术时采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，患者取仰卧位并置于骨科牵引床上，对患肢施加纵向牵引并根据术中需要调整内外旋，以尽可能复位骨折。通过C形臂实时监测冠状面和矢状面的复位质量，力求达到解剖或接近解剖的对位和良好力线。于股骨大转子顶端沿股骨长轴方向做约5 cm的纵行切口，逐层切开皮肤和皮下组织后钝性分离肌肉，显露股骨大转子基底部，为不同髓内钉系统的置钉操作做准备。
(1)InterTAN组：在C形臂引导下，从股骨大转子顶端中央区域置入导针并沿髓腔方向准确定位后，使用符合髓腔直径的扩孔器进行扩孔，为放置InterTAN钉体预留适当空间。随后将InterTAN髓内钉顺导针插入股骨干内腔，并在透视监控下确认钉体位置、长度及倾斜角度合理。利用InterTAN专用定位器对准股骨颈方向，根据术前影像及术中透视结果依次置入主螺纹钉和压缩螺纹钉，使之紧密贴合股骨颈-股骨头而不穿破关节面。之后在股骨干远端打入1枚或2枚锁钉，根据骨折稳定程度选择静力性或动力性锁定方式。确认所有钉体位置及固定效果理想后，彻底冲洗创面并逐层缝合伤口。
(2)PFNA组：在C形臂监控下，首先在股骨大转子尖端确定进钉点并置入导针，使其位于股骨干中心，然后沿导针方向使用合适尺寸的扩孔器扩孔，为PFNA钉体留出足够空间。随后将PFNA钉体顺导针插入股骨髓腔，并通过透视确认钉体长度与倾斜角度适宜。接着利用PFNA专用定位器将导针经股骨颈方向插入股骨头中心，并借助安装器将螺旋刀片沿导针方向打入股骨头并实现加压，确保股骨头-股骨颈处得到有效支撑。若骨折类型不稳定，则在远端视情况打入1或2枚锁钉，选择静力或动力方式进行锁定。待所有内固定部件及骨折对位情况理想后，彻底冲洗创面并逐层缝合手术切口。
1.5.2 术后管理术后常规给予头孢菌素类药物预防感染，疗程为3 d。同时，对合并高血压、糖尿病或其他慢性疾病的患者进行药物调整，并动态监测血压、血糖等关键指标。为预防深静脉血栓，指导患者术后尽早开始踝泵运动和股四头肌等长收缩训练；对于血栓风险较高者，术后24 h内启动低分子肝素抗凝治疗，抗凝时间根据康复进程灵活调整。切口护理包括每两三天更换敷料，并密切观察伤口情况，发现渗液或愈合延迟时需及时评估和干预。功能恢复从术后第1周开始，以股四头肌收缩和踝关节背伸活动为主；根据患者耐受程度逐步开展床边活动，术后2-4周内在扶助行器或拐杖辅助下进行部分负重训练，并随着骨折愈合逐步向完全负重过渡，确保功能恢复循序渐进且安全有效[13]。
1.6 主要观察指标 所有评估者均不知晓具体分组及试验实施情况。
1.6.1 围术期指标手术时间是指从皮肤切开到最后一针皮肤缝合结束的累计时间，以分钟为单位进行记录。术中出血量通过综合负压引流器的收集量及术中使用的纱布质量进行测定，单位为mL。术中透视次数则记录C形臂曝光的总次数，用于评估手术过程中的影像学指导强度。住院天数是指患者从入院到出院的总时间长度，以天为单位统计，用以反映住院期间的恢复进程和管理情况。
1.6.2 影像学评价术后当天通过X射线片评估骨折复位情况，根据成角和旋转畸形的程度将对位对线质量分为良好(成角< 5°，无明显旋转)、一般(成角5°-10°或轻度旋转)及欠佳(成角> 10°或严重旋转)，以判断骨折力线是否得以有效恢复。并记录是否存在明显成角或旋转畸形。骨折愈合情况在术后1，3，6，12个月的随访中，通过X射线片或CT检查观察骨痂生长情况，若出现连续骨小梁跨越骨折线，则判断为骨性愈合，并记录具体所需时间。随访过程中还需评估内固定的稳定性，包括是否存在髓内钉断裂、螺钉(或刀片)松动、骨折再次移位或螺钉切出股骨头的情况，以全面监测内固定效果。
1.6.3 功能评估(Harris髋关节功能评分) Harris髋关节功能评分的范围为0-100分，分值越高表示髋关节功能越好。评分分为4个分项：疼痛(最高44分)、功能(最高47分)、畸形(最高4分)和关节活动度(最高5分) [14]。评分< 70分为差，70-79分为中等，80-89分为良好，90-100分为优秀。术后1，3，6，12个月随访时，由专人根据患者的实际情况进行评分记录，以动态评估髋关节功能恢复情况。
1.6.4 并发症与再手术情况围术期需详细记录可能发生的并发症，包括切口感染、深静脉血栓、坠床及肺部感染等。与此同时，密切监测与内固定相关的并发症，如螺钉切出、钉道松动、骨折不愈合或延迟愈合以及髓内钉断裂等情况。对于任何需要再次手术处理的病例，应详细记录其再次手术的原因、具体时间及采取的手术方式，以全面评估治疗效果和潜在风险。

1.7 统计学分析 由专门人员对所有数据进行双人双表录入，使用专业统计学软件管理并进行分析。对手术时间、术中出血量、Harris评分等连续变量进行正态性检验。若符合正态分布，以x±s形式表示，采用独立样本t检验比较两组之间的差异；若不符合正态分布，采用中位数和四分位数间距进行描述，并采用非参数检验进行组间比较。对多时间点重复测量的连续变量采用重复测量方差分析，用于评估时间及组别间的交互作用[15]。若有统计学差异，则进一步行多重比较校正(如 Bonferroni 法或 LSD 法等)。对并发症发生率、性别构成等分类变量以例数和百分比表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法比较两组间的差异。所有检验均采用双侧检验，统计学显著性水平设定为P < 0.05。文章统计学方法已经新疆医科大学统计学专家审核。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

此次研究结果显示，PFNA组在手术时间、术中出血量、透视次数上的优势体现了其操作流程较为简洁，单螺旋刀片设计更易于完成；InterTAN组因需安装主钉与压缩钉，步骤相对繁琐，造成手术时长、创面暴露及透视需求的增加。两组住院日虽无显著性差异，但PFNA在围术期已展现出对患者的创伤较小，这种优势也为早期康复奠定了基础。临床实践中，术者操作熟练度、骨折程度及患者耐受水平均会左右术中表现与围术期恢复[16-17]。对于部分高龄或合并复杂内科疾病的患者，精简而高效的手术流程更能减少围术期并发症风险；相反，如果骨折不稳定或骨质疏松程度较深，可能需要更稳定的固定方式，此时应综合考虑两种系统在力学稳定性、远期并发症率与术者熟练度等方面的实际效益[18-19]。虽然从数据上看PFNA在短期内具有一定优越性，但并不代表可一概而论地取代InterTAN。基于表2所示结果，只能说明早期创伤负担存在差异，并不能完全反映远期功能与愈合质量。术者在选择内固定方式时仍须谨慎，结合患者个体特点与团队技术储备，合理评估收益与风险，从而为老年股骨转子间骨折提供最优的手术策略[20-22]。结合此次研究可见，PFNA更注重围术期简易化操作，而InterTAN倾向于在较复杂的骨质条件下提供更稳固支持。
影像学结果显示，两组术后对位对线质量与骨折愈合率差异不显著，表明无论PFNA还是InterTAN，
都能在术中实现骨折的良好复位，并为患者提供较稳定的固定环境，确保术后骨性愈合的顺利实现。然而，这种整体相似性在面对复杂或不稳定性骨折时，可能会因内固定系统的力学特性差异而有所变化[23-24]。InterTAN组在术后12个月内固定不稳定发生率较低，反映了其双螺纹钉设计在抗旋转和轴向稳定性方面的优势[25-26]，这一设计能够更好地分散应力，减少钉道松动或螺钉切出的风险，尤其是在骨质疏松患者中更具临床价值。PFNA虽在操作简易性上具备优势，但其单螺旋刀片的抗旋转能力可能在应对不稳定性骨折时略显不足，这可能导致长期稳定性不如InterTAN[27-28]。值得注意的是，两组患者在骨折愈合率方面的整体表现均较为接近，这与髓内钉系统作为标准治疗的疗效一致。无论是PFNA还是InterTAN，都能在6个月内实现大多数患者的骨性愈合，12个月时愈合率更高，但对于特殊病理情况下的骨折风险控制，InterTAN显示出一定的潜在优势。因此，从影像学角度看，InterTAN或许更适合应对移位明显或伴有严重骨质疏松的不稳定型骨折，而PFNA则可以更高效地完成对较稳定骨折的固定。结合此次研究核心论点，InterTAN的设计特性为解决复杂骨折的力学问题提供了支撑，但进一步研究仍需结合更多样本及长随访期验证其优势的普遍性。
功能恢复结果显示，两组患者的Harris髋关节评分在术后1-12个月期间均随时间延长而显著提高，表明髓内钉固定技术结合规范化的康复训练，可以有效促进髋部功能的逐步恢复。这一趋势验证了现代髓内钉固定技术的可靠性，同时强调了术后康复对患者功能恢复的重要性[29-31]。然而，从具体维度看，两种内固定系统在长期效果上表现出一定差异。PFNA与InterTAN在术后1-3个月内评分接近，说明两种系统均能为患者提供稳定的早期固定，缓解术后急性疼痛，支持基本功能恢复。值得注意的是，在术后6-12个月随访中，InterTAN组在疼痛缓解、功能评分及关节活动度上均优于PFNA组。这一差异可能源于InterTAN的双螺纹钉设计，能够在骨折愈合后期提供更好的抗旋转与抗轴向剪切稳定性，减少内固定对周围软组织的刺激，提升生物力学的舒适度[32-35]。此外，InterTAN系统的压缩功能在促进骨折端微动、加速骨痂形成方面也可能发挥了关键作用，从而支持了更高质量的长期功能恢复[36-38]。另一方面，PFNA虽然在操作简便性和早期创伤方面表现出一定优势，但其单螺旋刀片设计可能在应对较高应力或旋转力矩时显得不足，这或许是PFNA在长期评分中略逊于InterTAN的原因。但需要指出的是，这一差异更多体现于不稳定型骨折患者中，而对于稳定型骨折患者，两种系统在功能恢复上的表现仍趋于一致。结合此次研究可见，InterTAN在功能恢复方面的长期优势进一步验证了其生物力学设计对患者康复的积极影响；但PFNA的简便性与早期良好恢复方面效果也说明其在常规病例中具有重要价值。未来研究需进一步探索如何结合患者具体病情与手术目标，更精准地选择适宜的内固定系统。
此次研究显示，术后切口感染、深静脉血栓及肺部感染等常见并发症在两组间差异无显著性意义，这可能得益于所有患者术前严谨的评估和围术期标准化的抗感染、抗血栓管理策略。尽管内固定相关并发症总体发生率较低，InterTAN组的表现略优于PFNA组，这可能与其独特的双螺纹钉设计提供了更强的稳定性有关，从而降低了钉道松动、螺钉切出等风险。再手术率是评估内固定系统远期安全性的重要指标。此次研究中，InterTAN组再手术率略低于PFNA组，进一步提示其在处理不稳定性骨折和高应力环境时可能具有更好的临床适应性[39-40]。这一发现与部分文献报道一致，但需注意整体上两种内固定系统的安全性均较高，未见明显临床劣势。临床实践中，选择内固定系统时需综合考虑患者病情复杂程度、骨折类型及术者经验。尽管InterTAN在高风险骨折的稳定性和安全性上具有潜在优势，但PFNA的简易性和较低的围术期创伤使其在常规病例中具有重要价值，这表明术式选择应以个体化决策为核心，权衡短期创伤与长期稳定性之间的平衡。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程