2.1 肩锁关节的解剖特点  喙锁韧带的解剖重建在肩锁关节脱位的治疗上越发被重视，喙锁韧带包括锥形韧带和斜方韧带。Rios等[9]研究显示，锁骨远端至锥结节的距离：男性为(47.2±4.6) mm，女性为(42.8±   5.6) mm，该距离占锁骨长度的31%，而锁骨远端至斜方韧带中点的距离：男性为(25.4±3.7) mm，女性为(22.9±3.7) mm，占锁骨长度的17%。锁骨平均长度为(149±9.1) mm，喙突平均长、宽、高分别是(45.2±   4.1) mm，(24.9±2.5) mm，(11.9±1.8) mm。Takase等[10]研究发现斜方韧带起始至于喙突远端中心2 cm处，直达锁骨底面，其附着点在矢状面上13-26 mm，在冠状面上13-15 mm，锥形韧带起始于喙突后内侧，止锥结节，其附着点在矢状面上13-30 mm，在冠状面上3-6 mm。  2.2   肩锁关节脱位的损伤机制 肩锁关节脱位有直接暴力和间接暴力所致，以上肢内收时肩峰受到的直接暴力为主。肩峰上受到打击，使肩峰于肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂。如果暴力过大，将会使附着于肩锁关节上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使喙锁韧带亦断裂。间接损伤多为牵拉伤或坠落伤，于倾跌时肘、腕部伸直位触地，此时暴力经肱骨头传导至肩峰，使肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。同时可出现肩袖损伤和肩峰骨折。 2.3  肩锁关节脱位的分型 Rockwood分型[11]：把肩锁关节损伤分为6型：Ⅰ型：肩锁韧带扭伤或部分撕裂，但仍保持完整，喙锁韧带完整，肩锁关节稳定；X射线片正常，MR检查可以发现肩锁韧带扭伤的征象。Ⅱ型：肩锁韧带断裂，喙锁韧带扭伤，锁骨远端在水平面上不稳定；X射线片可见肩锁关节破坏，轻度增宽并有纵向分离和喙锁间隙轻度增大。Ⅲ型：肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，三角肌、斜方肌附丽点撕裂，锁骨远端在水平面和垂直面上均不稳定；X射线片可见锁骨远端移位明显，喙锁间隙增大25%-100%。Ⅳ型：肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，锁骨后移进入或穿透斜方肌，移位固定时，肩关节后方皮肤张力过大；X射线片可见喙锁间隙增大，腋位X射线片显示锁骨远端后移；锁骨双极脱位(肩锁关节和胸锁关节脱位)少见，多为肩锁关节后脱位和胸锁关节前脱位。V型：肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，锁骨远端在水平面和垂直面上均不稳定，但锁骨远端移位更加严重；X射线片可见喙锁间隙增大100%-300%。Ⅵ型：肩锁韧带和喙锁韧带均断裂(喙锁韧带在肩峰下脱位时可以保持完整)，锁骨远端移位到喙突或肩峰下，锁骨远端下脱位极少见，考虑与严重创伤后上肢极度外展、外旋和肩胛骨的收缩有关，此时可伴臂丛神经或血管损伤；X射线片示锁骨远端位于肩峰或喙突下，喙锁间隙小于正常侧。现在临床上多用此分型方法。 Tossy三分法[12]：这种分类方法主要突出影像学特点。Ⅰ型：X射线片显示锁骨轻度移位，提示肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整；Ⅱ型：X射线片显示锁骨外端直径的一半上翘突起超过肩峰，提示肩锁韧带完全断裂和喙锁韧带牵拉伤；Ⅲ型：X射线片显示锁骨外端完全移位，锁骨与喙突之间距离明显增大，提示肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂。 Allman分型[6]：把肩锁关节损伤分为3度：Ⅰ度：是指肩锁关节的挫伤，并无韧带断裂或关节脱位；Ⅱ度：是肩锁关节半脱位，肩锁关节囊和肩锁韧带已破裂，喙锁韧带中的斜方韧带部分也有断裂，肩锁关节分离或部分性脱位；Ⅲ度：是肩锁关节完全脱位，喙锁韧带两个组成部分均断裂，肩锁关节完全分离，锁骨外侧端向上后方隆起，有浮动感，所谓琴键征阳性。通常还合并三角肌和斜方肌部分肌纤维断裂。 2.4   肩锁关节脱位的影像学诊断 肩锁关节脱位的影像学诊断多使用X射线，Kim等[4]等阐述在X射线片上肩锁关节正常间隙为1-6 mm，喙锁间隙为11-13 mm，若正常间隙发生改变都需考虑肩锁关节脱位。X射线片检查包括肩锁关节前后位片、应力位片、腋位片及Zanca斜位片。肩锁关节前后位片主张双肩同时拍摄，可用于健侧对比，虽然此方法会使得甲状腺直接照射，但解剖位置的双肩前后位片仍是临床上最常用的影像学检查方法。应力位片主要区分不同分型的肩锁关节脱位，特别是用于区分Ⅱ、Ⅲ型脱位有很大的帮助，也有助于判断是否发生脱位。但也有学者质疑此方法，因为患者需忍受疼痛完成检查，且理论上这种负重会使得斜方肌收缩，使得脱位的肩锁关节表现的不明显。腋位片是用来评估肱骨头、关节窝表面，以及Ⅳ型损伤中锁骨后移位的潜在分度[13]。Zanca斜位片是X射线球管中心与肩锁关节呈10°-15°的角度，且电压需降低50%，其作用是更好的显示软组织及关节节点。 CT和MR对肩锁关节脱位的诊断更具有优势，CT检查通过骨窗和软组织窗可能更直观的诊断肩锁关节脱位，3D成像技术更能用于轻微骨折的诊断。MR对于软组织成像是理想的检查方法，尤其是韧带损伤。正常解剖情况下喙锁韧带在在T1加权像有更好的对比度，然而在肩部损伤造成局部水肿的情况下，T2加权像更利于诊断韧带损伤。Alyas等[14]还指出通过磁共振可表现出陈旧性韧带撕裂：喙锁韧带及肩锁韧带增厚，信号强度减弱，均表现间断愈合的征象。总之，MR对于肩锁关节周围软组织的损伤诊断有不可替代的作用，也会更多的用肩锁关节脱位的临床诊断。 肩锁关节脱位的X射线片表现：Ⅰ型X射线表现正常，仅MR上表现韧带损伤。Ⅱ型表现为肩锁间隙增大，水平稳定性降低，喙锁间隙增宽<25%。Ⅲ型表现为肩锁间隙增大超过Ⅱ型，喙锁间隙增大25%-100%。Ⅳ型最佳应选用腋位片，可见锁骨后移。Ⅴ型表现与Ⅲ型雷同，但喙锁间隙增大超过100%。Ⅵ型表现为锁骨远端位于肩峰下或喙突下，喙锁间隙减小或逆转。 2.5  肩锁关节脱位的治疗 急性肩锁关节脱位治疗中，Rockwood Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位主要是保守治疗，其目的是为了达到“skilful-neglect”的效果[15]。可以将患肢吊带固定1-3周，冰敷、止痛处理。疼痛缓解后开始肩关节活动和力量练习。有些学者认为Ⅱ型损伤的治疗应当更加严格，在6-12周内不能参加接触性运动。 多数学者认为Ⅲ型肩锁关节脱位应保守治疗，Fremerey等[16]认为即使是体力劳动者或者是运动员同样建议行保守治疗，其效果在肩部疼痛、活动度及早期复工方面都优于手术治疗的患者。Tauber等[15]认为在相同功能恢复情况下，保守治疗有并发症少，固定时间短等优点。但Pereira-Graterol等[17]学者认为，像足球运动员这样具有较高活动要求的患者因积极行手术治疗，可以使他们尽快的恢复训练。Korsten等[18]认为即使手术治疗组有术后并发症多，畸形愈合率高，术后恢复时间长等缺陷，但主、客观评价肩部功能仍然高于保守治疗组。总之，对于Ⅲ型损伤应针对每个患者的情况，即损伤类型、患者的年龄、运动量和美观要求及期望值，进行个体化治疗。 对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤应早期手术减轻症状，改善功能，手术方式多样，应根据患者的具体情况，主刀医生的熟练情况有所选择。目前手术趋势强调喙锁韧带的重建和加强，对于Ⅳ型损伤，切除锁骨远端可以简化复位。由于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤多存在三角肌-斜方肌的广泛撕裂，故手术时应注意修补三角肌-斜方肌筋膜[19]。 在陈旧性肩锁关节脱位治疗中大多数Ⅰ、Ⅱ型损伤可以恢复运动，但也可能会留下后遗症状。Ⅱ型损伤者快速水平外展时无力，且前后运动增大，容易出现肩锁关节退变。如果疼痛在数天内不能缓解，可以在肩锁关节内注射胆醇类激素。如果行封闭治疗仍不能缓解疼痛，可行锁骨远端切除。对于陈旧性Ⅲ型以上的肩锁关节脱位，目前认为治疗方法与急性Ⅳ型肩锁关节脱位相同。 手术方法：治疗肩锁关节脱位的手术方法大致可以分为5类，即：①锁骨远端切除。②肩锁关节内固定。③喙锁固定与韧带重建。④动力肌肉移位。⑤关节镜技术。 2.5.1  锁骨远端切除 手术方法有关节镜下和切开两种方法。Duindam等[20]系统性回顾研究2008年至2011年住院的149例患肩行锁骨远端切除，其中108例在关节镜下完成，41例切开，研究发现两种手术方法都有效的缓解肩锁关节疼痛，切开手术在残留疼痛、手术时间及手术费用上仍然有优势。Beaver等[21]在尸体解剖上研究发现切除锁骨远端对肩锁关节上下及前后的稳定性均没有明显的影响。目前临床上单纯锁骨远端切除在治疗肩锁关节脱位方面较少运用，仅用于急慢性肩锁关节脱位并肩锁关节炎时，用锁骨远端切除来改善症状。 2.5.2  肩锁关节内固定 肩锁关节内固定可使用锁骨远端钩状钢板、克氏针、克氏针张力带固定、螺钉或者螺纹钉，能为重建的喙锁韧带的愈合提供一个无张力的环境，取得一定的疗效。Johansen等[22]认为经关节内植物改变加剧创伤性关节炎的发生，同时肩锁关节属微动关节，断针或针松动、迁移等并发症亦常发生，故限制其临床运用。 锁骨远端钩钢板目前临床上仍广泛使用，Kienast 等[23]通过在2003年2月至2009年3月就诊的Ⅲ-Ⅴ型肩锁关节脱位的患者行锁骨远端钩钢板治疗，其中225例患者得到随访。术后疼痛目测类比评分2.2分，Constant评分(肩关节功能评分)92.4分。术后并发症的发生率为10.6%，可见锁骨远端钩钢板是治疗肩锁关节脱位的一种很实用的方法，中期效果佳，术后并发症低，可以早期功能锻炼，减少肩关节功能减退。当然锁骨远端钩钢板需二次手术取出内固定。且远期并发症主要包括术后复位丢失、创伤性关节炎、肩峰下撞击综合征和肩峰下骨溶解等；但影像学上发现的复位丢失和创伤性关节炎表现与预后不相关，多数患者没有症状，不需要再手术[24]。一般建议初次固定后三至四个月取出锁骨钩钢板减少相关并发症的发生。同时近几年对于肩峰形态学的研究越发深入，肩峰形态变化大，如何能准确调整钩钢板弯曲度数以避免对肩峰下结构的影响，仍需进一步的研究[25]。 2.5.3  喙锁韧带重建与固定 治疗肩锁关节脱位目前最常用的方法是进行喙锁韧带的重建及加强，其手术方法多种多样，1917年Cadenat首先报道用喙肩韧带重建喙锁韧带，现改良的Weaver-Dunn术式，利用喙肩韧带重建喙锁韧带广泛运用于临床，在此基础上，更有学者提出docking术式[26]、Luggage Tag术式等等[27]，在手术技巧上有很大的进步。目前临床上喙锁固定可以用Bosworth螺钉、缝线、缝合锚、PDS缝线、Endobutton钢板等，常常与喙锁韧带重建联合应用。这些技术的共同特点是将原来作用于肩锁韧带和喙锁韧带的生理负荷转移至锁骨和喙突之上，会导致内植物失效，锁骨和喙突的骨溶解或者骨折。经锁骨远端喙突Bosworth螺钉固定可使喙锁韧带无张力愈合，手术创伤小，操作简单。但是螺钉会妨碍肩胛骨与锁骨的同步旋转功能，容易导致螺钉断裂或松动滑出。伊力哈木•托合提等[28]运用克氏针辅助下喙肩韧带转位修复喙锁韧带治疗19例肩锁关节脱位，术后X射线片提示复位成功率100%。随访17例患者6-24个月, 肩关节功能均在术后二至三个月恢复，未发生肩锁关节再脱位者。Kovilazhikathu Sugathan等[29]随访比较改良的Weaver-Dunn术式和钢丝捆绑带用于Ⅲ型损伤的治疗，通过Oxford肩关节评分和患者满意度建议行改良Weaver-Dunn术式。原因：①短期肩关节功能好，并发症低，恢复时间短。②不需二次手术取出内固定。Sandmann等[30]回顾性研究了自2007至2009年运用PDS缝线治疗的39例Ⅲ-Ⅴ型损伤患者，随访时间为(32±9)个月，术后平均Constant评分(94.3±7.1)分，DASH评分(上肢功能评分)(3.46±6.6)分，ASES评分(美国肩肘外科协会评分)(94.6±9.7)分，目测类比评分(0.5±0.6)分，均表现出良好的临床效果，且手术方法简单，但影像学提示喙锁间隙随时间增大，虽未出现再脱位情况，但由于样本量及随访时间有限，无法准确评估骨关节炎，骨质溶解等远期并发症。 Endobutton钢板技术是目前较新的修复方式，其通过在锁骨和喙突间建立骨隧道，将肩锁关节及锁骨固定在解剖位置上，能够很好的起到垂直方向的刚性固定，其固定的强度远大于喙锁韧带，确保了肩锁、喙锁韧带在稳定的环境下愈合。该手术创伤小，内固定物不需二次手术取出，减轻了患者的痛苦，是目前比较流行的做法，用来解剖复位肩锁关节。Wei等[31]、Li等[32]分别运用Triple Endobutton技术、Double Endobutton技术解剖重建喙锁韧带，术后短期随访效果满意，但缺乏大量本长期随访研究。王海明等[33]对45例肩锁关节脱位患者进行对照观察，其中23例使用Triple Endobutton技术治疗，22例用AO锁骨钩钢板治疗。结果术后总体疗效两者相当，但Triple Endobutton更接近解剖复位，允许早期活动，术后并发症明显少于钩钢板，恢复时间短，而且术后也无需二次手术取出内固定，是较理想的治疗方法。 近几年，随着生物力学、生物材料的进一步发展，在肩锁关节解剖复位的治疗上有更多的选择。肌腱移植无疑在恢复肩锁关节生物力学方面具有明显优势。可用自体肌腱、同种异体肌腱或人造肌腱重建。扶世杰等[34]在在关节镜下行自体半腱肌肌腱重建喙锁韧带和肩锁韧带同锁骨钩钢板治比较得出两种方法治疗RockwoodⅢ型急性肩锁关节脱位均能改善肩关节功能，但前者的疼痛改善优于后者，且半腱肌肌腱具有良好的生物学特性，无免疫排斥反应发生，建议临床推广。Fauci等[35]运用前瞻性随机对照试验比较同种异体肌腱和人造肌腱用于重建喙锁韧带，术后随访1-4年，Constant-Murley评分(术前-术后)和UCLA评分(加州大学肩关节评分)、患者满意度及术后并发症均显示同种异体肌腱的治疗效果优于人造肌腱用于治疗肩锁关节脱位。王古衡等[36]运用同种异体肌腱 (XKC-FDB系列同种骨植入材料，解放军骨科研究所组织库提供)重建喙锁和肩锁韧带治疗肩锁关节脱位，术后平均随访18个月，患者总体满意度为83.3%，所有患者肩关节外形正常，平均前屈上举163.5°、外展上举147.2°，Constant-Murley评分平均95.3分、UCLA评分平均32.8分、目测类比评分平均0.3分。结论应用同种异体肌腱修复重建喙锁和肩锁韧带治疗肩锁关节脱位，符合生物力学要求，术后随访疗效满意，是一种有效的治疗方法。总而言之，喙锁韧带的解剖重建是治疗肩锁关节脱位的趋势，也最符合肩锁关节生物力学要求。无论Endobutton钢板技术或是自体、异体肌腱转位，作者认为目前仍不能确定何种解剖重建的方法为最佳，还需大量样本，长期随访以及循证医学支持。 2.5.4  动力肌肉移位 Dewar等[37]于1965年首次将带有喙突的联合腱移至锁骨来治疗肩锁关节脱位，此种手术方法是肩锁关节静力学和动力学重建的有机结合，利用肱二头肌短头和喙肱肌联合肌腱重建喙锁韧带属于静力学固定，利用肌肉收缩维持肩关节的稳定及有效复位属于动力学固定。姜春岩等[38]运用联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，术后平均随访22.6个月。平均ASES评分94.2分，疼痛主观评分平均1.2分，肩关节平均前屈上举150°，外旋35°，平均Constant-Murley评分92.8分，SST问卷(简明肩关节功能测试)肯定答案平均为11个。总体优良率为88.5%。可见应用联合腱外侧半反转移位重建喙锁韧带是治疗肩锁关节脱位的一种有效方法。联合腱外侧半作为移植物的来源有足够的长度，同时也避免了牺牲喙肩韧带，从而保存了完整的喙肩弓。对于同时合并或以前存在肩袖损伤的患者、以及那些体型较小因而喙肩韧带比较菲薄的患者，以及翻修手术时需要较长移植韧带的情况下，联合腱外侧半可作为一种很好的自体移植韧带来源。 2.5.5  关节镜技术 Gille等[39]使用在关节镜辅助下行钩钢板对于治疗肩锁关节脱位有明显的效果，不仅能体现关节镜技术微创的优点，减少切开手术带来的风险，还能充分展现钩钢板固定牢固的特点。且所有操作均在关节镜下完成，不需术中X射线透视，减少因射线对患者及术者的伤害，Yoo等[40]在关节镜下用自体肌腱移植及PEEK螺钉解剖重建喙锁韧带，术后患者肩关节功能及主观评价均满意，Constant评估由术前的73.4分达术后96.6分，通过目测类比评分计算疼痛评分由术前的7.9分降至术后1.2分。此外，在关节镜下运用自体半腱肌解剖重建斜方韧带和锥状韧带[41]，也被证明是一种有效而方便的手术方式。可见运用关节镜技术治疗肩锁关节脱位被越来越多医生使用和探索。"