肌骨超声诊断肱骨外上髁炎准确性的系统评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1263

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

肌骨超声：肌骨超声作为超声医学领域的一门独立的新型学科，其应用范围包括肌腱、肌肉、神经、韧带等，具有无创、分别率高、实时动态、重复性好等优点，目前已经被越来越多的应用于肌肉骨骼系统及软组织疾病的诊断和治疗中。

肱骨外上髁炎：是肘关节的常见疾病，发病率1%-3%。其病理机制是肱骨外上髁附着处的伸肌总腱出现退行性病变，退变的基础是肌腱的微小撕裂，而相关基因的表达、生物力学的改变等也与退变有关。它的临床主要表现为局限性疼痛，常影响患者日常生活和工作，而目前尚无肱骨外上髁炎诊断的金标准。

摘要

背景：肌骨超声具有无创、实时动态的观察组织病变、重复性好等优点，近年来越来越多的医务工作者开始将其用于诊断肱骨外上髁炎。然而，目前尚无证据显示肌骨超声诊断肱骨外上髁炎的精确性。

目的：探究肌骨超声诊断肱骨外上髁炎的准确性，为临床诊断提供一定的参考依据。

方法：计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library(2018年06期)、CNKI、CBM、WanFang Data数据库，查找肌骨超声诊断肱骨外上髁炎诊断性试验，检索时限均为建库至2018-06-01。由2名研究员按照纳入与排除标准筛选文献，提取数据和采用QUADAS工具对文献质量进行评价，然后采用Meta-Disc 1.4和Stata 12.0进行Meta分析。

结果与结论：共纳入17个研究，由于纳入研究之间存在较大的临床异质性，因此采用随机效应模型进行Meta分析及亚组分析。亚组分析结果显示：灰阶超声诊断肱骨外上髁炎纳入5篇研究，其敏感度和特异度分别为0.81(95%CI 0.76，0.85)和0.79 (95%CI 0.73，0.85)；而能量多普勒超声联合灰阶超声诊断外上髁炎纳入了4篇研究，其敏感度和特异度分别为0.69 (95%CI 0.64，0.73)和0.82 (95%CI 0.76，0.86)。提示：灰阶超声诊断肱骨外上髁炎具有较高的敏感度和特异度，但限于纳入研究数量较少，质量欠佳，该结论仍需进一步验证。

ORCID: 0000-0003-2257-2096(王媛)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 肌骨超声, 肱骨外上髁炎, 系统评价, 诊断试验, 灰阶超声, 能量多普勒超声, 敏感度, 特异度

Abstract:

BACKGROUND: Musculoskeletal ultrasound has the advantages of non-invasiveness, real-time dynamics and good repeatability, and has been gradually used in the diagnosis of lateral epicondylalgia. However, its diagnosis accuracy has not been confirmed.

OBJECTIVE: To explore the accuracy of musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of lateral epicondylalgia for providing evidence for clinical practice.

METHODS: The trials about musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of lateral epicondylalgia were searched in the databases of PubMed, EMbase, The Cochrane Library (Issue 6, 2018), CNKI, CBM and WanFang from inception to June 1, 2018. Two researchers independently screened literatures according to inclusion and exclusion criteria, extracted data, and assessed the risk of bias of included studies by using the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies tool. Then meta-analysis was performed by using Meta-Disc 1.4 software and Stata 12.0 tool.

RESULTS AND CONCLUSION: Seventeen articles were included. The random effects model was used to analyze the heterogeneity among the results of studies. The subgroup results of meta-analysis showed that the pooled sensitivity, specificity for gray-scale ultrasonography diagnosis lateral epicondylalgia was 0.81 (95%CI 0.76 to 0.85), 0.79 (95%CI 0.73 to 0.85), respectively. The pooled sensitivity, and specificity for gray-scale ultrasonography combined power Doppler ultrasonography diagnosis lateral epicondylalgia was 0.69 (95%CI 0.64 to 0.73), and 0.82 (95%CI 0.76 to 0.86), respectively. In summary, gray-scale ultrasonography holds high sensitivity and specificity in the diagnosis of lateral epicondylalgia. But it still needs more studies to validate the result because the limitation of quality and quantity of the included studies.

Key words: musculoskeletal ultrasound, lateral epicondylalgia, systematic reviews, diagnostic test, gray-scale ultrasonography, power Doppler ultrasonography, sensitivity, specificity

中图分类号:

R445.1|R684|R318

王媛，聂芳，王挺，李艳，胥萍. 肌骨超声诊断肱骨外上髁炎准确性的系统评价[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(32): 5233-5239.

Wang Yuan, Nie Fang, Wang Ting, Li Yan, Xu Ping. Systematic reviews of the accuracy of musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of lateral epicondylalgia[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(32): 5233-5239.

图/表（结果） 3

2.1 纳入研究的基本特征 经过系统筛选后，最终纳入17篇文献^[17-33]，具体文献筛选流程详见图2，纳入研究的基本特征见表1。

2.2 纳入研究的偏倚风险评价 纳入研究的偏倚风险评价见表2。

2.3 系统评价分析结果 由于纳入研究诊断方法、参考标准等差别较大，因此作者直接进行了亚组分析。亚组分析主要根据肱骨外上髁炎的症状、肌骨超声的方法以及超声频率进行。

2.3.1 肌骨超声的方法灰阶超声诊断肱骨外上髁炎纳入5篇研究，其敏感度和特异度分别为0.81(0.76-0.85)和0.79(0.73-0.85)，森林图见图3；而能量多普勒超声联合灰阶超声诊断肱骨外上髁炎纳入了4篇研究，其敏感度和特异度分别为0.69(0.64-0.73)和0.82(0.76-0.86)，详见表3。

2.3.2 超声对肱骨外上髁炎不同症状的诊断超声对肱骨外上髁炎钙化和新生血管诊断的敏感度均较低，但诊断特异度较高，分别为0.97(0.94-0.99)和1.00(0.97-1.00)；而对于肌腱原因导致的肱骨外上髁炎(如肌腱端病、肌腱断裂等)，其敏感度较差，详见表3。

2.3.3 不同探头频率纳入的研究只能获取到高频超声对诊断不同肱骨外上髁炎症状时的敏感度，其中，频率偏高的超声对肌腱末端病[0.64(0.24-0.91)]和骨质变化[0.56(0.50-0.62)]有较好的敏感度；频率偏低的超声对表现为低回声的肱骨外上髁炎有较好的敏感度0.71(0.63- 0.77)；对于其他表现的肱骨外上髁炎，其诊断敏感度较差，详见表4。

2.3.4 主要结局的GRADE分级对灰阶超声诊断肱骨外上髁炎的结局进行了GRADE分级，结果详见表5。

参考文献

[1]Kwak SH, Lee SJ, Jeong HS, et al. Subtle elbow instability associated with lateral epicondylitis. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):136.

[2]代飞,向明.肱骨外上髁炎病因与发病机制的研究进展[J].中华肩肘外科电子杂志,2017,5(2):142-144.

[3]Arik HO, Kose O, Guler F, et al. Injection of autologous blood versus corticosteroid for lateral epicondylitis: a randomised controlled study. Orthop Surg. 2014;22(3):333-337.

[4]Altinisik J, Meric G, Erduran M, et al. The BstUI and DpnII variants of the COL5A1 gene are associated with tennis elbow. Am J Sports Med. 2015;43(7):1784-1789.

[5]Bao SS, Kapellusch JM, Merryweather AS, et al. Impact of Work Organizational Factors on Carpal Tunnel Syndrome and Epicondylitis. J Occup Environ Med. 2016;58(8):760-764.

[6]López-de-Celis C, Barra-López ME, González-Rueda V, et al.Effectiveness of diacutaneous fibrolysis for the treatment of chronic lateral epicondylalgia: a randomized clinical trial.Clin Rehabil. 2018;32(5):644-653.

[7]Shillito M, Soong M, Martin N. Radiographic and Clinical Analysis of Lateral Epicondylitis. J Hand Surg Am. 2017;42(6): 436-442.

[8]赵亮,孔令跃,任逸众.等.肱骨外上髁炎研究进展[J]. 实用骨科杂志,2017,23(10):904-907.

[9]Geoffroy P, Yaffe MJ, Rohan I.Diagnosing and treating lateral epicondylitis.Can Fam Physician. 1994;40:73-78.

[10]Lebrun C: What are the best diagnostic criteria for lateral epicondylitis?//Evidence-based Orthopaedics: the Best Answers to Clinical Questions. Edited by Wright JG. London: Elsevier Health Sciences; 2008:148-157.

[11]Matteo A, De Angelis R, Cipolletta E, et al. Systemic lupus erythematosus arthropathy: the sonographic perspective. Lupus. 2018;27(5):794-801.

[12]Hamper UM, Dejong MR, Caskey CI, et al. Power Doppler imaging: clinical experience and correlation with color Doppler US and other imaging modalities. Radiographics. 1997;17(2): 499-513.

[13]Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, et al. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med. 2011;155(8):529-536.

[14]陈耀龙,姚亮,杜亮,等. GRADE在诊断准确性试验系统评价中应用的原理、方法、挑战及发展趋势[J]. 中国循证医学杂志, 2014, 14(11):1402-1406.

[15]姚亮,陈耀龙,杜亮,等. GRADE在诊断准确性试验系统评价中应用的实例解析[J]. 中国循证医学杂志, 2014,14(11):1407-1412.

[16]陈昊,王艳,胡轩铭,等. GRADE pro GDT在干预性系统评价证据质量分级中的应用[J]. 中国循证医学杂志, 2015,15(5): 600-606.

[17]De Zordo T, Lill SR, Fink C, et al. Real-time sonoelastography of lateral epicondylitis: comparison of findings between patients and healthy volunteers. Am J Roentgenol. 2009; 193:180-185.

[18]Noh KH, Moon YL, Jacir AM, et al. Sonographic probe- induced tenderness for lateral epicondylitis: an accurate technique to confirm the location of the lesion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2010; 18:836-839.

[19]Struijs PA, Spruyt M, Assendelft WJ, et al. The predictive value of diagnostic sonography for the effectiveness of conservative treatment of tennis elbow. AJR Am J Roentgenol.2005;185:1113-1118.

[20]Obradov M, Anderson PG. Ultrasonographic findings for chronic lateral epicondylitis. JBR-BTR 2012;95:66-70.

[21]Toprak U, Baskan B, Ustuner E, et al. Common extensor tendon thickness measurements at the radiocapitellar region in diagnosis of lateral elbow tendinopathy. Diagn Interv Radiol. 2012;18:566-570.

[22]Lee MH, Cha JG, Jin W, et al. Utility of sonographic measurement of the common tensor tendon in patients with lateral epicondylitis. AJR Am J Roentgenol.2011;196: 1363-1367.

[23]Zeisig E, Ohberg L, Alfredson H. Extensor origin vascularity related to pain in patients with tennis elbow. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2006;14:659-663.

[24]Connell D, Burke F, Coombes P, et al. Sonographic examination of lateral epicondylitis. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:777-782.

[25]Du Toit C, Stieler M, Saunders R, et al. Diagnostic accuracy of power Doppler ultrasound in patients with chronic tennis elbow. Br J Sports Med.2008;42:872-876.

[26]Levin D, Nazarian LN, Miller TT, et al. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology. 2005; 237:230-234.

[27]Lin J, Fessell D, Jacobson J, et al. An illustrated tutorial of musculoskeletal ultrasonography: part 1, introduction and general principles. AJR Am J Roentgenol.2000;175:637-645.

[28]Miller TT, Shapiro MA, Schultz E, et al. Comparison of sonography and MRI for diagnosing epicondylitis. J Clin Ultrasound.2002;30:193-202.

[29]Zeisig E, Fahlstrom M, Ohberg L, et al. A two-year sonographic follow-up after intratendinous injection therapy in patients with tennis elbow. Br J Sports Med.2010; 44:584-587.

[30]Tarhan S, Unlu S, Ovali Z, et al.Value of ultrasonography on diagnosis and assessment of pain and grip strength in patients with lateral epicondylitis. Turk J Rheumatol.2009; 24:123-130.

[31]Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy.1998;14: 840-843.

[32]许华宁,殷立平,杨益虎,等. 彩色多普勒超声对肱骨外上髁炎的诊断价值[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2014,8(15):14-16.

[33]谭庆亭,傅先水,柳曦,等. 超声对网球肘的诊断价值[J]. 中国超声医学杂志, 2013,29(10):924-928.

[34]Valentin C Dones III, Karen Grimmer, Kerry Thoirs, et al. The diagnostic validity of musculoskeletal ultrasound in lateral epicondylalgia: a systematic review. BMC Medical Imaging. 2014; 14:10.

[35]李智尧,张磊. 网球肘研究新进展[J]. 中国骨伤, 2011, 24(11): 969-972.

[36]Clarke AW, Ahmad M, Curtis M, et al. Lateral elbow tendinopathy: correlation of ultrasound findings with pain and functional disability. Am J Sports Med.2010;38(6):1209-1214.

[37]傅先水,刘吉斌,王金锐.等. 肌肉骨关节超声检查规范(草案)-美国超声医学会(AIUM)美国放射学会(ACR)制订[J]. 中华医学超声杂志(电子版),2010,7(1):141-152.

引言

肱骨外上髁炎(lateral epicondylalgia，LE)是肘关节的常见疾病，发病率1%-3%，好发于40-60岁人群，男女发病比例约1︰1^[1]，其病理机制是肱骨外上髁附着处的伸肌总腱出现退行性病变，退变的基础是肌腱的微小撕裂，而相关基因的表达及生物力学的改变等也与退变有关，此外肱骨外上髁炎的发病机制还与细胞变性、血管化和胶原排列紊乱等密切相关^[2-3]。剧烈活动、肥胖、COL5A1基因的BstUI和DpnII变体、血糖等均是肱骨外上髁炎的危险因素^[4-6]。肱骨外上髁炎的最主要表现为疼痛，原因与P物质、降钙素基因相关肽、谷氨酸等神经递质介导的神经化学反应相关。临床常通过体格检查来诊断肱骨外上髁炎^[7]，国内外学者普遍认同的主要体格检查方法包括肱骨外上髁的压痛、伸肌腱牵拉试验等。此外X射线片可以通过检测到伸肌腱的钙化来评估肱骨外上髁炎，但是诊断价值有限。MRI可以较好的反映肌腱和关节内部的情况，但是MRI的结果常与患者临床症状的严重程度不符并且价格昂贵^[8-9]。目前，尚无肱骨外上髁炎诊断的金标准^[10]。

近年来，肌骨超声(musculoskeletal ultrasound，MSUS)以其可以无创、实时动态的观察组织病变、重复性好等优点逐渐发展成为一门独立的新型学科。越来越多的医务工作者也开始使用肌骨超声来诊断外上髁相关的疾病，特别是肱骨外上髁炎^[11]。灰阶超声(gray-scale ultrasonography，GS)是检测肌腱病最常用的一种肌骨超声技术，它可以清晰显示肌腱组织的肌纤维结构，能及时准确的发现其形态、纹理等解剖结构的改变。此外，肌骨超声技术中的能量多普勒超声(power doppler ultrasonography，PDU)可以敏感反映肌腱组织中的血管的存在和分布情况，对病变组织内血流的诊断有较高的准确度，诊断肱骨外上髁炎也有较高的效能^[12]。然而，目前尚无证据显示肌骨超声诊断肱骨外上髁炎的精确性。因此，文章系统检索国内外相关的诊断性研究，系统评价肌骨超声诊断肱骨外上髁炎的准确性，旨在为临床医生提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型国内外公开发表的肌骨超声诊断外上髁炎的诊断性试验。

1.1.2 研究对象单纯性外上髁炎的患者，无年龄限制。

1.1.3 诊断方法肌骨超声作为待诊断标准，临床激发试验或临床诊断作为金标准。

1.1.4 结局指标肌骨超声诊断外上髁炎结果的敏感度(sensitivity，SEN)、特异度(specificity，SPE)、诊断比值比(diagnositic odds ratio，DOR)。

1.1.5 排除标准 ①摘要、信函、社论、专家意见、评论和病例报告；②无法获取数据的研究；③重复发表的研究；④肌纤维痛及骨关节炎等引起的外上髁疼痛。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library(2018年06期)、CNKI、CBM、WanFang Data数据库，搜集肌骨超声对外上髁痛的诊断性试验，检索时限均从建库至2018年6月。所有检索策略通过多次预检索后确定，并同时追溯所纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。

检索采用主题词和自由词相结合的方式进行。中文检索词包括：肱骨外上髁炎、外侧上髁炎、外上髁痛、网球肘、桡侧上髁痛、外侧上髁痛、肌腱炎、超声、彩色多普勒、彩超；英文检索词包括：lateral epicondylitis、tennis elbow、radial epicondyalgia、lateral epicondylalagia、extensor tendinopathy、epicondylitis lateralis humeris、lateral elbow tendinopathy、lateral epicondylosis、sonography、ultrasound、musculoskeletal ultrasound。
以PubMed为例，其检索策略见图1。

1.3 文献筛选和资料提取 由2位评价员按事先设计好的表格进行独立筛选文献、提取资料。如遇分歧，由第3方共同讨论解决。提取的数据包括研究ID(第一作者姓名和出版年份)，国家，研究设计，诊断性试验的主要参数(真阳性，真阴性，假阳性和假阴性)及超声参数。同时查看文章的补充数据资料，必要情况下联系作者以获取更详细的信息。

1.4 偏倚风险评价 采用QUADAS(quality assessment for diagnostic accuracy studies)工具评价纳入研究的偏倚风险^[13]。

1.5 统计学分析 采用Meta-Disc 1.4、RevMan 5.3和Stata 12.0软件进行统计分析。首先采用Spearman相关分析检查是否存在阈值效应。RevMan 5.3用Mantel- Haenszel固定效应和随机效应模型，Stata 12.0软件计算合并敏感性和特异性。统计学异质性试验采用χ²检验，当存在明显异质性时，仅进行定性描述。

1.6 GRADE分级 根据GRADE(the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)方法在诊断性研究系统评价中应用的原理及实例解读对证据体进行质量分级^[14-15]。证据体初始证据质量为高，充分考虑5个降级因素(研究的局限性、不一致性、证据间接性、结果不精确及发表偏倚)和2个升级因素(剂量反应关系和负偏倚)后确定最终的证据等级。证据质量分为高、中、低和极低，运用GRADE在线分级工具GDT(the Guideline Development Tool)进行分级^[16]，以结果总结表(summary of finding table)呈现证据分级结果。

讨论

肱骨外上髁炎的发病机制尚不完全明确，部分学者认为伸肌总腱附着端的退变损伤是其发病的主要原因^[5]；也有研究认为伸肌总腱的变性损伤是其首要病理变化，但损伤后肌腱增粗、充血、水肿而导致穿经伸肌总腱的血管神经束受压才是其的主要原因。肱骨外上髁炎好发于网球运动员及手工劳动者等，因长时间前臂肌肉旋转、用力，使得伸肌总腱肱骨止点在其所附着的骨表面上反复摩擦引起微损伤而产生的一系列病理生理反应，如加大手部握力时，疼痛加重。病程较长的可以引起局部肌腱的粘连钙化。临床常规依据患者主诉、病史及体查诊断，而无明确客观指标。

此次研究结果显示，灰阶超声诊断外上髁炎的敏感度0.81(0.76-0.85)和特异度0.79(0.73-0.85)均较高，这与Valentin等^[34]的研究结果基本一致。灰阶超声主要是以人体内组织声学界面对入射超声波的反射作为成像基础的。肌腱内部的胶原纤维束膜可以通过反射超声清晰显示纤束维的连续性和排列情况；胶原纤维基质聚集的地方反射的超声波信号较少，成像显示为低回声；钙化区域和骨皮质反射的超声波信号较多，成像显示为高回声。因此灰阶超声可以通过测量肌腱的厚度，显示回声的高低，肌纤维有无连续的中断等判断病变。能量多普勒超声联合灰阶超声诊断敏感度较低0.69(0.64-0.73)，特异度较高0.82(0.76-0.86)，而超声对于肱骨外上髁炎钙化和新生血管诊断的诊断特异度较高。可能由于长期反复的损伤修复而导致肌腱增厚，肌腱内钙化，局部血管增生和水肿等，肌腱回声多表现为不均匀性增强，或因损伤和修复同时存在而表现为低回声区与高回声钙化灶混杂的图像，这种情况图像对比明显，对钙化灶的检出也就更加容易。另外，在肌腱损伤的部位常可探测到多普勒血流信号，可能是因为能量多普勒超声易于探测到低速血流信号，从而发现肌腱组织中新生血管反应和评估血供情况。有文献报道，血流信号越多表明血管反应性越强，肌腱损伤越严重，预后越差^[35-36]。

对于不同的探头频率，此次研究显示高频超声对肌腱端病和骨皮质变化有较好的敏感度，可能是因为超声可以观察损伤肌腱的形态和内部回声是否改变(与健侧相同部位比较)，明确有无肌腱断裂或不完全断裂，从而更好的进行诊断。另外值得注意的是，超声以其方便灵活、操作简单、切面丰富、实时动态显像等优点已被公认为肌肉骨骼检查的首选方法。利用高频超声扫查切面灵活多变的特点，对肘关节进行其他影像学检查标准断面以外的全方位超声扫查，可以弥补这些标准切面诊断信息不全面的不足，并可以实时检测病变伸肌总腱的血供情况，这是其他检查方法不可比拟的。因此，肌骨超声在肌腱病变的检查方面具有独特的优势。

此次研究仍存在以下局限性：①纳入研究的质量偏低，可能会造成结果的不精确；②虽然进行了亚组分析，但不排除其他混杂因素对试验结果的影响，比如超声操作者的水平及手法等；③只纳入了中文和英文文献，可能存在发表偏倚；④纳入的17篇研究中，主要是针对超声诊断肱骨外上髁炎的准确度的相关研究，部分文章对于超声诊断肱骨外上髁炎方法的描述是采取充分暴露肘关节并屈肘90°，在前臂内旋时对肱骨外上髁区进行扫查，符合肌肉骨骼超声肘关节外侧的检查规范^[37]；而部分文章对于肱骨外上髁炎超声诊断的规范诊断缺乏一定的具体描述。

综上所述，超声检查对肱骨外上髁炎的诊断具有一定的诊断价值，可以测量病变伸肌总腱的厚度，并具有一定的特异性，可以清晰显示其内部结构，并可实时观察病变部位的血流情况，多切面扫查可以提供更多的诊断信息，特别是灰阶超声。但由于纳入研究质量较低，样本小，上述结论仍需大样本、高质量的临床研究证实。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程