1.1 设计 横断面调查。
1.2 时间及地点 于2017年12月至2018年3月在新疆医科大学第二附属医院完成。
1.3 对象 选择2017年12月至2018年3月在新疆医科大学第二附属医院体检的健康成年志愿者200例(400条胫神经)作为研究对象,其中男100例,女100例;年龄25-75岁,平均48岁;体质量指数18.5-23.9 kg/m2。所有志愿者均对试验方案知情同意。
1.3.1 纳入标准 无下肢创伤史、手术史,无双腿麻木及疼痛史,全身无系统性疾病的且下肢发育正常、对称。
1.3.2 排除标准 下肢不适,有胫神经病变,有明显创伤史、风湿、类风湿、急慢性踝关节、足踝部疼痛及糖尿病病史等可能影响小腿及足部的患者。
1.3.3 脱落标准 纳入的志愿者中若出现排除标准中出现的情况则剔除,不落入结果分析。
1.4 超声仪器 采用SIMENS 2 000、Philip IU-ELITE 彩色多普勒超声诊断仪,探头频率根据神经走行深浅自行变频调节,范围为(7-17 MHz),测量仪器具备图像一键优化,局部放大,宽景成像,伪彩效应,自动及手动测量横截面积功能并可存储图像,测值精确到小数点后2位。
1.5 方法 在安静放松环境下进行检查,扫查时轻触皮肤将探头垂直于皮肤表面,对200名健康成人志愿者分别进行双侧胫神经由腘窝至足底方向全程自上而下的连续横切及纵切滑行扫查,扫查过程中根据神经位置深浅随时变换探头频率,范围为7-17 MHz,观察正常成人胫神经及其主要分支高频彩超声像图特点及其走行、毗邻结构,血流信号显示情况,并注意与血管、肌腱的回声进行鉴别。彩色多普勒成像可用于检测血管并区分神经和血管,动脉规律地搏动,静脉受压会变扁[4]。肌腱是更均匀的高回声,深层肌腱回声较神经稍强,而浅层肌腱回声较神经稍低,肌腱不具备神经外膜样的强回声还会随着关节运动成比例地移动,而神经较固定不具备此特点[5-6]。
1.5.1 上段胫神经高频彩超检查方法 嘱患者俯卧位于检查床上,探头频率根据被检查者图像显示情况由最低 7 MHz逐渐调高至图像显示最佳,分别进行左右侧自大腿后方下1/3开始向腘窝下方的连续扫查,首先于股后部正中找到粗大的坐骨神经,文献报道坐骨神经于腘窝上缘(腘窝上角)分为胫神经及腓总神经[6],解剖提示腘窝处胫神经及腓总神经伴行于腘血管,胫神经邻近腘静脉,较腓总神经而言居于小腿内侧缘且粗于腓总神经[7-8],因此靠近腘静脉且稍粗的内侧走行的坐骨神经的延续分支就是胫神经,而腓总神绕过腓骨小头沿着小腿外侧继续向下走行,测量时在坐骨神经初分为胫神经、腓总神经时冻结图像。
1.5.2 中段胫神经检查方法 嘱患者俯卧位于检查床上,双腿稍分开一定距离,探头频率根据被检查者图像显示情况由最高15 MHz逐渐调低至图像显示最佳,分别进行左右侧自腘窝胫神经分叉处下方至内踝方向的连续扫查,根据解剖走形小腿部胫神经与胫后动脉关系密切[1-2,4],可以胫后动脉为解剖标志扫查胫神经小腿部全程,二维显示欠佳时结合彩色多普勒血流,彩色增益调至产生最大灵敏度同时无噪声信号,声束与血流方向的夹角 < 60°,扫查小腿部胫神经时部分志愿者小腿三角肌发达,若直接沿小腿后方垂直向下探查小腿中段处胫神经可能会显示不清,因此可在扫查小腿上1/3段时逐渐将探头移向小腿内侧并沿小腿内侧向足底方向做连续的滑行扫查并在伴行胫后动脉的位于内踝骨性突出点上缘内侧部的胫神经处冻结图像。
1.5.3 下段足底内侧神经、足底外侧神经检查方法 嘱患者仰卧位于检查床上,探头频率根据被检查者图像显示情况由最高17 MHz逐渐调低至图像显示最佳,分别进行左右侧自内踝处骨性突出点上缘内侧向足底方向的连续滑行扫查,Daniels等[9]进行体外研究得出脚部姿势不当会增加胫神经张力的结论,并假设可能与压迫性神经病变的发展有联系[10-12],因此作者在研究过程中采取标准化位置测量以期取得较准确的结果,嘱患者双脚分开一定距离并稍外旋时既不增加神经张力也便于医师操作并能清晰显示胫神经在踝管内的形态特点及毗邻关系,做连续的滑行扫查至足底胫神经初分为足底内神经、足底外神经处冻结图像。
1.5.4 胫神经及其主要分支的彩色多普勒血流显示情况 查阅文献可根据纵切面时胫神经内的血流信号的丰富度进行评分,血流量评分范围0-3分。评分标准:0分:无血流;1分:一两点血流;2分:2点以上血流或一两条血流(超过 1 mm);3分:超过2条血流量[13]。分别记录左右侧胫神经及其分支所选测量位点处的彩色多普勒血流显示情况并进行统计学分析。
200名入选者均在相同位点进行测量,必要时可做局部放大并加用伪彩效应突出边界,测量左右径及前后径时要将探头垂直于神经干前后再分别测量[6-8],使用圆形测量键自动测量横截面积时要保证冻结图像为较规则的圆形或椭圆型,若神经横断面为不规则的椭圆形,可使用手动描记法测量以减少误差并调整取样框将神经外膜高回声区外缘包绕在测量框内再分别连续测量3次取平均值记录并进行统计学分析。Moran等[14]在一些但不是全部的研究中发现高频超声测量横截面积的结果可能提供有关神经病变包括功能和神经生理学分类等严重程度的信息并表现出显著的相关性,提示横截面积较神经径值更能代表神经的信息。
1.6 主要观察指标 ①胫神经及其主要分支的声像图特征、走形规律及毗邻结构;②胫神经腘窝、内踝、处及足底内、外侧神经的左右径、前后径、横截面积及横截面积的95%参考值范围;③胫神经及其主要分支的彩色多普勒血流显示情况。
1.7 统计学分析 观察胫神经及其主要分支的走行规律、高频彩超声像图特征及毗邻结构,以上结论均用文字描述。此次研究所收集数据使用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理,所得数据用
x±
s表示,分别求得各组胫神经腘窝、内踝处及足底处胫神经分支3个位点的左右径、前后径、横截面积及横截面积的95%参考值范围,检验方差齐性,对以上3个位点分别进行横截面积的男女组间及左右侧成组设计定量资料的
t 检验,检验标准为
α=0.05,以
P < 0.05为组间差异有显著性意义,并分别对胫神经横截面积与身高、体质量进行相关性分析。
中国组织工程研究杂志出版内容重点:人工关节;骨植入物;脊柱;骨折;内固定;数字化骨科;组织工程